Larynxmaske og vanskelig luftvej

Larynxmasken er det enkeltvis vigtigste redskab, når intubationen mislykkes, fordi den genopretter oxygeneringen uden at kræve udsyn ned i larynx. Den vanskelige luftvej slår sjældent ihjel, fordi tuben ikke gik ned, men fordi teamet fortsætter med at forsøge intubation i stedet for at skifte plan. Målet er altid oxygenering, aldrig intubation i sig selv, og enhver algoritme for den vanskelige luftvej er i bund og grund en køreplan for, hvornår man skal holde op med det, man er i gang med.

Indikationer

Larynxmaske:

• Redningsluftvej, når intubationen er mislykkedes, og maskeventilationen er vanskelig eller utilstrækkelig.
• Primær luftvej ved hjertestop, når den, der ventilerer, ikke er fortrolig med intubation.
• Planlagt anæstesi ved korte indgreb hos en fastende patient med lav aspirationsrisiko.
• Kanal til fiberoptisk assisteret intubation ved en kendt vanskelig luftvej.

Algoritmen for den vanskelige luftvej aktiveres ved uventet vanskelig laryngoskopi, vanskelig maskeventilation eller mislykket intubation, og allerede i planlægningsfasen, når MACOCHA-scoren eller LEMON-vurderingen taler for vanskeligheder.

Kontraindikationer

Larynxmasken er et kompromis og beskytter ikke luftvejen fuldstændigt. Relative kontraindikationer:

• Høj aspirationsrisiko: ikke-fastende, ileus, graviditet i tredje trimester, udtalt refluks.
• Behov for høje luftvejstryk, for eksempel svær ARDS, udtalt adipositas eller stiv brystkasse.
• Glottisk eller subglottisk obstruktion: masken ligger over hindringen og løser intet.
• Gabeevne under cirka 2 cm.
• Udbredt patologi i farynx: tumor, absces, kraftig hævelse, tidligere strålebehandling.

I situationen "kan ikke intubere, kan ikke oxygenere" findes der ingen kontraindikationer: larynxmasken anlægges også ved fuld ventrikel.

Forberedelser og udstyr

• Larynxmaske i den rette størrelse samt en størrelse over og under. Andengenerationsmasker med separat drænagekanal (i-gel, LMA Supreme, LMA ProSeal) er førstevalg i akutte situationer, da de tillader aflastning af ventriklen og tåler højere tryk.
• Glidemiddel på maskens dorsalside, sprøjte til cuffen på de modeller, der har cuff, cuffmanometer.
• Videolaryngoskop med både et Macintosh-lignende og et hypervinklet blad samt en stylet formet efter det hypervinklede blad.
• Bougie, tuber i flere størrelser, svælgtube og nasofaryngeal tube.
• Kirurgisk luftvejsudstyr fremme og åbnet ved kendt eller mistænkt vanskelig luftvej: skalpel nr. 10, bougie og cuffet tube 6,0.
• Kapnograf, sug, muskelrelaksantia og en person udpeget til at tage tid og læse antallet af forsøg op.

Larynxmaskens størrelse

Volumenerne er maksimalværdier; fyld til tætning, og kontrollér, at cufftrykket ikke overstiger 60 cmH₂O. Gelcuffede masker af i-gel-typen har ingen cuff at puste op og vælges alene efter vægt. Ved tvivl mellem to størrelser hos en voksen: vælg den største, da en for lille maske lækker og giver dårligere tætning.

Udførelse

Anlæggelse af larynxmaske

1. Kontrollér masken, fjern luften fra cuffen, så den bliver flad med en let opadbøjet forkant, og smør dorsalsiden.
2. Placér hovedet i sniffing position, hvis nakken må bevæges.
3. Sørg for, at patienten er tilstrækkeligt dybt sederet eller relakseret: en halvvågen patient hoster, spænder kæben og får laryngospasme.
4. Åbn munden, før masken ind med åbningen mod tungen, og følg den hårde gane med pegefingeren som styring.
5. Før masken nedad langs svælgets bagvæg i en jævn bevægelse, indtil der mærkes en tydelig modstand. Da ligger cuffspidsen i esofagusmundingen.
6. Puste cuffen op til tætning, tilslut kapnografen, og ventilér forsigtigt.
7. Verificér: vedvarende kapnografikurve, brystkassehævning, symmetriske respirationslyde og ingen hørbar lækage ved et normalt inspiratorisk tryk.
8. Læg en ventrikelsonde ned gennem drænagekanalen på andengenerationsmaskerne, og fiksér masken med tape eller bånd.

Lækker masken, eller ventileres patienten dårligt: tag den ud, ventilér på maske, og anlæg den igen, højst tre forsøg, gerne med en anden størrelse. At pumpe mere luft i cuffen forværrer oftest lækagen ved at presse masken ud af leje.

Videolaryngoskopi

• Et hypervinklet blad kræver en stylet formet efter bladets kurvatur; en lige mandreng når ikke rundt om hjørnet, selv om udsynet er perfekt.
• Før bladet ind i midtlinjen under direkte syn i munden, og skift derefter blikket til skærmen. Før det ikke for dybt: et billede taget for tæt på glottis gør tubepassagen umulig.
• Det bedste billede er ikke altid det bedste udgangspunkt for at føre tuben ned. Bak lidt, og nøjes med et grad 2-billede, hvis tuben da kan passere.
• Hold linsen ren; sekret og dug er den hyppigste årsag til, at videolaryngoskopet ikke hjælper.

Algoritme ved vanskelig luftvej

Håndteringen følger DAS' firetrinsalgoritme. Hver plan har et loft for antallet af forsøg, og loftet skal tælles højt af en udpeget person.

flowchart TD
  A[Plan A: maskeventilation og intubation] --> B[Lykkedes intubationen?]
  B -- Ja --> C[Bekræft med kapnografi, fortsæt]
  B -- Nej, efter højst 3 plus 1 forsøg --> D[Erklær mislykket intubation højt]
  D --> E[Plan B: andengenerations larynxmaske, højst 3 forsøg]
  E --> F[Er oxygeneringen genoprettet?]
  F -- Ja --> G[Stands op, og vælg vej: væk patienten, intubér via masken eller kirurgisk luftvej i en rolig situation]
  F -- Nej --> H[Plan C: maskeventilation med to personer, svælgtube og fuld relaksation]
  H --> I[Kan patienten oxygeneres?]
  I -- Ja --> J[Væk patienten, hvis situationen tillader det]
  I -- Nej --> K[Erklær kan ikke intubere, kan ikke oxygenere]
  K --> L[Plan D: kirurgisk luftvej med skalpel, bougie og tube 6,0]

Kirurgisk luftvej ved "can't intubate, can't oxygenate"

CICO skal erklæres højt med netop de ord, så hele teamet ved, hvilken situation der er tale om. Giv 100 % ilt, sikr fuld muskelrelaksation (en spændt larynx kan i sig selv være årsagen) og gå til halsen uden yderligere intubationsforsøg.

1. Stræk halsen, hvis det er muligt, og eksponér halsens forside.
2. Identificér membranen med det laryngeale håndgreb: tag fat om larynx mellem tommel- og langfinger, stabilisér, og mærk med pegefingeren efter fordybningen mellem skjoldbruskens nedre kant og ringbrusken.
3. Palpabel membran: stik skalpellen tværs gennem membranen, drej bladet 90° med æggen nedad, og hold skalpellen tilbage som leder.
4. Ikke-palpabel membran (adipositas, hæmatom, hævelse): lav et vertikalt snit på 8–10 cm i midtlinjen, del vævet stumpt med fingrene, indtil larynx kan palperes, og fortsæt derefter som ovenfor.
5. Før bougien langs skalpelbladet nogle centimeter ned i trachea. Mere end 10–15 cm øger risikoen for skade.
6. Før en cuffet tube 6,0 over bougien, puste cuffen op, tilslut kapnografen, og ventilér.
7. Verificér med en vedvarende kapnografikurve, fiksér tuben, og tilkald øre-næse-hals- eller thoraxkompetence til den definitive luftvej.

Komplikationer

• Lækage og utilstrækkelig ventilation med larynxmasken, først og fremmest ved høje luftvejstryk.
• Aspiration af ventrikelindhold: supraglottiske hjælpemidler beskytter ufuldstændigt.
• Ondt i halsen, hæshed og synkebesvær; oftest forbigående.
• Skade på n. lingualis eller n. hypoglossus ved en for hårdt oppustet cuff.
• Laryngospasme og bronkospasme ved for overfladisk anæstesi.
• Ved kirurgisk luftvej: blødning, fejlleje subkutant eller i mediastinum, skade på larynx og ringbrusk, senere subglottisk stenose.
• Forsinkelse: den komplikation, der medfører hypoksisk hjerneskade, er næsten altid, at den kirurgiske luftvej blev påbegyndt for sent.

Efterbehandling og opfølgning

Larynxmasken fjernes enten i dyb bedøvelse eller helt vågen, aldrig i den mellemtilstand, hvor laryngospasme udløses. Sug rent i munden før fjernelsen, ikke i svælget bag masken. Efter en kirurgisk luftvej kræves intensivbehandling og en beslutning om konvertering til trakeostomi eller endotrakeal tube inden for det nærmeste døgn.

Dokumentér altid en vanskelig luftvej: hvilken teknik der virkede og ikke virkede, laryngoskopibilledet, hvilke hjælpemidler der blev anvendt, og om maskeventilation var mulig. Patienten skal have skriftlig information, og luftvejen skal journalføres, så den ses ved det næste behandlingsforløb. Rapportér hændelsen efter den lokale utilsigtede hændelse-rutine.

Almindelige faldgruber

• At fortsætte med intubationsforsøg i stedet for at gå videre i algoritmen. Fikseringen på tuben er den centrale fejlhandling ved den vanskelige luftvej.
• Ikke at erklære situationen højt: "mislykket intubation" og "kan ikke intubere, kan ikke oxygenere" skal siges med ord, ikke antydes.
• For lille larynxmaske og overfyldt cuff, hvilket giver dårligere tætning i stedet for bedre.
• Larynxmaske på en for overfladisk sederet patient.
• At opgive maskeventilationen, før svælgtube, tohåndsgreb og fuld relaksation er forsøgt.
• At lede efter membrana cricothyroidea uden at fiksere larynx med det laryngeale håndgreb.
• For tyndt skalpelsnit hos den adipøse: her gælder vertikalt snit og stump dissektion, ikke et lille hul i huden.
• Ingen dokumentation, ingen information til patienten og dermed den samme overraskelse næste gang.