Akut nyresvigt efter hjertekirurgi (Thakar/Cleveland Clinic-score)

Klinisk baggrund

Dialysekrævende akut nyreskade efter hjertekirurgi er sjælden med en incidens på cirka 2 til 4 procent i moderne kohorter, men den medfører en markant forhøjet mortalitet. Beslutningen om at operere en patient med nedsat nyrefunktion eller om at vælge mellem en kirurgisk og en kateterbaseret strategi afvejes ofte mod denne risiko. Uden et struktureret estimat ender vurderingen let som en intuitiv sammenvejning af alder, nyrefunktion og komorbiditet, hvor vægtene bliver vilkårlige. Thakar-scoren, også kaldet Cleveland Clinic-scoren, blev udviklet for at samle de vigtigste præoperative risikofaktorer i én vægtet sum og dermed give et reproducerbart grundlag for præoperativ risikokommunikation og ressourceplanlægning.

Beregning af Thakar-scoren

Scoren er en vægtet sum af ti præoperative variable og går fra 0 til 17 point:

$$\text{Point} = \text{kvinde} + \text{hjertesvigt} + \text{EF}<35$$

hvor operationstype giver 0 point for CABG alene, 1 for klapkirurgi alene, 2 for CABG + klap eller anden hjertekirurgi, og P-kreatinin giver 0 point for < 1,2 mg/dL, 2 point for 1,2 til < 2,1 mg/dL og 5 point for ≥ 2,1 mg/dL. De øvrige binære variable giver 1 point hver undtagen præoperativ intraaortal ballonpumpe og akut kirurgi, som giver 2 point hver.

Scoren blev udledt på Cleveland Clinic Foundation ud fra 33.217 patienter, som gennemgik åben hjertekirurgi mellem 1993 og 2002 [1]. Modellen blev udviklet på et tilfældigt udvalgt testsæt på 15.838 patienter og valideret internt på de resterende patienter. Det primære effektmål var akut nyresvigt, som krævede dialyse, og frekvensen af dette udfald gik fra 0,5 procent i den laveste risikokategori til 22,1 procent i den højeste [1]. De fire risikokategorier, 0 til 2, 3 til 5, 6 til 8 og ≥ 9, blev konstrueret vilkårligt ud fra den observerede stigning i udfaldsfrekvensen.

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til fire risikointervaller, og hvert interval har en konkret klinisk betydning:

Scoren er et præoperativt værktøj. Den skal ikke bruges til at styre den postoperative håndtering, når nyreskaden først er indtrådt, og den erstatter ikke en klinisk vurdering af de intraoperative faktorer såsom bypass-tid og blodtab.

Validering og performance

I den interne validering i udledningsstudiet blev der opnået en AUC på 0,81 (95 procent KI 0,78 til 0,83) i testsættet og 0,82 (95 procent KI 0,80 til 0,85) i valideringssættet uden signifikant forskel mellem de to [1].

Flere eksterne valideringer har bekræftet scorens diskriminerende evne. I en spansk multicenterkohorte med 1.084 patienter fra 24 hospitaler, hvor 248 patienter krævede nyreerstattende behandling, opnåede Thakar-scoren en AUC på 0,82, hvilket var bedre end Mehta-modellen (AUC 0,76) og på niveau med Simplified Renal Index (AUC 0,79) [2]. Kalibreringen var dog dårlig: scoren havde tendens til at undervurdere det faktiske behov for nyreerstattende behandling [2].

I en kroatisk kohorte med 1.056 konsekutive patienter opereret i 2012 til 2014, med en incidens af dialysekrævende nyreskade på 3,5 procent, præsterede Thakar-scoren bedst af fem sammenlignede modeller med en AUC på 0,837 for dialysekrævende nyreskade [3]. Scoren diskriminerede også rimeligt for KDIGO-defineret nyreskade af stadie 2 eller derover (AUC 0,811) [3].

I et saudiarabisk enkeltkohortestudie med 329 patienter var diskriminationen for dialysekrævende nyreskade lavere, AUC 0,717, med acceptabel kalibrering (Hosmer-Lemeshow P = 0,342) [4]. Scoren undervurderede incidensen en smule (forudsagt 1,7 procent mod observeret 2,1 procent) [4].

En vigtig begrænsning i valideringsdataene fremkom i et prospektivt spansk multicenterstudie af elektiv hjertekirurgi, hvor akut kirurgi og patienter med intraaortal ballonpumpe blev ekskluderet [5]. I denne population faldt Thakar-scorens diskrimination markant til AUC 0,57 (95 procent KI 0,50 til 0,64), hvilket indikerer, at scoren mister meget af sin evne, når de variable, der vejer tungest, akut kirurgi og IABP, mangler [5].

Begrænsninger

Scoren gælder åben hjertekirurgi med hjerte-lunge-maskine. Den er ikke valideret til transkateterprocedurer, off-pump-kirurgi eller minimalt invasiv kirurgi i streng forstand. Patienter, som allerede er i dialyse, blev ekskluderet i udledningskohorten, og scoren skal ikke beregnes for dem.

De variable, som vejer tungest, det præoperative P-kreatinin (op til 5 point), akut kirurgi (2 point) og præoperativ IABP (2 point), udgør tilsammen en stor del af scorens diskriminerende evne. I en population med udelukkende elektive patienter uden IABP falder AUC drastisk, hvilket viser, at scoren ikke er et generelt værktøj til al hjertekirurgi, men afhænger af, at højrisikopatienterne er repræsenteret [5].

P-kreatinin som risikomarkør er alders- og kønsafhængigt, og scoren anvender faste tærskler i mg/dL uden at korrigere for eGFR. En ældre kvinde med lav muskelmasse kan have et P-kreatinin under 1,2 mg/dL trods nedsat glomerulær filtration og dermed blive undervurderet. Omvendt kan en yngre mand med stor muskelmasse blive overvurderet.

Kalibreringen er et tilbagevendende problem. Flere eksterne valideringer viser, at scoren har tendens til at undervurdere den faktiske risiko for dialysekrævende nyreskade [2, 4], særligt i populationer med højere incidens end udledningskohorten. Det betyder, at scoren kan give falsk tryghed, hvis den bruges som eneste grundlag for at undlade skærpet postoperativ monitorering.

Scoren inddrager ikke intraoperative faktorer såsom bypass-tid, aortaafklemningstid eller blodtransfusion, som i flere studier har vist sig at være uafhængige risikofaktorer for nyreskade [3, 4]. En patient med lav score, men lang bypass-tid kan have en reel risiko, som scoren ikke indfanger.

Kilder

1. Thakar CV m.fl. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005. PMID: 15563569
2. Vives M m.fl. External validation and comparison of three scores to predict renal replacement therapy after cardiac surgery: a multicenter cohort. Int J Artif Organs 2011. PMID: 21534243
3. Kristovic D m.fl. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015. PMID: 26091696
4. Alhulaibi AA m.fl. Validation of Various Prediction Scores for Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. J Saudi Heart Assoc 2022. PMID: 36816793
5. Callejas R m.fl. Preoperative predictive model for acute kidney injury after elective cardiac surgery: a prospective multicenter cohort study. Minerva Anestesiol 2019. PMID: 29756690