Pacemaker og ICD på akutmodtagelsen: dysfunktion, ICD-stød og håndtering

Sammenfatning

Patienter med pacemaker, ICD (implanterbar kardioverter-defibrillator) eller CRT (kardiel resynkroniseringsterapi) søger akut, fordi enheden gør noget uventet (stød), ikke fungerer (synkope, bradykardi) eller har forårsaget en komplikation i lommen, ved elektroden eller i venen. Den første beslutning styres af hæmodynamik, pacemakerafhængighed og antallet af ICD-stød [1, 2].

De vigtigste beslutningsregler:

• Magnet over en pacemaker giver oftest asynkron stimulation med fast frekvens. Magnet over en ICD slår detektion og behandling fra, men ændrer ikke stimulationen, så patienten er uden beskyttelse mod ventrikeltakykardi (VT) og ventrikelflimmer (VF), så længe magneten ligger på. Leadless pacemakere reagerer ikke på magnet, og effekten varierer mellem producenter [1, 12, 24, 25].
• Et enkelt ICD-stød hos en restitueret patient kan ifølge Region Stockholm følges op med device-kontrol næste dag i dagtimerne. Gentagne stød, symptomer eller usikkerhed medfører indlæggelse med telemetri [23, 26].
• Elektrisk storm er tre eller flere episoder med ventrikulær arytmi inden for 24 timer, med mindst 5 minutter mellem episoderne, hvor hver episode har krævet ATP (antitakykardi-pacing) eller stød. Behandlingen er let til moderat sedation, betablokade (helst ikke-selektiv) med intravenøs amiodaron og kateterablation ved refraktær storm [2, 9, 10].
• Inadækvate stød skyldtes i MADIT II atrieflimren (AF, 44 procent), supraventrikulær takykardi (SVT, 36 procent) og unormal sensing (20 procent) [5]. Behandl årsagen og optimer programmeringen. Magnet lægges kun, når rytmestrimmel eller elektrogram påviser inadækvate stød, og ingen ventrikulær arytmi pågår. Ved usikkerhed behandles tilfældet som storm, uden magnet [2, 13].
• Tab af capture (stimulationsspikes uden efterfølgende QRS) kræver eftersøgning af hyperkaliæmi, acidose, lægemidler (især flecainid), elektrodefejl og afladet batteri, og ekstern pacing ved hæmodynamisk påvirkning [1, 11].
• Mistænkt infektion kræver tre sæt bloddyrkning før antibiotika, ekkokardiografi og i reglen fjernelse af hele systemet, helst inden for 3 dage [3].
• Diatermi, MR, strålebehandling og kardioversion kan oftest gennemføres med planlægning og device-kontrol bagefter [1, 13, 14, 16]. Ved HLR placeres pads aldrig over generatoren, og magnet over ICD fjernes før defibrillering [13, 24].

Baggrund

Enhederne og hvad der adskiller dem akut

Enhedstypen afgør, hvad en magnet gør, om patienten kan være pacemakerafhængig, og hvad diatermi eller stød indebærer.

Røntgen af thorax adskiller pacemaker fra ICD: ICD-elektroden har en eller to tykke radiopake højspændingsspoler (enkelt- eller dobbeltspolet elektrode), mens pacemakerelektroden er tynd og ensartet tyk [13, 24]. Enhedskortet angiver producent, model og indikation. Se også hvordan en pacemaker fungerer og introduktionen til pacemaker, ICD og CRT.

Hvor hyppige er komplikationerne

I en dansk national kohorte på 5.918 patienter havde 9,5 procent mindst én komplikation efter implantation. Risikoen var højere hos kvinder, undervægtige, ved lavvolumencentre, ved tokammer-ICD og CRT-D, ved opgradering eller elektroderevision og ved akut eller vagttidsindgreb [18]. ESC 2021 angiver hyppigheder [1]:

Livstidsrisikoen for systeminfektion er 1,19 procent ved pacemaker, 1,91 procent ved ICD, 2,18 procent ved CRT-P og 3,35 procent ved CRT-D [1]. Elektrodeproblemer, infektion og trombose kan debutere mange år efter implantationen, hvilket gør, at komplikationen ikke altid sættes i forbindelse med enheden af patienten eller den modtagende læge.

Første vurdering på akutmodtagelsen

Håndteringen følger ABCDE og starter, før enheden er aflæst. Mål saturation og blodtryk, palpér pulsen (frekvensen på monitoren kan være artefakt ved forstyrrelse [13]), registrér EKG og tag blodgas med kalium. Følgende spørgsmål styrer det videre forløb.

Sammenlign med tidligere EKG. Ved ventrikelstimulation kræves særlige kriterier for at fortolke iskæmi, se EKG-diagnostik med pacemaker, ICD og CRT og Sgarbossa-kriterier. Se også brystsmerter.

Device-aflæsning: hvad der skal aflæses

Aflæsning med producentens programmer er den sikreste metode til at skelne funktionsfejl fra sygdom og adækvat fra inadækvat stød (ekspertvurdering). Efter aflæsningen kan følgende vurderes:

Fjernmonitorering giver ofte allerede data før besøget. ESC 2021 anbefaler fjernmonitorering ved tilbagekaldt komponent, især hos pacemakerafhængige patienter (klasse I, C), og ESC 2022 anbefaler den for at mindske inadækvate stød (klasse I, B) [1, 2].

Magnet: hvad den gør og ikke gør

Magneten aktiverer en magnetsensor i enheden og bruges midlertidigt, når en programmer mangler eller ikke kan nås [12].

Sådan bruges magneten på akutmodtagelsen:

1. Dokumentér effekten. Tag en rytmestrimmel med magneten på plads og en efter fjernelsen. Udebliver den forventede effekt, for eksempel asynkrone spikes ved pacemaker, reagerer enheden ikke som forventet på grund af producent, programmering eller konstruktion [12, 13, 24].
2. Hold magneten stille. Den kan glide, når patienten ligger på siden eller maven, og når lagner og afdækning trækkes hen over den, så den tapes eller holdes fast [13].
3. Fjern den før defibrillering. Ellers er enhedens egen behandling slået fra, når patienten defibrilleres eller kardioverteres [13, 24].
4. Regn med en ubeskyttet tilstand. En ICD med magnet behandler ikke ventrikulær arytmi. Patienten har brug for kontinuerlig monitorering, defibrillator inden for rækkevidde og mulighed for ekstern pacing [13, 24].
5. Se magneten som en midlertidig løsning. Den erstatter ikke programmering, og rutinemæssig brug af magnet anbefales ikke i oversigterne [12, 13, 24].

Pacemakerdysfunktion

Typer af funktionsfejl

Pacemakerfejl kan klassificeres ud fra EKG som tab af capture, utilstrækkelig outputenergi, utilstrækkelig sensing, oversensing, uhensigtsmæssig stimulation, pacemakermedieret takykardi og batteriproblemer [11].

Definitioner og eksempler på strimler findes i EKG-diagnostik med pacemaker, ICD og CRT.

Tab af capture: årsager ordnet efter, hvad der kan afhjælpes

Ved tab af capture er det praktiske spørgsmål, hvad der kan rettes direkte på akutmodtagelsen, og hvad der kræver device-klinik eller indgreb. Tiden siden implantationen peger på den sandsynlige årsagsgruppe: de første uger dominerer mekaniske fejl, især elektrode, der har løsnet sig eller ligger forkert, mens senere fejl oftere gælder elektrodebrud, isoleringsdefekt, forandret væv ved elektrodespidsen eller et batteri, der nærmer sig slutningen [11].

Nogle forhold er værd at kende:

• Hyperkaliæmi hæver stimulationstærsklen og er den hyppigste metaboliske årsag, især ved kalium omkring 7 mmol/L eller højere. Forløbet begynder ofte med udvidede stimulerede QRS-komplekser. Spidse T-bølger kan desuden tolkes som QRS af enheden, hvilket hæmmer stimulationen og til sidst giver langsom rytme [11]. Se akut behandling af hyperkaliæmi.
• Flecainid kan hæve tærsklen mere end tredobbelt (stigning over 200 procent), også efter en enkelt dosis [11]. Sotalol og amiodaron påvirker defibrilleringstærsklen på forskellig måde [11]. Se flecainid og sotalol.
• Iskæmi angives som tærskelhævende i en oversigt [24], mens en anden vurderer, at hjerteinfarkt og fibrose ved elektrodespidsen sjældent giver akut tærskelstigning [11]. Grundlaget er modstridende, og iskæmi bør derfor ikke afvises som årsag.
• Ekstern elektrisk påvirkning, for eksempel transkutan stimulation eller forstyrrelse, kan af enheden tolkes som ventrikulær arytmi og give pauser eller et uventet stød. Et stød kan desuden midlertidigt hæve tærsklen [11].
• Rotation af generatoren i lommen (Twiddler-, reel- og ratchet-syndrom) kan vride elektroden op og trække den tilbage fra sin position, så elektroden dislokerer. Røntgen af thorax kan vise elektrodens ændrede forløb [28].

Arbejdsgang ved mistænkt dysfunktion

flowchart TD
A["Pacemakerpatient med<br>svimmelhed, synkope<br>eller lav puls"] --> B["EKG, rytmestrimmel, kalium,<br>blodgas og saturation"]
B --> C["Spikes uden efterfølgende<br>QRS eller P-bølge?"]
C -->|Ja| D["Tab af capture<br>søg kalium, acidose,<br>lægemidler, elektrode<br>og batteri"]
C -->|Nej| E["Mangler spikes trods<br>lav frekvens?"]
E -->|Ja| F["Mistænkt oversensing<br>eller udeblevet impuls<br>prøv magnet"]
E -->|Nej| G["Anden årsag til symptomer<br>iskæmi, tamponade,<br>hjertesvigt, arytmi"]
D --> H["Hæmodynamisk påvirket?"]
F --> H
H -->|Ja| I["Ekstern pacing<br>pads for og bag,<br>ikke over generatoren"]
H -->|Nej| J["Korrigér årsag,<br>telemetri, kontakt<br>device-klinik"]
I --> K["Kronotrope lægemidler,<br>midlertidig transvenøs<br>pacing efter<br>lokal rutine"]
K --> J

Figur: Håndtering af pacemakerpatient med mistænkt dysfunktion. Beslutningen om midlertidig pacing følger ESC 2021 [1].

Midlertidig pacing. Ifølge ESC 2021 anbefales transvenøs midlertidig pacing (klasse I, evidensniveau C) ved hæmodynamisk påvirkende bradyarytmi, der er refraktær over for intravenøse kronotrope lægemidler. Transkutan pacing bør overvejes (klasse IIa, C), når transvenøs pacing ikke er mulig eller tilgængelig. Transvenøs pacing bør også overvejes som bro til permanent pacemaker, når implantation ikke kan gennemføres direkte på grund af infektion [1]. Transkutan pacing er hurtig og ikke-invasiv, men begrænses af behovet for kontinuerlig sedation og bør kun anvendes akut eller når intet andet alternativ findes [1]. Tidligere midlertidig pacing er forbundet med højere risiko for infektion i den permanente enhed [1]. Kronotrope lægemidler er beskrevet i bradykardi og bradyarytmi, med monografier for atropin, adrenalin og isoprenalin. Se også AV-blok III og sinusknudedysfunktion.

Pads ved ekstern pacing og defibrillering. Pads må ikke placeres direkte over generatoren. Ved venstresidig enhed kan de placeres anteroposteriort [13, 24]. Afstanden til generatoren angives som mindst 8 cm i en oversigt [24] og som mere end 10 cm i en anden [13], så pads placeres mindst 8-10 cm fra generatoren.

Flere situationer kræver særlig opmærksomhed:

• Pacemakerafhængig patient med tab af capture: livstruende. Brobyg med ekstern eller midlertidig transvenøs pacing, mens årsagen afhjælpes. Device-klinikken kan med programmer hæve outputenergien eller vælge asynkron modus [11, 25].
• Hjerteperforation med tamponade: forekommer hos 0,3-0,7 procent [1]. Ekkokardiografi ved hypotension, åndenød eller pleuritisk smerte, se akut hjertetamponade.
• Pneumotoraks: 0,5-2,2 procent [1]. Se pneumotoraks.
• Diafragmastimulation: 0,5-5 procent kræver indgreb [1].
• Trikuspidalinsufficiens: betydende insufficiens (grad 2 eller mere) efter implantation angives til 10-39 procent, og elektroden kan bidrage til forværret hjertesvigt [1]. Se hjertesvigt.
• Efter ekstern kardioversion: kontrollér enheden, se nedenfor.

Særlige enheder

Subkutan ICD. S-ICD mangler intravaskulær elektrode, kan ikke give ATP og kan kun give poststimulation med 50 slag/min i 30 sekunder efter stød [3]. I PRAETORIAN, med 849 patienter uden stimulationsindikation, var inadækvate stød 9,7 procent med S-ICD og 7,3 procent med transvenøs ICD (HR 1,43; 95 procent KI 0,89-2,30), og enhedsrelaterede komplikationer 5,9 henholdsvis 9,8 procent (HR 0,69; 95 procent KI 0,44-1,09) [2]. ESC 2022 anbefaler dobbelt detektionszone med diskriminatoralgoritme i den nedre zone [2].

Leadless pacemaker. Lommeinfektion og elektrodebrud forekommer ikke, men perforation og tamponade forekommer. I et register med 1.817 patienter var alvorlige bivirkninger 2,7 procent. Ved tidlig operatørerfaring var større perioperative komplikationer 6,5 procent [1]. Modeller, der kun fungerer i VVI(R), begrænser indikationerne til blandt andet patienter med atrieflimren, og i VDD-modus bevares AV-synkroni 70-90 procent af tiden [1].

ICD-stød

Begreber og baggrund

Et stød er adækvat, når det gives for VT eller VF, og inadækvat, når det gives for andet, for eksempel atrieflimren eller støj. En ICD kan også give ATP, som patienten ikke mærker.

I SCD-HeFT fik 33,2 procent af patienterne mindst ét stød i løbet af en median på 45,5 måneder. Adækvat stød var forbundet med øget mortalitet (HR 5,68; 95 procent KI 3,97-8,12), og inadækvat stød også (HR 1,98; 95 procent KI 1,29-3,05) [4]. Observationsdata kan ikke afgøre, om stødet skader, eller om det markerer sygdomsprogression. I MADIT II havde 11,5 procent mindst ét inadækvat stød, og disse patienter havde øget mortalitet (HR 2,29) [5]. I en hollandsk kohorte på 1.544 patienter fik 13 procent mindst ét inadækvat stød, og mortalitetsrisikoen steg med hvert yderligere stød, op til HR 3,7 efter fem [6].

Årsager til inadækvate stød

I MADIT II forudsagde tidligere atrieflimren, rygning, diastolisk hypertension og tidligere adækvat stød inadækvate stød. Stabilitetsfunktionen var programmeret hos færre blandt dem, der fik inadækvate stød (17 mod 36 procent) [5].

Programmeringen er den vigtigste modificerbare faktor. I MADIT-RIT mindskede høj frekvensgrænse (200 slag/min eller mere, 2,5 sekunders forsinkelse) første inadækvate behandling med HR 0,21 (95 procent KI 0,13-0,34), og forsinket behandling med HR 0,24 (95 procent KI 0,15-0,40) sammenlignet med konventionel programmering. Samlet mortalitet var lavere med høj frekvensgrænse (HR 0,45; 95 procent KI 0,24-0,85) [7]. I ADVANCE III gav detektion på 30 af 40 intervaller færre behandlinger og færre første inadækvate stød (IRR 0,55; 95 procent KI 0,36-0,85) sammenlignet med 18 af 24, uden sikret forskel i mortalitet eller arytmisk synkope [8]. ESC 2022 anbefaler derfor [2]:

Vurdering efter stød

flowchart TD
A["Patient med ICD<br>som har fået stød"] --> B["ABCDE, EKG, monitor,<br>cirkulation og bevidsthed"]
B --> C["Ustabil eller<br>pågående arytmi?"]
C -->|Ja| D["Avanceret HLR,<br>ekstern defibrillering<br>ved VT eller VF"]
C -->|Nej| E["Antal stød<br>siden debut?"]
E -->|Ét stød, velbefindende| F["Prøver og<br>årsagssøgning,<br>device-aflæsning akut<br>eller næste dag i dagtimerne"]
E -->|To eller flere| G["Mistænk storm eller<br>inadækvate stød,<br>indlæggelse med telemetri"]
G --> H["Device-aflæsning<br>så hurtigt som muligt"]
H --> I["Inadækvate stød<br>dokumenteret på rytmestrimmel<br>eller elektrogram?"]
I -->|Ja| J["Behandl AF eller SVT,<br>omprogrammér, magnet<br>kun hvis programmer<br>mangler og ingen<br>ventrikulær arytmi pågår"]
I -->|Nej eller usikkert| K["Behandl som storm,<br>ingen magnet,<br>se behandlingsskema"]

Figur: Vurdering af patient med ICD, der har fået stød. Grænsen på to stød er en ekspertvurdering: Region Stockholm angiver gentagne stød uden tal [23], og ESC 2022 definerer storm som tre eller flere episoder [2].

Ifølge Region Stockholms behandlingshåndbog kan en restitueret patient med et enkelt stød følges op ambulant med device-kontrol i dagtimerne, når kontrol ikke kan udføres akut, mens gentagne stød eller vedvarende symptomer taler for indlæggelse [23]. Grundlaget er regional ekspertpraksis, og nogen international retningslinje, der udtrykkeligt regulerer udskrivning efter et enkelt stød, er ikke identificeret. Troponin stiger ofte efter stød uden at iskæmi er årsagen, se afsnittet om særlige situationer [26]. Følgende inddeling bygger på regionens tekst, på ESC 2022 og på kliniske vurderinger, der ikke har retningslinjeniveau. Ved vedvarende usikkerhed, for eksempel pågående symptomer, mistænkt iskæmi, hjertesvigt eller første stød efter implantation, gælder indlæggelse med telemetri.

Reversible årsager eftersøges: hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, iskæmi, feber, bradykardi og lægemidler, der forlænger QT-tiden, kan udløse ventrikulær arytmi [2]. Se hypokaliæmi, langt QT og torsades de pointes, QTc-beregneren og ventrikeltakykardi. Ved forværring af hjertesvigt, se akut hjertesvigt. Uden device-aflæsning drages konklusioner ud fra EKG ved indtræden, patientens symptomer (bevidsthedstab før stødet taler for VT/VF) og mønsteret (flere stød uden symptomer taler for støj eller elektrodefejl), men sikkerheden er begrænset (ekspertvurdering). Sådanne konklusioner er ikke tilstrækkeligt grundlag for at slå ICD-behandlingen fra med magnet.

Inadækvate stød behandles ved at afhjælpe årsagen (AF, SVT, elektrode) og ved at optimere programmeringen. Ved inadækvate eller unødvendige behandlinger angiver ESC 2022, at ICD-behandlingen skal slås fra, og at ICD'en kan slås fra med magnet, hvis elektrofysiolog eller programmer mangler [2]. Magnet lægges kun, når stødene er dokumenteret som inadækvate, det vil sige når rytmestrimmel eller elektrogram viser AF, SVT eller støj, og ingen VT eller VF pågår. Patienten er da uden beskyttelse mod ventrikulær arytmi, så kontinuerlig monitorering, defibrillator og ekstern pacing skal stå i beredskab [13, 24]. Ved usikkerhed om, hvorvidt arytmien er en ventrikulær arytmi, behandles tilstanden som storm, og magnet anvendes ikke, da magneten ikke beskytter mod VT eller VF [13].

Elektrisk storm

Definition og betydning

ESC 2022 definerer elektrisk storm som tre eller flere episoder med vedvarende ventrikulær arytmi inden for 24 timer, med mindst 5 minutter mellem episoderne, og hvor hver episode har krævet ATP eller kardioversion eller defibrillering [2]. Elektrisk storm er almindelig hos ICD-patienter og er forbundet med psykisk belastning, forværring af hjertesvigt og øget dødelighed. Spændvidden går fra recidiverende asymptomatisk VT, der afbrydes med ATP, til livstruende ustabilitet med mange stød [2].

Behandlingsrækkefølge

flowchart TD
A["Elektrisk storm,<br>tre eller flere episoder<br>inden for 24 timer"] --> B["Ustabil cirkulation?"]
B -->|Ja| C["Avanceret HLR,<br>ekstern kardioversion<br>eller defibrillering"]
B -->|Nej| D["Let til moderat<br>sedation og<br>korrigér udløsere"]
C --> D
D --> E["Type af ventrikulær arytmi?"]
E -->|Monomorf VT| F["Betablokade, helst<br>ikke-selektiv,<br>plus amiodaron i.v."]
E -->|Polymorf VT eller VF| G["Årsagsstyret behandling:<br>iskæmi, langt QT,<br>Brugada, CPVT"]
F --> H["Fortsat storm?"]
H -->|Ja| I["Kateterablation,<br>kontakt arytmicenter"]
H -->|Nej| J["Optimér behandling<br>og ICD-programmering"]
I --> K["Refraktær storm?"]
K -->|Ja| L["Dyb sedation<br>og intubation,<br>cirkulationsstøtte,<br>autonom modulering"]
K -->|Nej| J

Figur: Forenklet behandling af elektrisk storm efter ESC 2022 [2]. CPVT = katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi.

ESC 2022 angiver følgende anbefalinger [2]:

I praksis tilrettelægges arbejdet således:

1. Device-aflæsning (eller EKG) for at afgøre, om stødene er adækvate. Ved dokumenteret inadækvate eller unødvendige behandlinger: omprogrammering og, hvis programmer mangler, magnet efter betingelserne ovenfor [2, 13].
2. Hæmodynamisk vurdering. Ved ustabilitet gælder avanceret HLR inklusive ekstern kardioversion eller defibrillering [2]. Se avanceret HLR, elkonvertering og defibrillering og ventrikelflimmer.
3. Reversible årsager: iskæmi, elektrolytforstyrrelse, lægemidler, feber, bradykardi [2]. Se elektrolytforstyrrelser.
4. Sympatikusdæmpning. Sedation for at lindre angst og sænke sympatikustonus samt betablokade [2]. I et randomiseret studie af 60 ICD-patienter med storm var propranolol 160 mg pr. 24 timer i kombination med intravenøs amiodaron i 48 timer bedre end metoprolol 200 mg pr. 24 timer: 90,0 mod 53,3 procent var fri for arytmi efter 24 timer, og incidensratioen for ICD-stød var 0,428 (95 procent KI 0,227-0,892) [9].
5. Kateterablation ved refraktær monomorf VT eller storm. I VANISH mindskede ablation det sammensatte endepunkt død, VT-storm eller adækvat stød sammenlignet med eskaleret antiarytmika (59,1 mod 68,5 procent; HR 0,72; 95 procent KI 0,53-0,98) hos patienter med iskæmisk kardiomyopati og ICD, uden forskel i mortalitet [10]. Ved vedvarende langsom monomorf VT foretrækkes ablation frem for antiarytmika, som kun kan sænke VT-frekvensen yderligere [2].
6. Dyb sedation og intubation, hvis stormen er utilgængelig for lægemidler [2].

Lægemidler

Doserne stammer fra ESC 2022 og studiet af Chatzidou [2, 9]. Svensk produktresumé og lokal rutine styrer klargøring og maksimal dosis. Landiolol og procainamid er ikke tilgængelige i alle lande, og deres tilgængelighed i Sverige har ikke kunnet verificeres. Godkendte indikationer for landiolol har heller ikke kunnet verificeres, og anvendelse ved ventrikulær arytmi bør betragtes som off-label, medmindre produktresuméet angiver andet.

Valg og dosering af sederende lægemidler sker efter lokal rutine og i samråd med anæstesi eller intensivafdeling. ESC anbefaler let til moderat sedation, men nævner ingen præparater [2]. Propofol og intubation hører hjemme ved dyb sedation ved lægemiddelrefraktær storm (klasse IIa, C), under anæstesikompetence [2].

Amiodaron og betablokade kan ændre ICD-forholdene: en langsommere VT kan havne under detektionsgrænsen, og bradykardi kan øge stimulationsandelen. Programmeringen bør kontrolleres efter ændringen (ekspertvurdering).

Efter den akutte fase

Optimal behandling af den underliggende hjertesygdom er obligatorisk, med højeste tolererede dosis af hjertesvigtsmedicin ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion (ACE-hæmmer, ARB eller ARNI, mineralokortikoidreceptorantagonist, betablokker og SGLT2-hæmmer) [2]. Kateterablation bør overvejes tidligt ved recidiv. Se farmakologisk behandling ved hjertesvigt.

Psykologisk omsorg

Næsten 20 procent af ICD-patienterne har angst eller depression, hvilket er forbundet med øget dødelighed. Ubehaget skyldes primært frygt for at få stød, ikke at have fået et [2]. ESC 2022 anbefaler vurdering og behandling af psykisk belastning (klasse I, C) og kommunikation om enhedens funktion, kørsel, seksualitet og handlingsplan ved stød (klasse I, C) [2]. Efter et stød bør patienten få en klar plan for næste gang. Kørekort er et af de første spørgsmål efter et stød. Ifølge den svenske Transportstyrelsens forskrifter (TSFS 2010:125, kap. 5, ordlyd fra 2010) kan besiddelse af kørekortbehørighederne AM, A1, A, B og BE samt traktorkort indrømmes ved velfungerende ICD-behandling. Som almindeligt råd angives en observationstid på mindst tre måneder efter defibrillering, der har bragt en alvorlig arytmi til ophør (adækvat stød). Efter inadækvat stød bør observationstiden sikre, at yderligere inadækvate stød ikke indtræffer, uden angivet tidslængde. For behørighederne C, CE, D, DE og taxachaufførlegitimation udgør ICD-behandling en hindring for besiddelse. Pacemakerbehandling, der fungerer godt, tillader besiddelse. Eventuelle ændringer i forskriften efter 2010 har ikke kunnet læses [29].

Infektion og lommekomplikationer

Lommehæmatom

Lommehæmatom forekommer hos 2,1-5,3 procent (op til 9,5 procent i visse materialer) og kan oftest håndteres konservativt. Evakuering, som er nødvendig hos 0,3-2 procent, er forbundet med 15 gange øget infektionsrisiko. Reoperation er begrundet ved svær smerte, vedvarende blødning, spændt suturlinje og forestående hudnekrose [1]. Aspiration af hæmatom er kontraindiceret på grund af risikoen for at føre bakterier ind [3]. BRUISE CONTROL viste, at fortsat warfarin gav klinisk betydningsfuldt hæmatom hos 3,5 procent mod 16,0 procent ved heparinbro (RR 0,19; 95 procent KI 0,10-0,36) [19]. Se AVK før elektive indgreb og warfarinbehandling.

Infektion

Infektion er en af de alvorligste komplikationer. Risikoen er højere ved udskiftning og opgradering samt ved CRT eller ICD sammenlignet med enkel pacemaker, og tidlig reoperation øger den kraftigt (OR 15) [1]. I WRAP-IT mindskede en antibakteriel envelope infektioner inden for 12 måneder fra 1,2 til 0,7 procent (HR 0,60; 95 procent KI 0,36-0,98) hos patienter, der fik udskiftning, opgradering, revision eller ny CRT-D [20]. Effekt sås ikke i undergruppen med pacemaker [1].

Ved mistænkt infektion anbefaler EHRA [3]:

1. Tre sæt bloddyrkning med mindst 30 minutters mellemrum før antibiotika. Hos ustabil patient med sepsis gives empirisk behandling efter to sæt.
2. Ekkokardiografi, transtorakal (TTE) og transøsofageal (TEE). Begge anbefales ved mistænkt infektion, og TEE er bedre til at påvise vegetationer. Ved vedvarende mistanke trods normal første undersøgelse kan gentaget ekkokardiografi eller supplerende billeddiagnostik være nødvendig. TEE anbefales ved S. aureus-bakteriæmi.
3. PET-CT eller mærket leukocytscintigrafi ved positive bloddyrkninger og negativ ekkokardiografi.
4. Fjernelse. Fuldstændig fjernelse af systemet, inklusive forladte elektroder, er indiceret ved sikker infektion. Indgrebet bør gennemføres uden unødig forsinkelse, helst inden for 3 dage. Perkutan transvenøs ekstraktion er førstevalg.
5. Antibiotika. Empirisk behandling er vancomycin (daptomycin som alternativ), med tillæg af tredjegenerationscefalosporin eller gentamicin ved systemiske symptomer. Derefter gives målrettet behandling, for eksempel flucloxacillin ved følsom stafylokok. Doser og behandlingstider findes i tabellen nedenfor.
6. Ny enhed. Reimplantation udskydes, til tegn på infektion er aftaget, eller til bloddyrkninger har været negative i mindst 72 timer efter ekstraktionen. Hos pacemakerafhængig patient kan en midlertidig aktivt fikseret elektrode koblet til en ekstern pacemaker anvendes. Kontralateral side foretrækkes til ny enhed.

Doserne skal justeres efter nyrefunktion, og opsætningen varierer mellem lande afhængigt af forekomsten af MRSA [3].

Se endokarditis og sepsis. Dyrkninger tages før antibiotika, hvis patienten er stabil [3].

Trombose og venøs obstruktion

Dyb venetrombose i armen forekommer hos 0,1-2,6 procent efter implantation [1]. I et spansk retrospektivt studie var incidensen 0,45 procent (12 tilfælde blandt 2.681 enheder). Behandlingen var lavmolekylært heparin akut og derefter perorale antikoagulantia, ingen havde recidiv i løbet af 33 måneder, men halvdelen havde varige følgetilstande, især kollateral cirkulation. Behovet for langvarig antikoagulation er uklart [22]. En oversigt angiver som risikofaktorer for svær stenose flere elektroder, tidligere venetrombose, midlertidig elektrode før implantation, opgradering fra pacemaker til ICD, hormonbehandling og dobbeltspolet ICD-elektrode. Antikoagulation af anden årsag syntes at være beskyttende [21].

Praktisk ved hævelse af armen på samme side som enheden: duplexundersøgelse og behandling som øvre ekstremitets DVT, se dyb venetrombose, samt kontakt med device-klinikken, da stenose påvirker fremtidige elektrodeskift (ekspertvurdering). Retningslinjedokumentation for behandlingstiden ved enhedsrelateret trombose er ikke identificeret.

Ydre påvirkning og undersøgelser

Diatermi og elektrokirurgi

Elektromagnetisk interferens (EMI) kan give oversensing, aktivering af frekvenssensorer, nulstilling af enheden eller skade. Hyppigste kilde er elektrokauterisering, men risikoen er lille ved bipolær diatermi på mere end 5 cm afstand fra enheden og ved monopolær diatermi under navlen. ESC 2021 angiver, at de fleste indgreb ikke kræver foranstaltninger. Monopolær diatermi gives i korte pulser (under 5 sekunder) med jordpladen placeret væk fra enheden. Hos pacemakerafhængige patienter lægges magnet under diatermipulserne, eller enheden omprogrammeres til asynkron stimulation (VOO eller DOO), hvis EMI er sandsynlig, eller magnetens placering ikke kan garanteres. Aflæsning efter indgrebet anbefales ved mistænkt dysfunktion eller stærk EMI [1]. Et andet dokument angiver pulser på højst 1 sekund hvert 10. sekund, og at antitakykardifunktionen i en ICD slås fra under indgrebet [13].

MR-undersøgelse

ESC 2021 anbefaler MR til patienter med MR-betingede pacemakersystemer efter producentens anvisning (klasse I, A). Ved et ikke MR-betinget system bør MR overvejes, når alternativ billeddannelse mangler, og der ikke findes epikardielle, forladte eller beskadigede elektroder eller adaptere (klasse IIa, B). Ved forladte transvenøse elektroder kan MR overvejes, hvis alternativ mangler (klasse IIb, C). MR-betinget gælder hele systemet (generator og elektroder fra samme producent), ofte med begrænsning til 1,5 T og helkrops-SAR (specifik absorptionsrate) under 2 W/kg, og producenten kan angive en ventetid efter implantation (sædvanligvis 6 uger) [1]. Anbefalingen gælder pacemaker. For ICD findes ingen tilsvarende klassificeret anbefaling i de gennemgåede kilder, og producentens betingelser gælder. MR er sjældent akut og planlægges sammen med device-klinik og røntgenafdeling.

Strålebehandling

Strålebehandling kan give bløde fejl (genstart af enheden, ofte uden skade) og sjældent hårde fejl (permanent skade). Risikoen er højere ved fotonenergi over 6-10 MV (sekundære neutroner, der ikke kan afskærmes), ved kumulativ dosis mod enheden over 2 Gy (moderat risiko) eller over 10 Gy (høj risiko), og hos pacemakerafhængige patienter. Flytning af enheden er sjældent aktuel. Ved neutronproducerende behandling (over 10 MV) bør enheden evalueres hver uge og efter afsluttet behandling [1, 13]. Protonbehandling kan give flere sekundære neutroner, og specifik vejledning mangler [1].

Ekstern kardioversion

Et dansk registerstudie af 763 kardioversioner hos 372 patienter fandt to tilfælde af programændring og fire af for tidlig batteriafladning, og ingen dødsfald relateret til enhedsfejl inden for 12 måneder [14]. Et nationalt kohortestudie fandt, at kardioverterede patienter havde øget risiko for generatorskift (HR 1,61; 95 procent KI 1,37-1,91) og elektrodereintervention (HR 2,39; 95 procent KI 2,01-2,85) i løbet af to år, mest i det første år [15]. I en tysk spørgeskemaundersøgelse rapporteredes 0,6 procent komplikationer, alle forbigående stigninger af capture-tærsklen [16]. Konklusionen er, at kardioversion ikke er kontraindiceret, men at enheden bør kontrolleres bagefter. Pads placeres anteroposteriort og ikke over generatoren [13, 14].

HLR hos patient med pacemaker eller ICD

• Start basal og avanceret HLR som sædvanligt, se basal HLR og avanceret HLR. Enhedens tilstedeværelse må ikke forsinke defibrillering (ekspertvurdering).
• Placér pads anteroposteriort eller væk fra generatoren og aldrig direkte over den. Afstanden angives som mindst 8 cm i en oversigt [24] og som mere end 10 cm i en anden [13].
• Fjern magnet fra ICD før defibrillering, så enhedens behandling ikke er slået fra [13, 24].
• Stimulationsspikes på monitoren kan forveksles med QRS. Kontrollér cirkulationen med palpation, pulsoksymetri eller arteriekurve [13]. Spikes uden mekanisk kontraktion indebærer pulsløs elektrisk aktivitet (ekspertvurdering).
• Redderens sikkerhed. Lækstrømmen gennem en redder, der komprimerer brystet ved ekstern bifasisk defibrillering, er meget lav, i gennemsnit 283 mikroampere [17]. Tilsvarende målinger for ICD-stød er ikke identificeret i gennemgangen.
• Efter genkomst af spontan cirkulation: EKG med fortolkning af stimulationsmønster, device-aflæsning og årsagssøgning. Se EKG efter ROSC og hjertestop.

Særlige situationer

• Nyresvigt og dialyse. Hyperkaliæmi er en almindelig årsag til tab af capture [11]. Terminal nyresvigt er den patientrelaterede faktor, der hænger stærkest sammen med enhedsinfektion, og vaskulære porte eller permanente dialysekatetre skal fjernes sammen med systemet ved sikker infektion [3].
• Børn og gravide. Grundlag for akut håndtering af børn og gravide med pacemaker eller ICD er ikke identificeret i de gennemgåede kilder. Vurderingen foretages sammen med device-klinikken (ekspertvurdering).
• Troponin efter stød. Troponin I var forhøjet hos 51 procent af 35 patienter efter spontane ICD-stød. Efter at patienter med akut koronart syndrom var fratrukket, var det forhøjet hos 18 procent af dem med højst tre stød og hos 58 procent af dem med flere end tre. Akut koronart syndrom forklarede kun 14 procent af stigningerne [26]. Hos patienter med flere stød forudsagde stigningen død eller hospitalsindlæggelse for hjertesvigt [27]. Stigningen taler derfor ikke i sig selv for iskæmi, men iskæmi skal alligevel udelukkes klinisk og med EKG.
• Elektrodeproblemer uden åbenbar årsag. Rotation af generatoren (Twiddler-, reel- og ratchet-syndrom) kan give dislokation med tilbagetrukket elektrode [28].

Hvornår skal kardiolog eller device-klinik kontaktes

Vurderingen bygger på de refererede retningslinjer og på ekspertvurdering.

Ved samtalen skal akutlægen kunne oplyse enhedens type og producent (enhedskortet), implantationsdato, EKG, tidspunkt og antal stød, symptomer, kalium og øvrige prøver samt hvad der allerede er gjort. Hvordan programmer og producentens tekniker kontaktes, afgøres af lokale rutiner.

Patient nær livets afslutning

Patienter med aktiv ICD kan få stød i den sidste tid af livet [2]. ESC anbefaler informeret drøftelse med patient og pårørende om ICD-deaktivering før implantation og ved betydelig forværring af helbredstilstanden (klasse I, C). Deaktivering af bradykardistimulation frarådes generelt, og i visse lande kan deaktivering hos pacemakerafhængige patienter være forbudt ved lov [2]. Magnet slår stødbehandlingen midlertidigt fra, men permanent deaktivering foretages med programmer (ekspertvurdering). Se palliativ medicin.

Omstridte punkter og videnshuller

• Stød og mortalitet. Både adækvate og inadækvate stød er forbundet med øget dødelighed [4, 5, 6]. Det er uklart, om stødet i sig selv bidrager, eller om det markerer sygdomsudvikling. Grundlaget er observationsdata.
• Propranolol frem for metoprolol ved storm. Grundlaget er et randomiseret studie med 60 patienter [9]. ESC 2022 anbefaler ikke-selektiv betablokade med klasse I og evidensniveau B sammen med amiodaron [2].
• Indlæggelse efter enkelt stød. Randomiseret studie mangler, og rådet fra Region Stockholm bygger på ekspertpraksis [23]. Det bør bruges med forsigtighed ved kardiomyopati, første stød efter implantation og uklar årsag.
• Magnet til at slå ICD fra. ESC 2022 angiver, at magnet kan bruges, når programmer mangler, men magnetresponsen varierer mellem producenter, og magneten giver ingen beskyttelse mod VT eller VF [2, 12, 13]. Nogen klasse for netop brugen af magnet har ikke kunnet dokumenteres.
• Padafstand. Afstanden angives som mindst 8 cm [24] eller mere end 10 cm [13]. Lokal HLR-rutine afgør.
• Ablation frem for antiarytmika. VANISH viste forskel i sammensat endepunkt, men ikke i mortalitet [10].
• Svensk praksis. Kørekortreglerne er læst i 2010-ordlyden [29], og nationale tidsrammer for device-kontrol efter stød har ikke kunnet verificeres.

Kilder

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2022. PMID: 36017572
3. Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
4. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18768944
5. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18387436
6. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: incidence, predictors, and impact on mortality. Journal of the American College of Cardiology 2011. PMID: 21272746
7. Moss AJ, Schuger C, Beck CA et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23131066
8. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23652522
9. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI et al. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 29699616
10. Sapp JL, Wells GA, Parkash R et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27149033
11. Sabbagh E, Abdelfattah T, Karim MM et al. Causes of failure to capture in pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2020. PMID: 32368374
12. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R et al. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace 2011. PMID: 21616944
13. Chakravarthy M, Prabhakumar D, George A. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for surgery. Indian Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 28970632
14. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. External cardioversion of atrial fibrillation and flutter in patients with cardiac implantable electrical devices. Pacing and Clinical Electrophysiology 2023. PMID: 36333921
15. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. Long-term risk of cardiovascular implantable electronic device reinterventions following external cardioversion of atrial fibrillation and flutter: a nationwide cohort study. Heart Rhythm 2023. PMID: 36965653
16. Lüker J, Sultan A, Plenge T et al. Electrical cardioversion of patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator: results of a survey of German centers and systematic review of the literature. Clinical Research in Cardiology 2018. PMID: 29151182
17. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrillation: an analysis of electrical current flow through rescuers in direct contact with patients during biphasic external defibrillation. Circulation 2008. PMID: 18458166
18. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European Heart Journal 2014. PMID: 24347317
19. Birnie DH, Healey JS, Wells GA et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
20. Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C et al. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883056
21. Rozmus G, Daubert JP, Huang DT et al. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2005. PMID: 15976973
22. Lago-Rodríguez MO, López-Rubio M, Moragón-Ledesma S et al. Incidence and long-term outcomes of upper limb deep vein thrombosis associated with intracardiac devices: analysis of bleeding, recurrence, and sequelae. Internal and Emergency Medicine 2024. PMID: 39112732
23. Region Stockholm. Pacemakerpatienter på akutmottagningen. Akut internmedicin, behandlingshandbok, Kardiologi övrigt, Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad december 2024.
24. Kim M, Kwon CH. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Korean Journal of Anesthesiology 2024. PMID: 38287213
25. Karuppiah S, Prielipp R, Banik RK. Anesthetic consideration for patients with Micra leadless pacemaker. Annals of Cardiac Anaesthesia 2020. PMID: 33109809
26. Hasdemir C, Shah N, Rao AP et al. Analysis of troponin I levels after spontaneous implantable cardioverter defibrillator shocks. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2002. PMID: 11900289
27. Miranda CH, Schmidt A, Pazin-Filho A. Prognostic evaluation of the troponin I elevation after multiple spontaneous shocks of the implantable cardioverter/defibrillator. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24928409
28. Stadlbauer C, Stadlbauer A, Wiesner S et al. Twiddler-, Reel-, and Ratchet-syndrome: an alternative approach to address the underlying mechanism of complication in cardiac implantable electronic devices. Current Problems in Cardiology 2026. PMID: 41297646
29. Transportstyrelsen. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125), 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar. 2010.