National Early Warning Score (NEWS)

Klinisk baggrund

National Early Warning Score (NEWS) blev udviklet for at standardisere vurderingen af akut klinisk forværring hos indlagte voksne patienter. Scoren er et track and trigger-instrument: vitalparametre, som allerede måles rutinemæssigt ved sengekanten, pointgives og vejes sammen til ét tal, som udløser et defineret eskaleringsniveau. Den beslutning, instrumentet understøtter, er ikke diagnostisk, men operationel, nemlig hvornår en patient kræver øget overvågning, hastende lægevurdering eller omgående intensiv indsats. Uden en samlet score opdages forværring ofte sent, fordi de enkelte vitalparametre typisk afviger gradvist og tolkes isoleret af skiftende personale.

NEWS blev lanceret i 2012 af Royal College of Physicians (RCP) i London som et nationalt standardinstrument i NHS. I 2017 blev det revideret til NEWS2, først og fremmest ved at indføre en alternativ iltmætningsskala til patienter med hyperkapnisk respirationsinsufficiens [3]. Beregneren her anvender den oprindelige NEWS-struktur med AVPU-skalaen for bevidsthedsniveau og uden dobbelt SpO₂-skala.

Beregning af National Early Warning Score

NEWS beregnes som summen af point fra syv komponenter:

$$\text{NEWS} = P_{\text{RF}} + P_{\text{SpO}$$2} + P{\text{temp}} + P_{\text{SBT}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{O}2} + P{\text{AVPU}}

hvor hvert $P$ er pointene for den pågældende vitalparameter efter faste intervaller:

Den samlede score spænder fra 0 til 20. Ilttilskud giver 2 point, og nedsat bevidsthedsniveau (VPU) giver 3 point uanset graden af påvirkning.

Udledningskohorten bestod af 35.585 konsekutive akutte medicinske indlæggelser på fire britiske hospitaler med i alt 198.755 observationssæt [1]. De modellerede endepunkter var hjertestop, uplanlagt indlæggelse på intensivafdeling eller død inden for 24 timer efter en given NEWS-score. I denne kohorte præsterede NEWS bedre end 33 andre tidlige varslingssystemer for det sammensatte endepunkt med en AUROC på 0,873 (95 % KI 0,866–0,879) [1]. For død alene var AUROC 0,894, for uplanlagt intensivindlæggelse 0,857 og for hjertestop 0,722.

Fortolkning i praksis

Beregneren definerer tre risikobånd, som styrer den kliniske respons:

Den enkeltparameter med 3 point, som udløser eskalering uafhængigt af den samlede score, er central: en patient med en samlet score på 2, men en respirationsfrekvens på 28, havner i mellembåndet og kræver øget overvågning, fordi en enkelt kraftigt afvigende vitalparameter kan gå forud for en hurtig forværring, også når de øvrige parametre er normale.

Validering og performance

En stor ekstern validering blev gennemført i Singapore med 58.809 patienter på et almindeligt sengeafsnit på et tertiært hospital [4]. NEWS2 (i praksis den samme pointstruktur som NEWS for patienter uden hyperkapnisk respirationsinsufficiens) havde en AUROC på 0,898 (95 % KI 0,881–0,915) for det sammensatte endepunkt død, uplanlagt intensivindlæggelse eller hjertestop inden for 24 timer. Diskriminationen var fremragende for død (AUROC 0,963), men kun moderat for uplanlagt intensivindlæggelse (AUROC 0,761) og hjertestop (AUROC 0,795). Kalibreringen var fremragende for mortalitet, men dårlig for intensivindlæggelse og hjertestop, hvilket afspejler, at disse endepunkter er sværere at forudsige alene ud fra vitalparametre [4].

Ved tærsklen NEWS ≥5 blev 82,2 % af alle forværringshændelser opfanget, men 22,9 % af patienterne udløste alarm. Ved tærsklen ≥7 faldt alarmbyrden til 9,2 %, men kun 67,1 % af hændelserne blev opfanget [4]. Det illustrerer den iboende afvejning mellem sensitivitet og specificitet ved valget af alarmtærskel.

Et dansk-hollandsk multicenterstudie på akutmodtagelser viste, at NEWS præsterede dårligere med stigende alder [2]. I en dansk udviklingskohorte (14.809 patienter) var AUROC for mortalitet under indlæggelsen 0,82 og i en hollandsk valideringskohorte (50.448 patienter) 0,75. Hos patienter over 80 år undervurderede NEWS mortalitetsrisikoen betydeligt. Da alder blev føjet til modellen, steg AUROC til henholdsvis 0,86 og 0,82, og undervurderingen forsvandt [2]. Alder var den stærkeste enkeltprædiktor for død, men tilførte ingen information til forudsigelsen af intensivindlæggelse.

Et fransk kohortestudie af 202 indlagte patienter med COVID-19 fandt en AUROC på 0,68 (95 % KI 0,60–0,77) for det sammensatte endepunkt intensivindlæggelse eller død, med den optimale tærskel ved NEWS ≥6 og en justeret odds ratio på 3,78 (95 % KI 1,94–7,09) [5]. Den lavere diskrimination i denne kohorte afspejler sandsynligvis, at COVID-19-patienter kan forværres hurtigt med forholdsvis moderate afvigelser i vitalparametrene til at begynde med.

En bred evaluering af NEWS2 over for 36 andre tidlige varslingssystemer i 123 diagnosegrupper fandt, at NEWS2 præsterede bedst eller delt bedst i 120 ud af de 123 grupper [6]. I tre grupper blev det marginalt overgået, og kun for endepunktet uplanlagt intensivindlæggelse.

Begrænsninger

NEWS er valideret til voksne indlagte patienter på akutte medicinske og kirurgiske afdelinger. Det gælder ikke for børn, gravide eller patienter på intensivafdeling, hvor der anvendes andre systemer. Patienter med kronisk respirationsinsufficiens, særligt dem med kronisk hyperkapni, kan få en systematisk forhøjet NEWS på grund af en lav iltmætning, som er deres stabile udgangsniveau. Det var grunden til, at NEWS2 indførte en alternativ SpO₂-skala til denne gruppe [3]. En kritisk analyse af NEWS2 fandt dog, at den alternative skala i en kohorte på 2.361 patienter med akut eksacerbation af KOL ikke præsterede bedre end den oprindelige NEWS, og at 44 % (27 ud af 62) af de patienter, som havde NEWS ≥7 og senere døde, ville være havnet i et lavere risikobånd med NEWS2's dobbelte skala [3]. Det rejser spørgsmål om sikkerheden ved at sænke scoren for patienter med kronisk hypoksi.

Alderseffekten er en systematisk svaghed: NEWS undervurderer risikoen hos patienter over 80 år, som kan have alvorlig sygdom med vitalparametre, der stadig ligger inden for de normale intervaller [2]. Instrumentet opfanger heller ikke subjektive tegn på forværring som patientens almenpåvirkning, uro eller konfusion, som kan gå forud for objektive parameterafvigelser.

En praktisk faldgrube er, at NEWS er et øjebliksbillede. Scoren skal måles gentagne gange, og tendensen følges; en enkeltstående normal måling kan give falsk tryghed, hvis patienten er i hurtig forværring. Målehyppigheden skal tilpasses risikobåndet, og en stigende tendens inden for mellembåndet berettiger eskalering, også selv om tærsklen for høj risiko ikke er nået.

Kilder

1. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, m.fl. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation 2013. PMID: 23295778
2. Nissen SK, Candel BGJ, Nickel CH, m.fl. The Impact of Age on Predictive Performance of National Early Warning Score at Arrival to Emergency Departments: Development and External Validation. Ann Emerg Med 2022. PMID: 34742589
3. Hodgson LE, Congleton J, Venn R, m.fl. NEWS 2: too little evidence to implement? Clin Med (Lond) 2018. PMID: 30287428
4. Chen L, Sun Y, Kuek SY, m.fl. Predictive performance and temporal dynamics of National Early Warning Score 2 (NEWS2) in detecting clinical deterioration in general ward: A large-scale validation study in Singapore. Resusc Plus 2025. PMID: 41142216
5. Pokeerbux MR, Yelnik CM, Faure E, m.fl. National early warning score to predict intensive care unit transfer and mortality in COVID-19 in a French cohort. Int J Clin Pract 2021. PMID: 33650136
6. Price C, Prytherch D, Kostakis I, m.fl. Evaluating the performance of the National Early Warning Score in different diagnostic groups. Resuscitation 2023. PMID: 37931891