ACEF II-score for hjertekirurgi

Klinisk baggrund

Præoperativ risikovurdering forud for hjertekirurgi kræver et estimat af den operative mortalitet, som kan afvejes mod sygdommens naturlige forløb og mod alternativer som perkutan koronarintervention (PCI) eller medicinsk behandling. EuroSCORE II er den mest udbredte model, men den kræver op mod 18 variable og forudsætter adgang til komplette præoperative data. I akutte situationer eller i ressourcesvage miljøer er det ikke altid muligt at indsamle alle variable i tide.

ACEF II-risikoscoren er udviklet netop for at udfylde det tomrum: en minimalistisk risikomodel, som kan beregnes ved sengekanten ud fra fem variable, der altid er tilgængelige inden hjertekirurgi. Scoren indgår i ESC/EACTS-retningslinjerne for myokardierevaskularisering som et alternativ til EuroSCORE II, særligt ved koronar bypasskirurgi [1].

Beregning af ACEF II-risikoscoren

Formlen er:

$$\text{ACEF II} = \frac{\text{alder}}{\text{EF},$$

De fem variable er: alder i hele år, venstre ventrikels ejektionsfraktion i procent, P-kreatinin med tærsklen 2 mg/dL (svarer omtrent til 177 µmol/L, den enhed der anvendes i dansk klinisk praksis), hæmatokrit i procent samt akut kirurgi (defineret som kirurgi, der skal udføres før næste hverdag, i tråd med EuroSCORE II's definition af akut).

Udledningskohorten bestod af 7011 konsekutive hjertekirurgiske patienter, opereret på ét enkelt center (IRCCS Policlinico San Donato, Milano) [1]. Valideringskohorten omfattede 1687 konsekutive patienter på et andet italiensk center (Siena). Det modellerede endepunkt var operativ mortalitet, defineret som død under indlæggelsen eller inden for 30 dage efter kirurgi. Variablene blev valgt ud fra multivariabel logistisk regression, hvor alder divideret med ejektionsfraktion udgjorde kerneleddet, hvorefter kreatinin, akutstatus og anæmi blev tilføjet som binære eller kontinuerlige tillæg.

Fortolkning i praksis

ACEF II er en kontinuerlig score, hvor en højere værdi svarer til en højere operativ mortalitetsrisiko. Beregneren definerer ingen faste risikobånd, og udledningsstudiet præsenterer ingen universelle tærskelværdier for lav, moderat eller høj risiko [1]. Scoren skal derfor fortolkes som et relativt risikomål snarere end som en absolut mortalitetsprocent, og bedst i forhold til patientens alternative behandlingsmuligheder.

I klinisk brug anvendes scoren til hurtigt at identificere patienter med forhøjet risiko, hvor grundigere præoperativ optimering eller yderligere drøftelse af behandlingsstrategi er berettiget. Ved hybrid koronarrevaskularisering er en cutoffværdi på 1,35 blevet foreslået til risikostratificering med hensyn til makrovaskulære hændelser (MACCE), men den er udledt af en specifik population og et andet endepunkt end operativ mortalitet og bør ikke generaliseres [2].

En patient med en høj score bør ikke automatisk nægtes kirurgi. Scoren markerer risiko; den afgør ikke behandlingsindikationen. Ved meget høje værdier bør drøftelsen af operationsrisikoen dog omfatte en vurdering af alternative strategier og af, om de præoperative risikofaktorer kan påvirkes, for eksempel ved korrektion af anæmi eller optimering af nyrefunktionen.

Validering og performance

I udledningskohorten var c-statistikken 0,814, hvilket var signifikant bedre end den oprindelige ACEF-score (c-statistik 0,773, P = 0,041) og sammenligneligt med EuroSCORE II [1]. I den eksterne valideringskohorte bevarede ACEF II en bedre diskrimination end ACEF samt god kalibrering [1].

I en stor ekstern validering på 14.804 patienter fra otte italienske hjertekirurgiske centre (2009 til 2019) var EuroSCORE II dog signifikant mere træfsikker end ACEF II i den samlede population [3]. Forskellen var udtalt ved isoleret aortakirurgi, hvor ACEF II præsterede betydeligt dårligere. Ved isoleret bypasskirurgi var der derimod ingen signifikant forskel mellem de to modeller [3]. Ved isoleret klapkirurgi var EuroSCORE II overlegen [3].

I en kinesisk kohorte på 120 patienter, som gennemgik hybrid koronarrevaskularisering, var ACEF II en uafhængig prognostisk markør for MACCE med AUC 0,740 og hazard ratio 2,24, sammenligneligt med EuroSCORE II (AUC 0,703) og bedre end SYNTAX score II CABG (AUC 0,621) [2].

En indonesisk validering af den oprindelige ACEF-score (ikke ACEF II) på 1833 patienter viste dårligere diskrimination med AUC 0,638 og dårlig kalibrering (Hosmer-Lemeshow P < 0,001) [4]. EuroSCORE II præsterede bedre (AUC 0,774), men var også dårligt kalibreret i den samme population. Begge modeller undervurderede mortaliteten i samtlige risikogrupper [4]. Resultatet belyser, at risikomodeller udviklet i vestlige kohorter kan have begrænset pålidelighed i populationer med anden demografi og andre ressourceforhold.

Begrænsninger

ACEF II omfatter kun fem variable. Det udelader etablerede risikoprædiktorer som kronisk lungesygdom, diabetes, tidligere hjertekirurgi, endokarditis og kritisk præoperativ tilstand. Ved komplekse indgreb eller hos patienter med flere risikofaktorer, som ikke opfanges af modellen, kan scoren undervurdere den reelle risiko.

Scoren præsterer dårligst ved aortakirurgi, hvor fem variable ikke opfanger den kompleksitet, der selektivt påvirker udfaldet ved disse indgreb [3]. Den præsterer bedst ved isoleret koronar bypasskirurgi, hvor de tre kernevariable alder, nyrefunktion og ejektionsfraktion bærer mest af den prognostiske information.

Den oprindelige ACEF-score viste dårlig diskrimination og kalibrering i en indonesisk kohorte, og selv om ACEF II ikke er valideret specifikt i skandinavisk praksis, er der en systematisk risiko for, at modellen kalibrerer dårligere i populationer, som adskiller sig fra den italienske udledningskohorte [4].

Scoren estimerer operativ mortalitet, ikke langtidsoverlevelse eller MACCE. Til beslutninger om det langsigtede udfald må der supplerende vurderinger til.

P-kreatinin angives i mg/dL i formlen. I dansk klinisk praksis angives P-kreatinin i µmol/L, hvorfor tærskelværdien 2 mg/dL svarer omtrent til 177 µmol/L. Ved beregning i beregneren håndteres konverteringen internt, men ved manuel beregning skal man sikre sig, at den rigtige enhed anvendes.

Kilder

1. Ranucci M, Pistuddi V, Scolletta S, m.fl. The ACEF II Risk Score for cardiac surgery: updated but still parsimonious. Eur Heart J 2018;39(23):2183-2189. PMID: 28498904
2. Li Y, Li C, Feng D, m.fl. Predictive value of ACEF II score in patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing one-stop hybrid coronary revascularization. BMC Cardiovasc Disord 2021;21:489. PMID: 34629062
3. Santarpino G, Nasso G, Peivandi AD, m.fl. Comparison between the age, creatinine and ejection fraction II score and the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: which score for which patient? Eur J Cardiothorac Surg 2022;61(5):1118-1122. PMID: 35134895
4. Widyastuti Y, Boom CE, Parmana IMA, m.fl. Validation in Indonesia of two published scores for mortality prediction after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2023;26(1):23-28. PMID: 36722584