mMRC (Modified Medical Research Council) dyspnøskala

Klinisk baggrund

mMRC (Modified Medical Research Council) dyspnøskala udfylder en bestemt funktion i håndteringen af KOL: at kvantificere, hvor meget åndenøden begrænser patientens fysiske aktivitet, uafhængigt af den spirometriske sværhedsgrad. Behovet opstod, fordi FEV₁ kun svagt korrelerer med symptombyrde og funktionsnedsættelse ved KOL [1]. To patienter med samme FEV₁-procent kan have vidt forskellig kapacitet i hverdagen, og behandlingsbeslutninger, særligt valget af farmakologisk eskalering og henvisning til lungerehabilitering, styres i høj grad af symptomer og ikke kun af lungefunktionen.

I GOLD's ABE-klassifikation anvendes mMRC som et af to alternativer til symptomvurdering, hvor tærsklen mMRC ≥ 2 definerer en betydelig symptombyrde og placerer patienten i gruppe B eller E (tidligere henholdsvis B og D) [3]. Det er den vigtigste beslutning, instrumentet direkte påvirker i moderne KOL-praksis.

Beregning af mMRC

mMRC er en ordinalskala med fem grader (0 til 4), hvor patienten eller klinikeren vælger den beskrivelse, som bedst passer til patientens åndenød i forhold til fysisk aktivitet:

Instrumentet er ikke en formel, men en kategorisk vurdering. Der summeres ingen point; der vælges én grad ud fra den beskrivelse, som bedst passer til patientens anstrengelsesudløste åndenød.

Den oprindelige MRC-skala anvendte graderne 1 til 5. Den modificerede version (mMRC) skiftede til 0 til 4, men beholdt beskrivelserne uændrede. Valideringen af MRC-skalaen som funktionsmål ved KOL blev udført af Bestall m.fl. i en kohorte på 100 patienter med KOL rekrutteret fra et ambulant lungerehabiliteringsprogram i London [1]. Studiet inkluderede kun patienter med MRC grad 3 til 5 (svarende til mMRC 2 til 4), hvilket betyder, at de lavere grader ikke blev valideret i udledningskohorten. Patienterne blev vurderet med spirometri, arteriepunktur, shuttle walking test, Borg-skala, SGRQ, CRQ, Nottingham Extended Activities of Daily Living samt HAD. MRC-graden korrelerede signifikant med gangdistance (shuttle distance), livskvalitetsmål (SGRQ og CRQ), aktivitetsniveau (EADL) og stemningsleje, men ikke med FEV₁ [1]. Konklusionen var, at skalaen er et gyldigt supplement til spirometri til at kategorisere funktionsnedsættelse ved KOL.

Fortolkning i praksis

mMRC anvendes i klinisk praksis på to hovedmåder: som tærskelværdi for behandlingsbeslutninger og som opfølgningsmål.

Tærsklen mMRC ≥ 2 er det enkeltvis vigtigste kliniske skæringspunkt og anvendes i GOLD-retningslinjerne til at adskille patienter med flere symptomer fra dem med færre [3]. En patient, som havner på grad 2 eller derover, bør altså ikke blot følges spirometrisk, men aktivt tilbydes tiltag, der sigter mod symptomlindring og bevaret funktion.

Ved opfølgning efter en intervention, for eksempel lungerehabilitering, kan en ændring på én grad anses for klinisk meningsfuld, men skalaen har begrænset følsomhed over for ændring og bør suppleres med mere responsive instrumenter, hvis måling af ændring er hovedformålet [3].

Validering og performance

Bestall m.fl. fandt i udledningskohorten, at MRC-graden diskriminerede godt mellem patienterne med hensyn til gangdistance og livskvalitet, men kohorten var lille (n = 100) og omfattede kun patienter med moderat til svær åndenød (grad 3 til 5) [1].

I COPDGene-kohorten (4.484 patienter med KOL, rygere med ≥ 10 pakkeår) sammenlignede Han m.fl. mMRC med SGRQ som symptominstrument til GOLD-klassifikation [3]. Overensstemmelsen mellem de to instrumenter var god, men ikke perfekt (kappa = 0,77). Valget af symptominstrument påvirkede kategoritildelingen: med mMRC blev 34 % klassificeret som gruppe A og 38 % som gruppe D, mens de tilsvarende tal med SGRQ var 29 % og 41 %. Den største uoverensstemmelse sås i gruppe C, hvor kun 47 % af de patienter, som blev klassificeret som C med mMRC, fik den samme klassifikation med SGRQ. Forfatterne bemærkede også, at SGRQ og CAT-skalaen er mere reproducerbare og mere følsomme over for ændring end mMRC [3].

Jones m.fl. analyserede 1.817 KOL-patienter i almen praksis og fandt, at mMRC ≥ 2 klassificerede 57 % af patienterne som lavsymptomatiske (GOLD-gruppe A eller C) sammenlignet med 17 %, når CAT ≥ 10 blev anvendt som tærskel [2]. mMRC ≥ 1 gav derimod en klassifikation, som lå tæt på CAT ≥ 10. Allerede patienter med mMRC grad 0 havde moderat forhøjede SGRQ- og CAT-værdier, hvilket indikerer, at mMRC undervurderer symptombyrden sammenlignet med multidimensionelle instrumenter [2].

Et kvalitativt valideringsstudie af Sunjaya m.fl. anvendte kognitive interviews med 16 deltagere og fandt betydelig heterogenitet i, hvordan patienterne rangordnede mMRC-beskrivelserne, særligt for grad 0, 2 og 3 [4]. Grad 2 og 3 syntes ikke at fungere som tydelige diskriminatorer, hvilket rejser spørgsmål om skalaens evne til at adskille nærliggende funktionsniveauer.

I COCOMICS-studiet (3.633 spanske KOL-patienter) sammenlignede Almagro m.fl. mMRC og FEV₁ som prognostiske markører for 5-årsoverlevelse [5]. Nye FEV₁-tærskler forudsagde mortaliteten signifikant bedre end mMRC, FEV₁ efter GOLD og BODE-indeksets cutoffs. mMRC havde dermed begrænset værdi som fritstående prognostisk instrument.

Begrænsninger

mMRC måler kun åndenød i forhold til fysisk aktivitet og opfanger ikke andre vigtige KOL-symptomer som hoste, ekspektorat, træthed eller sygdommens psykosociale konsekvenser. Det er en systematisk svaghed sammenlignet med CAT, som er multidimensionel [3]. En patient med svær hoste og ekspektoration, men uden udtalt anstrengelsesudløst åndenød, kan få en lav mMRC trods en betydelig symptombyrde.

Skalaen er subjektiv og bygger på patientens egen opfattelse af, hvad der udgør "rask gang" eller "jævnaldrendes tempo", hvilket gør den følsom over for individuel fortolkning. Det kvalitative studie af Sunjaya m.fl. viste, at særligt grad 2 og 3 kan være vanskelige for patienterne at skelne imellem [4].

mMRC har begrænset følsomhed over for ændring over tid. Til opfølgning af behandlingseffekt, for eksempel efter lungerehabilitering, anbefales supplering med CAT eller specifikke gangtest som 6-minutters gangtest [3].

Udledningskohorten omfattede kun patienter med mMRC 2 til 4, hvilket betyder, at skalaens evne til at diskriminere mellem grad 0 og 1 ikke er direkte valideret i originalstudiet [1]. Instrumentet er desuden udviklet og valideret til KOL og bør ikke ukritisk overføres til andre tilstande med åndenød, såsom hjertesvigt eller interstitiel lungesygdom, uden specifik validering i disse populationer.

Kilder

1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, m.fl. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999. PMID: 10377201
2. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, m.fl. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013. PMID: 23258783
3. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, m.fl. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013. PMID: 24321803
4. Sunjaya A, Poulos L, Reddel H, m.fl. Qualitative validation of the modified Medical Research Council (mMRC) dyspnoea scale as a patient-reported measure of breathlessness severity. Respir Med 2022. PMID: 36179385
5. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, m.fl. Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 2014. PMID: 24587085