eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

Klinisk baggrund

Estimering af den glomerulære filtrationshastighed ud fra P-kreatinin er rutine ved udredning og opfølgning af nyrefunktionen. De beslutninger, ligningen skal understøtte, er flere: hvornår skal kronisk nyresygdom diagnosticeres, hvornår skal doserne af renalt udskilte lægemidler justeres, og hvornår skal patienten henvises til nefrologisk vurdering. Alle disse beslutninger styres af et tal i ml/min/1,73 m², og små forskelle i det tal kan flytte patienten over en tærskel med kliniske konsekvenser.

CKD-EPI 2009 indeholdt en racekoefficient, som gav højere eGFR for sorte patienter ved samme P-kreatinin. Da race er en social og ikke en biologisk konstruktion, og da racekoefficienten kunne bidrage til systematiske forskelle i behandlingen, udviklede CKD-EPI i 2021 en omarbejdet ligning, hvor hele modellen blev tilpasset uden race som forklarende variabel [1]. NKF-ASN Task Force anbefalede, at alle laboratorier omgående går over til 2021-ligningen og erstatter både MDRD og CKD-EPI 2009 [2].

Beregning af eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

$$\text{eGFR} = 142 \times \min!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{\alpha} \times \max!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{-1{,}200} \times 0{,}9938^{\text{alder}} \times 1{,}012 ;\text{(hvis kvinde)}$$

hvor $\kappa = 0{,}7$ for kvinder og $0{,}9$ for mænd, og $\alpha = -0{,}241$ for kvinder og $-0{,}302$ for mænd. $S_{cr}$ er P-kreatinin i mg/dL. Er patienten mand, multipliceres der ikke med faktoren 1,012. Resultatet angives per 1,73 m² legemsoverflade.

Udledningskohorten for kreatininligningen bestod af 10 studier med 8.254 deltagere (31,5 % sorte), og den eksterne valideringskohorte bestod af 12 studier (heraf 7 nye) med 4.050 deltagere (14,3 % sorte) [1]. Alle deltagere var 18 år eller ældre. Gennemsnittet for målt GFR i valideringskohorten var 76,4 ± 29,6 ml/min/1,73 m². Modellen relaterer log-transformeret målt GFR til log-transformeret P-kreatinin, alder og køn med separate hældninger for kreatininværdier over og under $\kappa$, men uden race som forklarende variabel.

Fortolkning i praksis

eGFR-værdien indplaceres i KDIGO's GFR-kategorier, som styrer diagnostik og håndtering:

Tærsklerne 60, 45 og 30 ml/min/1,73 m² har direkte doseringsmæssige konsekvenser: ved 60 anbefales dosistilpasning af renalt udskilte lægemidler, ved 45 bliver nefrologisk henvisning og gennemgang af risikolægemidler aktuel, og ved 30 gælder særlige doseringsanvisninger for svær nyreinsufficiens.

Validering og performance

I den eksterne valideringskohorte nåede P30 (andelen af eGFR inden for 30 % af det målte GFR) 85–90 % for begge racegrupper [1]. Overensstemmelsen med GFR-kategorierne var 59–69 % og lavere blandt sorte deltagere. Den nye ligning undervurderede det målte GFR blandt sorte deltagere med median 3,6 ml/min/1,73 m² (95 % KI 1,8–5,5) og overvurderede blandt ikke-sorte med median 3,9 ml/min/1,73 m² (95 % KI 3,4–4,4) [1]. Den differentielle bias mellem racegrupperne var 7,6 ml/min/1,73 m², større end for den racebaserede 2009-ligning. Det er en direkte konsekvens af, at race er fjernet: ligningen fordeler fejlen mere jævnt over racegrupperne, men øger den samlede bias for hver gruppe for sig.

I en validering på et amerikansk hospital, som betjener en ressourcesvag population (Parkland, Dallas), med 75.442 sorte og hvide patienter, hvoraf 171 havde målt GFR (iohexol-clearance), havde CKD-EPI 2021 den mindste absolutte medianbias af tre sammenlignede ligninger (CKD-EPI 2009, 2021 og EKFC) [3]. P30 adskilte sig ikke statistisk signifikant mellem CKD-EPI 2021 og EKFC. Et amerikansk multicenterstudie med 12.854 deltagere fra ni studier fandt tilsvarende P30 for CKD-EPI 2021 og EKFC, men mindre bias for EKFC [4].

Begrænsninger

Ligningen gælder for voksne fra 18 år. Ved vurdering af patienter under 18 år skal pædiatriske ligninger anvendes.

Kreatininbaserede estimater påvirkes af muskelmasse, kost og proteinindtag. Ved ekstrem muskelmasse, sarkopeni, neuromuskulær sygdom eller amputationer kan eGFR blive systematisk misvisende. Gravide og patienter i dialyse er ikke omfattet af ligningen.

Det raceneutrale design indebærer et kompromis: ligningen undervurderer GFR blandt sorte og overvurderer blandt ikke-sorte patienter [1]. NKF-ASN anbefaler derfor cystatin C som bekræftende test hos patienter med risiko for eller diagnosticeret kronisk nyresygdom, fordi kombinerede kreatinin-cystatin C-ligninger er mere præcise [2].

Et nordisk multicenterstudie (seks hospitaler i Norge, 5.552 voksne) fandt, at CKD-EPI 2021 overvurderede GFR hos unge (<25 år) og ældre (≥65 år), og at EKFC-ligningen præsterede bedre i denne population [5]. Samme studie fandt, at Lund-Malmö-ligningen var på niveau med EKFC, hvilket er relevant, fordi lokale ligninger historisk har været anvendt på de skandinaviske laboratorier. Ved implementering af CKD-EPI 2021 i en nordisk population må man regne med en lidt højere andel patienter, der klassificeres til CKD-stadie 3–5, end med de tidligere ligninger.

Overgangen fra CKD-EPI 2009 til 2021 medfører, at en betydelig andel patienter reklassificeres til et højere CKD-stadie. I den amerikanske kohorte blev cirka 80 % af de sorte patienter og 61 % af de hvide patienter reklassificeret til et højere stadie [3], hvilket kan medføre flere nefrologiske henvisninger og dosisjusteringer. Ved skift af ligning på et laboratorium bør de kliniske konsekvenser kortlægges.

Kilder

1. Inker LA m.fl. New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 2021;385(19):1737–49. PMID: 34554658
2. Delgado C m.fl. A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney disease. Am J Kidney Dis 2022;79(2):268–288.e1. PMID: 34563581
3. Ilori EO m.fl. Performance of the 2021 estimated glomerular filtration rate CKD-EPI refit and the European Kidney Function Consortium (EKFC) formulas. Diagnostics (Basel) 2025;15(8):1047. PMID: 40310408
4. Delanaye P m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based equation in United States cohorts. Kidney Int 2024;105(3):629–637. PMID: 38101514
5. Averina M m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based eGFR equation and other eGFR equations in a north European population. A multicentre study in Norway. Clin Chem Lab Med 2026. PMID: 42343553