Mehran-score for kontrastnefropati efter PCI

Klinisk baggrund

Kontrastinduceret nefropati, i dag oftest benævnt kontrastassocieret akut nyreskade, er en af de hyppigste komplikationer efter perkutan koronarintervention (PCI) og udgør en betydelig årsag til hospitalserhvervet akut nyreskade. Risikoen varierer kraftigt mellem patienter, fra under 5 procent hos lavrisikopatienter til over 50 procent hos dem med flere samvirkende risikofaktorer. Beslutningen om forebyggende tiltag, først og fremmest periprocedural hydrering og minimering af kontrastvolumen, må afvejes mod patientens samlede risiko og procedurens omstændigheder. Mehran-scoren blev netop udviklet for at samle flere kendte risikofaktorer i ét enkelt numerisk mål og dermed gøre risikostratificeringen systematisk i stedet for intuitiv.

Beregning af Mehran-scoren

Scoren beregnes som en vægtet sum af otte variable:

$$\text{Mehran} = 5 \cdot H_{\text{hypotension}} + 5 \cdot H_{\text{IABP}} + 5 \cdot H_{\text{hjertesvigt}} + 4 \cdot H_{\text{alder}>75} + 3 \cdot H_{\text{anæmi}} + 3 \cdot H_{\text{diabetes}} + \left\lfloor \frac{V_{\text{kontrast}}}{100} \right\rfloor + P_{\text{eGFR}}$$

hvor $H$ er en indikatorvariabel (0 eller 1) for den pågældende binære faktor, $V_{\text{kontrast}}$ er kontrastvolumen i milliliter, og $P_{\text{eGFR}}$ er point på grundlag af nyrefunktionen efter:

$$P_{\text{eGFR}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis eGFR} \geq 60 \ 2 & \text{hvis eGFR } 40\text{–}59 \ 4 & \text{hvis eGFR } 20\text{–}39 \ 6 & \text{hvis eGFR} < 20 \end{cases}$$

i enhederne mL/min/1,73 m².

De binære variable defineres således: hypotension betyder systolisk blodtryk under 80 mmHg i mindst en time med behov for inotropika eller intraaortal ballonpumpe inden for 24 timer periproceduralt; brug af intraaortal ballonpumpe vedrører periprocedural anlæggelse; hjertesvigt defineres som NYHA-klasse III/IV eller lungeødem i anamnesen; anæmi defineres som udgangshæmatokrit under 39 procent for mænd henholdsvis under 36 procent for kvinder; diabetes mellitus kræver en etableret diagnose.

Udledningskohorten bestod af 8.357 patienter, som gennemgik PCI på Columbia University Medical Center i New York i perioden op til 2004 [1]. Kohorten blev tilfældigt opdelt i et udviklingsdatasæt på 5.571 patienter og et valideringsdatasæt på 2.786 patienter. Effektmålet var kontrastinduceret nefropati, defineret som en stigning i serumkreatinin på mindst 25 procent og/eller mindst 0,5 mg/dL (44 µmol/L) inden for 48 timer efter PCI sammenlignet med udgangsværdien. Multivariat logistisk regression identificerede otte uafhængige prædiktorer med en p-værdi under 0,0001, og vægtningen blev baseret på de respektive odds ratioer. Patienter med akut myokardieinfarkt blev ekskluderet fra udledningskohorten, hvilket begrænser generaliserbarheden til primær PCI ved STEMI.

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i fire risikointervaller. I udledningskohorten svarede disse til følgende observerede incidens af kontrastinduceret nefropati [1]:

For lavrisikopatienter (score ≤5) er den absolutte risiko relativt lav, men ikke ubetydelig. Standardhydrering med isoton krystalloid bør overvejes, og kontrastvolumen bør holdes så lav, som proceduren tillader. Ud over rutinemæssig monitorering af serumkreatinin kræves der ikke yderligere.

Ved moderat risiko (score 6–10) bør periprocedural hydrering gennemføres systematisk, helst med isoton natriumkloridopløsning efter etablerede skemaer. Kontrastvolumen bør planlægges på forhånd og holdes under det maksimalt tilladte, som kan beregnes med Cigarroas formel (5 × kropsvægt i kg / serumkreatinin i mg/dL) [2]. Nefrotoksiske lægemidler bør pauseres periproceduralt.

Ved høj og meget høj risiko (score ≥11) er incidensen af kontrastinduceret nefropati betydelig, og risikoen for dialysebehov stiger markant. Her bør det overvejes, om PCI er den optimale strategi, eller om der kan anvendes alternativ billeddiagnostik uden jodholdigt kontrastmiddel. Er PCI nødvendig, bør hydreringen intensiveres, kontrastvolumen minimeres aggressivt, og postprocedural monitorering af nyrefunktionen sikres. Nefrologisk konsultation før proceduren kan være berettiget.

Validering og performance

I den oprindelige valideringskohorte havde scoren moderat diskriminerende evne med en c-statistik på 0,67 [1]. Risikoen steg eksponentielt med stigende point, og sammenhængen var statistisk signifikant (Cochran-Armitage trendtest, p < 0,0001).

I et thailandsk enkeltcenterstudie med 217 STEMI-patienter, som gennemgik primær PCI, opnåede Mehran-scoren en AUC på 0,78 (95 % KI 0,69–0,87) for forudsigelse af kontrastinduceret nefropati [3]. Incidensen i denne kohorte var 19,8 procent, hvilket er højere end i udledningskohorten og afspejler, at akutte STEMI-patienter har en anden risikoprofil. Studiet udviklede et enklere alternativ, CCIT-scoren, baseret på blot tre variable (ejektionsfraktion under 40 procent, trekarsygdom og brug af IABP), som opnåede en AUC på 0,83, dog uden statistisk signifikant overlegenhed i forhold til Mehran-scoren (p = 0,082) [3].

Et indisk prospektivt observationsstudie med 55 højrisikopatienter ved elektiv angiografi eller PCI bekræftede scorens evne til at stratificere risikoen [2]. I denne kohorte, hvor alle patienter fik periprocedural hydrering, og kontrastvolumen blev holdt strengt begrænset (50–100 mL), var den observerede CIN-incidens 25,5 procent. Fordelingen over risikointervallerne stemte godt overens med originalkohorten: lavrisikopatienter (score ≤5) havde en observeret CIN-incidens på 28,6 procent, mens halvdelen af patienterne i gruppen med meget høj risiko (score ≥16) udviklede CIN. Den høje incidens i lavrisikogruppen trods forebyggende tiltag illustrerer, at scoren kan overvurdere beskyttelsen ved lave værdier i selekterede højrisikopopulationer [2].

Et sammenlignende studie med 422 STEMI-patienter, som gennemgik primær PCI, afprøvede seks forskellige risikoscorer mod hinanden [4]. Mehran-scoren præsterede godt for den snævre CIN-definition (stigning i serumkreatinin ≥0,5 mg/dL) med en c-statistik i den øvre del af intervallet, men dårligere for den brede definition (≥0,5 mg/dL og/eller ≥25 procents stigning), hvor samtlige scorer havde en c-statistik mellem 0,555 og 0,643. ACEF- og AGEF-scorerne havde bedre diskrimination og kalibrering i denne population [4].

I 2021 publicerede Mehran selv en opdateret risikoscore baseret på en nutidig kohorte med over 20.000 PCI-procedurer på Mount Sinai i New York [5]. Den nye score anvender AKIN-definitionen af akut nyreskade og inddrager variable som ejektionsfraktion, periprocedural blødning og kompleks PCI-anatomi. C-statistikken i valideringskohorten var 0,84 for den præprocedurale model og 0,86, når procedurevariablerne blev inddraget. Den oprindelige Mehran-score fra 2004 er dog fortsat den mest udbredte og citerede i klinisk praksis.

Begrænsninger

Der bør tages hensyn til flere begrænsninger. For det første blev patienter med akut myokardieinfarkt ekskluderet fra udledningskohorten [1], hvilket betyder, at scorens performance ved primær PCI for STEMI er dårligere underbygget. Eksterne valideringer i STEMI-populationer har vist varierende resultater, og enklere scorer har i visse studier præsteret bedre i denne undergruppe [3, 4].

For det andet blev scoren udviklet i en æra, hvor både høj- og lavosmolære kontrastmidler blev anvendt. Med moderne isoosmolære kontrastmidler og forbedrede procedureteknikker kan den absolutte risiko ved et givet pointtal være lavere end i originalkohorten. Definitionen af kontrastinduceret nefropati har også udviklet sig; AKIN- og KDIGO-kriterierne er i dag standard, og de fanger flere tilfælde end den oprindelige definition med en fast kreatinintærskel.

For det tredje er kontrastvolumen en procedurevariabel, som ikke kendes, før indgrebet planlægges eller påbegyndes. Scoren kan derfor anvendes præproceduralt med et estimeret volumen, men det faktiske volumen kan afvige. Det er en iboende svaghed, som delvis håndteres i den opdaterede score fra 2021, hvor en præprocedural model (model 1) adskilles fra en model, der inddrager procedurevariable (model 2) [5].

For det fjerde er scoren udviklet til patienter, som gennemgår PCI, og skal ikke anvendes ved anden kontrastmiddeleksponering, for eksempel CT-scanning, uden særskilt validering. Patienter med terminalt nyresvigt, som allerede er i dialyse, bør ikke scores; kontrastinduceret nefropati er ikke et relevant effektmål for dem.

Endelig er scoren et værktøj til risikostratificering og ikke til beslutningstagning i sig selv. At minimere kontrastvolumen og sikre periprocedural hydrering er de vigtigste påvirkelige faktorer uanset pointniveau, og en lav score retfærdiggør ikke, at disse tiltag undlades.

Kilder

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, m.fl. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393–9. PMID: 15464318
2. Gupta H, Singh MM, Sahani KK, m.fl. Evaluation of Emerging Predictors for Contrast-Induced Nephropathy in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Cureus. 2024;16(7):e64363. PMID: 39130830
3. Koowattanatianchai S, Chantadansuwan T, Kaladee A, m.fl. Practical Risk Stratification Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(6):350–7. PMID: 31803333
4. Liu YH, Liu Y, Zhou YL, m.fl. Comparison of Different Risk Scores for Predicting Contrast Induced Nephropathy and Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016;117(12):1896–903. PMID: 27161818
5. Mehran R, Owen R, Chiarito M, m.fl. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. Lancet. 2021;398(10315):1974–83. PMID: 34793743