Revised Cardiac Risk Index (RCRI) for præoperativ risiko

Klinisk baggrund

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) blev konstrueret for forud for elektiv ikke-kardiel kirurgi at adskille patienter med så lav kardiel risiko, at yderligere præoperativ udredning intet tilfører, fra dem hvor risikoen er forhøjet, og hvor yderligere tiltag kan være berettigede. Instrumentet erstattede tidligere og mere komplekse indeks og blev hurtigt dominerende, fordi det bygger på seks variable, som alle er tilgængelige i anamnesen og i basale blodprøver, uden krav om billeddiagnostik eller stresstest.

Den beslutning, instrumentet understøtter, er i praksis todelt: om patienten kan opereres uden særlig kardiel udredning, og om den perioperative håndtering skal intensiveres med hensyn til overvågning, betablokade eller anden optimering. RCRI giver ikke svar på, hvilket specifikt tiltag der skal iværksættes, men det giver en struktur for, hvornår spørgsmålet skal stilles.

Beregning af Revised Cardiac Risk Index

RCRI er en sum af seks binære risikomarkører, som hver giver 0 eller 1 point:

$$\text{RCRI} = \text{Højrisikokirurgi} + \text{Iskæmisk hjertesygdom} + \text{Hjertesvigt} + \text{Cerebrovaskulær sygdom} + \text{Insulinbehandlet diabetes} + \text{Kreatinin} > 2{,}0,\text{mg/dL}$$

Variablene defineres som:

• Højrisikokirurgi: intraperitoneal, intratorakal eller suprainguinal karkirurgi
• Anamnese med iskæmisk hjertesygdom: tidligere myokardieinfarkt, anstrengelsesangina, gennemgået PCI eller koronar bypasskirurgi
• Anamnese med hjertesvigt: tidligere dekompensation eller kendt venstre ventrikeldysfunktion
• Anamnese med cerebrovaskulær sygdom: apopleksi eller TCI
• Insulinbehandlet diabetes mellitus: kun patienter i insulinbehandling, ikke patienter i peroral antidiabetisk behandling alene
• Præoperativt kreatinin >2,0 mg/dL (177 µmol/L): en fast tærskel, uafhængig af alder, køn eller beregnet glomerulær filtrationshastighed

Scoren omsættes til fire risikoklasser: 0 point = klasse I, 1 point = klasse II, 2 point = klasse III, 3 eller flere point = klasse IV.

Udledningsstudiet blev udført ved Brigham and Women's Hospital, en amerikansk universitetsklinik på tertiært niveau [1]. I alt 4315 patienter ≥50 år, som gennemgik elektiv større ikke-kardiel kirurgi, blev inkluderet. Kohorten blev delt i en udledningsgruppe på 2893 patienter og en prospektiv valideringsgruppe på 1422 patienter. Det primære endepunkt var alvorlige kardielle komplikationer under indlæggelsen, defineret som myokardieinfarkt, hjertesvigt med lungeødem, ventrikulær takykardi eller hjertestop samt hjertedød. I udledningskohorten indtraf 56 alvorlige kardielle komplikationer (2 %). De seks variable blev identificeret ved multivariat logistisk regression og udgjorde den endelige model.

Komplikationsfrekvenserne i valideringskohorten var henholdsvis 0,4 %, 0,9 %, 7 % og 11 % for klasse I til IV, hvilket er de tal, beregneren bygger på. I udledningskohorten var de tilsvarende tal 0,5 %, 1,3 %, 4 % og 9 % [1].

Fortolkning i praksis

RCRI's hovedværdi ligger i evnen til at identificere lavrisikopatienter. En patient i klasse I har en absolut risiko under 1 % og behøver normalt ingen særlig kardiel udredning ud over den basale præoperative vurdering. Det er det, instrumentet gør bedst, og det er den situation, hvor scoren har størst klinisk nytte.

For klasse III og IV er scoren ikke tilstrækkelig som eneste beslutningsgrundlag. Her skal den snarere ses som et signal om at gå videre med en supplerende vurdering. Tillæg af præoperative biomarkører, særligt NT-proBNP og troponin, har vist sig at forbedre diskriminationen betydeligt (se Validering og performance).

Validering og performance

En systematisk Cochrane-oversigt fra 2021 identificerede 107 artikler, hvor RCRI var valideret eksternt, sammenlignet med andre modeller eller suppleret med biomarkører [2]. Oversigten fandt, at ingen anden prædiktionsmodel præsterede bedre end RCRI til at forudsige alvorlige kardielle hændelser (MACE) som sammensat endepunkt. Derimod blev RCRI overgået af ACS-NSQIP-MICA til at forudsige myokardieinfarkt og hjertestop hver for sig (median delta c-statistik 0,11) og af ACS-NSQIP-SRS til at forudsige mortalitet af alle årsager (median delta c-statistik 0,15) [2]. Disse forskelle gælder altså specifikke deludfald, ikke det sammensatte endepunkt, RCRI oprindeligt blev designet til.

Diskriminationen blev bedre, når biomarkører blev lagt til RCRI. Tillæg af NT-proBNP gav en median delta c-statistik på 0,08, troponin 0,14 og kombinationen af begge 0,12 [2]. BNP og NT-proBNP alene, uden RCRI, viste i nogle studier endda højere diskrimination end RCRI for MACE (median delta c-statistik henholdsvis 0,15 og 0,12 i biomarkørens favør) [2]. Kalibrering blev dog sjældent rapporteret, hvilket gør det vanskeligt at vurdere, om de absolutte risikoprocenter holder i nye populationer.

I en ekstern validering hos 870 patienter ≥45 år, som gennemgik ikke-kardiel karkirurgi med systematisk måling af højsensitivt troponin T perioperativt, var c-statistikken for RCRI 0,60 (95 % konfidensinterval 0,54 til 0,65) [3]. I denne population, hvor komplikationsfrekvensen var 8,7 %, undervurderede RCRI den forudsagte risiko systematisk (P<0,001 i kalibreringsbælterne) [3]. Studiet anvendte moderne myokardieinfarktdiagnostik efter Third Universal Definition med troponinmåling, hvilket opfanger flere komplikationer end de metoder, der var gældende, da RCRI blev udledt i 1999. Det kan delvis forklare, hvorfor modellen undervurderer risikoen i moderne kohorter.

Et svensk multicenterstudie på syv hospitaler inkluderede 1291 patienter ≥50 år, som gennemgik elektiv større ikke-kardiel kirurgi [4]. Studiet viste, at en perioperativ stigning i højsensitivt troponin T på ≥14 ng/L over udgangsværdien identificerede akut perioperativ myokardieskade og gav en nettogevinst ud over RCRI til at forudsige død og alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser inden for 30 dage [4]. Studiet understreger, at RCRI alene ikke opfanger den andel af patienterne, som udvikler myokardieskade uden at have en forhøjet score præoperativt.

Begrænsninger

RCRI blev udledt og valideret for patienter, som gennemgik elektiv større ikke-kardiel kirurgi på en enkelt amerikansk universitetsklinik. Det gælder ikke for akut kirurgi, hvor patienterne er højrisiko uanset score, og det gælder ikke for mindre indgreb i lokalbedøvelse eller ambulante procedurer.

Nogle specifikke faldgruber:

• Karkirurgi: RCRI præsterer dårligere i karkirurgiske kohorter end i den blandede oprindelige population [3]. Karpatienter har højere basisrisiko, og modellen har tendens til at undervurdere.
• Nyrevariablen: Tærsklen kreatinin >2,0 mg/dL er en fast grænse, som ikke tager højde for alder, køn eller kropsmasse. Beregnet glomerulær filtrationshastighed (eGFR) anses i dag for en mere korrekt målestok, og et VISION-studie planlagde at opdatere nyrekomponenten til eGFR beregnet med CKD-EPI-ligningen [5]. Beregneren anvender dog fortsat den oprindelige kreatinintærskel.
• Moderne myokardieinfarktdiagnostik: Da RCRI blev udviklet i 1999, blev perioperativt myokardieinfarkt defineret ved CK-MB og EKG. Med højsensitive troponinassays og Third Universal Definition identificeres flere og mindre komplikationer, hvilket gør, at RCRI's forudsagte risici systematisk undervurderer i moderne kohorter [3].
• Statisk vurdering: RCRI måler risikofaktorer på ét tidspunkt. En patient med lav score i dag kan have forhøjet risiko ved operationen, hvis tilstanden ændrer sig, for eksempel ved nyopstået hjertesvigt eller forværret nyrefunktion.
• Ingen biomarkører: RCRI inkluderer hverken natriuretiske peptider eller troponin, selv om disse har vist sig at tilføre betydelig prognostisk information ud over scoren [2, 4].

Ekstern evaluering og perioperativ troponinovervågning

Det svenske multicenterstudie af Chew m.fl. [4] viste, at perioperativ troponinovervågning identificerede patienter med myokardieskade, som RCRI overså, og at biomarkøren gav en nettogevinst ud over scoren. Det taler for, at praksis ved højrisikokirurgi, særligt for patienter i RCRI-klasse III og IV, bør omfatte perioperativ troponinmåling som supplement til den præoperative risikoscore. ESC's retningslinjer fra 2022 anbefaler generelt, at biomarkører overvejes hos højrisikopatienter, men retningslinjens detaljer om RCRI kunne ikke udledes af det tilgængelige materiale [6].

Kilder

1. Lee TH m.fl. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999. PMID: 10477528
2. Vernooij LM m.fl. The comparative and added prognostic value of biomarkers to the Revised Cardiac Risk Index for preoperative prediction of major adverse cardiac events and all-cause mortality in patients who undergo noncardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34931303
3. Fronczek J m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest calculator in noncardiac vascular surgery. Br J Anaesth. 2019. PMID: 31256916
4. Chew MS m.fl. Identification of myocardial injury using perioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefit over the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022. PMID: 34857357
5. Roshanov PS m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017. PMID: 28069624
6. Halvorsen S m.fl. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID: 36017553