ACC/AHA-stadieinddeling af hjertesvigt

Klinisk baggrund

Hjertesvigt udvikler sig langs et kontinuum fra eksponering for risikofaktorer over asymptomatisk strukturel hjertesygdom til symptomgivende og til sidst refraktær svigt. Den beslutning, instrumentet understøtter, er, hvor på dette kontinuum patienten befinder sig, fordi det afgør, hvilke forebyggende og terapeutiske tiltag der er indicerede. Uden en struktureret inddeling har klinikeren tendens til at fokusere på patienter med allerede manifest svigt og overse den store gruppe med risikofaktorer eller præklinisk hjertesygdom, hvor progressionen kan forsinkes eller forhindres.

ACC/AHA-stadieinddelingen blev introduceret i 2001 og revideret i retningslinjerne fra 2013 og 2022. Den seneste revision tilføjede forhøjede biomarkører (natriuretiske peptider og troponiner) som kriterium for stadie B og ændrede terminologien til "at risk" (stadie A) henholdsvis "pre-HF" (stadie B) [1].

Beregning af ACC/AHA-stadieinddelingen af hjertesvigt

Inddelingen er hierarkisk og énvejs. Det højeste gældende stadie tildeles efter følgende algoritme:

$$\text{Stadie} = \begin{cases} A & \text{hvis der er risikofaktorer, men ingen strukturel afvigelse og ingen symptomer} \ B & \text{hvis der er strukturel hjertesygdom, nedsat EF eller forhøjede biomarkører/fyldningstryk, uden symptomer} \ C & \text{hvis der er nuværende eller tidligere symptomer/tegn på hjertesvigt} \ D & \text{hvis der er avanceret/refraktær hjertesvigt, som kræver specialiserede tiltag} \end{cases}$$

Risikofaktorer for hjertesvigt omfatter hypertension, diabetes, koronarsygdom, adipositas, eksponering for kardiotoksiske stoffer og arvelig disposition til kardiomyopati. Strukturel/funktionel afvigelse i stadie B omfatter nedsat ejektionsfraktion (EF <50 %), venstreventrikulær hypertrofi, atrieforstørrelse, forhøjede fyldningstryk eller forhøjede natriuretiske peptider (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) henholdsvis højsensitiv troponin over 99-percentilen [2]. Stadie C kræver nuværende eller tidligere symptomer eller tegn på hjertesvigt. Stadie D defineres ved refraktær svigt, som kræver inotropika, mekanisk cirkulatorisk støtte, transplantation eller palliativ behandling [1].

Grundlaget er ikke et enkelt kohortestudie, men en konsensusbaseret retningslinje. Retningslinjen fra 2022 sammenfattede evidens fra en systematisk litteratursøgning i MEDLINE, EMBASE, Cochrane og andre databaser med søgeperiode fra maj 2020 til december 2020 og supplering frem til september 2021 [1]. Selve stadiesystemet blev oprindeligt udledt fra 2001-retningslinjen og er siden opdateret iterativt ud fra ny evidens om biomarkører og billeddiagnostiske fund.

Fortolkning i praksis

Stadiet afgør behandlingsmål og behandlingsniveau. Da stadierne er kumulative og énvejs, havner en patient, som på et tidspunkt har haft symptomer, altid i mindst stadie C, også selv om patienten senere kompenseres og bliver asymptomatisk.

Validering og performance

Til forskel fra en pointskala med kontinuert risikoberegning har stadiesystemet ikke traditionelle mål som c-statistik og kalibrering i en udledningskohorte. Dets performance er i stedet evalueret i befolkningsbaserede kohorter ved at undersøge, hvor godt stadierne adskiller den fremtidige risiko.

Den mest omfattende eksterne evaluering blev gennemført af Mohebi m.fl., som analyserede 11.618 deltagere fra tre longitudinelle kohorter (MESA, CHS og Framingham Heart Study) [2]. Med 2022-kriterierne blev 16,7 % klassificeret som raske, 37,4 % som stadie A, 43,2 % som stadie B og 2,7 % som stadie C/D. Sammenlignet med 2013-kriterierne medførte 2022-definitionen en kraftig forskydning fra stadie A til stadie B, fra 15,9 % til 43,2 %, drevet af, at forhøjede natriuretiske peptider og troponiner blev tilføjet som kriterier for stadie B.

Trods denne forskydning bestod den relative risiko for progression til symptomgivende hjertesvigt for stadie B: HR 10,61 (95 % KI 9,00 til 12,51) sammenlignet med raske personer [2]. Incidensen af hjertesvigt, kardiovaskulær død og samlet dødelighed steg trinvis over stadierne med begge klassifikationssystemer. Den vigtigste forskel var, at 2022-kriterierne identificerede en betydeligt større andel kvinder samt latinamerikanske og sorte personer som stadie B, hvilket delvis afspejler højere biomarkørniveauer i disse grupper.

I en tysk kohorte (n = 2.496) fra tre studier i Competence Network Heart Failure fordelte patienterne sig over stadierne med stigende prævalens af kronisk nyresygdom og anæmi fra stadie A til D [5]. Ved femårsopfølgningen var den samlede dødelighed forbundet med både nyresygdom (HR 2,1) og anæmi (HR 1,7) med additiv effekt ved samtidig forekomst (HR 3,6), uafhængigt af stadie.

Begrænsninger

Stadiesystemet er énvejs: en patient, som på et tidspunkt har haft symptomer, forbliver mindst stadie C, også ved fuld kompensation. Det er et designprincip og ikke en fejl, men det betyder, at stadiet ikke afspejler den aktuelle symptombyrde og ikke kan bruges til at følge behandlingsresponset. Til det formål er der brug for NYHA-klassifikation eller patientrapporterede mål.

Biomarkørkriterierne for stadie B (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) stammer fra de diagnostiske tærskler for hjertesvigt og er ikke valideret som screeningsgrænser i almenbefolkningen. Mohebi-studiet viste, at inddragelsen af biomarkører næsten tredoblede andelen af patienter i stadie B, fra 15,9 % til 43,2 % [2]. Det er uklart, om alle, som nu klassificeres som stadie B, har et risikoniveau, der berettiger en specifik farmakologisk intervention ud over behandling af risikofaktorerne, særligt de, som kun opfylder biomarkørkriteriet uden strukturel afvigelse.

Systemet gælder voksne patienter og er ikke valideret til børn med medfødte hjertefejl. Det tager ikke højde for hjertesvigtets mekanisme (for eksempel klapsygdom, hypertrofisk kardiomyopati, amyloidose), hvilket kan påvirke både progressionshastigheden og behandlingsvalget uafhængigt af stadie. Patienter med klapbetinget hjertesvigt kan passere stadierne hurtigere og kræver en specifik klapintervention, som systemet ikke indfanger.

SGLT2-hæmmere, som nu har dokumenteret effekt på at forsinke progressionen fra stadie A til B hos patienter med diabetes, kom med som anbefaling i 2022-retningslinjen, men stadiernes behandlingsalgoritme er ikke opdateret i forhold til denne evidens [4].

Kilder

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D m.fl. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
2. Mohebi R, Wang D, Lau ES m.fl. Effect of 2022 ACC/AHA/HFSA Criteria on Stages of Heart Failure in a Pooled Community Cohort. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37286252
3. Danelich IM, Reed BN, Sueta CA. Stage A: Can Heart Failure Be Prevented? Curr Cardiol Rev 2015. PMID: 24251457
4. Patel R, Peesay T, Krishnan V m.fl. Prioritizing the Primary Prevention of Heart Failure: Measuring, Modifying and Monitoring Risk. Prog Cardiovasc Dis 2024. PMID: 38272339
5. Gerhardt LMS, Kordsmeyer M, Sehner S m.fl. Prevalence and prognostic impact of chronic kidney disease and anaemia across ACC/AHA precursor and symptomatic heart failure stages. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 35648270