Sinusknudedysfunktion og symptomgivende bradykardi: udredning og behandling

Sammenfatning

Sinusknudedysfunktion (SND, sick sinus syndrome, i svensk MeSH sjuka sinus-syndrom) er en samlebetegnelse for forstyrret impulsdannelse i sinusknuden eller forstyrret overledning fra sinusknuden til atriemuskulaturen. Spektret omfatter sinusbradykardi, sinusarrest, sinoatrialt blok, takykardi-bradykardi-syndrom (tachy-brady) og kronotrop insufficiens (chronotropic incompetence). Den hyppigste årsag er aldersrelateret degenerativ fibrose i sinusknuden og atriemyokardiet [1,2]. Pacemaker er den etablerede behandling af symptomer, der skyldes bradykardi, men den behandler rytmeforstyrrelsen og ikke sygdomsprocessen i atrierne.

Det afgørende i håndteringen er korrelationen mellem symptomer og rytmeforstyrrelse. Både ESC 2021 og ACC/AHA 2018 angiver, at pacemaker kun er indiceret, når symptomer kan henføres til bradykardi, og at der ikke findes nogen grænseværdi for hjertefrekvens eller pauselængde, som i sig selv berettiger pacemaker [1,2]. En langsom puls eller en pause om natten hos en symptomfri person, især en veltrænet, er et fysiologisk fund, som ikke skal behandles. Først skal reversible årsager udelukkes: lægemidler (betablokkere, verapamil, diltiazem, digoxin, amiodaron og mange flere), hypotyreose, elektrolytforstyrrelser, hypoksi, hypotermi, forhøjet intrakranielt tryk og obstruktiv søvnapnø [1,2].

Udredningen styres af, hvor ofte symptomerne optræder. Daglige symptomer fanges med Holter, ugentlige med 7 døgns registrering, månedlige med ekstern loop recorder eller EKG-plaster og symptomer sjældnere end én gang om måneden med implanterbar loop recorder (ILR) [1]. Ved anstrengelsesrelaterede symptomer er der brug for arbejdstest. Elektrofysiologisk undersøgelse har kun en lille plads ved SND [1,2].

Ved symptomgivende SND er førstevalget tokammersystem (DDD, ved kronotrop insufficiens med frekvensrespons, DDDR) med programmering, der minimerer unødvendig ventrikelstimulation. Enkeltkammerstimulation af atriet (AAIR) gav i DANPACE flere reoperationer og mere paroksystisk atrieflimren end DDDR og anbefales ikke rutinemæssigt [1,20]. I primærsektoren består opgaven i at genkende mønstret, gennemføre en systematisk årsagsgennemgang (medicinliste, TSH, elektrolytter, EKG), skaffe en symptomrelateret registrering og henvise til kardiologi, når symptomer og bradykardi sammenfalder, især ved synkope.

Baggrund og epidemiologi

SND er en almindelig pacemakerindikation. I en amerikansk befolkningsundersøgelse (ARIC og CHS, 20 572 deltagere uden atrieflimren ved start, opfølgning i gennemsnit 17 år) var incidensen 0,8 pr. 1 000 personår. Risikoen steg med alderen (risikoratio 1,73 pr. 5 års alderstillæg) og var associeret med højere kropsmasseindeks, hypertension, højresidigt grenblok, lavere hvilepuls og hjerte-kar-sygdom [4]. Forfatterne beregnede, at antallet af nye tilfælde i USA stiger fra cirka 78 000 om året i 2012 til 172 000 i 2060 på grund af befolkningens aldring [4].

Sygdommen har en arvelig komponent. I et dansk registerstudie havde førstegradsslægtninge til patienter med pacemaker for SND en risikoratio på 2,9 for selv at få SND med pacemakerindikation sammenlignet med befolkningen, og risikoen var størst, når indekspersonen fik sin pacemaker som 60-årig eller yngre (risikoratio 5,5) [5].

Takykardi-bradykardi-formen er ifølge ESC den hyppigste variant og kendetegnes ved progressiv degenerativ fibrose i sinusknudevævet og atriemyokardiet [1]. Bradyarytmien kan bestå af sinoatriale blokke med atriepauser eller af overdrive-suppression efter en atriel takyarytmi. Synkope er almindeligt og forekommer hos omkring halvdelen af de patienter, der får pacemaker for SND [1]. SND er stærkt forbundet med atrieflimren [25], og risikoen for stroke er betydelig: i en metaanalyse af seks studier med 106 163 patienter var den årlige strokeincidens ved SND 1,5 procent og lige så høj uden som med dokumenteret atrieflimren (henholdsvis 1,6 og 1,7 procent) [26].

Definitioner og typer

De definitioner, der anvendes i ACC/AHA-retningslinjen, er sammenfattet i tabellen [2]. Bemærk, at ingen af grænserne er behandlingstærskler: de beskriver rytmeforstyrrelsen og ikke indikationen for pacemaker.

Uddybning af de enkelte EKG-fund findes i sinusbradykardi, sinusarrest og sinushæmning og kurset om sinusknudedysfunktion og sick sinus syndrom.

Kronotrop insufficiens er vanskelig at fastslå. I en gennemgang varierede den rapporterede forekomst mellem 9 og 89 procent afhængigt af definitionen, og da fem forskellige definitioner blev anvendt på mere end 1 500 patienter henvist til pacemaker, blev forekomsten alt fra 34 til 87 procent [10]. Maksimalpulsen falder desuden med alderen, og formlen 220 minus alder har stor spredning; Brubaker og Kitzman foreslår Tanakas formel (208 minus 0,7 gange alder) hos i øvrigt raske [10]. Hvis patienten ikke har nået reel maksimal anstrengelse (kvotienten mellem udåndet kuldioxid og optaget ilt under 1,05), bør diagnosen kronotrop insufficiens stilles med forsigtighed [10].

Fysiologisk bradykardi og normalvarianter

Sinusbradykardi på 40 til 50 slag/min i hvile, og ned mod 30 slag/min under søvn, kan ifølge ESC accepteres som fysiologisk, især hos veltrænede idrætsudøvere [1]. Asymptomatiske pauser og AV-blokeringer er almindelige hos idrætsudøvere. Allerede i 1977 viste Brodsky og medarbejdere med 24-timers EKG hos 50 raske medicinstuderende, at sinuspauser over 1,75 sekunder forekom hos 28 procent, at natligt AV-blok af Wenckebach-type forekom hos 6 procent, og at udtalt sinusarytmi var almindeligt [8]. Internationale anbefalinger for EKG-fortolkning hos idrætsudøvere behandler sinusbradykardi og sinusarytmi som træningstilpasning, der ikke kræver udredning, hvis personen er symptomfri [9].

Dette danner rammen for fortolkningen af en enkelt Holter-registrering: korte natlige pauser hos en symptomfri, veltrænet person er ikke SND. ACC/AHA angiver udtrykkeligt, at pacemaker ikke skal anlægges hos symptomfrie personer med sinusbradykardi eller pauser forårsaget af fysiologisk høj parasympatikustonus, ikke ved søvnrelateret sinusbradykardi eller pauser, medmindre der er en anden indikation, og ikke ved SND uden symptomer eller hvor symptomerne dokumenteret optræder uden bradykardi eller kronotrop insufficiens (alle klasse III, skade) [2].

Årsager og reversible faktorer

Før enhver beslutning om pacemaker skal reversible og fysiologiske årsager udelukkes. Pacemaker er ikke indiceret, når bradyarytmien skyldes forbigående eller korrigerbare tilstande (ESC klasse III, evidensniveau C) [1]. Tabellen samler de årsager, som ESC 2021 angiver for sinusbradykardi eller SND [1,7].

Lægemidler

ACC/AHA's sammenstilling af lægemidler, der kan fremkalde eller forværre bradykardi og ledningsforstyrrelser, er lang og bør gennemgås systematisk hos hver patient [2].

Hvis bradykardien skyldes et nødvendigt lægemiddel uden rimeligt alternativ, for eksempel betablokade ved hjertesvigt eller efter hjerteinfarkt, er pacemaker en vej, der gør behandlingen mulig [2]. Ved takykardi-bradykardi-formen kan lægemidler, der gives til frekvens- eller rytmekontrol, forværre bradyarytmien, og bradyarytmien kan undertiden håndteres med dosisreduktion eller seponering, men består ofte [1]. Forgiftninger med betablokkere og calciumantagonister behandles i separate artikler.

Obstruktiv søvnapnø

Natlig bradykardi er almindelig i befolkningen og oftest fysiologisk og vagalt medieret. Ved søvnapnø giver hypoksi øget vagal tonus med sinus- og AV-bradykardi under apnøerne [1]. I et studie med ILR hos 23 patienter med moderat til svær søvnapnø havde 47 procent alvorlige rytmeforstyrrelser (pauser over 3 sekunder eller frekvens under 40 slag/min), mest natlige, og efter CPAP var der ingen episoder i de sidste seks måneder; Holter fangede kun 3 af de 11 patienter [12]. ESC angiver, at CPAP reducerer bradykardiepisoderne med 72 til 89 procent, og at pacemaker bør undgås ved udelukkende søvnrelaterede bradyarytmier med påvist søvnapnø [1]. Screening for søvnapnø anbefales ved symptomer på søvnapnø og ved udtalt natlig bradykardi eller avanceret AV-blok under søvn (ESC klasse I, evidensniveau C) [1]. ACC/AHA giver samme budskab: natlig bradykardi er i sig selv ingen pacemakerindikation [2]. Se obstruktiv søvnapnø.

Hypotyreose og øvrige metaboliske årsager

Hypotyreose er opført blandt årsagerne i ESC og ACC/AHA [1,2]. Ved mistanke skal TSH, kalium, calcium og ved behov pH og digoxinkoncentration kontrolleres (ESC klasse I, evidensniveau C) [1]. Se hypotyreose. Hypotermi er en anden reversibel årsag, som er opført i både ESC og ACC/AHA [1,2].

Klinisk billede

Symptomerne er oftest uspecifikke og intermitterende: træthed, nedsat udholdenhed, svimmelhed, presynkope, synkope, palpitationer og dyspnø ved anstrengelse [1,6]. Ved takykardi-bradykardi-syndrom kan symptomerne dels komme fra bradyarytmien i hvile, dels fra takyarytmien (palpitationer), dels fra konversionspausen i slutningen af en takyarytmiepisode, som giver svimmelhed eller synkope [1]. Dyspnø ved anstrengelse kan skyldes kronotrop insufficiens. Mange patienter har næsten ingen symptomer, og diagnosen kan være vanskelig, fordi EKG og Holter ofte er normale mellem episoderne [6].

Anamnesen skal fokusere på hyppighed, sværhedsgrad og varighed, sammenhæng med anstrengelse, følelsesmæssig stress, lejeændring, lægemidler og typiske udløsere (vandladning, afføring, hoste, langvarig stående stilling, barbering, stram skjortekrave) samt familiehistorie [1]. Ved objektiv undersøgelse skal en langsom perifer puls bekræftes med auskultation eller EKG, så ventrikulære ekstraslag ikke fejlfortolkes som bradykardi, og ortostatiske ændringer af puls og blodtryk skal vurderes [1]. Hertil kommer mistanke om refleksynkope og karotissinussyndrom, som kan være den egentlige forklaring på synkopen og ikke primært kræver pacemaker, se synkope.

Udredning og diagnostik

Symptom-EKG-korrelation er hjørnestenen. Rytmeregistrering under igangværende symptomer, enten 12-aflednings-EKG eller rytmestrimmel, giver sikker diagnose [1]. Baggrunden er, at pacemakerbehandling kun forbedrer symptomer, der skyldes bradykardi, og at pacemaker ved symptomfri SND aldrig er vist at forbedre prognosen (i modsætning til ved AV-blok) [1].

flowchart TD
A["Symptomer, der kan skyldes bradykardi<br>træthed, svimmelhed, presynkope, synkope,<br>anstrengelsesintolerans"] --> B["Anamnese, objektiv undersøgelse og 12-aflednings-EKG<br>medicinliste, TSH, kalium, calcium"]
B --> C["Er der en reversibel eller<br>fysiologisk årsag?"]
C -->|Ja| D["Afhjælp årsagen<br>seponer eller skift lægemiddel<br>behandl søvnapnø og hypotyreose"]
C -->|Nej| E["Symptomrelateret registrering<br>efter symptomernes hyppighed"]
D --> F["Vedvarende symptomer<br>efter afhjælpning?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nej| G["Opfølgning i primærsektoren"]
E --> H["Dagligt: Holter 24 timer<br>Hver 48. til 72. time: Holter 24 til 72 timer<br>Ugentligt: Holter 7 døgn, ekstern loop recorder, EKG-plaster<br>Månedligt: ekstern loop recorder, EKG-plaster, håndholdt EKG<br>Sjældnere end månedligt: ILR<br>Anstrengelsesrelaterede symptomer: arbejdstest"]
H --> I["Samtidig bradykardi eller pause<br>ved symptomerne?"]
I -->|Ja| J["Symptomgivende SND<br>henvisning, pacemakerindikation, systemvalg"]
I -->|Nej| K["SND udelukket som årsag<br>overvej andre årsager<br>for eksempel refleksynkope, ortostatisme, takyarytmi"]

Figur 1. Håndtering ved mistænkt symptomgivende bradykardi, forenklet efter ESC 2021 og ACC/AHA 2018 [1,2].

Hvile-EKG og blodprøver

Hvile-EKG viser frekvens, rytme og ledningsforstyrrelser og kan give fingerpeg om strukturel sygdom (hypertrofi, Q-bølger, forlænget QT, lav voltage) [1]. Ved mistænkte reversible årsager anbefaler ESC målrettede laboratorieprøver: skjoldbruskkirtelfunktion, digoxinkoncentration, kalium, calcium, pH samt borreliaserologi hos yngre med AV-blok (klasse I, evidensniveau C) [1]. Før implantation er der brug for blodstatus, PK/APTT, kreatinin og elektrolytter [1].

Langtidsregistrering

ESC anbefaler ambulant EKG-registrering ved mistænkt bradykardi for at korrelere rytmeforstyrrelse med symptomer (klasse I, evidensniveau C) [1]. Metoden vælges efter, hvor ofte symptomerne optræder.

Tabel efter ESC 2021 (Table 8, tilpasset fra Brignole et al.) [1].

ILR er et subkutant implantat, der registrerer rytmen i op til tre år uden at patienten behøver at medvirke. ESC anbefaler ILR ved sjældne (sjældnere end månedligt) uforklarede synkoper eller andre symptomer, der mistænkes at skyldes bradykardi, når en omfattende udredning ikke har vist årsagen (klasse I, evidensniveau A) [1]. I det randomiserede RAST-studie (60 patienter med uforklaret synkope) gav en strategi med ILR diagnose hos 52 procent mod 20 procent med konventionel udredning (ekstern loop recorder, tilttest og elektrofysiologisk undersøgelse), og bradykardi blev fundet hos 14 patienter i overvågningsgruppen mod 3 med konventionel udredning [13]. For ILR's diagnostiske rolle ved synkope henviser ESC til synkoperetningslinjen fra 2018 [1,3]. Korte registreringer kan overse søvnrelaterede episoder, hvilket søvnapnøstudiet ovenfor illustrerede: ILR fandt flere episoder end Holter [12].

En særlig situation opstår, når asymptomatiske pauser længere end 6 sekunder på grund af sinusarrest dokumenteres hos en patient, der udredes for synkope. Pacemaker kan da overvejes for at mindske recidiv (ESC klasse IIb, evidensniveau C) [1].

Arbejdstest

Arbejdstest anbefales ved symptomer, der tyder på bradykardi under eller umiddelbart efter anstrengelse (ESC klasse I, evidensniveau C), og bør overvejes for at bekræfte mistænkt kronotrop insufficiens (klasse IIa, evidensniveau B) [1]. Symptomer, der opstår under selve anstrengelsen, har oftere kardiel årsag, mens symptomer efter afsluttet anstrengelse oftere skyldes en refleksmekanisme [1]. En arbejdstest kan også afsløre anstrengelsesudløst infranodalt AV-blok hos patienter med uklare ledningsforstyrrelser [1]. Definitionen i studierne er oftest, at patienten ikke når 80 procent af forventet pulsreserve, hvor pulsreserven er forskellen mellem aldersberegnet maksimalpuls og hvilepuls [1,10]. Lægemidler og komorbiditet kan gøre fortolkningen usikker [1].

Ekkokardiografi og øvrig billeddiagnostik

Billeddiagnostik, i første række ekkokardiografi, anbefales ved mistænkt eller dokumenteret symptomgivende bradykardi for at vurdere strukturel hjertesygdom, venstre ventrikels funktion og årsager til ledningsforstyrrelse (ESC klasse I, evidensniveau C) [1]. Magnetisk resonans-skanning, computertomografi eller PET bør overvejes til vævskarakterisering, når specifikke sygdomme som sarkoidose eller myokarditis mistænkes, især før 60 års alderen (klasse IIa, evidensniveau C) [1]. ACC/AHA angiver derimod, at rutinemæssig billeddiagnostik ikke er indiceret ved asymptomatisk sinusbradykardi uden klinisk mistanke om strukturel hjertesygdom [2].

Karotissinusmassage, elektrofysiologisk undersøgelse og farmakologiske tests

Karotissinusmassage anbefales ved synkope af uklar årsag, der er forenelig med en refleksmekanisme, eller ved symptomer, der udløses af tryk på halsen, når karotisstenose er udelukket (ESC klasse I, evidensniveau B); den må ikke udføres efter TIA, stroke eller ved kendt karotisstenose, og karotisauskultation skal gå forud for undersøgelsen [1]. Diagnosen karotissinussyndrom kræver, at spontane symptomer reproduceres [1]. Metoden er altså en udredning af refleksynkope og ikke af SND.

Elektrofysiologisk undersøgelse har fået mindre plads, efterhånden som langtidsregistreringen er blevet bedre. Den kan overvejes ved synkope og sinusbradykardi, når non-invasive tests ikke har vist sammenhæng (ESC klasse IIb, evidensniveau B), og en forlænget sinusknudes restitutionstid (sinus node recovery time) er i observationsstudier blevet forbundet med synkope og med effekt af pacemaker [1]. ACC/AHA foreslår, at den ikke skal udføres primært ved SND, men at sinusknudefunktionen kan vurderes, hvis undersøgelsen alligevel udføres af anden grund [2]. Provokationstests med atropin eller farmakologisk autonom blokade indgår ikke i nogen af retningslinjernes udredningsalgoritmer [1,2]; atropin har sin plads i den akutte behandling (se nedenfor).

Genetik

Genetisk testning bør overvejes ved tidlig debut (før 50 års alderen) af progressiv ledningsforstyrrelse og hos slægtninge, når en sygdomsfremkaldende variant er fundet hos indekspatienten (ESC klasse IIa, evidensniveau C) [1]. Hos yngre patienter med SND og familiehistorie med pacemaker eller pludselig død er det begrundet at tænke på arvelig ledningssygdom [1,5].

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut symptomgivende bradykardi

Behandlingen af akut, ustabil bradykardi er beskrevet i bradykardi, behandling og bradyarytmi. I korte træk gælder følgende ved symptomgivende sinusbradykardi eller AV-blok [2,29]:

Oral theophyllin kan ifølge ACC/AHA overvejes i udvalgte tilfælde (klasse IIb), men har ingen plads i ESC's anbefalinger [1,2].

Permanent pacemaker: indikationer

Pacemaker er den etablerede behandling ved symptomgivende SND. Effekten på prognosen er ikke påvist, hvilket adskiller sig fra AV-blok [1]. Det randomiserede THEOPACE-studie (107 patienter, gennemsnitsalder 73 år) sammenlignede DDDR-pacemaker, oral theophyllin og ingen behandling: synkope var sjældnere med pacemaker end uden behandling (p = 0,02), og hjertesvigt forekom sjældnere både med pacemaker og med theophyllin, men symptomscoren blev også forbedret i kontrolgruppen, hvilket viser sygdommens spontane variation [14].

ACC/AHA formulerer sig på samme måde: ved SND, hvor symptomer korrelerer med bradykardi, er permanent pacemaker anbefalet (klasse I) [2]. Da formålet er symptomlindring og ikke forbedret overlevelse, fremhæver ACC/AHA fælles beslutningstagning, hvor patientens mål og præferencer vejer tungt [2].

Kronotrop insufficiens er en mere usikker indikation. ESC angiver, at nytten af pacemaker er uvis, og at beslutningen skal træffes individuelt hos patienter med anstrengelsesintolerans, hvor kronotrop insufficiens er identificeret [1]. ACC/AHA angiver, at pacemaker med frekvensrespons er rimeligt ved symptomgivende kronotrop insufficiens (klasse IIa) [2]. I ADEPT-studiet (872 randomiserede, 64 procent med SND) gav frekvensmodulation i DDD-system højere maksimalpuls (113 mod 101 slag/min), men ingen forskel i funktionsstatus eller livskvalitet efter et år [11]. Konklusionen bliver, at frekvensrespons skal aktiveres, når kronotrop insufficiens og tydelige anstrengelsessymptomer kan påvises, og ikke som standard [1,11].

Takykardi-bradykardi-syndrom

Hos patienter med den hyppigste form for SND bliver behandlingen en balance mellem frekvenssænkning, rytmekontrol og pacemaker. Atrielle takyarytmier, først og fremmest atrieflimren, kan findes ved diagnosen og give asystolipauser, når de afbrydes, og frekvenssænkende lægemidler kan forværre bradyarytmien [1].

En pacemaker kan gøre det muligt at give frekvenskontrol med betablokker eller calciumantagonist trods bradyarytmien. Antikoagulation ved dokumenteret atrieflimren bestemmes af strokerisikoprofilen ifølge CHA2DS2-VASc, se atrieflimren: udredning og behandling. I DANPACE-kohorten (1 415 patienter med SND, som havde fået pacemaker) var både CHADS2 og CHA2DS2-VASc associeret med stroke og død uanset atrieflimren [30], og metaanalysen om strokerisiko taler for, at risikoen ikke er ubetydelig, selv uden dokumenteret flimren, men der findes ingen data, der viser, at antikoagulation forebygger stroke ved SND uden atrieflimren [26].

Kateterablation af atrieflimren er foreslået som alternativ til pacemaker for udvalgte patienter; ESC bemærkede i 2021, at der manglede randomiserede data, der viser, at ablation er ligeværdig med pacemaker for bradykardirelaterede symptomer [1]. Siden da har et randomiseret studie fra Korea (68 patienter med paroksystisk atrieflimren og takykardi-bradykardi-syndrom) sammenlignet ablation og pacemaker som initial behandling: andelen med uplanlagte hospitalsbesøg eller indlæggelser på grund af hjerte-kar-årsag efter to år var henholdsvis 19,8 og 25,9 procent (ingen signifikant forskel), atrieflimren vendte oftere tilbage i pacemakergruppen (56,8 mod 33,9 procent), og 4 af 35 patienter (11,4 procent) i ablationsgruppen fik alligevel pacemaker på grund af tilbagevendende synkope [23]. En metaanalyse af fem studier med 843 patienter fandt gunstige effekter af ablation på dødelighed, stroke og progression til vedvarende flimren [24], og en anden metaanalyse (35 artikler, 37 550 patienter) nåede frem til, at ablation bør overvejes ved både SND og atrieflimren [25]. Det randomiserede studie er lille, hvilket gør konklusionerne usikre. Se kateterablation ved atrieflimren.

Valg af pacemakersystem

For patienter med SND og intakt AV-overledning er DDD(R) førstevalg ifølge ESC 2021 [1]. Det bygger på følgende studier.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Død, alle årsager", "grupp": "AAIR", "procent": 29.6},
    {"utfall": "Død, alle årsager", "grupp": "DDDR", "procent": 27.3},
    {"utfall": "Paroksystisk atrieflimren", "grupp": "AAIR", "procent": 28.4},
    {"utfall": "Paroksystisk atrieflimren", "grupp": "DDDR", "procent": 23.0},
    {"utfall": "Reoperation af pacemaker", "grupp": "AAIR", "procent": 22.1},
    {"utfall": "Reoperation af pacemaker", "grupp": "DDDR", "procent": 11.9}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "yOffset": {"field": "grupp"},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel af patienter (%)"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Pacemakermodus"}
  }
}

Figur 4. DANPACE: udfald hos 1 415 patienter med sinusknudedysfunktion randomiseret til AAIR (n = 707) eller DDDR (n = 708), gennemsnitlig opfølgning 5,4 år. Dødeligheden adskilte sig ikke signifikant; paroksystisk atrieflimren og reoperation var hyppigere med AAIR [20].

DANPACE-resultaterne ligger bag ESC's anbefaling af, at DDD(R) frem for AAIR bør anvendes rutinemæssigt, selv om et tidligere randomiseret studie med 177 patienter antydede mindre atrieflimren med AAIR [1,20]. Årsagen er, at AV-blok udvikles hos 0,6 til 1,9 procent af patienterne hvert år, og at enkeltkammersystemer da kræver reoperation; i den udvidede registeropfølgning (i gennemsnit 8,9 år) var dødeligheden fortsat ens i grupperne, og 4,5 procent pr. år af AAIR-patienterne skiftede til DDDR [21]. Et længere PQ-interval ved baseline (over 180 ms) var associeret med mere atrieflimren i DANPACE [31].

Enkeltkammerstimulation af ventriklen (VVI eller VVIR) har sin plads hos meget gamle eller skrøbelige patienter med sjældne pauser, begrænset funktionskapacitet eller kort forventet overlevelse, hvor den tilkommende risiko ved en anden elektrode skal vejes mod nytten [1]. Tokammerstimulation mindsker risikoen for pacemakersyndrom, som ifølge ESC kan forekomme hos mere end en fjerdedel af patienterne med SND, der får ventrikelstimulation [1,17].

flowchart TD
A["SND med symptomer og pacemakerindikation<br>intakt AV-overledning"] --> B["Førstevalg: DDD med<br>AV-håndtering, der minimerer ventrikelstimulation"]
B --> C["Kronotrop insufficiens med<br>tydelige anstrengelsessymptomer?"]
C -->|Ja| D["DDDR<br>aktivér frekvensrespons"]
C -->|Nej| E["DDD<br>frekvensrespons ikke nødvendig"]
A -->|"Grund til at undgå to elektroder<br>ung alder, begrænset venøs adgang"| F["Enkeltkammerstimulation af atriet<br>AAI eller AAIR"]
A -->|"Meget gammel eller skrøbelig patient<br>sjældne pauser, kort forventet overlevelse"| H["Enkeltkammerstimulation af ventriklen<br>VVI eller VVIR"]

Figur 5. Valg af pacemakersystem ved SND, forenklet og sammenfattende efter ESC 2021 (figur 5 og afsnit 5.1.2) [1]. Frekvensrespons programmeres primært ved kronotrop insufficiens; AV-håndtering betyder AV-tid, der undgår værdier over 230 ms, eller særlige algoritmer, der mindsker ventrikelstimulation.

Minimering af ventrikelstimulation

Unødvendig stimulation af højre ventrikel kan forårsage atrieflimren og forværre hjertesvigt, især når den systoliske funktion er nedsat eller grænsetilfælde [1]. I en analyse af MOST hos patienter med normalt baseline-QRS var kumulativ andel ventrikelstimulation en stærk prædiktor for indlæggelse for hjertesvigt (HR 2,99 for over 40 procent stimulation i DDDR-gruppen), og risikoen for atrieflimren steg lineært med andelen af ventrikelstimulation (HR 1,36 pr. 25 procentpoint i DDDR-gruppen) [19]. I SAVE PACe blev andelen af ventrikelstimulation sænket fra 99,0 til 9,1 procent, og risikoen for vedvarende atrieflimren faldt med 40 procent (absolut 4,8 procentpoint) [22].

ESC giver programmering til at minimere unødvendig ventrikelstimulation klasse I, evidensniveau A i DDD-system ved SND [1]. Man kan forlænge AV-intervallet eller bruge producentspecifikke algoritmer. En metaanalyse af sådanne algoritmer hos patienter med normal ventrikelfunktion viste ingen signifikant effekt på vedvarende atrieflimren, hospitalsindlæggelse eller død sammenlignet med konventionel DDD, men begrundelsen om at undgå unødvendig højre ventrikelstimulation og forlænge batteriets levetid består [1]. En for lang AV-tid kan give diastolisk mitralinsufficiens og symptomer, og visse algoritmer kan i sjældne tilfælde forårsage pauseafhængige ventrikulære arytmier [1]. Hos patienter med kraftigt nedsat uddrivningsfraktion, hvor en høj andel ventrikelstimulation forventes, skal CRT eller His-bundt-stimulation overvejes [1]. ACC/AHA foretager samme vurdering: tokammersystem (klasse I), som programmeres til at minimere ventrikelstimulation (klasse IIa) [2]. ACC/AHA accepterer desuden enkeltkammerstimulation af atriet (klasse I), når AV-overledningen er normal, og der er grund til at undgå en elektrode i højre ventrikel, og enkeltkammerstimulation af ventriklen (klasse IIa) ved sjældent pacemakerbehov eller betydelig komorbiditet [2]. Se også hvordan en pacemaker fungerer.

Pacemakersyndrom

Pacemakersyndrom skyldes først og fremmest tabt synkroni mellem atrie og ventrikel og giver træthed, åndenød, svimmelhed, blodtryksfald, palpitationer og pulsationer i halsen [28]. Det blev først beskrevet ved ventrikelstimulation, men kan forekomme ved enhver stimulationsmodus, når timingen mellem atrie og ventrikel er uhensigtsmæssig [28]. Rapporteret forekomst varierer mellem 2 og 80 procent afhængigt af definition og modus [28]; i PASE blev 26 procent skiftet fra VVI til DDD på grund af symptomer [17]. Diagnosen er klinisk: symptomer skal korreleres med enhedens funktion og rytme ved aflæsning af pacemakeren og EKG, og foranstaltningen er at genoprette AV-synkroni ved omprogrammering eller opgradering til tokammersystem [28].

Særlige situationer

Efter kirurgi eller ablation. Koronar- og klapkirurgi, maze-operation, hjertetransplantation og ablation af sinustakykardi er opført af ESC som årsager til SND [1]. Pacemaker er ikke indiceret, når bradyarytmien skyldes forbigående, korrigerbare tilstande (klasse III) [1].

Søvnrelateret bradykardi. Behandl søvnapnø; pacemaker skal undgås [1,2].

Lægemidler, der ikke kan seponeres. Pacemaker kan gøre, at nødvendig betablokade eller calciumantagonist kan fortsættes [1,2].

Yngre patienter og familiær SND. Genetik og slægtsudredning kan være begrundet [1,5]. Det er også her, AAI(R) kan komme på tale, hvis der er grund til at undgå to elektroder [1].

Ældre og skrøbelige. Enkeltkammerstimulation af ventriklen kan være acceptabel, når forventet overlevelse er kort, og pauserne sjældne [1].

Komplikationer ved implantation. I en national dansk kohorte med 5 918 patienter fik 9,5 procent mindst én komplikation efter implantation af pacemaker, ICD eller CRT; risikoen var højere ved kvindeligt køn, undervægt, lav center- og operatørvolumen, systemopgradering og akutte indgreb [27]. Det taler for ikke at implantere pacemaker uden klar indikation.

Opfølgning og prognose

Pacemakerbehandling af asymptomatisk SND er aldrig vist at påvirke prognosen, i modsætning til behandling af AV-blok [1]. Hos patienter med SND er atrieflimren, tidligere stroke eller TIA, hypertension og hjertesvigt associeret med stroke [26]. I THEOPACE mindskede pacemaker forekomsten af synkope, mens symptomscoren blev forbedret også uden behandling [14].

Efter implantation angiver ESC en første kontrol inden for 72 timer og derefter 2 til 12 uger efter indgrebet; ved udelukkende ambulante besøg følger kontroller hver 12. måned og oftere ved tegn på batteriudtømning [1]. Fjernovervågning anbefales, når patienten har svært ved at komme til ambulatoriet (klasse I, evidensniveau A) og gør, at kontroller i ambulatoriet kan udvides til 18 til 24 måneder (klasse IIa, evidensniveau A) [1]. ESC beskriver patienten og enheden som en enhed, hvis programmering skal tilpasses patientens behov, med målene sikkerhed, fysiologisk stimulation, livskvalitet og batteritid; underliggende hjertesygdom skal også følges op [1].

Hvornår skal der henvises

• Synkope eller presynkope med bradykardi eller pause på EKG.
• Symptomer, der sammenfalder med dokumenteret bradykardi eller pause, og ingen reversible årsager.
• Takykardi-bradykardi-syndrom, hvor frekvenskontrol er begrænset af bradykardi.
• Pause over 6 sekunder (asymptomatisk) ved synkopeudredning [1].
• Hæmodynamisk ustabilitet ved bradykardi: akut håndtering og akut henvisning, se bradykardi, behandling og bradyarytmi.
• Uklar sammenhæng mellem symptomer og rytme trods Holter: henvisning til ILR.
• Mistænkt strukturel eller infiltrativ hjertesygdom (ekkokardiografi, MR).

I primærsektoren kan man påbegynde udredningen med medicingennemgang, EKG, blodprøver (TSH, kalium, calcium) og Holter. Symptomfrie patienter med sinusbradykardi eller natlige pauser behøver ingen speciallægehenvisning, hvis der ikke er nogen anden indikation [1,2].

Ofte stillede spørgsmål

Hvilken puls eller pause berettiger pacemaker?

Ingen. Hverken ESC eller ACC/AHA angiver nogen grænseværdi for hjertefrekvens eller pauselængde, som i sig selv berettiger pacemaker ved SND; beslutningen bygger på, at symptomer kan kobles til bradykardien [1,2]. Pauser over 6 sekunder hos synkopepatienter er en undtagelse, hvor pacemaker kan overvejes, selv om pausen var asymptomatisk (klasse IIb) [1].

Er det farligt at have sinusbradykardi?

Ikke hvis man er symptomfri. Hos idrætsudøvere accepteres hvilepulse på 40 til 50 slag/min og ned mod 30 slag/min under søvn som fysiologiske [1]. Symptomfri bradykardi eller sinusarytmi hos en rask person skal ikke udredes yderligere eller behandles med pacemaker [2,9].

Kan en patient fortsætte med betablokker, hvis pulsen er lav?

Det afhænger af indikationen og symptomerne. Lægemidlet skal seponeres eller dosisreduceres, hvis det er årsagen til symptomgivende bradykardi, og hvis der findes alternativer. Når lægemidlet er nødvendigt, for eksempel ved hjertesvigt, kan pacemaker gøre behandlingen mulig [1,2].

Hvorfor anbefales AAIR med kun én elektrode ikke?

Fordi AV-blok kan udvikles senere (0,6 til 1,9 procent pr. år), og fordi DANPACE viste dobbelt så mange reoperationer og mere paroksystisk atrieflimren med AAIR som med DDDR, uden forskel i dødelighed [1,20,21]. AAIR kan alligevel komme på tale, når man vil undgå to elektroder, for eksempel hos unge patienter [1].

Er et 24-timers-EKG nok?

Kun hvis symptomerne optræder dagligt. Ved symptomer sjældnere end én gang om måneden er ILR det rette valg, fordi korte registreringer overser episoder, især natlige [1,12,13].

Hvad er pacemakersyndrom?

En symptomkonstellation (træthed, åndenød, svimmelhed, blodtryksfald, pulsationer i halsen), der opstår, når atrie og ventrikel arbejder uden samordning, først og fremmest ved ventrikelstimulation. Foranstaltningen er omprogrammering eller opgradering til tokammersystem [17,28].

Kilder

1. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
4. Jensen PN et al. Incidence of and risk factors for sick sinus syndrome in the general population. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25104519
5. Christiansen MK et al. Familial risk of sinus node dysfunction indicating pacemaker implantation: a nationwide cohort study. Europace 2024. PMID: 39535890
6. Adán V, Crown LA. Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome. Am Fam Physician 2003. PMID: 12725451
7. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000. PMID: 10706901
8. Brodsky M et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977. PMID: 65912
9. Sharma S et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28231933
10. Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic incompetence: causes, consequences, and management. Circulation 2011. PMID: 21382903
11. Lamas GA et al. Impact of rate-modulated pacing on quality of life and exercise capacity: evidence from the Advanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial (ADEPT). Heart Rhythm 2007. PMID: 17765608
12. Simantirakis EN et al. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J 2004. PMID: 15191779
13. Krahn AD et al. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
14. Alboni P et al. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome: the THEOPACE study. Circulation 1997. PMID: 9236443
15. Andersen HR et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997. PMID: 9652562
16. Connolly SJ et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000. PMID: 10805823
17. Lamas GA et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. N Engl J Med 1998. PMID: 9545357
18. Lamas GA et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002. PMID: 12063369
19. Sweeney MO et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003. PMID: 12782566
20. Nielsen JC et al. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 2011. PMID: 21300730
21. Brandt NH et al. Single lead atrial vs. dual chamber pacing in sick sinus syndrome: extended register-based follow-up in the DANPACE trial. Europace 2017. PMID: 28039212
22. Sweeney MO et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17804844
23. Cho MS et al. Comparison between catheter ablation versus permanent pacemaker implantation as an initial treatment for tachycardia-bradycardia syndrome patients: a prospective, randomized trial. BMC Cardiovasc Disord 2024. PMID: 38730404
24. Su L et al. Atrial fibrillation ablation compared to pacemaker therapy in patients with tachycardia-bradycardia syndrome: a systematic review and updated meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2024. PMID: 38640303
25. Liu Y et al. Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2023. PMID: 37023861
26. Dong H et al. Sinus node dysfunction and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2023. PMID: 37977871
27. Kirkfeldt RE et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
28. Asad M et al. Pacemaker syndrome: a narrative review. Pacing Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42548258
29. Läkemedelsverket. Produktresumé: Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning (avsnitt 4.2 till 4.4). Läkemedelsverket 2026.
30. Svendsen JH et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome. Heart 2013. PMID: 23539553
31. Nielsen JC et al. Atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome: the association with PQ-interval and percentage of ventricular pacing. Europace 2012. PMID: 22106360