Holter-EKG, event recorder og loop recorder: valg af ambulant EKG-monitorering

Sammenfatning

Valget af ambulant EKG-monitorering styres af, hvor ofte symptomerne optræder, og af, hvilket spørgsmål registreringen skal besvare, ikke af, hvilket apparat der tilfældigvis er til rådighed. Målet er enten at få et EKG under igangværende symptomer (symptom-rytmekorrelation) eller at fange en arytmi, som i sig selv berettiger handling, for eksempel en lang pause, avanceret AV-blok eller vedvarende takykardi. En 24-timers Holter hos en patient med besvær én gang om måneden besvarer sjældent spørgsmålet. ESC angiver, at udbyttet af Holter ved synkope i et uselekteret materiale kan være så lavt som 1 til 2 procent [1].

Som tommelfingerregel vælger man metode efter symptomfrekvens. Daglige besvær kan fanges med Holter i 24 til 48 timer. Besvær hver uge kræver registrering i 7 til 14 dage, med EKG-plaster eller patientaktiveret registrator. Besvær en gang om måneden berettiger patientaktiveret eller autotriggende ekstern loop recorder i op til fire uger. Sjældne, men alvorlige episoder, især synkope, og spørgsmål med lang tidshorisont som kryptogen apopleksi kræver implanterbar loop recorder (ILR). I SYNARR-Flash gav fire ugers ekstern loop recorder diagnose hos 71,6 procent ved hjertebanken og 24,5 procent ved synkope [9].

Sammenlignende randomiserede studier viser konsekvent, at længere og mere kontinuerlig registrering giver flere diagnoser. En ILR gav diagnose hos 52 procent mod 20 procent med konventionel udredning ved uforklaret synkope og hos 73 procent mod 21 procent ved sjælden hjertebanken [11,12]. Efter kryptogen apopleksi fandt ILR atrieflimren hos 12,4 procent mod 2,0 procent efter et år og hos 30,0 procent efter tre år [16,17]. At finde en rytmeforstyrrelse er dog ikke det samme som at forbedre udfaldet: ILR-screening for atrieflimren i LOOP tredoblede antallet af diagnoser, men reducerede ikke apopleksi signifikant [21].

Forbrugerenheder (smartwatch, håndholdt enkanals-EKG) kan opdage uregelmæssig puls eller atrieflimren, men en notifikation er ikke en diagnose. Blandt dem, der fik notifikation i Apple Heart Study og bar et EKG-plaster, havde 34 procent atrieflimren [25]. I almen praksis gælder tre ting: vælg metode efter symptomfrekvens, sørg for, at patienten fører dagbog og trykker på knappen, og fortolk kun et negativt svar, hvis patienten havde sine typiske besvær under registreringen.

Baggrund: hvad ambulant monitorering kan og ikke kan

Et hvile-EKG viser kun nogle få sekunder af hjerterytmen. De fleste arytmier, der giver besvær, er forbigående, og derfor er der brug for registrering over tid. Ambulant monitorering giver tre slags svar [3,4]:

• Symptom-rytmekorrelation. Patienten har sine besvær, og rytmen under besværene er kendt, enten en arytmi eller sinusrytme. Det er det stærkeste fund, og et registreret normalt EKG under symptomer er et fuldgyldigt svar, som udelukker arytmi som årsag til netop det symptom [1].
• Asymptomatiske, men betydningsfulde fund, for eksempel pause over 3 sekunder, avanceret AV-blok, vedvarende ventrikeltakykardi eller atrieflimren.
• Kvantificering, for eksempel byrde af atrieflimren, frekvenskontrol, byrde af ventrikulære ekstrasystoler eller effekt af en antiarytmisk behandling [5].

Monitoreringen har tre grundlæggende begrænsninger. Den fanger kun det, der sker under registreringen. Den måler ikke blodtryk, så en bradykardi under en synkope udelukker ikke, at en refleksmekanisme med primær hypotension er årsagen [1]. Og den er kun meningsfuld, når pretestsandsynligheden for en arytmi er rimelig; ESC påpeger, at monitorering kun er indiceret, når der er stor sandsynlighed for at fange en arytmi [1]. Udredningen af synkope og hjertebanken i øvrigt beskrives i artiklerne om synkope og palpitationer, og praktisk montering af Holter findes i Ambulant blodtryksmåling og Holter-EKG.

Teknikkerne

Tabellen afspejler teknikklasserne i ekspertkonsensus fra ISHNE og HRS [3] og i oversigten af Zimetbaum og Goldman [4]. Præcise registreringstider, kanaler og batteritid varierer mellem producenter og modeller.

Holter-EKG

Holter-EKG er den ældste og mest anvendte metode. Det kontinuerlige EKG giver et fuldstændigt billede af 24 til 48 timer og er uovertruffent til at kvantificere ekstrasystoler, vurdere frekvenskontrol ved atrieflimren og undersøge døgnvariation. Svagheden er tiden. I en randomiseret sammenligning hos patienter med intermitterende hjertebanken gav en patientaktiveret event recorder i op til tre måneder et diagnostisk EKG under symptomer hos 67 procent, mens 48-timers Holter gjorde det hos 35 procent, og registratoren fandt klinisk vigtig arytmi hos 19 procent, mens Holter ikke fandt nogen [6]. Studiet var lille (43 patienter, 88 procent kvinder), men retningen er bekræftet i senere arbejder.

EKG-plaster

Et plaster sidder på brystkassen i en til to uger uden ledninger. Compliance er høj. I en sammenligning hos 146 patienter, som bar begge enheder samtidigt, fandt et 14-dages plaster 96 arytmihændelser mod 61 med 24-timers Holter [7]. I en serie med 26 751 patienter med gennemsnitlig registreringstid 7,6 dage og 99 procent analyserbar tid havde 60,3 procent en eller anden arytmi. Blandt dem havde 29,9 procent deres første arytmi efter de første 48 timer, og udbyttet af symptomforbundet arytmi steg fra 4,4 procent i de første 48 timer til 9,7 procent over hele registreringen [8]. En enkanalsafledning har dog dårligere mulighed for at skelne ventrikulært udspring og for at vurdere morfologi, og plasterets pausefund og AV-blok bør bekræftes på rådata.

Patientaktiveret event recorder og ekstern loop recorder

En patientaktiveret registrator (event recorder) anvendes ved besvær, som er langvarige nok til, at patienten når at aktivere den. Registratorer med loopende hukommelse gemmer rytmen før og efter knaptrykket og fanger dermed også starten på anfaldet, mens en simpel håndholdt enhed (indimellem kaldet tommel-EKG) kun registrerer, efter at den er holdt mod brystet. I et studie af 335 patienter med hjertebanken eller svimmelhed og patientaktiveret event recorder fandt man klinisk betydningsfulde hændelser hos 26 procent; 73 procent af dem blev opdaget inden for tre døgn, og der blev ikke opdaget nye efter 12 dage, hvilket tyder på, at en uge er nok for mange [10]. Zimetbaum og Josephson konkluderede, at kontinuerligt loopende event recordere er meget effektive ved hjertebanken, men mindre effektive ved synkope [5].

En autotriggende ekstern loop recorder registrerer kontinuerligt og gemmer automatisk ved definerede rytmeforstyrrelser. SYNARR-Flash inkluderede 395 patienter, som var udskrevet uden diagnose efter synkope (28 procent) eller vedvarende hjertebanken (72 procent). Fire ugers ekstern loop recorder gav diagnose hos 24,5 procent ved synkope og 71,6 procent ved hjertebanken. Ved synkope var tidlig start (0 til 15 dage efter hændelsen) den stærkeste prædiktor (OR 6,2), efterfulgt af tidligere supraventrikulær arytmi (OR 3,6). Ved hjertebanken øgede tidligere tilbagevendende hjertebanken og tidlig start sandsynligheden [9]. Konklusionen er praktisk: start registreringen så hurtigt som muligt efter hændelsen.

Implanterbar loop recorder

ILR er en lille enhed, som lægges subkutant på venstre side af brystkassen. Den giver en enkanalsafledning og registrerer, når patienten aktiverer den (ofte med en håndholdt aktivator) eller automatisk ved definerede rytmeforstyrrelser. Batteritiden rækker i flere år og varierer mellem modeller; i CRYSTAL-AF blev patienterne fulgt med ILR i op til 36 måneder [17]. ILR giver lang registreringstid, men også flest tekniske faldgruber (se Fortolkning).

Forbrugerenheder: håndholdt enkanals-EKG og smartwatch

To teknikker skal holdes adskilt. Enheder med et rigtigt EKG (håndholdt eller urmonteret afledning) registrerer elektrisk aktivitet i 30 sekunder og kan vise atrieflimren. Enheder med fotopletysmografi (PPG) måler pulsbølger optisk og drager slutninger om rytmen ud fra regelmæssigheden. I en metaanalyse var sensitiviteten og specificiteten for atrieflimren henholdsvis 94 og 96 procent for smartphone-applikationer og 93 og 94 procent for smartwatch, uden forskel mellem PPG og enkanals-EKG [27].

I Apple Heart Study (419 297 deltagere) fik 0,52 procent en notifikation om uregelmæssig puls, og blandt de 450, der returnerede et analyserbart EKG-plaster, havde 34 procent atrieflimren; den positive prædiktive værdi var 84 procent for atrieflimren på EKG samtidig med en ny notifikation [25]. I Fitbit Heart Study (455 699 deltagere) fik 1 procent en notifikation, 32,2 procent af dem med analyserbart plaster havde atrieflimren, og en ny notifikation under plasterregistreringen havde positiv prædiktiv værdi 98,2 procent for samtidig atrieflimren [26]. Praktisk betyder det, at en notifikation er en grund til at registrere et rigtigt EKG, ikke til at behandle. ESC 2024 kræver et EKG-spor på 30 sekunder eller mere, eller et 12-afledningers EKG, for diagnosen atrieflimren [2]. EHRA har udgivet en praktisk vejledning i, hvordan digitale enheder kan anvendes ved arytmi [28].

Valg af metode efter klinisk spørgsmål

flowchart TD
  A["Hvilket spørgsmål skal registreringen besvare?"] --> B["Hjertebanken"]
  A --> C["Synkope eller præsynkope"]
  A --> D["Kryptogen apopleksi eller TIA"]
  A --> E["Screening for atrieflimren"]
  B --> B1["Dagligt: Holter 24 til 48 timer"]
  B --> B2["Hver uge: EKG-plaster 7 til 14 dage eller patientaktiveret registrator"]
  B --> B3["En gang om måneden: patientaktiveret registrator eller ekstern loop recorder, op til 4 uger"]
  B --> B4["Sjældent, men betydningsfuldt: ILR efter vurdering af kardiolog"]
  C --> C1["Højrisikotræk eller klinisk mistanke om arytmi: indlæggelse og telemetri"]
  C --> C2["Besvær hver uge: Holter, plaster eller ekstern loop recorder"]
  C --> C3["Besvær med ugers til måneders mellemrum: ekstern loop recorder, start tidligt"]
  C --> C4["Tilbagevendende uforklaret synkope: ILR"]
  D --> D1["Efter negativ standardudredning: forlænget monitorering, 30 dage eller ILR"]
  E --> E1["Opportunistisk: pulspalpation eller EKG-strimmel"]
  E --> E2["Systematisk: intermitterende eller kontinuerlig EKG-registrering i 2 uger"]
  B1 --> F["Havde patienten sine typiske besvær under registreringen?"]
  B2 --> F
  B3 --> F
  C2 --> F
  C3 --> F
  F --> G["Ja, med arytmi: behandl arytmien"]
  F --> H["Ja, uden arytmi: arytmi udelukket som årsag, udred andet"]
  F --> I["Nej: spørgsmålet er ubesvaret, forlæng eller skift metode"]

Figur 2. Valg af ambulant monitorering efter klinisk spørgsmål og symptomfrekvens, sammenstillet ud fra [1,3,4,9,10,19,21,22].

Hjertebanken

Symptomfrekvensen afgør valget. Ved daglige symptomer er en kort registrering tilstrækkelig, og en Holter giver da god chance for symptom-rytmekorrelation. Ved symptomer en gang om ugen eller sjældnere taber Holter hurtigt værdi. Patientaktiveret registrator var i et randomiseret studie dobbelt så god som 48-timers Holter [6], og i SYNARR-Flash gav fire ugers registrering diagnose hos 71,6 procent [9]. Hjertebanken hver uge kan fanges med et 7 til 14 dages plaster: hos 29,9 procent af dem med arytmi kom den første arytmi efter de første 48 timer [8].

Ved meget sjælden, men betydningsfuld hjertebanken (højst en episode om måneden, vedvarende over et minut, med normal initial udredning) blev 50 patienter i RUP-studiet randomiseret til konventionel strategi (24-timers Holter, fire ugers ekstern registrering og elektrofysiologisk undersøgelse) eller ILR med et års monitorering. Diagnose blev nået hos 21 procent mod 73 procent, og omkostningen pr. diagnose var lavere med ILR [11]. Det er et lille studie, men det understøtter, at ILR bør overvejes ved sjældne og betydningsfulde besvær, hellere end gentagne korte registreringer. En enkelt paroksystisk takykardi med tydeligt startpunkt og slutning kan også kræve EKG under igangværende anfald; se palpitationer.

Ved hyppige ektopiske slag er Holter metoden til at kvantificere byrden. Høj byrde af ventrikulære ekstrasystoler berettiger videre udredning, som beskrives i artiklen om ventrikulære ekstrasystoler og supraventrikulære ekstrasystoler.

Synkope

ESC 2018 giver en tydelig prioritering, gengivet i artiklen om synkope [1]. Hos højrisikopatienter på akutmodtagelsen foretages monitorering omgående. Holter passer kun ved meget hyppige episoder, da udbyttet ellers bliver 1 til 2 procent. Ekstern loop recorder passer ved relativt hyppige episoder, som tommelfingerregel med højst nogle ugers mellemrum, og bør helst startes tidligt efter hændelsen. Ved sjældne, men alvorlige episoder eller uforklaret synkope trods udredning er ILR anbefalet: tidligt ved tilbagevendende uforklaret synkope uden højrisikokriterier, når recidiv sandsynligvis indtræffer inden for enhedens batteritid, og ved højrisikosynkope, når fuldstændig udredning ikke har givet forklaring, og indikation for ICD eller pacemaker mangler [1].

Evidensen er konsistent. I en metaanalyse af fem randomiserede studier havde tidlig ILR 3,7 gange større sandsynlighed for diagnose sammenlignet med konventionel udredning (95 procents konfidensinterval 2,7 til 5,0) [1]. Cochrane-oversigten (fire studier, 579 deltagere) bekræftede flere diagnoser, men fandt ingen forskel i mortalitet og for få data om livskvalitet og recidiv [14]. I RAST-studiet blev 60 patienter randomiseret til konventionel udredning med ekstern loop recorder, tilt-test og elektrofysiologisk undersøgelse eller ILR i et år. Diagnose blev nået hos 52 procent med ILR mod 20 procent, og bradykardi blev påvist hos 14 patienter med monitorering mod 3 med konventionel udredning [12]. I EaSyAS (201 patienter, medianalder 74 år) fik 43 procent af ILR-patienterne en EKG-diagnose mod 6 procent i kontrolgruppen, tiden til anden synkope blev længere, og livskvaliteten var lidt bedre [13]. Hos 506 patienter med uforklaret synkope efter negativ udredning kunne synkope og EKG korreleres hos 35 procent. Blandt dem havde 56 procent asystoli eller bradykardi, 11 procent takykardi og 33 procent ingen arytmi [1]. Fravær af arytmi under en synkope er også et resultat, da det udelukker arytmisk synkope.

Synkope, som er typisk for refleksmekanisme, ortostatisk hypotension eller er provokeret af tydelig situation, kræver sjældent arytmimonitorering, da monitorering kun er indiceret, når sandsynligheden for at fange en arytmi er stor [1]. Se ortostatisk hypotension og POTS for det ortostatiske spor, og sinusknudedysfunktion samt AV-blok for bradyarytmier, som monitoreringen ofte afslører.

Kryptogen apopleksi og TIA

Efter iskæmisk apopleksi eller TIA uden klar årsag er atrieflimren en vigtig skjult årsag, fordi fundet ændrer behandlingen fra trombocythæmmende behandling til antikoagulation. Udbyttet stiger med monitoreringens længde. I en metaanalyse af 50 studier (11 658 patienter) blev der fundet nyt atrieflimren hos 10,7 procent med ambulant Holter og hos 16,9 procent med mobil telemetri, ekstern loop recorder eller ILR, og det kumulative udbytte efter sekventiel monitorering var 23,7 procent [18].

I EMBRACE (572 patienter på 55 år eller derover med kryptogen apopleksi eller TIA og negativt 24-timers-EKG) blev der fundet atrieflimren på 30 sekunder eller mere hos 16,1 procent med 30 dages event recorder mod 3,2 procent med 24-timers Holter, og antikoagulation blev sat ind hos 18,6 procent mod 11,1 procent [15]. I CRYSTAL-AF (441 patienter på 40 år eller derover) blev der fundet atrieflimren over 30 sekunder hos 8,9 procent med ILR mod 1,4 procent efter 6 måneder og 12,4 procent mod 2,0 procent efter 12 måneder [16]. Efter 36 måneder havde 30,0 procent i ILR-gruppen og 3,0 procent i kontrolgruppen fået diagnosen. Mediantiden til opdagelse var 8,4 måneder, 81 procent af de første episoder var asymptomatiske, og 94,9 procent havde mindst en dag med mere end 6 minutters atrieflimren [17]. AHA/ASA 2021 vurderer langvarig rytmeovervågning (mobil kardial telemetri, ILR eller anden metode) som rimelig (klasse 2a) efter kryptogen apopleksi hos patienter, som ikke har kontraindikation mod antikoagulation [19]. Se iskæmisk apopleksi og TIA og apopleksi: sekundær profylakse.

Hvilken længde der er berettiget, er en afvejning. Tredive dages ekstern registrering fandt atrieflimren hos hver sjette patient i EMBRACE, mens ILR fortsætter med at finde flere gennem årene (30 procent efter tre år i CRYSTAL-AF), men indebærer et indgreb. Patientens alder, infarktmønster og den underliggende sandsynlighed for atrieflimren afgør valget, ofte i samråd med neurolog.

Screening for atrieflimren

Forskellen mellem at finde atrieflimren og at forbedre udfald er vigtig. Resultaterne for forskellige screeningmetoder:

Resultaterne viser, at opdagelsen af atrieflimren kan øges kraftigt med længere registrering, men at nytten af at behandle kortvarigt screeningopdaget atrieflimren er usikker. I LOOP krævede ILR-gruppen atrieflimren på mindst 6 minutter for at anbefale antikoagulation, og forfatterne konkluderer, at ikke alt screeningopdaget atrieflimren berettiger antikoagulation [21]. To studier af enhedsdetekterede episoder styrker billedet: i ARTESiA (4 012 patienter, subklinisk atrieflimren 6 minutter til 24 timer) reducerede apixaban apopleksi eller emboli sammenlignet med acetylsalicylsyre (HR 0,63), men gav flere alvorlige blødninger (HR 1,80) [30], og i NOAH-AFNET 6 (2 536 patienter, episoder på mindst 6 minutter, median 2,8 timer) reducerede edoxaban ikke det sammensatte endepunkt signifikant, men gav flere blødninger eller dødsfald [31]. Beslutning om antikoagulation ved kortvarigt, enhedsopdaget atrieflimren kræver derfor en individuel vurdering, se atrieflimren.

Opfølgning efter ablation, antiarytmika og frekvenskontrol

Efter kateterablation af atrieflimren definerer ekspertkonsensus recidiv som atriearytmi på mindst 30 sekunder efter en blankingperiode på tre måneder, og opfølgningen indeholder symptomstyret og planlagt rytmeregistrering [33]. EKG-plaster og Holter anvendes til at dokumentere recidiv, og ILR kan give et langt kontinuerligt billede hos selekterede patienter. Se kateterablation ved atrieflimren.

Ambulant registrering er også nyttig til at vurdere sikkerhed og effekt af antiarytmisk behandling og recidiv af symptomgivende supraventrikulær arytmi [5]. Ved bradykardi og mistænkt sinusknudedysfunktion kan langtidsregistrering vise pauser og sammenhæng med symptomer (se bradykardi). Frekvenskontrol ved atrieflimren følges med Holter over et døgn eller med plaster, fordi en hvilefrekvens i klinikken ikke afspejler belastning og søvn.

Diagnostisk udbytte i sammenfatning

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med diagnose eller opdaget arytmi i randomiserede sammenligninger af kort mod forlænget eller implanterbar monitorering.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Hjertebanken (Kinlay)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 35},
      {"studie": "Hjertebanken (Kinlay)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 67},
      {"studie": "Hjertebanken (RUP)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 21},
      {"studie": "Hjertebanken (RUP)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 73},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 20},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 52},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 6},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 43},
      {"studie": "Apopleksi (EMBRACE)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 3.2},
      {"studie": "Apopleksi (EMBRACE)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 16.1},
      {"studie": "Apopleksi (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Konventionel eller kort", "procent": 2.0},
      {"studie": "Apopleksi (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Forlænget eller implanterbar", "procent": 12.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Hjertebanken (Kinlay)", "Hjertebanken (RUP)", "Synkope (RAST)", "Synkope (EaSyAS)", "Apopleksi (EMBRACE)", "Apopleksi (CRYSTAL-AF)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 180}},
    "yOffset": {"field": "strategi", "type": "nominal", "sort": ["Konventionel eller kort", "Forlænget eller implanterbar"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel med diagnose (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "strategi",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Konventionel eller kort", "Forlænget eller implanterbar"], "range": ["#9aa0ad", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Andel, der fik diagnose med konventionel eller kort strategi og med forlænget eller implanterbar monitorering. Sammenligningsgruppen var 48 timers Holter i Kinlay, konventionel udredning (kort ekstern registrering, tilt-test og elektrofysiologisk undersøgelse) i RUP og RAST og EaSyAS, og konventionel opfølgning med 24 timers Holter i EMBRACE og CRYSTAL-AF. Udfaldene er forskellige: symptom-EKG ved hjertebanken, diagnose ved synkope, nyt atrieflimren ved kryptogen apopleksi. CRYSTAL-AF angår 12 måneder. Kilder: Kinlay, RUP, RAST, EaSyAS, EMBRACE og CRYSTAL-AF [6,11,12,13,15,16].

Fortolkning

Hvad tæller som fund

Faldgruber

• Artefakter. Elektrodebevægelser, dårlig hudkontakt og muskelaktivitet kan efterligne ventrikeltakykardi eller atrieflimren. Knight og medarbejdere beskrev, hvordan artefakt, der efterlignede ventrikeltakykardi, førte til unødvendige indgreb [32]. Vurder rådata, ikke kun registratorens automatiske rapport.
• Falske pauser. Et midlertidigt signaltab eller undersensing kan ligne asystoli. Kontrollér, at QRS-komplekserne før og efter pausen er tydelige, og at baselinjen er den samme.
• Falske alarmer ved ILR. I en gennemgang af 695 fjernoverførsler fra 559 patienter (Reveal LINQ med standardindstillinger) var 46 procent af overførslerne falske hos patienter med overvågning for atrieflimren, 86 procent ved kryptogen apopleksi og 71 procent ved synkope. Årsager var signaltab og undersensing samt for tidlige atrie- og ventrikelslag ved alarm [29]. Hver alarm bør gennemgås af en person, som kan tolke EKG, før den fortolkes som flimren eller pause.
• Registrering uden symptomer. Et normalt Holter uden symptomer under registreringen besvarer ikke spørgsmålet [3]. Angiv i svaret, om patienten havde sine typiske besvær.
• Overdiagnostik. Korte takykardiepisoder og atrieflimren opdaget med følsom teknik kan føre til behandling uden påvist nytte, hvilket studierne af screeningopdaget atrieflimren viser [21,30,31].
• Forkert metode til spørgsmålet. En kort registrering ved sjældne symptomer giver falsk tryghed [1,6].

Praktisk for rekvirenten og patienten

Rekvisitionen bør indeholde et klinisk spørgsmål, symptomfrekvens, om der har været synkope, og hvilken handling et positivt fund ville føre til. Patienten skal have skriftlig information om, hvordan enheden fungerer, og hvordan man fører dagbog. Dagbogen skal indeholde tidspunkt, aktivitet og symptomer; uden den kan registreringen ikke fortolkes. Patientaktiverede enheder forudsætter, at patienten forstår at trykke på knappen under besvær, og at knaptryk efter synkope også er værdifuldt, fordi loophukommelsen da har gemt tiden før. Montering af Holter beskrives trin for trin i Ambulant blodtryksmåling og Holter-EKG. Plaster og ILR har egne instruktioner fra producenten, og hudirritation er den hyppigste årsag til afbrudt plasterregistrering. I SCREEN-AF blev plasterregistrering afbrudt på grund af hudreaktion hos 1,2 procent [22].

Hvornår henvise

• Synkope med højrisikotræk (se synkope): akut vurdering og telemetri, ikke monitorering i ambulatoriet.
• Tilbagevendende uforklaret synkope eller sjælden, men alvorlig hjertebanken trods negativ kort registrering: kardiologisk vurdering med henblik på ILR.
• Kryptogen apopleksi eller TIA efter negativ standardudredning: kardiologisk eller neurologisk vurdering med henblik på forlænget monitorering.
• Dokumenteret pausering, avanceret AV-blok eller vedvarende ventrikeltakykardi på registreringen: omgående kontakt til kardiolog.
• Positiv notifikation fra forbrugerenhed hos patient med risikofaktorer: registrér EKG i almen praksis, og hvis atrieflimren dokumenteres, behandl i henhold til atrieflimren.

Ofte stillede spørgsmål

Rækker en 24-timers Holter til at udelukke arytmi?

Kun hvis symptomerne optræder dagligt, og patienten havde dem under registreringen. Ved episoder med længere mellemrum er udbyttet lavt: for synkope kan det være 1 til 2 procent [1], og for hjertebanken gav en event recorder dobbelt så ofte EKG under symptomer sammenlignet med 48 timers Holter [6].

Hvornår er ILR bedre end ekstern loop recorder?

Når symptomerne er sjældne (mere end en måned mellem episoderne), alvorlige, eller når der er brug for lang registreringstid, som ved synkope trods udredning eller kryptogen apopleksi [1,11,16]. ILR kræver et lille indgreb, men giver registrering i flere år; i CRYSTAL-AF blev patienterne fulgt i op til 36 måneder [17].

Kan et smartwatch erstatte en Holter?

Nej. Uret giver punktregistreringer eller pulsregelmæssighed, ikke kontinuerlig EKG-registrering. Det kan identificere personer, som bør undersøges, og blandt dem med notifikation i Apple Heart Study havde 34 procent atrieflimren på plaster [25]. Diagnosen kræver et EKG-spor på mindst 30 sekunder [2].

Hvor lang registrering er nødvendig efter kryptogen apopleksi?

Udbyttet øges med tiden. En måned med event recorder fandt 16,1 procent atrieflimren [15], og ILR fandt 30 procent efter tre år [17]. Valget afhænger af patientens forudsætninger og den behandlingsbeslutning, som fundet ville påvirke.

Skal alt atrieflimren, der findes ved screening, behandles?

Ikke automatisk. Screening finder mere atrieflimren, men effekten på apopleksi er lille eller usikker [20,21], og ved meget korte episoder vejer blødningsrisikoen tungt [30,31]. Vurderingen foretages individuelt, se atrieflimren.

Kilder

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
3. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm 2017. PMID: 28495301
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation 2010. PMID: 20956237
5. Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999. PMID: 10366376
6. Kinlay S, Leitch JW, Neil A et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996. PMID: 7503472
7. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014. PMID: 24384108
8. Turakhia MP, Hoang DD, Zimetbaum P et al. Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring device. Am J Cardiol 2013. PMID: 23672988
9. Locati ET, Moya A, Oliveira M et al. External prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace 2016. PMID: 26519025
10. Tan ESJ, Seow SC, Kojodjojo P et al. Optimal duration and predictors of diagnostic utility of patient-activated ambulatory ECG monitoring. Heart Asia 2018. PMID: 30555536
11. Giada F, Gulizia M, Francese M et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17498580
12. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
13. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006. PMID: 16314338
14. Solbiati M, Costantino G, Casazza G et al. Implantable loop recorder versus conventional diagnostic workup for unexplained recurrent syncope. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27092427
15. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014. PMID: 24963566
16. Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014. PMID: 24963567
17. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T et al. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016. PMID: 26763225
18. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015. PMID: 25748102
19. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117
20. Svennberg E, Friberg L, Frykman V et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469764
21. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469766
22. Gladstone DJ, Wachter R, Schmalstieg-Bahr K et al. Screening for atrial fibrillation in the older population: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33625468
23. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM et al. Effect of a home-based wearable continuous ECG monitoring patch on detection of undiagnosed atrial fibrillation: the mSToPS randomized clinical trial. JAMA 2018. PMID: 29998336
24. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor Heart Monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation 2017. PMID: 28851729
25. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 2019. PMID: 31722151
26. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C et al. Detection of atrial fibrillation in a large population using wearable devices: the Fitbit Heart Study. Circulation 2022. PMID: 36148649
27. Prasitlumkum N, Cheungpasitporn W, Chokesuwattanaskul A et al. Diagnostic accuracy of smart gadgets/wearable devices in detecting atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis 2021. PMID: 32921618
28. Svennberg E, Tjong F, Goette A et al. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace 2022. PMID: 35368065
29. Afzal MR, Mease J, Koppert T et al. Incidence of false-positive transmissions during remote rhythm monitoring with implantable loop recorders. Heart Rhythm 2020. PMID: 31323348
30. Healey JS, Lopes RD, Granger CB et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
31. Kirchhof P, Toennis T, Goette A et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023. PMID: 37622677
32. Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia. N Engl J Med 1999. PMID: 10528037
33. Calkins H, Hindricks G, Cappato R et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017. PMID: 28506916