Definition og klinisk klassifikation
Hypertensive graviditetsforstyrrelser omfatter kronisk eller præeksisterende hypertension, gestationel hypertension og præeklampsi. Samlet påvirker de cirka 5–15 % af alle graviditeter på verdensplan og er væsentlige årsager til maternel, føtal og neonatal morbiditet og mortalitet. Incidensen er steget parallelt med stigende alder ved første fødsel og den øgede forekomst af adipositas.
Gestationel hypertension defineres i det foreliggende guideline-materiale som et blodtryk >140/90 mmHg ved to separate målinger efter 20. graviditetsuge. Præeklampsi er karakteriseret ved nyopstået hypertension efter 20. uge, sædvanligvis ledsaget af proteinuri eller tegn på maternel organpåvirkning. Proteinuri defineres som udskillelse af >300 mg protein i urinen over 24 timer eller et protein–kreatinin-forhold ≥0,3. Præeklampsi kan dog diagnosticeres uden proteinuri, når kliniske symptomer eller laboratorieabnormiteter tyder på organskade.
Eklampsi er nyopståede kramper eller koma hos en gravid kvinde med præeklampsi. HELLP-syndrom—hæmolyse, forhøjede leverenzymer eller transaminaser og trombocytopeni—betragtes generelt som en svær præeklamptisk fænotype eller variant.
Patofysiologi
Den præcise mekanisme bag præeklampsi er endnu ikke fuldt klarlagt. Mulige medvirkende faktorer omfatter kronisk uteroplacental iskæmi, en overdrevet maternel inflammatorisk respons og forstyrret angiogen signalering.
Et centralt biokemisk træk er en ubalance mellem antiangiogene og angiogene faktorer. Placentas produktion af opløselig fms-lignende tyrosinkinase 1 øges, mens produktionen af placental vækstfaktor falder. Et cirkulerende forhold mellem opløselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vækstfaktor på ≥40 er forbundet med øget risiko for præeklampsi med svære karakteristika i de efterfølgende to uger.
Den cerebrale cirkulations autoregulering er også forstyrret. Dette bidrager til at forklare de neurologiske manifestationer ved præeklampsi og risikoen for apopleksi selv ved blodtryksniveauer, der ellers kunne betragtes som kun moderat forhøjede.
Syndromet kan medføre udbredte maternelle komplikationer, herunder lungeødem, nyreinsufficiens, leverskade, trombocytopeni, koagulopati, cerebrovaskulære hændelser, ruptur af leverkapslen, abruptio placentae, dissemineret intravaskulær koagulation og multiorgansvigt. Uden behandling kan cirka 1 ud af 100 tilfælde af præeklampsi udvikle sig til eklampsi.
Klinisk præsentation og symptomer
Det kliniske spektrum spænder fra hypertension uden tilsyneladende organpåvirkning til svær multisystemsygdom. Svære karakteristika omfatter:
Svær hypertension, defineret som blodtryk ≥160/110 mmHg
Hovedpine, der ikke responderer på medicin
Synsforstyrrelser
Vedvarende svære epigastriske smerter
Lungeødem
Trombocytopeni med trombocyttal <100 × 10⁹/L
Nyreinsufficiens med kreatinin >1.1 mg/dL
Leverpåvirkning, afspejlet ved transaminasekoncentrationer på mindst det dobbelte af normalniveauet
Neurologiske symptomer er særligt vigtige på grund af den øgede risiko for cerebrovaskulære komplikationer. Kramper hos en patient med præeklampsi er udtryk for eklampsi.
Sygdom efter fødslen er klinisk vigtig. Hypertension forekommer hyppigst hos kvinder, der havde hypertensive graviditetsforstyrrelser, men kan også opstå de novo efter fødslen. Nyopstået postpartum-præeklampsi anerkendes i stigende grad som en betydelig årsag til maternel morbiditet og mortalitet i postpartumperioden.
Maternelle og obstetriske komplikationer
Umiddelbare maternelle komplikationer omfatter abruptio placentae, apopleksi, multiorgansvigt, dissemineret intravaskulær koagulation, lungeødem, hepatiske komplikationer, nyrepåvirkning og cerebrovaskulære hændelser. HELLP-syndrom er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.
Graviditetsrelateret hypertension påvirker også den obstetriske håndtering. Ved senpræterm præeklampsi mellem 34 og 37 uger var planlagt forløsning inden for 48 timer forbundet med lavere maternel morbiditet og mindre svær maternel hypertension, om end indlæggelse på neonatal intensivafdeling forekom hyppigere. Tidspunktet for forløsning kræver derfor en individualiseret vurdering af moderens og fosterets tilstand.
Når hypertensionen er velkontrolleret og ikke ledsaget af svære karakteristika, planlægges forløsning omkring 39 uger i henhold til det foreliggende materiale. Forløsningsmåde bør afspejle gestationsalder, fostervurdering, de kliniske omstændigheder og moderens ønske. Kontinuerlig fosterovervågning er nødvendig ved igangsættelse af fødsel. Neuraksial anæstesi kan være gavnlig ved svær præeklampsi ved at reducere den hypertensive respons på smerter og muliggøre anæstesi, hvis sectio bliver nødvendigt.
Langtidsmæssige kardiovaskulære konsekvenser
En hypertensiv graviditetsforstyrrelse er ikke blot en forbigående obstetrisk diagnose. Den identificerer kvinder med øget fremtidig kardiovaskulær risiko, især når forstyrrelsen er præeklampsi.
Kvinder med tidligere hypertensive graviditetsforstyrrelser har cirka dobbelt så høj langsigtet kardiovaskulær risiko som kvinder uden en sådan anamnese. Den relative risiko kan være større hos yngre end hos ældre gravide kvinder. Selvom en stor del af den overskydende risiko kan forklares af konventionelle risikofaktorer, forklarer disse ikke hele risikoen.
Præeklampsi
Præeklampsi forekommer hos cirka 1–2 % af graviditeterne i én guideline-kilde og cirka 5–7 % i en anden kilde i det foreliggende materiale. Sammenlignet med kvinder uden præeklampsi har ramte kvinder en estimeret 1,5- til 2,7-dobling af risikoen for kardiovaskulær sygdom.
Præeklampsi er også forbundet med en markant øget risiko for senere hypertension, med en rapporteret relativ risiko på cirka 3, og med mere end en fordobling af risikoen for senere diabetes mellitus. Senere kardiovaskulær sygdom omfatter koronararteriesygdom, apopleksi og hjerteinsufficiens.
Gestationel hypertension og andre hypertensive forstyrrelser
Graviditetsrelateret hypertension uden præeklampsi er forbundet med en efterfølgende relativ risiko for kardiovaskulær sygdom på cirka 1,7–2,5. Sandsynligheden for vedvarende eller senere hypertension er øget, med rapporterede relative risici fra 2,0 til 7,2 eller højere. Senere diabetes mellitus forekommer også hyppigere med en rapporteret relativ risiko på cirka 1,6–2,0.
Hypertensive graviditetsforstyrrelser er desuden forbundet med øget senere risiko for hypertension, diabetes, hjerteinsufficiens, valvulær hjertesygdom, peripartumkardiomyopati, apopleksi og død.
Gestationel diabetes
Gestationel diabetes medfører en særligt høj risiko for senere diabetes mellitus. Op til 50 % af de ramte kvinder kan udvikle diabetes inden for fem år efter graviditeten. Gestationel diabetes er forbundet med cirka en fordobling af risikoen for fremtidig kardiovaskulær sygdom og er uafhængigt forbundet med cirka en fordobling af den langsigtede relative risiko for kardiovaskulære hændelser.
Andre ugunstige graviditetsudfald
Præterm fødsel og dødfødsel er forbundet med en moderat øget senere kardiovaskulær risiko. Det foreliggende materiale angiver en relativ risiko på cirka 1,6 efter præterm fødsel og 1,5 efter dødfødsel. Andet guideline-materiale beskriver præterm fødsel, gentagne aborter og en eller flere dødfødsler som forbundet med cirka 40 % øget langsigtet kardiovaskulær risiko.
Disse graviditetskomplikationer kan derfor fungere som tidlige markører for ugunstig vaskulær eller metabolisk sundhed, især hos yngre kvinder, hvis konventionelle risikoscorer ellers kan virke betryggende.
Vurdering og objektiv undersøgelse
En fyldestgørende graviditetsanamnese bør indgå i den kardiovaskulære risikovurdering af kvinder. Relevante hændelser omfatter:
Gestationel hypertension
Præeklampsi
HELLP-syndrom
Gestationel diabetes
Præterm fødsel
Dødfødsel
Gentagne aborter
SGA-barn
Anamnesen bør klarlægge gestationsalderen ved sygdomsdebut, sværhedsgrad, tilstedeværelse af proteinuri eller organdysfunktion, behov for tidlig forløsning, persisterende hypertension postpartum samt eventuel senere diagnose af hypertension eller diabetes. Det foreliggende materiale indeholder ikke en detaljeret protokol for objektiv undersøgelse ved langsigtet vurdering.
Under og umiddelbart efter graviditeten bør vurderingen fokusere på blodtryk og symptomer, der tyder på svær sygdom, herunder hovedpine, synssymptomer, epigastriske smerter, dyspnø som tegn på mulig lungeødem og neurologiske manifestationer. Postpartum blodtryksmonitorering bør udføres med ambulante målinger eller hjemmemålinger, når det er relevant.
Diagnostik
Blodtryk
Blodtryksmåling er central for diagnostik og opfølgning. Gestationel hypertension identificeres ved et blodtryk >140/90 mmHg ved to separate målinger efter 20. uge. Svær hypertension er ≥160/110 mmHg.
Postpartum hypertension fremhæves specifikt ved blodtryk over 150/100 mmHg; behandling bør fortsættes hos kvinder med hypertension på dette niveau efter fødslen.
Urinundersøgelse
Proteinuri understøtter diagnosen præeklampsi. De angivne diagnostiske grænser er:
Protein i døgnurin >300 mg
Protein–kreatinin-forhold i urin ≥0,3
Præeklampsi kan diagnosticeres uden proteinuri, hvis symptomer eller laboratoriefund tyder på maternel organpåvirkning.
Laboratorieundersøgelser
Det foreliggende materiale identificerer følgende laboratorieindikatorer for svær sygdom:
Trombocyttal <100 × 10⁹/L
Kreatinin >1.1 mg/dL
Transaminaser på mindst det dobbelte af normal koncentration
Tegn på hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lave trombocytter ved HELLP-syndrom
Angiogene biomarkører
Forholdet mellem opløselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vækstfaktor kan bidrage til risikovurderingen. Et forhold på ≥40 er forbundet med øget risiko for præeklampsi med svære karakteristika inden for de følgende to uger.
Kildematerialet indeholder ikke en bredere strategi for billeddiagnostik eller elektrofysiologisk diagnostik ved hypertensive graviditetsforstyrrelser eller deres langsigtede kardiovaskulære konsekvenser.
Biomarkører og laboratoriefund
De væsentligste laboratorieabnormiteter ved svær præeklampsi er trombocytopeni, nyrepåvirkning og leverskade. HELLP-syndrom indebærer desuden hæmolyse ud over kombinationen af trombocytopeni og forhøjede leverenzymer.
Den angiogene profil er karakteriseret ved øget opløselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og reduceret placental vækstfaktor. Kildematerialet angiver ikke referencekoncentrationer eller yderligere biomarkørgrænser ud over et forhold mellem opløselig fms-lignende tyrosinkinase 1 og placental vækstfaktor på ≥40.
Ved langsigtet metabolisk monitorering efter gestationel diabetes kan fastende glukose eller HbA1c ifølge det foreliggende guideline-materiale være at foretrække frem for oral glukosetolerancetest.
Forebyggelse og behandling
Antenatal forebyggelse
Lavdosis-aspirin initieret mellem 12. og 14. graviditetsuge reducerer risikoen for præeklampsi hos kvinder med høj risiko. Det foreliggende materiale angiver ikke aspirindosis eller en komplet risikobaseret ordning for behandlingsindikation.
Håndtering af hypertension og præeklampsi
Håndteringen afhænger af sygdommens sværhedsgrad, gestationsalderen samt moderens og fosterets tilstand. Hos kvinder med gestationel hypertension eller præeklampsi bør valget mellem forløsning og afventende behandling styres af tilstedeværelsen eller fraværet af svære karakteristika samt gestationsalderen.
Svær hypertension og svær præeklampsi kræver akut vurdering og behandling af mor og foster. Kildematerialet indeholder ikke en komplet doseringsalgoritme for akut antihypertensiv behandling, et regime for magnesiumsulfat eller en detaljeret protokol for væskebehandling.
Forløsning
Ved senpræterm præeklampsi i uge 34–37 kan planlagt forløsning inden for 48 timer reducere maternel morbiditet og svær hypertension, men kan øge behovet for indlæggelse på neonatal intensivafdeling. Beslutningerne skal derfor individualiseres.
Ved velhåndteret hypertension uden svære karakteristika bør forløsning planlægges omkring 39 uger. Kontinuerlig fosterovervågning er nødvendig under igangsættelse af fødsel. Neuraksial anæstesi er gavnlig ved svær præeklampsi, fordi den kan dæmpe den hypertensive respons på smerter og muliggøre anæstesi, hvis operativ forløsning bliver nødvendig.
Postpartum behandling
Ukompliceret postpartum hypertension i de første seks uger efter fødslen kan behandles med nifedipin eller labetalol; metoprolol er et alternativ, når labetalol ikke er tilgængeligt.
Ved akut svær postpartum hypertension er de angivne lægemidler:
Labetalol
Hydralazin
Nifedipin
En kort kur med furosemid i de første fem postpartumdage hos kvinder med gestationel hypertension eller præeklampsi reducerede forekomsten af vedvarende forhøjet blodtryk på dag syv i et lille randomiseret studie beskrevet i kildematerialet.
Methyldopa bør undgås postpartum på grund af bekymring for postpartumdepression. Hvis det anvendes under graviditeten, bør det seponeres inden for to dage efter fødslen og erstattes af et alternativ. Ved persisterende postpartum hypertension bør der tages hensyn til laktationsstatus og gældende retningslinjer.
Guideline-baseret kardiovaskulær forebyggelse efter graviditet
Kvinder med tidligere gestationel hypertension eller præeklampsi har behov for langsigtet opfølgning og modificering af kardiovaskulære risikofaktorer. Screening for senere hypertension og diabetes anses for stærkt velbegrundet, især efter præeklampsi, selv om der ikke findes en separat risikomodel specifikt for kvinder med hypertensive graviditetsforstyrrelser.
Graviditetsrelaterede komplikationer kan anvendes som ikke-traditionelle kardiovaskulære risikomodifikatorer. Anamnese med gestationel hypertension, præeklampsi, gestationel diabetes, præterm fødsel, dødfødsel eller gentagne aborter kan tale for opklassificering af kvinder med forhøjet blodtryk og borderline-forhøjet estimeret 10-årsrisiko for kardiovaskulær sygdom, defineret i det foreliggende materiale som 5 % til <10 %. Dette kan påvirke risikobaserede beslutninger om blodtrykssænkende behandling.
Præmatur menopause og præeklampsi beskrives som kvindespecifikke risikoforstærkende faktorer med en effekt på den kardiovaskulære risiko svarende til standardrisikofaktorer. Andre tilstande, herunder infertilitet og polycystisk ovariesyndrom, har ifølge det foreliggende materiale utilstrækkelig evidens til at afgøre, om de bør ændre risikobaserede beslutninger om blodtryksbehandling.
Opfølgning og monitorering
Postpartum monitorering bør omfatte ambulant blodtryksmåling og/eller hjemmemåling. Behandling bør fortsættes hos kvinder med postpartum hypertension >150/100 mmHg. Da postpartum-præeklampsi kan opstå de novo, bør monitoreringen ikke begrænses til kvinder med hypertension under graviditeten.
Den langsigtede opfølgning bør omfatte vurdering af:
Persisterende eller recidiverende hypertension
Diabetes mellitus, især efter gestationel diabetes eller præeklampsi
Andre konventionelle kardiovaskulære risikofaktorer
Kardiovaskulære komplikationer såsom koronararteriesygdom, apopleksi og hjerteinsufficiens
Kvinder med tidligere hypertensive graviditetsforstyrrelser bør tilbydes risikofaktormodifikation og løbende kardiovaskulær opfølgning. Det foreliggende materiale angiver ikke præcise opfølgningsintervaller eller et standardiseret undersøgelsesprogram.
Prognose
Prognosen bestemmes af graviditetsforstyrrelsens sværhedsgrad og tidspunkt, tilstedeværelsen af svære maternelle karakteristika, den føtale og obstetriske status samt af, om hypertension eller metabolisk sygdom persisterer efter graviditeten.
Præeklampsi og gestationel hypertension identificerer kvinder med øget livslang risiko for hypertension, diabetes, koronararteriesygdom, apopleksi og hjerteinsufficiens. Gestationel diabetes er især prædiktiv for senere diabetes, idet op til halvdelen af de ramte kvinder udvikler diabetes inden for fem år. Præterm fødsel og dødfødsel er også tegn på øget fremtidig kardiovaskulær risiko.
Identifikation af disse komplikationer giver mulighed for tidligere kardiovaskulær forebyggelse. Deres betydning er størst hos yngre kvinder, hvor konventionelle risikoberegnere kan undervurdere livstidsrisikoen på grund af alderen trods en klinisk betydningsfuld anamnese med graviditetsrelateret vaskulær sygdom.
