🚫 Resistent hypertension: udredning og behandling

Definition og patofysiologi

Resistent hypertension er en klinisk indikator snarere end en særskilt sygdom. Begrebet identificerer patienter, hvis blodtryk forbliver ukontrolleret trods intensiv antihypertensiv behandling, og som derfor kræver udredning for pseudoresistens, sekundær hypertension, behandlingsrelaterede bidragende faktorer og øget kardiovaskulær risiko.

Den europæiske definition kræver manglende reduktion af det systoliske og diastoliske konsultationsblodtryk til henholdsvis under 140 mmHg og 90 mmHg trods:

• Relevante livsstilsinterventioner;

• En hæmmer af renin-angiotensin-systemet;

• En calciumantagonist; og

• Et thiazid- eller thiazidlignende diuretikum,

hvor alle lægemidler er ordineret i maksimale eller maksimalt tolererede doser. Det tilsyneladende ukontrollerede konsultationsblodtryk skal bekræftes ved hjemmeblodtryksmåling eller ambulant blodtryksmåling.

Andre retningslinjeformuleringer definerer tilsvarende resistent hypertension som blodtryk over målet trods tre eller flere antihypertensive lægemidler fra forskellige klasser i maksimalt tolererede doser, herunder et diuretikum, der er egnet til nyrefunktionen. Hos patienter med en estimeret glomerulær filtrationsrate under 30 mL/min/1.73 m² er et loop-diuretikum, der er tilstrækkeligt optitreret, nødvendigt, før resistent hypertension kan defineres.

De centrale fysiologiske bidragende faktorer omfatter et for højt saltindtag samt salt- og væskeretention, særligt når nyrefunktionen er nedsat. Utilstrækkelig efterlevelse af medicinsk behandling eller diætær natriumrestriktion kan derfor simulere farmakologisk resistens eller direkte bidrage til vedvarende hypertension.

Resistent hypertension er forbundet med større sandsynlighed for sekundær hypertension og betydeligt større kardiovaskulær risiko end hypertension, der er kontrolleret med behandling. De rapporterede risici for myokardieinfarkt, apopleksi, terminal nyresygdom og død kan være to- til seksdoblede hos de berørte voksne.

Ægte, tilsyneladende og pseudoresistent hypertension

Betegnelsen resistent hypertension bør forbeholdes patienter, hvor diagnosen er omhyggeligt bekræftet. Tilsyneladende resistent hypertension kan skyldes:

• Unøjagtig eller inkonsekvent blodtryksmåling;

• White-coat-hypertension;

• Mangelfuld efterlevelse eller vedvarende behandling med den ordinerede behandling;

• Utilstrækkelig dosering;

• Et diuretikum, der ikke er egnet til nyrefunktionen;

• For højt indtag af natrium og volumenoverbelastning;

• Samtidig medicin eller tilstande, der øger blodtrykket; eller

• En udiagnosticeret sekundær årsag til hypertension.

White-coat-hypertension skal udelukkes ved målinger uden for konsultationen. Objektiv vurdering af efterlevelsen kan gennemføres, hvor ressourcerne tillader det, ved direkte observeret behandling eller påvisning af ordinerede lægemidler i blod eller urin.

Betegnelserne »kontrolleret resistent hypertension«, der henviser til blodtryk kontrolleret med fire eller flere lægemidler, og »refraktær hypertension«, der henviser til ukontrolleret blodtryk trods fem eller flere lægemidler, indgår ikke i den europæiske retningslinjedefinition.

Klinisk præsentation og symptomer

Kildematerialet beskriver ikke et karakteristisk symptombillede ved resistent hypertension. I klinisk praksis identificeres tilstanden primært gennem vedvarende forhøjet blodtryk trods behandling med flere lægemidler snarere end gennem specifikke symptomer.

Den kliniske betydning ligger i sammenhængen med:

• Øget risiko for kardiovaskulær sygdom;

• Større risiko for myokardieinfarkt;

• Øget risiko for apopleksi;

• Øget risiko for terminal nyresygdom;

• Øget mortalitet; og

• Større sandsynlighed for sekundær hypertension.

Patienterne kan også have komorbide karakteristika, der er forbundet med større kardiovaskulær risiko blandt personer med resistent hypertension, herunder højere alder, sort etnicitet, forhøjet body mass index, diabetes eller kronisk nyresygdom.

Udredning og objektiv undersøgelse

Den diagnostiske vurdering bør fastslå, at hypertensionen er reel, identificere potentielt korrigerbare årsager, vurdere komorbiditet og kardiovaskulær risiko, evaluere hypertensionmedieret organskade samt gennemgå livsstilsfaktorer og behandlingspræferencer.

Anamnese

Anamnesen bør omfatte:

• Det nøjagtige antihypertensive regime, herunder doser og behandlingsvarighed;

• Om behandlingen er ordineret i maksimale eller maksimalt tolererede doser;

• Efterlevelse og vedvarende behandling med lægemidlerne;

• Natriumindtag i kosten og efterlevelse af kostvejledning;

• Livsstilsinterventioner;

• Nyresygdom og estimeret glomerulær filtrationsrate;

• Diabetes og andre tilstande forbundet med kardiovaskulær risiko;

• Samtidig medicin eller tilstande, der kan medføre pseudoresistens eller resistens; og

• Tegn, der tyder på en sekundær årsag til hypertension.

Omhyggelig udspørgen om efterlevelse er det første trin i vurderingen af mulig manglende efterlevelse. Da udredningen er kompleks, bør patienter med mistænkt resistent hypertension generelt henvises til specialiserede centre med relevant ekspertise og de nødvendige ressourcer.

Blodtryksvurdering

Korrekt blodtryksmåling er grundlæggende. Diagnosen kræver bekræftelse uden for klinikken ved hjemmeblodtryksmåling eller ambulant blodtryksmåling. Dette trin er afgørende, fordi white-coat-effekten kan medføre betydelig overdiagnosticering af resistent hypertension.

Objektiv undersøgelse

Kildematerialet angiver ikke en specifik undersøgelsesprotokol ved resistent hypertension. Den objektive undersøgelse bør indgå i den bredere vurdering af hypertension, kardiovaskulær risiko, komorbiditet og mulige sekundære årsager, men kildematerialet angiver ikke specifikke undersøgelsesfund.

Diagnostik

Blodtryksmåling uden for konsultationen

Ambulant blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling er nødvendig for at bekræfte, at det tilsyneladende ukontrollerede konsultationsblodtryk er vedvarende. Diagnosen bør ikke baseres udelukkende på konsultationsmålinger.

White-coat-hypertension skal udelukkes, før behandlingen intensiveres, eller patienten betegnes som havende resistent hypertension.

Laboratorie- og efterlevelsesvurdering

Den diagnostiske udredning kan omfatte undersøgelse for ordinerede antihypertensive lægemidler i blod eller urin. Direkte observeret behandling er en anden mulighed, når den er tilgængelig. Disse metoder bør overvejes ved tilsyneladende resistent hypertension, når ressourcerne tillader det.

Udredning for sekundær hypertension og organskade

Patienter med resistent hypertension bør udredes for sekundær hypertension og hypertensionmedieret organskade. Kildematerialet identificerer sekundær hypertension som hyppigere i denne situation, men angiver ikke detaljerede undersøgelsesprotokoller for de enkelte sekundære årsager.

Da en relevant udredning kan kræve teknologier, som ikke er tilgængelige i primærsektoren, anbefales henvisning til et specialiseret hypertensioncenter.

Elektrokardiografi, billeddiagnostik og elektrofysiologi

Kildematerialet angiver ikke specifikke anbefalinger eller fund ved elektrokardiografi, hjertebilleddiagnostik, karbilleddiagnostik eller elektrofysiologisk undersøgelse ved resistent hypertension.

Biomarkører og laboratoriefund

Der er ikke angivet nogen specifik biomarkørprofil. Laboratorievurdering er relevant med henblik på:

• Estimering af nyrefunktionen, særligt ved valg af egnet diuretikum;

• Påvisning af risiko for hyperkaliæmi før og under behandling med spironolakton; og

• Objektiv bekræftelse af lægemiddeleksponering gennem lægemiddelanalyser i blod eller urin, når efterlevelsen er usikker.

Spironolakton medfører øget risiko for hyperkaliæmi hos patienter med kronisk nyresygdom og en estimeret glomerulær filtrationsrate under 45 mL/min/m², særligt når blodets kaliumkoncentration overstiger 4.5 mmol/L.

Behandling og håndtering

Behandlingen har to samtidige mål:

• At bekræfte ægte resistent hypertension og identificere reversible bidragende faktorer.

• At intensivere behandlingen og samtidig reducere den kardiovaskulære og renale risiko.

Korrektion af pseudoresistens

Før yderligere medicin tillægges, bør følgende håndteres:

• Bekræft blodtrykket ved hjemmeblodtryksmåling eller ambulant blodtryksmåling;

• Gennemgå måleteknikken;

• Afklar efterlevelsen gennem omhyggelig udspørgen;

• Overvej objektiv vurdering af efterlevelsen, hvis ressourcerne tillader det;

• Bekræft, at de ordinerede lægemidler gives i maksimale eller maksimalt tolererede doser;

• Sørg for, at diuretikummet er egnet til nyrefunktionen;

• Håndtér et for højt natriumindtag i kosten;

• Vurdér volumenoverbelastning og nedsat nyrefunktion; og

• Udred for sekundær hypertension.

Det anbefales at henvise patienter med mistænkt eller bekræftet resistent hypertension til et specialiseret center.

Livsstilsintervention

Livsstilsbehandling er fortsat en del af definitionen og behandlingsstrategien. En fire måneder lang intervention, der kombinerede kost og motion i et hjerterehabiliteringsprogram, medførte signifikante reduktioner i konsultationsblodtryk og ambulant blodtryk hos patienter med resistent hypertension.

Kildematerialet angiver ikke specifikke mål for natriumindtag, motionsanbefalinger, vægttabsmål eller anbefalinger vedrørende alkohol.

Farmakologisk behandling

Når resistent hypertension er bekræftet trods behandling med en calciumantagonist, et diuretikum og en hæmmer af renin-angiotensin-systemet, er et fjerde lægemiddel generelt nødvendigt.

Spironolakton

Spironolakton er det mest effektive tillægspræparat, der er beskrevet til blodtrykssænkning ved resistent hypertension, og bør overvejes, når blodtrykket forbliver ukontrolleret trods førstelinjebehandling.

Anvendelsen kræver særlig forsigtighed ved kronisk nyresygdom og hos patienter med forhøjet kalium ved baseline:

• Risikoen for hyperkaliæmi er øget, når den estimerede glomerulære filtrationsrate er under 45 mL/min/m².

• Risikoen er også øget, når blodets kaliumkoncentration er over 4.5 mmol/L.

• Kaliumbindende lægemidler kan reducere risikoen for hyperkaliæmi.

Kildematerialet angiver ikke en dosis for spironolakton eller en detaljeret monitoreringsplan.

Alternativer, når spironolakton ikke tåles

Når spironolakton ikke kan anvendes eller ikke tolereres, understøtter evidensen overvejelse af:

• Amilorid;

• Alfablokkere;

• Betablokkere; eller

• Centralt virkende lægemidler såsom clonidin.

Kildematerialet angiver ikke doser for disse alternativer.

Valg af diuretikum og nyrefunktion

Et diuretikum skal indgå i behandlingsregimet ved resistent hypertension. Hos patienter med betydeligt nedsat nyrefunktion, specifikt en estimeret glomerulær filtrationsrate under 30 mL/min/1.73 m², kræves et loop-diuretikum, der er tilstrækkeligt optitreret, for at fastslå, at hypertensionen reelt er resistent.

Apparaturbaseret behandling

Renal denervering og andre apparaturbaserede behandlinger kan overvejes i udvalgte tilfælde. Kildematerialet definerer ikke kriterier for patientudvælgelse, procedureprotokoller, komparativ effekt eller krav til opfølgning for disse interventioner.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste principper for retningslinjebaseret behandling er:

• Bekræft ukontrolleret blodtryk ved ambulant blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling.

• Udeluk pseudoresistens, især white-coat-hypertension og manglende efterlevelse.

• Sørg for, at behandlingsregimet omfatter et diuretikum, der er egnet til nyrefunktionen.

• Udred for sekundær hypertension og tilhørende målorganskade.

• Henvis mistænkte eller bekræftede tilfælde til specialiserede centre.

• Anvend spironolakton som det foretrukne farmakologiske fjerdevalg, når det er relevant, samtidig med at risikoen for hyperkaliæmi vurderes.

Prognose og opfølgning

Resistent hypertension identificerer en population med høj kardiovaskulær og renal risiko. Sammenlignet med behandlede patienter, hvis blodtryk er kontrolleret, har de berørte voksne større risiko for myokardieinfarkt, apopleksi, terminal nyresygdom og død. De rapporterede øgede risici varierer fra to- til seksdobling, selv om kildematerialet ikke angiver udfaldsestimater for specifikke behandlingsstrategier.

Opfølgningen bør omfatte:

• Gentagen hjemmeblodtryksmåling eller ambulant blodtryksmåling;

• Vurdering af efterlevelse og vedvarende behandling;

• Monitorering af nyrefunktion og kalium ved anvendelse af spironolakton;

• Løbende vurdering af kost- og livsstilsinterventioner;

• Fornyet udredning for sekundær hypertension, hvis blodtrykket forbliver ukontrolleret; og

• Fortsat overvågning for kardiovaskulære og renale komplikationer.

Kildematerialet angiver ikke intervaller for opfølgning, målværdier ud over den diagnostiske grænse på under 140/90 mmHg eller en standardiseret monitoreringsplan.