Kinetisk estimeret glomerulær filtrationshastighed (keGFR)

Klinisk baggrund

Ved akut nyreskade ændrer P-kreatinin sig hurtigt, og de konventionelle eGFR-formler (CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault) forudsætter steady state. Resultatet bliver systematiske fejl: når kreatinin stiger, overvurderer standardformlerne det faktiske GFR, og under bedring undervurderer de det. Det har direkte klinisk betydning for lægemiddeldosering, hvor en overvurdering kan føre til toksicitet og en undervurdering til subterapeutiske niveauer, særligt for antibiotika med snævert terapeutisk vindue som vancomycin.

Kinetisk estimeret glomerulær filtrationshastighed (keGFR) blev udviklet for at løse dette problem. Formlen anvender to konsekutive kreatininværdier og deres tidsinterval til at beregne den clearance, der faktisk gælder under forandringen, i stedet for at vente på, at steady state indtræder.

Beregning af keGFR

Formlen bygger på principperne for kreatininbalance: ved steady state er produktionen lig med eliminationen, og den eliminerede mængde per tidsenhed giver clearance. Når kreatinin ikke er stabilt, kan clearance udledes af, hvor meget kreatinin der ophobes eller forsvinder over et kendt tidsinterval, hvis produktionshastigheden og fordelingsvolumenet er kendt.

$$\text{keGFR} = \frac{S_{cr,\text{basis}} \times \text{eGFR}$${\text{basis}}}{\overline{S}{cr}} \times \left[1 - \frac{24 \times (S_{cr,2} - S_{cr,1})}{\Delta t \times \text{max},\Delta S_{cr}/\text{døgn}}\right]

hvor $S_{cr,\text{basis}}$ er udgangs-P-kreatinin (steady state), $\text{eGFR}${\text{basis}}eGFRbasis​ er udgangs-eGFR (steady state), $\overline{S}${cr} er gennemsnittet af det første og det andet P-kreatinin, $S_{cr,2} - S_{cr,1}$ er forskellen mellem de to kreatininværdier, $\Delta t$ er tiden mellem de to kreatininværdier i timer, og max $\Delta S_{cr}$/døgn er den maksimale kreatininstigning per døgn, hvis GFR var nul (ofte sat til 1,5 mg/dL/døgn).

Den sidste variabel afspejler den anuriske kreatininproduktion og fungerer som et fysiologisk loft: den angiver, hvor hurtigt kreatinin ville stige, hvis nyrerne helt holdt op med at filtrere. Værdien afhænger af muskelmasse og katabolisme, men 1,5 mg/dL/døgn er den vedtagne standardværdi for voksne [1].

Formlen blev udledt fra første principper for kreatininbalance og ikke fra en empirisk kohorte. Chen publicerede den i 2013 i Journal of the American Society of Nephrology og demonstrerede dens egenskaber gennem scenarieanalyser af forskellige AKI-mønstre og nyrerestitution [1]. Da udledningen er teoretisk, hviler al validering på eksterne studier.

Fortolkning i praksis

keGFR fortolkes som et almindeligt GFR-estimat i mL/min/1,73 m², men med en vigtig forskel: værdien gælder for det specifikke tidsinterval mellem de to prøver og ikke som et generelt niveau. Et stigende kreatinin trækker keGFR ned under det, steady state-eGFR ville vise; et faldende kreatinin hæver den. Det er formlens kerne og ikke en fejl, men en afspejling af, at nyrefunktionen faktisk er dårligere (eller bedre), end en enkelt kreatininværdi antyder.

Klinisk anvendes keGFR først og fremmest til to beslutninger:

I et prospektivt observationsstudie med 107 AKI-patienter på en medicinsk intensivafdeling krævede 65 % af patienterne en dosisændring for mindst ét lægemiddel, når keGFR blev brugt i stedet for CKD-EPI. Vancomycin var det lægemiddel, der oftest blev berørt (36 %), efterfulgt af aciclovir (23 %) og meropenem (23 %) [3]. I en større sekundæranalyse af 946 ARDS-patienter fra FACTT-studiet medførte keGFR en ændring af doseringskategorien hos 23 % af samtlige patienter og hos 34 til 38 % af dem med AKI [2].

Validering og performance

Det eneste prospektive multicenterstudie, som har sammenlignet keGFR med målt GFR (Tc-DTPA), omfattede 119 AKI-patienter, hvoraf 63 % kom fra intensivafdeling og 71 % havde AKI stadie 1. keGFR korrelerede moderat med målt GFR (r = 0,68), på niveau med Jelliffes ligning (r = 0,73). Begge ligninger undervurderede systematisk det målte GFR, og Bland-Altman-grænserne var brede, over 40 mL/min/1,73 m², hvilket indikerer lav præcision på individniveau. keGFR præsterede bedre hos patienter med kronisk nyresygdom og hos ældre [4].

I en retrospektiv analyse af AmsterdamUMCdb med 2.492 septiske intensivpatienter blev keGFR evalueret som værktøj til tidlig AKI-diagnostik med KDIGO-kriterierne som reference. keGFR kombineret med urinproduktion opnåede en sensitivitet på 93 %, en specificitet på 73 % og en nøjagtighed på 86 % (kappa = 0,77). keGFR identificerede AKI stadie 1 median 13 timer tidligere end KDIGO og stadie 2 og 3 cirka 5 til 8 timer tidligere [5].

Samlet set viser studierne, at keGFR har rimelig diskrimination til at identificere AKI og til at påvirke doseringsbeslutninger, men at præcisionen til at estimere et eksakt GFR på individniveau er begrænset. Det er ikke enestående for keGFR: i et studie af Bragadottir m.fl. havde også MDRD, CKD-EPI og Cockcroft-Gault en fejlmargin på cirka 68 % sammenlignet med målt GFR ved tidlig AKI [2].

Begrænsninger

Formlen forudsætter, at udgangs-eGFR og udgangs-P-kreatinin er kendte og repræsenterer et ægte steady state. Mangler en pålidelig udgangsværdi, hvilket ofte er tilfældet ved akut sygdom, bliver estimatet usikkert. Et rimeligt skøn over udgangs-P-kreatinin kan da foretages med KDIGO's tilbageberegning fra tidligere værdier, men det tilfører yderligere usikkerhed.

Den maksimale kreatininstigning per døgn (standard 1,5 mg/dL/døgn) er en gennemsnitsværdi, som ikke passer på alle. Ved stor muskelmasse, rabdomyolyse eller øget katabolisme kan produktionshastigheden være højere, og ved lav muskelmasse, høj alder eller leversygdom lavere. Afviger den reelle værdi fra 1,5, bliver keGFR systematisk forkert, men fejlens retning afhænger af, om kreatinin stiger eller falder.

keGFR gælder ikke for patienter i dialyse eller med anuri, da formlen da ikke giver meningsfuld information. Den er heller ikke valideret til børn, gravide eller patienter med ekstremt lav eller høj legemsoverflade. Ved store væskeforskydninger, som er hyppige på intensivafdelinger, påvirkes P-kreatinin af hæmodilution og hæmokoncentration, og keGFR kan da give misvisende værdier, hvis der ikke korrigeres for væskebalancen [2].

Endelig er keGFR et estimat af det gennemsnitlige GFR i det valgte tidsinterval og ikke et øjebliksbillede. Ændrer nyrefunktionen sig hurtigt inden for intervallet, kan estimatet halte efter virkeligheden.

Kilder

1. Chen S. Retooling the creatinine clearance equation to estimate kinetic GFR when the plasma creatinine is changing acutely. J Am Soc Nephrol 2013;24(6):877–88. PMID: 23704286
2. Kwong YD, Chen S, Bouajram R m.fl. The value of kinetic glomerular filtration rate estimation on medication dosing in acute kidney injury. PLoS One 2019;14(11):e0225601. PMID: 31770424
3. Dinakar D, Chandan G, Sreedhara R m.fl. Kinetic estimated glomerular filtration rate and drug dosing in critically ill patients with acute kidney injury: a prospective observational study. Sci Prog 2025;108(1):478817. PMID: 39885773
4. Pelletier K, Lafrance JP, Roy L m.fl. Estimating glomerular filtration rate in patients with acute kidney injury: a prospective multicenter study of diagnostic accuracy. Nephrol Dial Transplant 2020;35(11):1886–93. PMID: 33151336
5. Lijović L, Pelajić S, Hawchar F m.fl. Diagnosing acute kidney injury ahead of time in critically ill septic patients using kinetic estimated glomerular filtration rate. J Crit Care 2023;75:154276. PMID: 36774818