STOP-Bang-score for obstruktiv søvnapnø

Klinisk baggrund

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er hyppig blandt kirurgiske patienter og er associeret med øget perioperativ morbiditet: vanskeligere intubation, flere postoperative pulmonale komplikationer, flere indlæggelser på intensivafdeling og længere indlæggelsestid. Samtidig er størstedelen af tilfældene udiagnosticerede, og polysomnografi (PSG) er ressourcekrævende og sjældent gennemførlig før en planlagt operation. STOP-Bang-scoren udfylder dette tomrum: et hurtigt, struktureret screeningværktøj, som kan identificere patienter med forhøjet sandsynlighed for moderat til svær OSA og dermed vejlede perioperativ overvågning, anæstesiplanlægning og eventuel henvisning til søvnlaboratorium.

Scorens styrke ligger i dens høje sensitivitet: en lav score er mere anvendelig til at udelukke OSA, end en høj score er til at bekræfte den. Den er derfor først og fremmest et udelukkelsesværktøj og ikke et diagnostisk redskab.

Beregning af STOP-Bang

STOP-Bang består af otte binære spørgsmål, hver 0 eller 1 point værd, med en samlet score fra 0 til 8:

$$\text{STOP-Bang} = S + T + O + P + B + A + N + G$$

hvor:

• $S$ = Snorker højt (højere end tale eller kan høres gennem lukkede døre)
• $T$ = Træt, udmattet eller søvnig om dagen
• $O$ = Observeret apnø (gispende vejrtrækning) under søvn
• $P$ = Behandlet for forhøjet blodtryk
• $B$ = BMI >35 kg/m²
• $A$ = Alder >50 år
• $N$ = Halsomfang >40 cm
• $G$ = Mandligt køn

Risikobånd: 0 til 2 point svarer til lav risiko, 3 til 4 til intermediær risiko og 5 eller derover til høj risiko for moderat til svær OSA.

Udledningskohorten bestod af 746 patienter, som blev indlagt til elektiv kirurgi ved Toronto Western Hospital og Mount Sinai Hospital i Toronto, Canada [1]. Medianalderen var 60 år, 49 procent var mænd, median-BMI var 30 kg/m² og median-halsomfang 39 cm. Patienterne gennemgik enten PSG i laboratoriet eller portabel PSG (niveau 2) i hjemmet. Prævalensen af OSA var høj: 68,4 procent havde OSA (AHI >5), heraf 20,5 procent moderat (AHI >15 til 30) og 18,0 procent svær (AHI >30). Arealet under ROC-kurven var 0,65 for al OSA, 0,67 for moderat til svær OSA og 0,71 for svær OSA [1].

Fortolkning i praksis

En score på 5 eller derover gav i udledningskohorten en odds ratio på 4,8 for moderat til svær OSA og 10,4 for svær OSA [1]. Ved 7 til 8 point steg odds ratio for svær OSA til 14,9. Den forudsagte sandsynlighed for moderat til svær OSA steg fra 36 procent ved 3 point til 60 procent ved 7 til 8 point [1].

Validering og performance

En systematisk oversigt og metaanalyse med 17 studier og 9.206 patienter bekræftede STOP-Bangs performance i både søvnkliniske og kirurgiske populationer [2]. I den kirurgiske population (poolede data fra tre studier, cirka 1.000 patienter) var sensitiviteten ved cutoff ≥3 for moderat til svær OSA 91 procent (95 procent CI: 87 til 93) og for svær OSA 96 procent (95 procent CI: 92 til 98). De tilsvarende negative prædiktive værdier var henholdsvis 84 og 97 procent. Specificiteten var dog lav: 32 procent for moderat til svær OSA og 29 procent for svær OSA [2]. I søvnklinikpopulationen var sensitiviteten 94 procent for moderat til svær OSA med en negativ prædiktiv værdi på 75 procent, men en specificitet på kun 34 procent [2].

En senere geografisk metaanalyse med 47 studier og 26.547 deltagere i søvnkliniske sammenhænge viste tilsvarende resultater: en sensitivitet over 90 procent ved cutoff ≥3, en negativ prædiktiv værdi på 77 procent for moderat til svær OSA og 91 procent for svær OSA, men en specificitet på henholdsvis 28 og 24 procent [3]. Den diagnostiske nøjagtighed (AUC) var over 0,80 i alle geografiske regioner undtagen Østasien, hvor AUC var 0,52 (95 procent CI: 0,48 til 0,56) [3]. Det indikerer, at STOP-Bangs performance kan være dårligere i østasiatiske populationer, muligvis på grund af forskelle i kropsbygning og kraniofacial anatomi, som påvirker grænserne for BMI og halsomfang.

I udledningskohorten var AUC moderat (0,67 for moderat til svær OSA), hvilket bekræftes af metaanalyserne: instrumentet diskriminerer bedre for svær OSA end for lettere former, men samlet set er diskriminationen ikke stærk [1, 2].

For at forbedre specificiteten ved intermediære scorer er der foreslået alternative scoringsmodeller [4]. I et studie med 516 kirurgiske patienter steg specificiteten for moderat til svær OSA fra 31 procent (ved ≥3 point) til 85 procent, når kravet var mindst to positive STOP-spørgsmål kombineret med BMI >35 kg/m², og til 77 procent ved kombination med mandligt køn. For svær OSA gav kombinationen STOP ≥2 plus BMI >35 plus mandligt køn en specificitet på 97 procent [4]. Disse alternative modeller er dog ikke implementeret i standardversionen af STOP-Bang og anvendes ikke rutinemæssigt.

Begrænsninger

STOP-Bang er et screeningværktøj, ikke en diagnostisk test. Den lave specificitet ved cutoff ≥3 betyder, at en stor andel af patienterne uden OSA klassificeres som positive, særligt i populationer med lav prævalens. I en almen befolkning (Sleep Heart Health Study, 4.770 deltagere) var specificiteten 30 procent og den positive prædiktive værdi kun 16 procent for moderat til svær OSA [2].

Et retrospektivt kohortestudie med 26.068 patienter, som gennemgik større elektiv ikke-kardiel kirurgi, satte spørgsmålstegn ved STOP-Bangs prædiktive validitet for perioperative udfald [5]. Selv om andelen med allerede diagnosticeret OSA steg hen over risikobåndene (4 procent lav, 12 procent intermediær, 44 procent høj), viste STOP-Bang kun en svag korrelation med ASA-klassifikationen (Spearman ρ = 0,28), Revised Cardiac Risk Index (ρ = 0,24) og Charlson Comorbidity Index (ρ = 0,10). Efter risikojustering var STOP-Bangs risikobånd ikke associeret med 30-dagesmortalitet, hjertekomplikationer eller indlæggelsestid [5]. Det tyder på, at STOP-Bang måler risikoen for OSA, men ikke nødvendigvis den perioperative risiko som sådan.

Instrumentet gælder ikke patienter med allerede diagnosticeret OSA, hvor håndteringen styres af den eksisterende udredning og behandling. Det er heller ikke valideret til gravide, børn eller patienter med central søvnapnø. Grænseværdierne for BMI og halsomfang stammer fra en nordamerikansk kirurgisk population og kan have behov for tilpasning til andre etniske grupper, særligt i østasiatiske populationer, hvor instrumentet har præsteret dårligere [3].

Kilder

1. Chung F, Subramanyam R, Liao P, m.fl. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108(5):768-775. PMID: 22401881
2. Nagappa M, Liao P, Wong J, m.fl. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. PMID: 26658438
3. Pivetta B, Chen L, Nagappa M, m.fl. Use and Performance of the STOP-Bang Questionnaire for Obstructive Sleep Apnea Screening Across Geographic Regions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211009. PMID: 33683333
4. Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(9):951-958. PMID: 25142767
5. Sankar A, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Evaluation of validity of the STOP-BANG questionnaire in major elective noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):255-262. PMID: 30686311