AV-blok: udredning, årsager og pacemakerindikationer

Sammenfatning

Atrioventrikulært blok (AV-blok) betyder, at overledningen fra forkamre til hjertekamre er forsinket eller helt blokeret. Sammen med sinusknudedysfunktion er højgradigt AV-blok den hyppigste indikation for pacemaker, og ubehandlet højgradigt blok giver dårligere overlevelse end pacemakerbehandlet blok [1]. Gradinddelingen (I, II, III) er kun en del af vurderingen. Håndteringen styres af tre spørgsmål: Er der en reversibel årsag, ligger blokket i AV-knuden eller længere nede i His-Purkinje-systemet, og giver det symptomer eller risiko for asystoli?

Ved Mobitz type 2, højgradigt og komplet AV-blok er permanent pacemaker indiceret uanset symptomer, når årsagen ikke er reversibel (ESC 2021 klasse I, evidensniveau C; ACC/AHA 2018 på samme måde) [1,2]. AV-blok I og Mobitz type 1 behandles i hovedsagen kun, når symptomerne kan knyttes til blokket [1,2]. Før beslutning om permanent pacemaker skal lægemidler, hyperkaliæmi, iskæmi, Lyme-borreliose, myokarditis, sarkoidose, søvnapnø og hypotermi være overvejet. Efter hjerteinfarkt og hjertekirurgi venter man mindst 5 dage, efter TAVI 24 til 48 timer, fordi blokket ofte går tilbage [1].

Den ustabile patient får atropin 0,5 til 1 mg intravenøst, ved utilstrækkelig effekt en kronotrop infusion og derefter midlertidig pacing [1,2,20]. Atropin virker via AV-knuden og kan ikke forventes at hjælpe ved infranodalt blok. Ved sinusrytme og permanent pacemakerindikation vælges i første række tokammerpacemaker. Ved nedsat uddrivningsfraktion eller høj forventet andel ventrikelpacing er konventionel pacing fra højre ventrikel mindre egnet, og pacing af ledningssystemet har fået støtte i nye randomiserede studier [4,16,17,18].

I almen praksis gælder nogle enkle regler. Asymptomatisk AV-blok I og Mobitz type 1 med smalt QRS kræver ingen anden handling end gennemgang af lægemidler og information om symptomer, der bør føre til ny kontakt. Mobitz type 2, højgradigt eller komplet blok, nyopstået AV-blok hos en yngre patient (tænk på Lyme-borreliose, myokarditis og sarkoidose) og bifascikulært blok med synkope skal håndteres akut eller via hurtig henvisning. Spørgsmålet om kørekort beskrives sidst i artiklen.

Baggrund og epidemiologi

Klassifikation

Graderne beskriver overledningens mønster i EKG, ikke hvor blokket sidder. Definitionerne nedenfor følger ACC/AHA 2018 og ESC 2021 [1,2].

Figur 1. Skematisk sammenligning af forkammerbølger og QRS-komplekser ved de forskellige grader af AV-blok. Tidsaksen er ikke skalatro, og figuren indeholder ingen måleværdier. Egen illustration efter definitionerne i ACC/AHA 2018 [2].

Tabel 1. Klassifikation af AV-blok.

Gradinddelingen er den første, ikke den sidste vurdering. Det samme EKG-billede kan stamme fra et vagalt blok i AV-knuden, som er ufarligt, og fra et progredierende sygdomsforløb i His-Purkinje-systemet, som er livstruende. Kursuslektionerne om AV-blok beskriver EKG-billedet for hver grad. Denne artikel tager udgangspunkt i det kliniske spørgsmål: Hvad er årsagen, hvor sidder blokket, og er der behov for pacemaker?

Nodalt eller infranodalt blok

Niveauet afgør prognosen. Blok i AV-knuden går sjældent videre til komplet blok og har ofte en stabil escape-rytme fra AV-overgangen. Infranodalt blok (i His' bundt eller grenene) kan udvikle sig pludseligt, og escape-rytmen fra ventriklen er langsom og upålidelig. Følgende fund hjælper med at skelne niveauerne [1,2,10]:

Tabel 2. Kliniske fingerpeg om blokkets niveau.

Ved uklart niveau kan arbejds-EKG, langtidsregistrering og i udvalgte tilfælde elektrofysiologisk undersøgelse afgøre spørgsmålet, se nedenfor. At øget frekvens ved anstrengelse forværrer overledningen, og at blokket startes af præmature slag eller frekvensændring, er ESC's kriterier for at understøtte infranodalt blok [1].

Forekomst og naturligt forløb

AV-blok bliver hyppigere med alderen, og aldersrelateret degeneration af ledningssystemet hører til de hyppigste årsager [1]. De absolutte risici ved simple forandringer er små. I Framingham-kohorten (7 575 personer, middelalder 47 år) fik personer med PQ-tid over 200 ms pacemaker med 59 tilfælde pr. 10 000 personår, sammenlignet med 6 pr. 10 000 personår ved normal PQ-tid. Forlænget PQ-tid var også associeret med atrieflimren (justeret HR 2,06) og død (justeret HR 1,44), men den årlige risiko for pacemaker blev trods det kun cirka 0,6 procent [5].

Ubehandlet Mobitz type 1 er ikke altid godartet. I en prospektiv serie med 147 voksne med kronisk Mobitz type 1 var femårsoverlevelsen hos dem, der ikke fik pacemaker, 53,5 procent, sammenlignet med 68,6 procent i en tilsvarende normalbefolkning, og de pacemakerbehandlede klarede sig bedre (76,3 procent). Konklusionen gjaldt personer fra 45 års alder, materialet blev indsamlet 1968 til 1993, og studiet var ikke randomiseret [6]. Retningslinjerne anbefaler alligevel kun, at pacemaker overvejes ved symptomer eller påvist intra- eller infra-His-blok [1,2]. Forskellen mellem ældre observationsdata og retningslinjernes niveau er værd at kende hos en patient med Mobitz type 1 og uklare symptomer.

Højgradigt AV-blok uden behandling fører til synkope, hjertesvigt og pludselig død via langvarig asystoli eller bradykardiudløst ventrikelarytmi. Randomiserede studier af pacemaker versus ingen behandling mangler, men observationsdata viser, at pacing forebygger tilbagevendende synkope og forbedrer overlevelsen [1].

Årsager

Årsagen afgør, om blokket er forbigående, om det vender tilbage, og om pacemaker skal overvejes. Tabel 3 samler de årsager, som er vigtigst at lede efter [1,2].

Tabel 3. Årsager til AV-blok og praktisk konsekvens.

Lægemidler: årsag eller afsløring?

Betablokkere, verapamil og diltiazem nævnes ofte som årsag til AV-blok. Zeltser og medarbejdere analyserede 169 patienter med AV-blok II eller III, som ikke havde infarkt, digitalisforgiftning eller vasovagal synkope. Halvdelen (54 procent) stod på betablokker, verapamil eller diltiazem. Da lægemidlet blev seponeret, gik blokket tilbage hos 41 procent, men spontan bedring sås også hos 23 procent af dem, der ikke stod på lægemiddel. Af dem, hvor blokket forsvandt efter seponering, fik 56 procent blokket tilbage uden behandling. Blokket var kun "virkelig forårsaget af lægemidlet" hos 15 procent [7]. Det praktiske budskab er, at lægemidler ofte afslører en underliggende ledningssygdom. Lægemidlet skal seponeres, men patienten skal følges, og et blok, der består eller vender tilbage, skal udredes med henblik på pacemaker i stedet for, at man afventer. Ved digoxinforgiftning og ved overdosering af betablokkere eller calciumantagonister kræves særlig behandling, se afsnittet om akut håndtering.

Iskæmi og infarkt

Højre kranspulsåre forsyner sinusknuden hos 60 procent og AV-knuden og His' bundt hos cirka 90 procent, hvilket forklarer, hvorfor AV-blok er typisk ved inferior infarkt [1]. Blokket ved præsentationen kan skyldes øget vagal tonus og kan da reagere på atropin. Incidensen af højgradigt AV-blok ved ST-elevationsinfarkt er faldet til 3 til 4 procent i primær-PCI-æraen, og blok ved anterior infarkt er et tegn på stort infarkt med dårligere prognose [1]. I en portugisisk kohorte med 4 799 patienter med akut koronart syndrom havde 1,9 procent komplet AV-blok, 79 procent af dem med inferior infarkt. Gruppen havde oftere kardiogent shock (33 procent mod 4,5 procent) og højere hospitalsmortalitet (justeret OR 3,67), men ingen forskel i etårsmortalitet [11].

Borreliakarditis, myokarditis og sarkoidose hos yngre patienter

Nyt AV-blok hos en yngre patient er et særligt alarmtegn. Højgradigt AV-blok er den hyppigste manifestation af borreliakarditis (Lyme-karditis) og forsvinder sædvanligvis med antibiotika, hvilket gør, at unødvendig pacemakerimplantation hos i øvrigt raske yngre personer kan undgås [9]. ESC anbefaler målrettede prøver ved mistanke om reversibel årsag, blandt andet borreliaserologi (klasse I, niveau C), og peger især på borreliaserologi hos yngre personer med AV-blok [1]. Valg af antibiotika, dosering og overvågningskriterier beskrives i artiklen om Lyme-borreliose. Myokarditis kan give AV-blok som tegn på septal inflammation og giver dårligere prognose, se akut myokarditis [1].

Hjertesarkoidose og kæmpecellemyokarditis er de vigtigste infiltrative årsager. I en finsk pacemakerkohorte med uforklaret AV-blok II eller III hos patienter på 18 til 55 år var 19 procent biopsiverificeret hjertesarkoidose og 6 procent kæmpecellemyokarditis. Tilsammen udgjorde de mindst en fjerdedel af de i første omgang uforklarede tilfælde, de fleste ramte var kvinder (16 af 18), og 39 procent af dem fik død, transplantation, ventrikelflimren eller behandlet vedvarende ventrikeltakykardi under opfølgningen, sammenlignet med 2 procent af dem med idiopatisk blok [8]. På den baggrund anbefaler ESC multimodal billeddiagnostik (MR, CT, PET) til at karakterisere myokardiet, især hos patienter yngre end 60 år (klasse IIa, niveau C) [1].

Søvnapnø og vagalt blok

Natlige bradyarytmier er almindelige og oftest fysiologiske. Søvnapnø giver bradykardi og AV-blok under apnøer gennem hypoksi og øget vagal tonus, og behandling med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) mindsker episoderne med 72 til 89 procent. ESC anbefaler screening for søvnapnø ved symptomer og ved udtalt bradykardi eller avanceret AV-blok under søvn (klasse I, niveau C) [1].

Refleksmedieret AV-blok forekommer ved vasovagal synkope og karotissinusrefleks og er hyppigere, end man tidligere troede. Det må skelnes fra paroksysmalt AV-blok forårsaget af sygdom i ledningsvævet, fordi pacemakerens rolle er forskellig [10]. Hos et fåtal af patienter kan lave adenosinniveauer i kombination med adenosinfrigivelse efterligne refleksbetinget AV-blok [10].

Klinisk præsentation

Symptomerne afhænger af, hvor langsom og hvor pålidelig ventrikelrytmen er. Mange med AV-blok I og Mobitz type 1 har ingen symptomer. Ved komplet eller højgradigt blok ses træthed, nedsat udholdenhed, svimmelhed, præsynkope og synkope (Adams-Stokes), dyspnø og symptomer på hjertesvigt. Hos ældre patienter undervurderes træthed og nedsat udholdenhed ofte [1]. Symptomer på hjertesvigt kan forekomme selv ved AV-blok I, hvis PQ-tiden er kraftigt forlænget [1].

Ved atrieflimren skal AV-blok mistænkes, når ventrikelrytmen er langsom og regelmæssig [1]. Ved mistanke om bradykardi som årsag til synkope er det afgørende at fange et EKG under symptomer. Differentialdiagnostik og risikostratificering ved synkope beskrives i artiklen om synkope.

Udredning

EKG og basal vurdering

Et 12-aflednings-EKG er grundlaget. Notér PQ-tid, QRS-bredde, forholdet mellem P-takker og QRS-komplekser, om PQ-tiden ændres før det blokerede slag, og om der er grenblok eller fascikelblok (se fascikelblok). EKG viser også tegn på strukturel sygdom som venstre ventrikelhypertrofi, Q-takker, forlænget QT-tid og lav voltage [1].

Laboratorieprøver ved mistanke om reversibel årsag anbefales af ESC (klasse I, niveau C): skjoldbruskkirtelfunktion, borreliaserologi, digoxinkoncentration, kalium, calcium og pH. Inden implantation er der desuden behov for kreatinin, elektrolytter og blodstatus [1]. Troponin tages ved mistanke om iskæmi og bloddyrkninger ved feber eller mistanke om endokarditis.

Billeddiagnostik

Ekkokardiografi anbefales ved symptomgivende bradykardi for at vurdere strukturel hjertesygdom og venstre ventrikels funktion (ESC klasse I, niveau C), og ifølge ACC/AHA ved nyt venstresidigt grenblok, Mobitz type 2, højgradigt eller komplet AV-blok (klasse I) [1,2]. Mistanke om koronar hjertesygdom udredes med CT af kranspulsårer, angiografi eller belastningsundersøgelse. Multimodal billeddiagnostik (MR, CT, PET) bør overvejes for at afsløre sarkoidose eller anden myokardiesygdom, især før 60 års alder (klasse IIa, niveau C) [1].

Langtidsregistrering og implanterbar loop recorder

Valget af registrering styres af symptomfrekvensen (tabel 4). Ambulatorisk EKG-registrering anbefales ved mistænkt bradykardi for at korrelere rytmeforstyrrelse og symptomer (klasse I, niveau C). Implanterbar loop recorder (ILR) anbefales ved sjælden (sjældnere end en gang om måneden) uforklaret synkope eller andre symptomer, der kan skyldes bradykardi, når en grundig udredning ikke har givet svar (klasse I, niveau A) [1].

Tabel 4. Valg af ambulatorisk EKG-registrering efter symptomfrekvens, efter ESC 2021 [1].

Arbejds-EKG

Arbejds-EKG anbefales ved symptomer, der ligner bradykardi under eller kort efter anstrengelse (klasse I, niveau C). Symptomer under anstrengelse er ofte kardielle, symptomer efter anstrengelse oftere refleksmedierede. Arbejds-EKG kan afsløre infranodalt blok ved AV-blok af uklart niveau eller ved intraventrikulær ledningsforstyrrelse (klasse IIb, niveau C): et blok, der opstår eller forværres ved øget frekvens, ligger distalt for AV-knuden og forudsiger progression til permanent blok [1]. Omvendt kan et asymptomatisk 2:1-blok med smalt QRS være supra-His, hvis der samtidig forekommer Wenckebach-perioder, og blokket forsvinder ved anstrengelse [1].

Elektrofysiologisk undersøgelse

Elektrofysiologisk undersøgelse (EPU) har fået en snævrere rolle, efter at ikke-invasiv rytmeovervågning er blevet bedre. Formålet er at afgøre, om blokket ligger i AV-knuden eller i His-Purkinje-systemet. Det anvendte mål er HV-intervallet, tiden fra His-potentialet til den første ventrikulære aktivering. EPU foretrækkes frem for ILR, når sandsynligheden for betydelig ledningssygdom er høj (afvigende EKG, grenblok, iskæmisk hjertesygdom eller kardiomyopati med arvæv), mens ILR foretrækkes, når sandsynligheden er lav [1]. En negativ EPU udelukker ikke arytmisk synkope: cirka en tredjedel af dem med negativ EPU, som får ILR, udvikler AV-blok under opfølgningen [1]. Fund og anbefalinger ved grenblok beskrives i et eget afsnit nedenfor.

Genetisk udredning

Progressiv ledningssygdom før 50 års alder, især med hereditet for pacemakerimplantation eller pludselig død, bør føre til overvejelse af genetisk testning (klasse IIa, niveau C). Testning af slægtninge bør overvejes, efter at en patogen variant er påvist hos indekspatienten (klasse IIa, niveau C) [1].

Differentialdiagnoser

Tabel 5. Differentialdiagnoser og mønstre, der ligner AV-blok.

Akut håndtering

Den ustabile patient behandles efter ABCDE med EKG-overvågning, intravenøs adgang og samtidig søgen efter reversible årsager (lægemidler, hyperkaliæmi, iskæmi, forgiftning). Ustabilitet er hypotension, synkope, kardiogent shock, igangværende iskæmi, hjertesvigt eller ventrikelarytmi. En stabil patient med Mobitz type 2 eller komplet blok skal alligevel overvåges og vurderes med henblik på pacemaker, fordi bradykardien kan forværres pludseligt. Håndtering af akut bradykardi i øvrigt beskrives i artiklen om bradykardi.

flowchart TD
A["AV-blok med bradykardi:<br>EKG, ABCDE, intravenøs adgang,<br>overvågning"] --> B["Ustabil patient?<br>Hypotension, synkope, shock,<br>iskæmi, hjertesvigt"]
B -->|Nej| C["Overvågning og søgen efter årsag:<br>lægemidler, kalium, iskæmi,<br>Lyme, myokarditis, hypotermi"]
B -->|Ja| D["Behandl årsagen samtidig:<br>seponér lægemidler, behandl hyperkaliæmi,<br>antidot ved forgiftning, reperfusion"]
D --> E["Atropin 0,5 til 1 mg i.v.,<br>om nødvendigt gentaget hvert 3. til 5. min<br>(i alt højst 3 mg)"]
E -->|Effekt| C
E -->|Manglende effekt eller infranodalt blok| F["Kronotrop infusion:<br>adrenalin, dopamin eller isoprenalin"]
F -->|Vedvarende ustabilitet| G["Midlertidig pacing:<br>transkutan som bro,<br>transvenøs ved refraktær bradykardi"]
C --> H["Består blokket, efter at årsagen<br>er afhjulpet, eller er det Mobitz type 2<br>eller komplet blok?"]
G --> H
H --> I["Vurdering med henblik på permanent pacemaker<br>(indikationer i tabel 7)"]

Figur 2. Håndtering af AV-blok med bradykardi i det akutte forløb, sammenstillet efter ESC 2021 og ACC/AHA 2018 [1,2].

Atropin og kronotrope lægemidler

Atropin er førstevalgsbehandling ved symptomgivende bradykardi (ACC/AHA klasse IIa) og doseres 0,5 til 1 mg intravenøst i henhold til produktresuméet [2,20]. ACC/AHA angiver, at dosen kan gentages hvert 3. til 5. minut til højst 3 mg, og at atropin ikke skal gives efter hjertetransplantation [2]. Atropin ophæver vagal påvirkning af AV-knuden. Ved infranodalt blok (Mobitz type 2 med bredt QRS, 2:1 med grenblok) er effekten upålidelig, og en øget sinusfrekvens kan da tværtimod give dårligere overledning. Reagerer blokket ikke, må næste trin ikke forsinkes.

Beta-adrenerge lægemidler (dopamin, isoprenalin, adrenalin) kan anvendes ved manglende atropineffekt (ACC/AHA klasse IIb) [2]. Isoprenalin kan forværre iskæmi og bør undgås ved igangværende iskæmi. Se tabel 6.

Tabel 6. Lægemidler ved akut bradykardi med AV-blok. Atropindosen stemmer med produktresuméet [20]; øvrige doser er hentet fra ACC/AHA 2018, tabel 8 [2].

Hyperkaliæmi med AV-blok er en akut situation, se hyperkaliæmi: huskeliste til akut behandling. Ved AV-blok i forbindelse med inferior infarkt har ACC/AHA beskrevet aminophyllin som mulig behandling (klasse IIb) [2].

Midlertidig pacing

ESC anbefaler midlertidig transvenøs pacing ved cirkulatorisk påvirkende bradyarytmi, som ikke reagerer på intravenøse kronotrope lægemidler (klasse I, niveau C). Transkutan pacing bør overvejes, når transvenøs ikke er mulig eller tilgængelig (klasse IIa, niveau C) [1]. Transvenøs pacing bør også overvejes, når behovet forventes at være reversibelt (iskæmi, myokarditis, elektrolytforstyrrelse, toksisk eksponering, efter hjertekirurgi) og som bro til permanent pacemaker, når implantation ikke er mulig med det samme, for eksempel ved igangværende infektion (klasse IIa, niveau C). Ved længere midlertidigt behov kan en aktivt fikseret elektrode koblet til en ekstern pulsgenerator anvendes [1]. Midlertidig transvenøs pacing skal om muligt undgås, og elektroden skal ligge så kort tid som muligt [1]. ACC/AHA angiver transkutan pacing som klasse IIb hos kritisk syg patient og transvenøs midlertidig elektrode eller ekstern permanent elektrode som klasse IIa [2]. Transkutan stimulation er smertefuld og kræver analgesi eller sedation.

Hvis pacemakerindikationen er åbenbar, skal permanent pacemaker anlægges uden unødig forsinkelse [1].

Pacemakerindikationer ved AV-blok

Behandlingen af permanent AV-blok sigter mod at lindre symptomer, forebygge synkope og forhindre pludselig død [1]. Tabel 7 sammenfatter ESC 2021 og ACC/AHA 2018.

Tabel 7. Permanent pacemaker ved AV-blok ifølge ESC 2021 og ACC/AHA 2018 [1,2].

Note: Ved asymptomatisk 2:1-blok med smalt QRS kan pacemaker undgås, hvis supra-His-blok er sandsynligt (Wenckebach i samme EKG, og blokket forsvinder ved anstrengelse) eller er påvist ved EPU [1].

Flere punkter kræver kommentar:

• Uanset symptomer. Grunden til, at man ikke venter på symptomer ved Mobitz type 2 og højgradigt blok, er risikoen for, at blokket pludseligt udvikler sig til asystoli. Retningslinjerne bygger på observationsdata, ikke på randomiserede studier [1].
• Asymptomatisk 2:1-blok er et særtilfælde. Niveauet afgør, og ESC foreslår en individuel beslutning ved hjælp af PQ-tid og PP-interval før blokket, effekten af anstrengelse og EPU [1].
• Paroksysmalt blok håndteres som permanent blok, fordi det giver synkope og pludselig død [1]. Det er afgørende at udelukke reversibel årsag og at genkende refleksformer, som ikke behøver pacemaker. Dokumenteret infranodalt blok ved EPU, eller blok som startes af præmature slag eller frekvensændring (takykardi- eller bradykardiafhængigt), taler for intrinsisk sygdom [1].
• Reversible årsager. Pacemaker anbefales ikke ved blok, der skyldes midlertidige årsager, som kan korrigeres og forebygges [1,2]. Ved lægemiddelpåvirkning: seponér lægemidlet og følg patienten. Hvis blokket består eller vender tilbage, er årsagen sjældent udelukkende lægemidlet [7].
• Hvor længe man venter. Efter hjerteinfarkt venter man mindst 5 dage og implanterer derefter efter de almindelige indikationer, hvis blokket ikke er gået tilbage (klasse I, niveau C). Pacing anbefales ikke, hvis blokket går tilbage efter revaskularisering eller spontant (klasse III, niveau B). Efter hjertekirurgi gælder mindst 5 dage (klasse I, niveau C), men observationstiden kan forkortes ved komplet blok uden eller med meget lav escape-rytme [1].
• Fælles beslutningstagning. Hos patienter, hvor pacemaker ikke forventes at give meningsfuld gavn, eller hvor patientens mål taler imod, bør pacemaker ikke implanteres eller udskiftes (ACC/AHA klasse III) [2]. ESC anbefaler fælles beslutningstagning (klasse I, niveau C) [1].

Valg af pacemakersystem og pacingstrategi

flowchart TD
A["Pacemakerindikation<br>ved AV-blok"] --> B["Permanent atrieflimren?"]
B -->|Ja| C["Ventrikelpacing<br>med frekvensrespons (VVIR)"]
B -->|Nej, sinusrytme| D["Tokammersystem (DDD)<br>eller VDD"]
C --> E["Hvor stor andel ventrikelpacing<br>forventes, og hvordan er<br>uddrivningsfraktionen?"]
D --> E
E -->|EF under 40 procent| F["CRT i stedet for<br>pacing fra højre ventrikel"]
E -->|EF 36 til 50 procent og<br>over 40 procent pacing| G["Fysiologisk aktivering:<br>CRT, His-bundt eller<br>venstre grenområde"]
E -->|Bevaret EF og over<br>20 procent pacing| H["Pacing af ledningssystemet<br>kan overvejes"]
E -->|Lille andel pacing| I["Konventionel elektrode i højre ventrikel<br>med minimeret ventrikelpacing"]

Figur 3. Oversigt over valg af pacemakersystem ved AV-blok, sammenstillet efter ESC 2021, ACC/AHA 2018 og HRS 2023 [1,2,4]. EF = uddrivningsfraktion, CRT = kardiel resynkroniseringsterapi.

Atrie- og ventrikelelektrode

Ved sinusrytme er tokammerpacing (DDD) førstevalget for at undgå pacemakersyndrom og forbedre livskvaliteten (ESC klasse IIa, niveau A) [1]. Forskellen gælder symptomer og livskvalitet. I det randomiserede UKPACE-studie (2 021 patienter, 70 år eller ældre, første pacemaker for højgradigt AV-blok) var dødeligheden den samme med enkeltkammer- og tokammerpacemaker (årlig dødelighed 7,2 henholdsvis 7,4 procent, HR 0,96), og der sås ingen forskelle i atrieflimren, hjertesvigt eller tromboemboli [15]. Hos meget gamle eller skrøbelige patienter med lille fysisk kapacitet er fordelen ved en ekstra atrieelektrode lille, og komplikationsrisikoen skal medregnes [1].

Ved permanent atrieflimren anbefales ventrikelpacing med frekvensrespons (klasse I, niveau C) [1]. VDD-pacemaker (ventrikelelektrode, der også registrerer atrieaktivitet) er et alternativ ved AV-blok med bevaret sinusknudefunktion og giver færre komplikationer og kortere indgreb end DDD. En ledningsfri pacemaker (leadless) i højre ventrikel bør overvejes, når der mangler venøs adgang til en transvenøs elektrode, eller infektionsrisikoen er særlig høj, for eksempel ved hæmodialyse eller tidligere pacemakerinfektion (klasse IIa, niveau B). Ledningsfri systemer med VDD-funktion via et accelerometer bevarer AV-synkronien 70 til 90 procent af tiden [1].

Pacing fra højre ventrikel og dens risici

Kronisk pacing fra højre ventrikel kan give pacemakerinduceret kardiomyopati med svigtende venstre ventrikelfunktion. Hos patienter med AV-blok og normal uddrivningsfraktion udviklede den sig hos 12,3 procent, og risikoen var højere ved en pacingandel på 20 procent eller mere (HR 6,76) [1]. ESC påpeger, at grænsen på 20 procent er observationsbaseret, og at ingen andel kan angives som sikker eller skadelig [1].

I BLOCK HF blev 691 patienter med AV-blok, hjertesvigt NYHA I til III og uddrivningsfraktion på 50 procent eller lavere randomiseret til pacing fra højre ventrikel eller biventrikulær pacing. Det sammensatte endepunkt (død, akut besøg for hjertesvigt med intravenøs behandling eller mindst 15 procents stigning i venstre ventrikels endesystoliske volumenindeks) indtraf hos 55,6 procent mod 45,8 procent (HR 0,74; 95 procents kredibilitetsinterval 0,60 til 0,90) efter i gennemsnit 37 måneder. Komplikationer relateret til venstre ventrikelelektrode opstod hos 6,4 procent [16]. På den baggrund anbefaler ESC kardiel resynkroniseringsterapi (CRT) i stedet for pacing fra højre ventrikel ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion (under 40 procent) og indikation for ventrikelpacing ved højgradigt AV-blok, også ved atrieflimren (klasse I, niveau A) [1]. ACC/AHA foretrækker, når uddrivningsfraktionen er 36 til 50 procent, og der forventes mere end 40 procent ventrikelpacing, teknikker med mere fysiologisk aktivering, for eksempel CRT eller His-bundt-pacing, frem for pacing fra højre ventrikel (klasse IIa) [2].

Pacing af ledningssystemet

Ledningssystempacing (conduction system pacing, CSP) indebærer, at elektroden placeres, så ventriklen aktiveres via His-Purkinje-systemet. To teknikker anvendes: His-bundt-pacing og pacing af venstre grenområde (left bundle branch area pacing, LBBAP), hvor elektroden skrues dybt ind i ventrikelseptum. ESC 2021 gav His-bundt-pacing klasse IIb (niveau C) som alternativ til pacing fra højre ventrikel ved AV-blok, uddrivningsfraktion over 40 procent og forventet ventrikelpacing over 20 procent, og bemærkede, at LBBAP endnu ikke var tilstrækkeligt dokumenteret. Ulemper ved His-bundt-pacing er højere tærskelværdier, flere elektrodeskift (cirka 7 procent på mellemlang sigt) og sensingproblemer. En backup-elektrode i højre ventrikel bør overvejes ved pacemakerafhængighed, højgradigt eller infranodalt blok (klasse IIa, niveau C) [1].

Siden retningslinjen blev skrevet, er evidensen vokset. HRS, APHRS og LAHRS udgav i 2023 en selvstændig retningslinje om fysiologisk pacing. De beskriver, at gavnen af CSP i form af lavere mortalitet, færre indlæggelser for hjertesvigt og mindre pacemakerinduceret kardiomyopati primært er set hos patienter med betydelig ventrikelpacing, mens der mangler påvist gavn ved lav pacingandel. Samme dokument bemærker, at LBBAP har højere implantationssucces end His-bundt-pacing, men at indlæringskurve og komplikationer som septal perforation (3,7 procent akut i den europæiske MELOS-serie med 2 533 patienter) kræver langsigtet opfølgning [4].

CSPACE (202 patienter med AV-blok uden CRT-indikation, randomiseret 1:1 til pacing af septum i højre ventrikel eller CSP, middelopfølgning 25 måneder) viste lavere risiko med CSP for et sammensat endepunkt (pacemakerinduceret kardiomyopati, opgradering til CRT, indlæggelse for hjertesvigt eller død): 7,17 mod 20,69 hændelser pr. 100 personår (HR 0,35; 95 procents konfidensinterval 0,19 til 0,64). Forskellen skyldtes færre tilfælde af pacemakerinduceret kardiomyopati. Elektroderevision var oftere nødvendig med CSP (7,9 procent mod 1,0 procent), og forskellene i død og indlæggelse for hjertesvigt var ikke statistisk sikre [17]. Prague CSP (249 patienter, 12 måneders opfølgning) fandt et mindre fald i venstre ventrikels uddrivningsfraktion med CSP (2 mod 4 procentpoint, P = 0,03), men ingen forskel i kliniske udfald [18].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Sammensat endepunkt", "grupp": "Septum i højre ventrikel (n = 101)", "varde": 20.69},
    {"utfall": "Sammensat endepunkt", "grupp": "Ledningssystempacing (n = 101)", "varde": 7.17},
    {"utfall": "Pacemakerinduceret kardiomyopati", "grupp": "Septum i højre ventrikel (n = 101)", "varde": 14.69},
    {"utfall": "Pacemakerinduceret kardiomyopati", "grupp": "Ledningssystempacing (n = 101)", "varde": 4.58},
    {"utfall": "Indlæggelse for hjertesvigt (ikke signifikant)", "grupp": "Septum i højre ventrikel (n = 101)", "varde": 2.92},
    {"utfall": "Indlæggelse for hjertesvigt (ikke signifikant)", "grupp": "Ledningssystempacing (n = 101)", "varde": 0.48},
    {"utfall": "Samlet dødelighed (ikke signifikant)", "grupp": "Septum i højre ventrikel (n = 101)", "varde": 4.72},
    {"utfall": "Samlet dødelighed (ikke signifikant)", "grupp": "Ledningssystempacing (n = 101)", "varde": 2.86}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.varde, '.2f')", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Sammensat endepunkt", "Pacemakerinduceret kardiomyopati", "Indlæggelse for hjertesvigt (ikke signifikant)", "Samlet dødelighed (ikke signifikant)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Septum i højre ventrikel (n = 101)", "Ledningssystempacing (n = 101)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "varde", "type": "quantitative", "title": "Hændelser pr. 100 personår",
      "scale": {"domain": [0, 26]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Septum i højre ventrikel (n = 101)", "Ledningssystempacing (n = 101)"],
      "scale": {"domain": ["Septum i højre ventrikel (n = 101)", "Ledningssystempacing (n = 101)"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Udfald i CSPACE-studiet ved AV-blok uden CRT-indikation, pr. 100 personår. Sammensat endepunkt og pacemakerinduceret kardiomyopati adskilte sig signifikant, indlæggelse for hjertesvigt og død gjorde ikke [17].

Pacing af ledningssystemet har altså mindsket forringelsen af venstre ventrikelfunktion i to randomiserede studier, men effekten på hårde kliniske endepunkter er endnu ikke klart påvist, og elektroderevisioner er hyppigere. Om metoden anvendes, afhænger af lokal kompetence og erfaring. ESC-retningslinjen fra 2021 giver kun klasse IIb for His-bundt-pacing [1]. Hvordan en pacemaker er opbygget og fungerer, beskrives i artiklen hvordan en pacemaker fungerer.

Bifascikulært blok, trifascikulært blok og synkope

Grenblok (bundle branch block) og fascikelblok har sjældent symptomer i sig selv, men kan være tegn på strukturel hjertesygdom. ESC definerer bifascikulært blok som venstresidigt grenblok, eller højresidigt grenblok sammen med venstre forreste eller bageste fascikelblok [1]. EKG-kriterier beskrives i artiklen om fascikelblok. Begrebet trifascikulært blok bruges inkonsekvent, oftest om bifascikulært blok med forlænget PQ-tid. Forlænget PQ-tid kan ligge i AV-knuden eller i His-Purkinje-systemet, så fundet alene beviser ikke trifascikulær sygdom; HV-intervallet ved EPU giver svaret. Hos patienter uden symptomer, men med udbredt ledningssygdom, for eksempel AV-blok I sammen med venstresidigt grenblok, angiver ACC/AHA ambulatorisk EKG-registrering som klasse IIb [2].

Symptomfrit grenblok

Pacemaker anbefales ikke ved asymptomatisk grenblok eller bifascikulært blok (ESC klasse III, niveau B). Kun 1 til 2 procent om året udvikler AV-blok. Undtagelsen er alternerende grenblok, for eksempel skiftende venstre- og højresidigt grenblok på successive EKG, eller højresidigt grenblok med skiftende forreste og bageste fascikelblok, hvor ESC anbefaler pacemaker, så snart fundet opdages, også uden symptomer (klasse I, niveau C) [1]. Ved grenblok sammen med hjertesvigt, tidligere infarkt eller lav uddrivningsfraktion er dødeligheden højere, cirka en tredjedel pludselig, og ventrikelarytmi er da en vigtig differentialdiagnose [1].

Grenblok og uforklaret synkope

Hos patienter med synkope og grenblok er risikoen for AV-blok høj, men synkopen kan have en anden årsag. I B4-studiet (323 patienter med QRS 120 ms eller mere og mindst en synkope inden for de seneste 6 måneder, middeluddrivningsfraktion 56 procent) blev årsagen fastslået hos 82,7 procent med en trinvis strategi: 102 ved indledende vurdering, 113 ved EPU og 52 ved ILR. Bradyarytmi var hyppigste årsag (202 patienter), derefter karotissinussyndrom (20) og ventrikeltakykardi (18). Pacemaker blev anlagt hos 68,1 procent og ICD hos 5,8 procent, og 6 procent døde under en middelopfølgning på 19 måneder [14].

HV-intervallet har prognostisk værdi. I Scheinmans materiale (313 patienter med kronisk grenblok, middelopfølgning næsten 3 år) var progressionen til højgradigt AV-blok 4 procent ved H-Q under 55 ms, 2 procent ved 55 til 69 ms, 12 procent ved 70 ms eller mere og 24 procent (4 af 17) ved 100 ms eller mere. Profylaktisk pacemaker lindrede neurologiske symptomer, men forlængede ikke livet [13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "H-Q under 55 ms (n = 97)", "andel": 4},
    {"grupp": "H-Q 55 til 69 ms (n = 99)", "andel": 2},
    {"grupp": "H-Q 70 ms eller mere (n = 117)", "andel": 12},
    {"grupp": "H-Q 100 ms eller mere (n = 17)", "andel": 24}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["H-Q under 55 ms (n = 97)", "H-Q 55 til 69 ms (n = 99)", "H-Q 70 ms eller mere (n = 117)", "H-Q 100 ms eller mere (n = 17)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Progression til højgradigt AV-blok (%)",
      "scale": {"domain": [0, 30]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 5. Andel af patienter med kronisk grenblok, der udviklede højgradigt AV-blok under en middelopfølgning på næsten 3 år, opdelt efter H-Q-interval (svarer i dag til HV-interval). Gruppen med 100 ms eller mere indgår i gruppen med 70 ms eller mere [13].

ESC's anbefalinger ved grenblok og synkope sammenfattes i tabel 8.

Tabel 8. Pacemaker og EPU ved grenblok, efter ESC 2021 [1].

Et bifascikulært blok hos en patient med synkope er altså et hastende kardiologisk spørgsmål. Udredningen består af EPU med HV-interval, ILR eller, hos ældre og skrøbelige patienter, direkte pacemaker [1]. Fundet må ikke affærdiges som "bare et grenblok".

Særlige situationer

Efter TAVI

Ledningsforstyrrelser er almindelige efter transkateter-aortaklapimplantation. Aortaklappen ligger tæt på venstre gren, og nyt venstresidigt grenblok er den hyppigste ledningsforstyrrelse [1]. I en metaanalyse af 78 studier (31 261 patienter) havde i gennemsnit 18,9 procent behov for pacemaker efter TAVI, med stor spredning (0,16 til 51 procent). Oddsratioer for pacemaker var 3,13 ved Mobitz type 1 før indgrebet, 2,59 ved bifascikulært blok, 2,48 ved højresidigt grenblok, 4,17 ved AV-blok under indgrebet og 1,93 for selvekspanderende sammenlignet med ballonekspanderbare proteser [12]. ESC anbefaler [1]:

• permanent pacemaker ved komplet eller højgradigt AV-blok, som består 24 til 48 timer efter TAVI (klasse I, niveau B)
• permanent pacemaker ved nyt alternerende grenblok (klasse I, niveau C)
• tidlig permanent pacemaker bør overvejes ved eksisterende højresidigt grenblok med yderligere ledningsforstyrrelse under eller efter indgrebet (klasse IIa, niveau B)
• ambulatorisk EKG-registrering i 7 til 30 dage eller EPU bør overvejes ved nyt venstresidigt grenblok med QRS over 150 ms eller PQ-tid over 240 ms, som ikke forlænges yderligere efter 48 timer (klasse IIa, niveau C)
• profylaktisk pacemaker før TAVI anbefales ikke ved højresidigt grenblok uden pacemakerindikation (klasse III, niveau C)

ACC/AHA anbefaler permanent pacemaker før udskrivelse ved nyt AV-blok med symptomer eller hæmodynamisk ustabilitet, som ikke går tilbage (klasse I) [2]. Se TAVI og kirurgisk aortaklapudskiftning for komplikationer og opfølgning.

Akut hjerteinfarkt og hjertekirurgi

Ved infarkt behandles AV-blok først med reperfusion; permanent pacemaker overvejes først efter mindst 5 dage [1]. Ved anterior infarkt med akut hjertesvigt og AV-blok kan tidlig CRT-D eller CRT-P overvejes hos udvalgte patienter (klasse IIb, niveau C) [1].

Efter hjertekirurgi opstår AV-blok hos 1 til 4 procent (cirka 8 procent efter gentagen klapkirurgi). Op til 25 procent af dem, der får implanteret pacemaker for AV-blok, er ikke pacemakerafhængige ved opfølgning, hvilket støtter en observationsperiode [1]. Ved kirurgi for endokarditis og intraoperativt komplet AV-blok bør epikardiel pacemaker anlægges med det samme, hvis et af følgende foreligger: ledningsforstyrrelse før operation, Staphylococcus aureus, intrakardial absces, trikuspidalklapengagement eller tidligere klapkirurgi (klasse IIa, niveau C) [1].

Kongenit AV-blok og graviditet

Kongenit komplet AV-blok kan skyldes maternelle eller føtale faktorer, først og fremmest autoimmune sygdomme som SLE og Sjögrens syndrom hos moderen [1]. ESC anbefaler pacemaker ved kongenit komplet eller højgradigt AV-blok, hvis et af følgende findes: symptomer, pauser længere end tre gange escape-rytmens cykluslængde, bredt QRS i escape-rytmen, forlænget QT-tid, kompleks ventrikelektopi eller middelfrekvens om dagen under 50 slag pr. minut (klasse I, niveau C). Uden risikofaktorer kan pacemaker alligevel overvejes (klasse IIb, niveau C) [1].

Ved graviditet indebærer kongenit komplet AV-blok ikke ekstra risiko ved vaginal fødsel, hvis obstetriske grunde ikke taler imod. Kvinder med stabil smal escape-rytme uden risikofaktorer kan vente med pacemaker til efter fødslen, mens kvinder med langsom bred escape-rytme skal have pacemaker under graviditeten. Indgrebet er relativt sikkert, især efter graviditetsuge 8, og kan udføres når som helst med ekkokardiografisk vejledning eller elektroanatomisk navigation for at begrænse gennemlysningen [1].

Inflammatoriske, infiltrative og arvelige sygdomme

Ved inflammatorisk hjertesygdom med bradykardi, især AV-blok, gives specifik behandling, hvis sådan findes, med midlertidig pacing eller intravenøs isoprenalin som støtte. Immunsuppression eller afventning kan række. Går blokket ikke tilbage inden for rimelig tid, eller kan det ikke forventes at gå tilbage, er permanent pacing indiceret. Fordi mange årsager også giver nedsat kontraktilitet og fibrose, bør ICD eller CRT overvejes i stedet for simpel pacemaker [1].

Ved hjertesarkoidose med permanent eller forbigående AV-blok bør en enhed, der kan pacing, overvejes (klasse IIa, niveau C), og ved uddrivningsfraktion under 50 procent og pacemakerindikation CRT-D (klasse IIa, niveau C). Forløbet er uforudsigeligt, og også ved forbigående blok bør pacemaker overvejes [1]. Ved LMNA-mutation, som opfylder konventionelle pacemakerkriterier eller har forlænget PQ-tid med venstresidigt grenblok, bør ICD med pacingfunktion overvejes (klasse IIa, niveau C). Ved myoton dystrofi type 1 er pacemaker indiceret ved andet- eller tredjegradigt blok eller HV 70 ms eller mere, med eller uden symptomer (klasse I, niveau C) [1]. Ved Kearns-Sayre syndrom bør pacemaker overvejes ved PQ-forlængelse, AV-blok, grenblok eller fascikelblok (klasse IIa, niveau C) [1].

Paroksysmalt, refleksmedieret og adenosinfølsomt blok

Når synkope er knyttet til forbigående AV-blok hos en ellers rask patient, må refleksmekanismen overvejes. ESC anbefaler tokammerpacemaker for at mindske recidiv hos patienter over 40 år med svær, uforudsigelig, tilbagevendende synkope og dokumenteret asystoli (symptomgivende pause over 3 sekunder eller asymptomatisk pause over 6 sekunder på grund af sinusarrest eller AV-blok), kardiohæmmende karotissinussyndrom eller asystoli ved tiltest (klasse I, niveau A). Pacing er sidste udvej ved refleksynkope [1,3]. Hos udvalgte patienter med adenosinfølsom synkope kan tokammerpacemaker overvejes (klasse IIb, niveau B); i et lille studie (80 ældre patienter) faldt andelen med tilbagefald efter to år fra 69 til 23 procent [1]. Se synkope.

Opfølgning og prognose

Pacemakerbehandling forebygger tilbagevendende synkope og forbedrer overlevelsen ved højgradigt blok, ifølge observationsdata [1]. Kontrol af pacemakeren varetages af sygehusets pacemakerambulatorium. ESC angiver kontrol inden for 72 timer og efter 2 til 12 uger. Derefter er det for enkeltkammer- og tokammerpacemaker tilstrækkeligt med ambulatoriebesøg hver 12. måned (oftere ved tegn på batteritømning), eller fjernkontrol hver 6. måned med ambulatoriebesøg hver 18. til 24. måned. System med CRT-P eller His-bundt-pacing kontrolleres oftere, med besøg hver 6. måned eller fjernkontrol hver 6. måned og besøg hver 12. måned [1]. Fjernovervågning anbefales til patienter, der har svært ved at komme til ambulatoriet (klasse I, niveau A) [1].

Magnetisk resonans-skanning (MR) kan udføres efter producentens anvisninger, hvis patienten har et MR-betinget system (klasse I, niveau A). Med et ikke-MR-betinget system bør MR overvejes, hvis der ikke er andet alternativ, og der ikke findes epikardielle, forladte eller beskadigede elektroder eller adaptere (klasse IIa, niveau B) [1]. Patienten bør afstå fra hård fysisk aktivitet og fra armøvelser på implantationssiden i 4 til 6 uger og undgå kontaktsport [1]. Akutte problemer med pacemaker, for eksempel mistænkt dysfunktion eller infektion, beskrives i artiklen pacemaker og ICD på akutmodtagelsen.

Patienter med ubehandlet AV-blok I og Mobitz type 1 bør have information om, at svimmelhed, synkope eller nedsat udholdenhed skal føre til nyt EKG. Efter dosisændring af AV-blokerende lægemidler kan nyt EKG være berettiget.

Kørekort

Reglerne findes i Transportstyrelsens forskrifter (TSFS 2010:125, 5 kap.) [19]. Ifølge 3 § er bradyarytmier med overledningsforstyrrelser eller synkope hindring for besiddelse af alle kørekortbehørigheder, men besiddelse kan indrømmes, hvis tilstanden er velbehandlet. For behørighederne C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE og taxachaufførlegitimation (gruppe II) udgør AV-blok II Mobitz type 2, AV-blok III og alternerende grenblok desuden en særlig hindring, som kan indrømmes på samme vilkår. Efter synkope forårsaget af arytmi bør observationstiden uden nyt bevidsthedstab ifølge det almene råd være mindst tre måneder. Ved pacemakerbehandling, som fungerer godt, kan besiddelse af gruppe II-behørigheder indrømmes efter 7 §, med en almen anbefaling om mindst to ugers observationstid efter implantation eller udskiftning [19]. Læs den aktuelle ordlyd, før der skrives attest.

Hvornår henvise

Tabel 9. Hvornår skal patienten henvises?

Ofte stillede spørgsmål

Skal AV-blok I behandles?

Nej, oftest ikke. AV-blok I er sædvanligvis symptomfrit og har god prognose uden organisk hjertesygdom, og progression til højgradigt blok er sjælden [1]. Den absolutte risiko for pacemaker er lav, også med PQ-tid over 200 ms [5]. Pacemaker kan overvejes ved PQ-tid over 300 ms med vedvarende symptomer svarende til pacemakersyndrom, som klart kan knyttes til forlængelsen [1]. Gennemgå lægemidler, der nedsætter AV-overledningen.

Hvordan adskiller man Mobitz type 1 fra type 2 ved 2:1-blok?

Det kan ikke afgøres på EKG, fordi kun hver anden P-tak ledes. Bredt QRS og uændret PQ-tid taler for infranodalt blok, mens smalt QRS og samtidige Wenckebach-perioder i længere registrering taler for nodalt blok. Arbejds-EKG og EPU kan afgøre niveauet, og et asymptomatisk 2:1-blok håndteres individuelt [1].

Skal atropin gives ved alle AV-blok?

Nej, kun ved symptomgivende bradykardi. Atropin virker dårligere ved infranodalt blok, hvor en øget sinusfrekvens kan forværre overledningen. Det må ikke gives efter hjertetransplantation [2]. Ved hæmodynamisk ustabilitet uden effekt bør man gå videre til kronotrope lægemidler og pacing.

Kan AV-blok gå tilbage, hvis man seponerer betablokker eller verapamil?

Nogle gange. Blokket forsvandt efter seponering hos 41 procent i en serie med 169 patienter, men mere end halvdelen af dem fik blokket tilbage uden behandling. Virkeligt lægemiddelforårsaget blok var ualmindeligt (15 procent). Derfor skal blokket følges op, og pacemaker anbefales, hvis det består eller vender tilbage [7].

Hvad gør man ved bifascikulært blok uden symptomer?

Intet ud over information: Pacemaker anbefales ikke ved asymptomatisk grenblok eller bifascikulært blok (klasse III, niveau B). Hvis patienten får synkope, bør udredning med EPU, ILR eller pacemaker vurderes [1].

Kan patienter med pacemaker få foretaget MR?

Ja, med MR-betingede systemer efter producentens anvisninger (klasse I, niveau A). Med ældre systemer kan MR nogle gange udføres, hvis der ikke er andet alternativ, og der ikke findes epikardielle, forladte eller beskadigede elektroder (klasse IIa, niveau B) [1].

Kilder

1. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2018. PMID: 29562304
4. Chung MK et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
5. Cheng S et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009. PMID: 19549974
6. Shaw DB et al. Is Mobitz type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004. PMID: 14729789
7. Zeltser D et al. Drug-induced atrioventricular block: prognosis after discontinuation of the culprit drug. Journal of the American College of Cardiology 2004. PMID: 15234417
8. Kandolin R et al. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2011. PMID: 21427276
9. Yeung C, Baranchuk A. Diagnosis and treatment of Lyme carditis: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology 2019. PMID: 30765038
10. Sutton R. Reflex atrioventricular block. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2020. PMID: 32309297
11. Aguiar Rosa S et al. Complete atrioventricular block in acute coronary syndrome: prevalence, characterisation and implication on outcome. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2018. PMID: 28617040
12. Ullah W et al. Predictors of permanent pacemaker implantation in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34259045
13. Scheinman MM et al. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. American Journal of Cardiology 1982. PMID: 7148708
14. Moya A et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. European Heart Journal 2011. PMID: 21444367
15. Toff WD et al. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16014884
16. Curtis AB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23614585
17. Chow CLD et al. Clinical outcomes of conduction system pacing vs right ventricular septal pacing in atrioventricular block: the CSPACE randomized controlled trial. Journal of the American College of Cardiology 2025. PMID: 40835365
18. Curila K et al. Prospective randomized trial of conduction system pacing vs right ventricular pacing for patients with atrioventricular block: Prague CSP trial. Heart Rhythm 2025. PMID: 40412596
19. Transportstyrelsen. Hjärt- och kärlsjukdomar (medicinska krav för körkort, TSFS 2010:125 med ändringar, 5 kap. 3 och 7 §§). Webbsida uppdaterad 2026-04-17, läst 2026-11-09.
20. Läkemedelsverket. Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning: produktresumé, avsnitt 4.2 Dosering (bradykardi 0,5 till 1 mg intravenöst). Läst 2026-11-09.