Akut stroke og trombolyse: hurtigguide

Om hurtigguiden

Dette er en praktisk hurtigguide til akutlæger ved mistanke om akut iskæmisk apopleksi. Den omfatter tidsvinduer, indikationer og kontraindikationer for intravenøs trombolyse, tenecteplasedosis efter vægt, blodtryksgrænser, overvågning, komplikationer, og hvornår trombektomi skal overvejes.

Doserne og de protokolgrænser, der er angivet nedenfor, stammer fra den svenske nationale retningslinje for reperfusionsbehandling ved iskæmisk apopleksi (Nationell arbetsgrupp Stroke, version 4, 2024-02-27). Der findes tilsvarende danske og europæiske protokoller, og de kan afvige; det lokale apopleksiprotokol og omgående kontakt til apopleksibagvagt eller trombektomicenter gælder ved afvigelse eller usikkerhed.

Intravenøs trombolyse inden for 4,5 timer forbedrer det funktionelle udfald hos korrekt selekterede patienter. Tenecteplase 0,25 mg/kg er et sikkert og effektivt alternativ til alteplase og er enklere at administrere, fordi hele dosis gives som bolus [1,2]. I en metaanalyse af tre fase 3-studier var tenecteplase ikke ringere end alteplase med hensyn til fremragende funktionelt udfald, uden øget risiko for symptomgivende intracerebral blødning eller død [3].

Akut oversigt

1. Aktivér apopleksikald.
2. Fastlæg symptomdebut eller senest kendte tidspunkt uden symptomer.
3. Vurder luftveje, respiration og kredsløb.
4. Mål P-glukose omgående.
5. Foretag NIHSS, og dokumentér hvilke symptomer der er funktionsnedsættende.
6. Mål blodtryk, initialt i begge arme, hvis det kan gøres uden tidstab.
7. Foretag akut CT af cerebrum og CT-angiografi fra aortabuen til vertex.
8. Kontakt trombektomicenter omgående ved mulig storkarsokklusion. Vent ikke på den endelige radiologiske beskrivelse, hvis klinik og foreløbigt billede taler for okklusion.
9. Giv trombolyse, så snart blødning og kontraindikationer er udelukket. CT-angiografi eller transportplanlægning må ikke unødigt forsinke behandlingen.
10. Ved ukendt debut, opvågningsapopleksi eller sent tidsvindue: foretag avanceret billeddiagnostik efter lokalt protokol.
11. Dokumentér vægt, præparat, dosis, bolustidspunkt og blodtryk før administration.
12. Forbered overvågning og håndtering af intrakraniel blødning og angioødem.

Først af alt

P-glukose er normalt det eneste prøvesvar, der altid skal foreligge før trombolysestart. Hæmatologi, elektrolytter, kreatinin, koagulationsprøver og troponin tages parallelt, men må ikke forsinke behandlingen hos en patient uden mistænkt koagulopati eller antikoagulansbehandling. EKG skal tages, men behøver ikke at gå forud for trombolysen [4].

Prøvesvar skal derimod afventes, når anamnesen giver rimelig mistanke om:

• warfarinbehandling
• nyligt indtag af direkte oralt antikoagulans
• heparinbehandling
• udtalt trombocytopeni
• leverinsufficiens med koagulopati
• anden kendt eller mistænkt blødningsforstyrrelse

Apopleksi er en klinisk diagnose. En normal tidlig CT udelukker ikke iskæmisk apopleksi. Mistanke om en stroke mimic skal vejes mod risikoen for at forsinke behandlingen af en reel apopleksi. Trombolyse af stroke mimics har i metaanalyser medført lav risiko for symptomgivende intracerebral blødning, omkring 0,5 procent, men behandlingen skal naturligvis ikke gives, når en alternativ diagnose er blevet tydelig [5].

Tidsvinduer

Kendt symptomdebut

Intravenøs trombolyse kan gives, når behandlingen kan påbegyndes senest 4,5 timer efter symptomdebut. Tiden til behandling er afgørende. En patient skal derfor ikke vente til slutningen af tidsvinduet på supplerende undersøgelser, der ikke påvirker behandlingsbeslutningen [1].

Ved forbigående bedring skal de resterende symptomer vurderes. Hurtig bedring er ikke i sig selv en grund til at afstå, hvis der fortsat foreligger et funktionsnedsættende neurologisk udfald.

Opvågningsapopleksi eller ukendt debut

Opvågning med apopleksisymptomer udelukker ikke reperfusionsbehandling. Patienten kan være kandidat til:

• intravenøs trombolyse efter selektion med CT-perfusion eller MR
• trombektomi ved behandlingsegnet karokklusion
• begge behandlinger, hvis kriterierne er opfyldt

I en metaanalyse på individniveau af fire randomiserede studier opnåede 47 procent af de billeddiagnostisk selekterede patienter et fremragende funktionelt udfald efter alteplase mod 39 procent i kontrolgruppen. Symptomgivende intrakraniel blødning forekom hos henholdsvis 3 procent og under 1 procent [6]. En Cochrane-oversigt fandt ligeledes bedre funktionelt udfald efter reperfusionsbehandling af selekteret opvågningsapopleksi [7].

CT-perfusion er altså ikke den eneste mulige metode. MR med DWI-FLAIR-mismatch er et etableret alternativ. Valget styres af de lokale ressourcer og må ikke medføre unødig forsinkelse.

Indikation for intravenøs trombolyse

Samtlige følgende kriterier skal normalt være opfyldt:

• Klinisk diagnose iskæmisk apopleksi.
• Målbart neurologisk udfald.
• Udfaldet vurderes som funktionsnedsættende eller potentielt funktionsnedsættende.
• Alder mindst 16 år efter det svenske protokol.
• For patienter under 18 år kræves individuel stillingtagen sammen med akutpædiatrisk specialafdeling og apopleksikompetence.
• Trombolyse kan påbegyndes inden for det godkendte tidsvindue, eller patienten er selekteret med avanceret billeddiagnostik ved ukendt debut.
• Intrakraniel blødning er udelukket.
• Blodtrykket kan holdes under behandlingsgrænsen.
• Ingen kontraindikation vejer tungere end den forventede gavn.

Lav NIHSS

NIHSS er et sværhedsgradsmål, ikke et selvstændigt behandlingskriterium. En lav NIHSS kan skjule et udtalt funktionsudfald. Eksempler er:

• isoleret afasi
• hemianopsi
• udtalt dysartri
• håndparese
• manglende gangfunktion
• synkebesvær
• neglekt
• okulomotorisk forstyrrelse eller ataksi ved apopleksi i det bageste kredsløb

Ved lette, tydeligt ikke-funktionsnedsættende symptomer er gavnen af trombolyse usikker, og blødningsrisikoen består. Vurderingen skal derfor beskrive det faktiske udfald, ikke alene NIHSS.

Lakunær apopleksi

Mistænkt lakunær apopleksi er ikke en kontraindikation. Europæiske retningslinjer anbefaler, at akut lakunær iskæmisk apopleksi håndteres efter de sædvanlige trombolyseprincipper, selv om den direkte evidens for denne undergruppe er begrænset [8].

Kontraindikationer og risikosituationer

Kontraindikationer skal vurderes sammen med apopleksibagvagten. Flere klassiske eksklusionskriterier bygger på begrænset evidens og kan kræve individualisering. Ved storkarsokklusion må en kontraindikation mod trombolyse ikke automatisk føre til, at trombektomi opgives.

Absolutte kontraindikationer efter det svenske akutprotokol

• Blodtryk mindst 185/110 mmHg trods akut intravenøs antihypertensiv behandling.
• Intrakraniel blødning på den akutte billeddiagnostik.
• Klinisk eller radiologisk mistanke om subaraknoidalblødning.
• Stærk mistanke om aortadissektion.
• Igangværende ikke-komprimerbar eller klinisk betydende blødning.
• Klar mistanke om septisk embolisering, for eksempel ved infektiøs endokarditis.
• Malign intracerebral tumor eller metastase med betydelig blødningsrisiko.
• Omfattende, allerede etableret infarkt efter gældende radiologiske kriterier.
• Igangværende antikoagulation med relevant vedvarende antikoagulationseffekt.
• Ukorrigeret alvorlig koagulopati.

Den ældre formulering om infarkt, der omfatter mere end en tredjedel af kargebetet, bør ikke anvendes mekanisk på beslutninger om trombektomi. Nyere studier viser, at udvalgte patienter med stor infarktkerne kan have betydelig gavn af trombektomi, selv om prognosen ofte fortsat er alvorlig.

Tidligere intracerebral blødning

Tidligere spontan intracerebral blødning betragtes som kontraindikation i det svenske akutprotokol. Internationale retningslinjer er mere individualiserende, fordi risikoen påvirkes af blandt andet:

• blødningens årsag
• tiden siden blødningen
• vedvarende strukturel læsion
• aktuel MR med mikroblødninger eller mistænkt cerebral amyloid angiopati
• den aktuelle apopleksis sværhedsgrad
• muligheden for trombektomi

Beslutningen skal træffes af en apopleksispecialist.

Ubehandlet intrakranielt aneurisme eller karmisdannelse

Kendt ubehandlet arteriovenøs malformation er en vigtig risikosituation. Et lille, ikke-rumperet aneurisme er derimod ikke nødvendigvis en absolut kontraindikation. En metaanalyse fandt ingen dokumenterede aneurismerelaterede intracerebrale blødninger efter trombolyse blandt de inkluderede patienter, men datagrundlaget var observationelt og begrænset [9]. Aneurismets størrelse, form, lokalisation og tidligere symptomer skal indgå i vurderingen.

Vigtige relative kontraindikationer

• Stærk mistanke om anden diagnose, for eksempel hypoglykæmi, migræne, funktionelle symptomer eller postiktal parese.
• Ingen resterende symptomer.
• Bevidsthedssvækkelse med GCS under 12, som ikke forklares af basilarisokklusion.
• Iskæmisk apopleksi, intrakraniel operation eller svært kranietraume inden for de seneste 6 uger.
• Kendt ubehandlet intrakraniel arteriovenøs malformation.
• Gastrointestinal blødning eller blødning fra urinvejene inden for de seneste 3 uger.
• Aktiv gastrointestinal malignitet.
• Lumbalpunktur inden for de seneste 7 dage.
• Hjertelungeredning inden for de seneste 10 dage.
• Større operation inden for de seneste 2 uger.
• Nylig biopsi eller punktur af et ikke-komprimerbart kar.
• Kendt ukorrigeret blødningsforstyrrelse.
• Trombocyttal under 100 × 10⁹/l.
• Graviditet eller nylig fødsel.
• Meget omfattende tidlige iskæmiske forandringer.
• Mistænkt perikarditis eller intrakardiel trombe med høj emboliseringsrisiko.
• Anden individuelt vurderet høj blødningsrisiko.

Krampeanfald ved debut

Krampeanfald ved symptomdebut er ikke en automatisk kontraindikation. Spørgsmålet er, om det resterende udfald sandsynligvis skyldes iskæmisk apopleksi eller en postiktal tilstand. CT-angiografi, perfusionsdiagnostik og det kliniske forløb kan være vejledende. Behandl, hvis iskæmisk apopleksi fortsat er den mest sandsynlige forklaring, og de øvrige kriterier er opfyldt.

Antikoagulantia

Fastlæg altid:

• præparat
• dosis
• tidspunkt for seneste indtag
• nyrefunktion
• indikationen for behandlingen
• eventuelle glemte doser
• tilgængelige lægemiddelspecifikke analyser

For apixaban, rivaroxaban og dabigatran har nyrefunktion, dosis og tid siden seneste indtag betydning for, hvor længe effekten består. En normal INR eller APTT udelukker ikke klinisk relevant effekt af faktor Xa-hæmmere. Anvend lægemiddelspecifik analyse, når en sådan findes, efter lokalt laboratorieprotokol.

Nyere observationelle data taler for, at trombolyse efter nyligt indtag af et direkte oralt antikoagulans kan være sikrere end tidligere antaget, men randomiserede data mangler. I en lille target trial-analyse med 98 patienter indtraf ingen symptomgivende intrakraniel blødning blandt de 49, der fik trombolyse [10]. Dette er ikke tilstrækkeligt til rutinemæssigt at fravige gældende retningslinje.

Dabigatran og idarucizumab

Idarucizumab reverserer dabigatran hurtigt. Den internationale erfaring og de observationelle data er mere omfattende, end ældre retningslinjer gav udtryk for, men randomiserede studier af idarucizumab efterfulgt af trombolyse mangler [11]. Den tidlige systematiske oversigt omfattede kun 21 patienter og rapporterede én dødelig symptomgivende intracerebral blødning [12].

Reversering forud for trombolyse skal derfor:

• besluttes af en apopleksispecialist
• følge det aktuelle nationale og lokale protokol
• ikke forsinke trombektomi ved behandlingsegnet karokklusion
• følges af omhyggelig koagulationsvurdering og overvågning

Andexanet alfa anbefales ikke rutinemæssigt for at muliggøre trombolyse efter faktor Xa-hæmmere.

Før trombolyse

Blodtryk

Blodtrykket skal være lavere end 185/110 mmHg, for at trombolysen må påbegyndes. Under behandlingen og i 24 timer efter den er målet under 180/105 mmHg efter mange internationale protokoller. Nogle nationale overvågningsprotokoller kan angive den højere grænse 185/110 mmHg også i det første døgn. Følg den lokale protokol.

Undgå nitroglycerin ved isoleret blodtryksstigning i akut iskæmisk apopleksi. En brat eller alt for kraftig blodtrykssænkning kan forværre perfusionen i penumbra [4].

Øvrige tiltag

Valg af trombolyselægemiddel

Tenecteplase 0,25 mg/kg kan anvendes som alternativ til alteplase inden for 4,5 timer. Europæiske retningslinjer foretrækker tenecteplase frem for alteplase ved storkarsokklusion hos en patient, der også skal gennemgå trombektomi [2]. En nyere metaanalyse af 13 randomiserede studier understøtter 0,25 mg/kg som den bedst dokumenterede tenecteplasedosis [13].

Tenecteplase 0,40 mg/kg må ikke anvendes ved iskæmisk apopleksi. Højdosisbehandling har været forbundet med ringere sikkerhed, især ved moderat eller svær apopleksi [2,3].

Ved ukendt debut eller opvågningsapopleksi skal præparatvalget følge det lokale billeddiagnostiske protokol. Evidensen for alteplase efter avanceret billedselektion er bedre etableret end for tenecteplase [1,6].

Trombolysedosis

Tenecteplase

Tenecteplase (Metalyse) gives som en intravenøs bolusinjektion i dosen 0,25 mg/kg, højst 25 mg, svarende til højst 5000 enheder. Bolus gives over cirka 5 til 10 sekunder.

Den færdigblandede opløsning indeholder 5 mg/ml.

Kontrollér især:

• målt eller troværdigt estimeret vægt
• opløsningens koncentration
• at apopleksiordinationen er 0,25 mg/kg
• at maksimaldosis på 25 mg ikke overskrides
• at dosering til myokardieinfarkt ikke anvendes ved en fejl

Alteplase

Alteplase (Actilyse) gives i dosen 0,9 mg/kg, højst 90 mg.

• 10 procent af totaldosis gives som intravenøs bolus over 1 til 2 minutter.
• De resterende 90 procent gives som infusion over 60 minutter.

Opstår der en alvorlig komplikation under infusionen, skal infusionen straks stoppes. En allerede givet tenecteplasebolus kan ikke afbrydes, hvilket gør beredskabet over for komplikationer særligt vigtigt.

Trombektomi

Grundindikation

Trombektomi skal overvejes, når følgende foreligger:

• akut iskæmisk apopleksi
• klinisk betydende neurologisk udfald
• behandlingsegnet intrakraniel karokklusion
• ingen intrakraniel blødning
• radiologisk og klinisk rimelig mulighed for forbedret udfald
• mulighed for at påbegynde indgrebet inden for et relevant tidsvindue

Ved apopleksi i det forreste kredsløb gælder dette først og fremmest okklusion i:

• den intrakranielle arteria carotis interna
• arteria cerebri media M1
• selekterede M2-okklusioner
• tandemokklusioner efter individuel vurdering

NIHSS er sædvanligvis mindst 6, men patienter med NIHSS 2 til 5 kan have en behandlingsegnet okklusion og et udtalt funktionsnedsættende udfald. En lav NIHSS må derfor ikke afholde fra CT-angiografi eller kontakt til trombektomicenter.

Randomiserede studier har vist stor behandlingseffekt ved proksimal storkarsokklusion, med et estimeret NNT mellem 3 og 10 afhængigt af selektion og effektmål [14].

Tidsvinduer

• Inden for 6 timer anvendes CT af cerebrum og CT-angiografi som grundlag.
• Mellem 6 og 24 timer kræves sædvanligvis udvidet radiologisk selektion efter lokalt protokol.
• Ukendt debut eller opvågningsapopleksi udelukker ikke trombektomi.
• Tiden regnes normalt fra det senest kendte tidspunkt uden symptomer, når den faktiske debut er ukendt.

Giv trombolyse før trombektomi, når patienten er egnet

Intravenøs trombolyse må ikke forsinke transport eller trombektomi. Samtidig skal en trombolyseegnet patient normalt have intravenøs trombolyse, også når trombektomi er planlagt.

En Cochrane-oversigt over seks randomiserede studier fandt ingen tydelig forskel i funktionelt udfald eller mortalitet mellem direkte trombektomi og trombektomi efter intravenøs trombolyse, men trombolysen øgede andelen med vellykket og fuldstændig reperfusion [15]. Europæiske retningslinjer anbefaler derfor fortsat såkaldt bridging-trombolyse, når der ikke foreligger kontraindikationer [2].

Tenecteplase kan være særligt praktisk før transport, fordi det gives som en enkelt bolus. En metaanalyse fandt højere tidlig rekanalisering med tenecteplase end med alteplase før trombektomi, uden øget symptomgivende intracerebral blødning [16].

Stor infarktkerne

En stor infarktkerne er ikke længere en automatisk kontraindikation mod trombektomi. I en metaanalyse af seks randomiserede studier med 1870 patienter øgede trombektomi andelen med funktionel uafhængighed fra 7,4 til 19,5 procent. NNT for ét yderligere funktionelt uafhængigt udfald var 9. Trombektomi reducerede også risikoen for at være helt plejeafhængig eller afgået ved døden [17].

Gavnen er dog i gennemsnit mindre end ved en lille infarktkerne, og beslutningen skal inddrage:

• funktionsniveau før apopleksien
• alder og biologisk reserve
• infarktets størrelse og lokalisation
• karokklusionens niveau
• tid til mulig reperfusion
• kollateraler
• komorbiditet
• patientens tidligere udtrykte ønsker

Basilarisokklusion

Basilarisokklusion kan give:

• fluktuerende symptomer
• dysartri og dysfagi
• dobbeltsyn og øjenmotorikforstyrrelse
• ataksi
• tetraparese
• pludselig bevidsthedssvækkelse
• koma

Bevidsthedssvækkelse er ikke en relativ kontraindikation, når basilarisokklusion mistænkes. CT-angiografi skal foretages akut.

Europæiske retningslinjer understøtter trombektomi plus bedste medicinske behandling til selekterede patienter med basilarisokklusion og betydeligt neurologisk udfald, især NIHSS mindst 10, inden for både tidligt og sent tidsvindue. Evidensen er svagere ved lette symptomer og ved omfattende bilaterale eller hjernestammedominerede iskæmiske forandringer [18].

Distal eller mellemstor karokklusion

Rutinemæssig trombektomi ved distal mellemstor karokklusion anbefales ikke ud fra den nuværende randomiserede evidens. En metaanalyse af tre studier med 1246 patienter fandt ingen forbedring af det funktionelle udfald, men højere risiko for symptomgivende intrakraniel blødning: 6,4 procent efter trombektomi mod 3,0 procent efter medicinsk behandling [19]. Individuelle undtagelser kan komme på tale efter vurdering på trombektomicenter.

Transport

• Transportér til trombektomicenter med prioritet 1.
• Vent ikke på klinisk effekt af trombolysen.
• Giv tenecteplasebolus før afgang, hvis beslutningen er truffet, og transporten ikke forsinkes.
• Alteplaseinfusion kan fortsætte under ambulancetransport, hvis overvågning, adgangsveje og beredskab over for komplikationer er tilstrækkelige.
• Send præcise tidspunkter, NIHSS, billeder, medicinliste, vægt, blodtryk, præparat og given dosis med.

Overvågning efter trombolyse

Patienten skal behandles på apopleksiafsnit eller tilsvarende afdeling med kompetence til at opdage og behandle intrakraniel blødning, angioødem og akut neurologisk forværring.

Efter trombolyse bør følgende om muligt undgås i det første døgn:

• arteriepunktur
• centralt venekateter
• intramuskulære injektioner
• urinvejskateter
• nasogastrisk sonde
• andre traumatiske eller invasive indgreb

Er et sådant indgreb medicinsk nødvendigt, skal det ikke undlades, men blødningsrisikoen skal indgå i vurderingen.

Antikoagulantia, trombocythæmmere og farmakologisk tromboseprofylakse skal normalt ikke gives i de første 24 timer og må først påbegyndes efter en kontrolskanning, der har udelukket klinisk betydende blødning. Præcise undtagelser efter trombektomi, stentanlæggelse eller andet endovaskulært indgreb besluttes af apopleksiteamet.

Akut neurologisk forværring

Neurologisk forværring efter reperfusionsbehandling kan skyldes:

• intrakraniel blødning
• infarktprogression
• reokklusion
• nyt embolisk infarkt
• cerebralt ødem
• krampeanfald
• hypoglykæmi eller hyperglykæmi
• hypotension
• hypoksi
• aspiration
• infektion
• dissektion eller anden vaskulær komplikation

Gør omgående følgende:

1. Stop en igangværende alteplaseinfusion.
2. Kontrollér luftveje, respiration og kredsløb.
3. Mål P-glukose og blodtryk.
4. Foretag akut CT af cerebrum, ofte suppleret med CT-angiografi.
5. Tag hæmatologi, INR, APTT, fibrinogen, blodtype og forligelighedsundersøgelse.
6. Kontakt apopleksibagvagt, koagulationsvagt, neurokirurg og neurointervention efter fundene.

Komplikationer

Mistænkt intrakraniel blødning

Advarselssymptomer er:

• nytilkommen eller tiltagende hovedpine
• kvalme og opkastning
• akut blodtryksstigning
• bevidsthedssvækkelse
• nye eller tiltagende fokalneurologiske udfald
• krampeanfald

Symptomgivende intracerebral blødning er stærkt forbundet med dårligt udfald. Evidensen for specifik reverseringsbehandling er begrænset, men fibrinogensubstitution og antifibrinolytisk behandling anvendes, fordi alteplase og tenecteplase påvirker fibrinolysen [20].

Orolingualt angioødem

Inspicér mundhule og tunge mod slutningen af alteplaseinfusionen og efter tenecteplasebolus, især hos patienter i behandling med ACE-hæmmer. Hævelsen er ofte asymmetrisk og kan progrediere hurtigt.

Trombolyserelateret angioødem er ofte bradykininmedieret. Antihistaminer, kortikosteroider og adrenalin har da usikker eller begrænset effekt [21]. Behandling med ACE-hæmmer er en vigtig risikofaktor [22]. Angioødem kan også optræde efter tenecteplase, og der findes ingen enkelt behandling med robust dokumenteret effekt [23].

Det vigtigste er gentagen luftvejsvurdering. Vent ikke på total obstruktion, før anæstesi og øre-næse-halslæge kontaktes.

Dokumentation

Dokumentér altid:

• symptomdebut eller senest kendte tidspunkt uden symptomer
• ankomsttidspunkt
• tidspunkt for første lægevurdering
• tidspunkt for CT og CT-angiografi
• NIHSS før behandling
• blodtryk før behandling
• P-glukose
• legemsvægt, og hvordan den blev fastlagt
• antikoagulantia og seneste dosis
• trombolysepræparat og total dosis
• præcist bolustidspunkt
• start- og sluttidspunkt for alteplaseinfusionen
• kontakt til apopleksibagvagt og trombektomicenter
• transportbeslutning
• klinisk respons og eventuelle komplikationer

Strukturerede patientforløb er vigtige, fordi variationen i efterlevelsen af retningslinjer fortsat er betydelig, selv om trombolyse, karafbildning og behandling på apopleksiafsnit er veletablerede tiltag [24]. Protokoller, der integrerer diagnostik, behandling og overvågning, kan lette et hurtigt og reproducerbart forløb [25].

Røde flag og faldgruber

• Ikke at måle P-glukose.
• At bruge NIHSS som eneste mål for behandlingsbehov. Afasi, hemianopsi eller håndparese kan være alvorligt funktionsnedsættende trods lav NIHSS.
• At afstå alene, fordi symptomerne bedres. Vurder altid det resterende funktionsudfald.
• At overse basilarisokklusion. Fluktuerende symptomer eller bevidsthedssvækkelse kan være den eneste tydelige advarsel.
• At antage, at opvågningsapopleksi ikke kan behandles. Avanceret billeddiagnostik kan identificere kandidater til trombolyse eller trombektomi.
• At forsinke trombolysen for EKG eller rutineprøver.
• At udskyde kontakten til trombektomicenter, indtil trombolysen er afsluttet.
• Ikke at foretage CT-angiografi ved lette symptomer. En lav NIHSS udelukker ikke storkarsokklusion.
• At anvende tenecteplase 0,40 mg/kg. Apopleksidosis er 0,25 mg/kg, højst 25 mg.
• At forveksle tenecteplasedosis ved apopleksi med dosis ved myokardieinfarkt.
• At give trombocythæmmere eller antikoagulantia før kontrolskanning efter trombolyse.
• At betragte en stor infarktkerne som en automatisk kontraindikation mod trombektomi.
• Rutinemæssigt at foretage trombektomi ved distale karokklusioner uden specialistvurdering.
• At tolke normal INR eller APTT som bevis for, at faktor Xa-hæmmere er uden effekt.
• At overse angioødem efter tenecteplase, fordi der ikke er nogen infusion i gang.
• At behandle progredierende angioødem farmakologisk uden samtidig at sikre luftvejsberedskabet.
• At sænke blodtrykket hurtigt og kraftigt. Den iskæmiske penumbra kan være trykafhængig.
• At give ilt rutinemæssigt til en normoksisk patient.
• At glemme aortadissektion ved stor blodtryksforskel, brystsmerter, rygsmerter eller pulsbortfald.

Kilder

1. Berge m.fl. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
2. Alamowitch m.fl. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
3. Xiong m.fl. Tenecteplase versus alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of phase III randomised trials. Stroke and Vascular Neurology 2024. PMID: 37640500
4. Ganti. Management of acute ischemic stroke in the emergency department: optimizing the brain. International Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39773368
5. Tsivgoulis m.fl. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 2015. PMID: 25791717
6. Thomalla m.fl. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020. PMID: 33176180
7. Roaldsen m.fl. Intravenous thrombolytic treatment and endovascular thrombectomy for ischaemic wake-up stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34850380
8. Wardlaw m.fl. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38380638
9. Wen m.fl. Cerebral hemorrhage after thrombolysis in stroke patients with unruptured intracranial aneurysms: a systemic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 36547715
10. Bücke m.fl. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: A target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines. European Stroke Journal 2024. PMID: 38738861
11. Frol m.fl. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute stroke: a review and clinical update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38817549
12. Pikija m.fl. Idarucizumab in Dabigatran-Treated Patients with Acute Ischemic Stroke Receiving Alteplase: A Systematic Review of the Available Evidence. CNS Drugs 2017. PMID: 28808918
13. Hagag m.fl. Tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40775658
14. Jadhav m.fl. Indications for Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Current Guidelines and Beyond. Neurology 2021. PMID: 34785611
15. Gottlieb m.fl. Endovascular thrombectomy with versus without intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271574
16. Wu m.fl. Efficacy and safety of intravenous tenecteplase compared to alteplase before mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 38782799
17. Lin m.fl. Endovascular thrombectomy in acute stroke with a large ischemic core: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS Medicine 2025. PMID: 40245084
18. Strbian m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
19. Jhou m.fl. Thrombectomy for Distal Medium Vessel Occlusion: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2025. PMID: 41065278
20. Charbonnier m.fl. Intracranial Bleeding After Reperfusion Therapy in Acute Ischemic Stroke. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 33633661
21. Suffritti m.fl. Bradykinin-Mediated Angioedema Induced by Drugs. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40869540
22. Qi m.fl. Alteplase associated Orolingual angioedema: A case report and literature review. Medicine 2022. PMID: 36596071
23. Pitts m.fl. Tenecteplase-associated orolingual angioedema: A case report and literature review. American Journal of Health-System Pharmacy 2024. PMID: 38270186
24. Lens m.fl. From guidelines to clinical practice in care for ischaemic stroke patients: A systematic review and expert opinion. European Journal of Neurology 2024. PMID: 39236303
25. Rocha m.fl. Brazilian Public Health System protocol for the diagnosis, treatment, and clinical monitoring of acute ischemic stroke. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 40541244