Højdejusteret PERC-regel

Klinisk baggrund

PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) blev udviklet for at identificere patienter på akutmodtagelsen med så lav sandsynlighed for lungeemboli, at yderligere diagnostik kan undlades, uden at der skal tages D-dimer eller foretages CT-angiografi af lungearterierne (CTPA). Reglen er et udelukkelsesværktøj og skal kun anvendes, efter at den kliniske vurdering allerede har fastslået lav sandsynlighed, defineret som en gestalt-præ-test-sandsynlighed under cirka 15 % [2].

Et af PERC-kriterierne er en iltmætning under 95 %. I stor højde er den basale iltmætning fysiologisk sænket, og en grænse på 95 % fører til, at et unødigt stort antal patienter fejlklassificeres som PERC-positive, hvilket sætter en videre udredning i gang uden at øge sikkerheden. Den højdejusterede PERC-regel sænker tærsklen for hypoksikriteriet til en iltmætning under 90 % med det formål at reducere antallet af falsk positive på institutioner beliggende i stor højde [1].

Beregning af højdejusteret PERC

Reglen består af otte binære kriterier, som hvert vurderes som ja eller nej:

$$\text{PERC} = \text{Alder} \geq 50 + \text{HF} \geq 100 + \text{SpO}_2 < 90$$

Hvert kriterium giver 0 (nej) eller 1 (ja). PERC er negativ udelukkende, hvis samtlige otte kriterier er nul. Den eneste forskel fra standard-PERC er, at hypoksikriteriet anvender en iltmætning under 90 % i stedet for under 95 %.

De øvrige syv kriterier er uændrede: alder 50 år eller derover, hjertefrekvens 100/min eller derover, ensidig benhævelse, hæmoptyse, nylig kirurgi eller traume inden for 4 uger, som krævede hospitalsindlæggelse, tidligere lungeemboli eller DVT samt hormonbrug (østrogen).

Udledningsstudiet for den højdejusterede version blev gennemført ved University of Utah Emergency Department, beliggende i 1518 meters højde (4980 fod) [1]. Forfatterne rekrutterede prospektivt en bekvemmelighedsstikprøve på 3024 patienter, som henvendte sig med brystsmerter og/eller åndenød. Prævalensen af lungeemboli var 1,9 %. Endepunktet var diagnosen akut lungeemboli under besøget på akutmodtagelsen. Studiet sammenlignede standard-PERC (SpO₂ under 95 %) med den højdejusterede version (SpO₂ under 90 %) med hensyn til sensitivitet og potentiel reduktion af billeddiagnostik.

Den oprindelige PERC-regel blev udledt af Kline og medarbejdere i 2004 og valideret prospektivt i et multicenterstudie på 13 akutmodtagelser i USA med 8138 patienter [2]. I den kohorte havde 20 % af patienterne lav gestalt-sandsynlighed kombineret med et PERC-negativt resultat, og den sammensatte falsk negative frekvens (VTE eller død inden for 45 dage) var 1,0 % (95 % KI 0,6 til 1,6), med en sensitivitet på 97,4 % og en specificitet på 21,9 % [2].

Fortolkning i praksis

Det er vigtigt at forstå, at PERC positiv ikke betyder høj sandsynlighed for lungeemboli. Det betyder blot, at udelukkelsesstrategien ikke kan anvendes. Størstedelen af de PERC-positive patienter har ikke lungeemboli, men de kræver videre udredning, før diagnosen sikkert kan afvises.

Den højdejusterede version er kun beregnet til institutioner i stor højde, hvor normalbefolkningen har en sænket basal iltmætning. Ved havoverfladen skal standard-PERC med grænsen 95 % anvendes.

Validering og performance

I udledningsstudiet for den højdejusterede version var sensitiviteten for standard-PERC 96,6 % (95 % KI 88,1 til 99,6 %) og for den højdejusterede version 94,8 % (95 % KI 85,6 til 98,9 %) [1]. Forskellen i sensitivitet var lille, og konfidensintervallerne overlapper. Den højdejusterede version ville have reduceret andelen af avanceret billeddiagnostik med 2,7 % (95 % KI 1,8 til 4,1 %) sammenlignet med standard-PERC, under den antagelse at PERC-negative patienter ikke fik foretaget CTPA [1].

For standard-PERC findes der omfattende valideringsdata. I PROPER-studiet, et klyngerandomiseret crossover-noninferioritetsstudie på 14 franske akutmodtagelser med 1916 patienter med meget lav klinisk sandsynlighed, var frekvensen af tromboemboliske hændelser efter 3 måneder 0,1 % i PERC-gruppen sammenlignet med 0 % i kontrolgruppen, hvilket opfyldte noninferioritetsmarginen på 1,5 % [3]. Brugen af CTPA faldt fra 23 % i kontrolgruppen til 13 % i PERC-gruppen (forskel -10 procentpoint, 95 % KI -13 til -6) [3].

En metaanalyse fra 2026 med 10 studier og 13.672 patienter og en samlet prævalens af lungeemboli på 7 % rapporterede en poolet sensitivitet på 95 % (95 % KI 89 til 98 %), en specificitet på 26 % (95 % KI 16 til 40 %) og en negativ prædiktiv værdi på 98,2 % (95 % KI 97,8 til 99,0 %) for PERC [4]. Brug af PERC var associeret med et signifikant fald i billeddiagnostik (RR 0,85, 95 % KI 0,80 til 0,91) [4].

En tidligere metaanalyse af Singh og medarbejdere, baseret på 12 kohorter og 13.885 patienter, fandt en poolet sensitivitet på 97 % (95 % KI 96 til 98 %) og en specificitet på 23 % (95 % KI 22 til 24 %), med en negativ likelihood ratio på 0,17 (95 % KI 0,13 til 0,23) [5].

Den højdejusterede version er dog kun valideret i et enkelt studie og mangler ekstern validering. Tallene for den højdejusterede variant stammer udelukkende fra Madsen og medarbejderes kohorte i Utah [1].

Begrænsninger

PERC gælder kun patienter med lav præ-test-sandsynlighed. Det er et udelukkelsesværktøj, ikke et værktøj til at bestyrke diagnosen lungeemboli. At anvende PERC på patienter med moderat eller høj klinisk sandsynlighed er forkert og kan føre til oversete diagnoser. I et schweizisk valideringsstudie på seks akutmodtagelser med en prævalens af lungeemboli på 21,3 % var prævalensen af lungeemboli blandt PERC-negative patienter 5,4 % samlet og 6,4 % blandt dem med lav præ-test-sandsynlighed, hvilket langt overstiger den accepterede sikkerhedsmargin [6]. Den negative likelihood ratio i lavrisikogruppen var 0,63 (95 % KI 0,38 til 1,06), hvilket ikke er godt nok til sikkert at udelukke lungeemboli i en population med høj prævalens [6].

Den højdejusterede version har specifikke begrænsninger:

• Den er valideret i 1518 meters højde. Der findes ingen data for andre højder, og det er uklart, om 90 %-grænsen er passende ved for eksempel 2500 meter eller derover.
• Studiet anvendte en bekvemmelighedsstikprøve og ikke en konsekutiv inklusion, hvilket kan medføre selektionsbias.
• Kun ét studie; der findes ingen ekstern validering.
• Studiet inkluderede patienter med brystsmerter og/eller åndenød, ikke alle patienter med mistænkt lungeemboli.

PERC gælder ikke for patienter med samtidig anden alvorlig sygdom, som kan forklare symptomerne bedre end lungeemboli, og heller ikke for patienter, hvor den kliniske vurdering ikke kan klassificere sandsynligheden som lav. Reglen bør ikke anvendes til patienter under 18 år, gravide eller patienter med aktiv cancer, da disse populationer ikke var velrepræsenterede i udledningskohorterne.

Kilder

1. Madsen T, Jedick R, Teeples T, Carlson M, Steenblik J. Impact of altitude-adjusted hypoxia on the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria. Am J Emerg Med. 2019;37(2):281-285. PMID: 29848460
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780. PMID: 18318689
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566. PMID: 29450523
4. Liu X, Fan H, Hai Y, m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261472610. PMID: 42541393
5. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517-520. PMID: 22177109
6. Hugli O, Righini M, Le Gal G, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Meyer G, Bounameaux H, Aujesky D. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2011;9(2):300-304. PMID: 21091866