Bløddelsinjektion med binyrebarkhormon

Injektion af binyrebarkhormon i bløddele giver hurtig, men tidsbegrænset smertelindring og ændrer sjældent sygdommens naturlige forløb. Ved lateral epikondylitis er effekten endda dårligere end slet ingen behandling på et års sigt. Injektionen er derfor et redskab til at muliggøre rehabilitering, ikke et alternativ til den. Se den særskilte vejledning om punktur og injektion af led.

Indikationer

Injektion overvejes, når 4–6 ugers adækvat konservativ behandling (tilpasning af belastningen, excentrisk træning, NSAID, ortose) ikke har givet tilstrækkelig effekt.

Kontraindikationer

Absolutte:

• Cellulitis, hudsår eller anden infektion over injektionsstedet.
• Bakteriæmi eller mistanke om septisk bursitis eller artritis.
• Ledprotese i det tilstødende led.
• Kendt overfølsomhed over for præparaterne.

Relative:

• Dårligt reguleret diabetes: forvent forhøjet blodsukker i 2–5 døgn.
• Mistænkt eller kendt seneruptur.
• Manglende respons på tidligere injektioner samme sted.
• Mere end tre injektioner samme sted inden for et år.
• Akillessenen og patellasenen: injicér ikke i eller tæt ved disse.

Antikoagulantia er ikke en kontraindikation ved disse overfladiske injektioner.

Forberedelser og udstyr

• Klorhexidinsprit, jodopløsning eller isopropylalkohol.
• Depotglukokortikoid: triamcinolonhexacetonid (20 mg/ml) eller methylprednisolonacetat (Depo-Medrol 40 mg/ml). Triamcinolonacetonid kan være i restordre; kontrollér tilgængeligheden lokalt. Betamethason (4 mg/ml) er vandopløselig og korttidsvirkende, ikke et depotpræparat, og giver en kortere virkningsvarighed.
• Lidokain 10 mg/ml uden adrenalin, 2–5 ml.
• Kanyler: 21–25 G, 40 mm til subakromial og trokantær injektion; 25–27 G, 25 mm til karpaltunnel, de Quervain og springfinger.
• Sprøjter på 3, 5 og 10 ml, peang, kompresser, plaster, handsker.
• Kuldespray eller lidokainkvaddel.

Doserne følger produktresuméerne: For triamcinolonhexacetonid angives 10–20 mg periartikulært ved bursitis, tendinitis, tendovaginitis og epikondylitis, for Depo-Medrol 4–30 mg i bursa og 4–40 mg ved tendinitis og epikondylitis. Højere doser end det tilfører intet dokumenteret, men øger risikoen for hud- og fedtatrofi. For triamcinolonhexacetonid angives desuden, at doseringsintervallet ikke bør være kortere end fire uger.

Bland binyrebarkhormonet og lidokainen i den samme sprøjte. Anæstetikummet bekræfter, at injektionen er havnet rigtigt: umiddelbar smertelindring er et diagnostisk fund og synes at reducere risikoen for postinjektionsopblussen. Lidokain 10 mg/ml uden adrenalin anvendes; der kræves større volumener subakromialt og trokantært for at fordele dosis i bursaen, mens seneskeder rummer mindre end en milliliter.

Beslutningsgang

Det første skridt er altid at udelukke infektion. Rødme, varmeøgning, feber eller fluktuation over en bursa udelukker binyrebarkhormon; så gælder punktur med dyrkning, ikke injektion.

flowchart TD
  A[Lokaliserede bloeddelssmerter] --> B[Roedme, varmeoegning, feber eller paavirket almentilstand?]
  B -- Ja --> C[Mistanke om septisk bursitis eller artritis]
  C --> D[Punktur med dyrkning, CRP og bloddyrkning. Antibiotika. Ingen injektion med binyrebarkhormon]
  B -- Nej --> E[Hudinfektion, saar eller ledprotese i tilstoedende led?]
  E -- Ja --> F[Undlad injektion]
  E -- Nej --> G[Akillessene, patellasene eller mistanke om seneruptur?]
  G -- Ja --> H[Injicér ikke. Henvisning eller ultralyd]
  G -- Nej --> I[Konservativ behandling i 4-6 uger gennemfoert?]
  I -- Nej --> J[Tilpasning af belastning, excentrisk traening, ortose, analgetika]
  I -- Ja --> K[Tre injektioner samme sted det seneste aar?]
  K -- Ja --> L[Revurdér diagnosen. Billeddiagnostik eller henvisning]
  K -- Nej --> M[Injicér binyrebarkhormon plus lidokain. Evaluér efter 4-6 uger]
  M --> N[Manglende effekt?]
  N -- Ja --> L
  N -- Nej --> O[Fortsat rehabilitering. Ny injektion tidligst efter 3 maaneder]

Udførelse

Subakromial injektion, lateral adgang

1. Patienten sidder med underarmen i skødet, så tyngdekraften distraherer humerus og udvider det subakromiale rum. Lad patienten gribe fat i lejets kant og læne sig til modsatte side.
2. Palpér acromions laterale kant, og markér indstikket lige under kanten, over humerushovedet.
3. Vask, kuldespray eller en lille lidokainkvaddel.
4. Før kanylen vandret ind, rettet lidt opad ind under acromion, 2–3 cm.
5. Aspirér for at udelukke intravasalt leje.
6. Injicér langsomt. Bursaen skal modtage væsken uden modstand. Modstand betyder sene eller muskel; træk kanylen lidt tilbage, og før den længere superiort.
7. Bekræft effekten: efter en korrekt placeret injektion er smerten i den smertefulde bue så godt som væk inden for få minutter.

Posterior adgang: 2 cm inferiort for acromions posterolaterale hjørne, kanylen rettet anteriort mod processus coracoideus med 10° opadvinkel.

Trokantær injektion

Patienten ligger på siden med den smertende hofte opad og knæene bøjede. Palpér det punkt, hvor ømheden er størst over trochanter major. Før kanylen vinkelret ned, indtil der opnås knoglekontakt, træk 1–2 mm tilbage, og injicér vifteformet.

Lateral epikondylitis

Palpér det ømmeste punkt lige distalt for epikondylen, ved udspringet af extensor carpi radialis brevis. Før kanylen ned til knoglekontakt, træk den lidt tilbage, og injicér i flere retninger i det peritendinøse plan. Injicér ikke i selve senen mod modstand.

Karpaltunnel

Indstikket lægges i håndledsfuren eller 1 cm proksimalt for den, lige ulnart for palmaris longus-senen. Kanylen føres distalt i en vinkel på 30–45°, 1–1,5 cm. Injicér 2 ml af en blanding (for eksempel dexamethason 4 mg/ml 1 ml + lidokain 10 mg/ml 1 ml). Afbryd omgående ved udstrålende smerter eller paræstesier: kanylen ligger da i n. medianus.

de Quervains tenosynovitis

Håndleddet lægges i let ulnardeviation med tommelfingeren mod håndfladen. Palpér det første dorsale kompartment over processus styloideus radii, hvor abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis løber i en fælles seneskede. Før en tynd kanyl ind fladt, cirka 30°, i senernes længderetning, og ret den proksimalt, indtil spidsen ligger i skeden. Injicér 1 ml. Væsken skal løbe ind uden modstand, og ofte ses en tenformet opdrivning langs skeden, når den fyldes.

To faldgruber: kompartmentet er hos omkring en tredjedel delt af et septum, så kun den ene sene nås; manglende effekt taler for det og begrunder ultralydsvejledt injektion. Og ramus superficialis nervi radialis ligger overfladisk over området; udstrålende smerter eller følelsesløshed på håndryggen betyder, at kanylen skal trækkes tilbage.

Springfinger

Indstikket lægges over A1-pulleyen i højde med metakarphovedet, i den distale håndfladefure for langfinger og ringfinger. Før kanylen ind i en vinkel på 30–45° rettet distalt, indtil den når senen; bed patienten om forsigtigt at bøje fingeren: bevæger kanylen sig med senen, ligger spidsen i senen og skal trækkes en enkelt millimeter tilbage, før injektionen gives i skeden. Injicér 0,5–1 ml uden modstand.

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

Relativ aflastning i 1–2 uger, men ingen immobilisering: i skulderen risikerer det at udløse frozen shoulder. Bevægetræning fra dag to, progressiv belastning efter to uger. Is og paracetamol efter behov.

Instruér patienten om at søge læge ved tiltagende smerter efter nogle timer, feber eller smerter, der varer ved i mere end 48 timer: det kan tale for infektion.

Evaluér efter 4–6 uger. Udebliver effekten helt, bør diagnosen revurderes frem for at injektionen gentages. Højst tre injektioner samme sted om året, med mindst tre måneders interval.

Almindelige faldgruber

• Injektion mod modstand: så ligger kanylen i sene eller muskel, og binyrebarkhormon svækker vævet dér.
• Injektion i stedet for rehabilitering. Effekten er kortvarig; det er træningen, der holder.
• Binyrebarkhormon i akilles- eller patellasenen. Rupturrisikoen gør det uforsvarligt.
• Overset septisk bursitis: rødme, varmeøgning og feber skal føre til punktur og dyrkning, ikke binyrebarkhormon.
• Subkutant deponeret binyrebarkhormon giver en synlig fordybning og en lys plet, som patienten husker i årevis; tøm kanylen i dybden, og træk den ud uden at injicere undervejs.
• For høj dosis binyrebarkhormon. Periartikulært er 10–20 mg triamcinolonhexacetonid tilstrækkeligt; mere giver ingen bedre effekt, men mere atrofi.
• Manglende information til patienter med diabetes om blodsukkerstigningen.
• Gentagne injektioner uden revurdering af diagnosen.