Cauda equina-syndrom: diagnostik og akut håndtering

Sammenfatning

Cauda equina-syndrom er et klinisk syndrom forårsaget af påvirkning af sakrale nerverødder, oftest som følge af en stor central lumbal diskusprolaps. Nyopstået blæredysfunktion, tarmdysfunktion, nedsat følesans i ridebukseområdet eller seksuel dysfunktion skal vække mistanke. Bilateral iskias og progredierende motoriske udfald styrker mistanken, men er ikke nødvendige for diagnosen. Normal perineal følesans, normal analsfinktertonus eller lav residualurin udelukker ikke tilstanden. Intet enkelt symptom eller undersøgelsesfund har tilstrækkelig sensitivitet til sikkert at afkræfte kompression [1,2].

Mistænkt cauda equina-syndrom skal håndteres som en tidskritisk tilstand med struktureret anamnese og neurologisk undersøgelse, blærescanning efter vandladning og akut MR-scanning af lumbosakralcolumna. Residualurin på mindst 200 ml øger sandsynligheden for kompression, men værdien må kun anvendes som supplement til den kliniske vurdering [3]. Ved MR-verificeret kompression skal rygkirurg straks kontaktes med henblik på dekompression, så snart det praktisk og medicinsk kan gennemføres, helst inden for 24 timer og senest inden for 48 timer fra debut af nyopståede syndromspecifikke symptomer. Evidensen for et præcist tidsvindue er dog usikker, og observationelle studier er modstridende [1,4,5]. Forsinket præsentation er ikke en grund til at afstå fra operation.

Baggrund og epidemiologi

Cauda equina består af lumbale, sakrale og coccygeale nerverødder neden for rygmarvens distale ende. Cauda equina-syndrom indebærer dysfunktion i en eller flere sakrale nerverødder fra S2 og nedefter, med mindst ét af følgende:

• blæredysfunktion eller tarmdysfunktion
• nedsat følesans i ridebukseområdet
• seksuel dysfunktion

Lændesmerter, radikulære bensmerter og motoriske eller sensoriske udfald i benene er hyppige, men ikke nødvendige for diagnosen [6].

Tilstanden er sjælden. Den rapporterede incidens ligger omkring 0,3 til 0,6 tilfælde pr. 100 000 indbyggere pr. år, men populationsbaserede estimater varierer og kan være højere afhængigt af diagnosedefinition og registrering [1]. Den hyppigste årsag er en stor central eller paracentral diskusprolaps, oftest i niveau L4-L5 eller L5-S1. I en britisk prospektiv kohorte med 621 opererede patienter var kompressionen lokaliseret til L4-L5 hos 50 procent og til L5-S1 hos 36 procent [4].

Andre årsager er:

• udtalt degenerativ spinalstenose, undertiden med en mindre nyopstået diskusprolaps
• spinal epidural absces eller spondylodiscitis
• spinalt epiduralt hæmatom, spontant, postoperativt eller efter neuraksial intervention
• traume med fraktur, dislokation eller intraspinal blødning
• primær eller metastatisk tumor
• postoperativ kompression, eksempelvis af hæmatom, residualdiskus eller fejlplaceret implantat
• mere sjældent vaskulær malformation, inflammatorisk sygdom eller andre ekspansive processer

Diskusprolaps angives at stå for omkring 45 procent af tilfældene i blandede materialer. Iatrogent cauda equina-syndrom efter lumbal kirurgi eller procedure er rapporteret hos ca. 0,2 til 1,2 procent i nogle serier, men risikoen varierer betydeligt med indgrebstype og definition [1].

Patofysiologi og klassifikation

Skaden forårsages af mekanisk kompression, venøs stase, nedsat mikrocirkulation og deraf følgende iskæmi i nerverødderne. Både kompressionens grad og varighed er sandsynligvis af betydning. Sakrale autonome fibre styrer detrusorfunktion, sfinktere, tarm og seksualfunktion. Tidlig blærepåvirkning kan derfor vise sig som ændret fornemmelse snarere end som åbenlys retention.

Klassifikationen ifølge Lavy et al. beskriver progressionen fra mistænkt eller tidligt syndrom til inkomplet syndrom og til sidst retention [6].

Klassifikationen er nyttig til kommunikation og prognose, men må ikke forsinke billeddiagnostikken. Overgangen mellem stadierne kan være gradvis eller hurtig, og retrospektiv kategorisering har lav overensstemmelse mellem klinikere [4].

Conus medullaris-syndrom kan give et lignende billede, men skyldes en læsion omkring rygmarvens distale del, oftest i hvirvelniveau T12-L1. Symptomerne er ofte mere symmetriske og kan omfatte både centralmotoriske og perifert neurogene fund. Klinikken overlapper i så høj grad, at MR er nødvendig for niveaudiagnostik [1].

Klinisk billede

Blæredysfunktion

Der skal spørges konkret ind til blæresymptomer. Spørgsmålet om, hvorvidt patienten er inkontinent, er utilstrækkeligt. Tidlige symptomer omfatter:

• ændret fornemmelse af blærefyldning
• nedsat eller mistet vandladningstrang
• besvær med at initiere vandladning
• svag eller afbrudt urinstråle
• behov for at bruge bugpressen
• nyopstået fornemmelse af ufuldstændig tømning
• ændret følesans, når urinen passerer
• nyopståede episoder med urinlækage

Smertefri retention og overløbsinkontinens er sene fund. Smerter, opioider, antikolinerge lægemidler, obstipation, prostataforstørrelse og angst kan samtidig forårsage vandladningsbesvær og skal tages i betragtning, uden at en neurologisk årsag afvises.

Sensoriske og seksuelle symptomer

Spørg til følelsesløshed, prikken eller ændret følesans perianalt, over genitalia, på lårenes inderside og glutealt. Patienten kan beskrive ændret følesans ved toiletbesøg, aftørring, samleje eller kontakt med undertøj.

Seksuel dysfunktion kan bestå af nyopstået erektil dysfunktion, nedsat genital følesans, manglende orgasme eller ændret ejakulation. Symptomerne underrapporteres, hvis der ikke udtrykkeligt spørges til dem.

Tarmfunktion

Tarmsymptomer omfatter nyopstået fækal inkontinens, nedsat fornemmelse af rektal fyldning, besvær med at skelne luft fra afføring eller manglende evne til at initiere defækation. Obstipation i sig selv er uspecifikt, især ved opioidbehandling.

Smerter og udfald i benene

Lændesmerter og iskias er hyppige. Bilateral iskias betragtes som et advarselstegn, men den lave sensitivitet betyder, at fravær ikke udelukker syndromet. I et prospektivt studie var sensitiviteten for bilateral iskias 32,4 procent [3]. Motoriske udfald kan omfatte svaghed i dorsalfleksion af ankelleddet, ekstension af storetåen, plantarfleksion eller knæfunktion. Udfaldene kan være asymmetriske.

I den britiske kohorte havde 96 procent rygsmerter, 93 procent iskias, 83 procent blæredysfunktion og 81 procent nedsat følesans i ridebukseområdet. Tarmdysfunktion blev rapporteret hos 39 procent og seksuel dysfunktion hos 38 procent af dem, der var blevet vurderet med hensyn til seksualfunktion [4].

I en systematisk oversigt lå den poolede sensitivitet for enkeltstående advarselsfund (bl.a. nedsat analtonus, ridebukseanæstesi, urinretention og urin- eller fækal inkontinens) mellem 0,19 og 0,43, og specificiteten mellem 0,62 og 0,88. Et positivt fund begrunder derfor hurtig udredning, mens fravær ikke sikkert kan afkræfte diagnosen [2].

Udredning og diagnostik

Umiddelbar vurdering

Dokumentér tidspunkt for debut og progression af blæresymptomer, perineal føleforstyrrelse, tarmgener, seksuel dysfunktion og motoriske udfald. Den præcise symptomdebut er ofte vanskelig at fastslå. Angiv derfor, hvilket symptom der tidsfæstes, og om oplysningen stammer fra patienten, journalen eller undersøgeren.

Spørg samtidig til risikofaktorer og mulige alternative årsager:

• feber, nylig infektion, intravenøst stofbrug eller immunsuppression
• kendt malignitet eller uforklaret vægttab
• traume
• antikoagulantia, koagulationsforstyrrelse eller trombocythæmmende behandling
• nylig lumbal kirurgi, lumbalpunktur, epiduralanalgesi eller spinal injektion
• tidligere vandladningsproblemer, bækkenbundsgener eller neurologisk sygdom
• lægemidler, der påvirker blærefunktionen

Undersøgelsen skal omfatte:

1. Gangfunktion, hvis det er sikkert.
2. Motorik i hofte, knæ, ankelled og storetå.
3. Sensibilitet i relevante lumbale og sakrale dermatomer.
4. Patella- og akillesreflekser.
5. Perineal og perianal følesans, helst for både let berøring og stik.
6. Viljestyret analkontraktion, hvis rektaleksploration vurderes klinisk indiceret.
7. Palpation af blæren og måling af residualurin efter vandladning.

Undersøgelsen må ikke forsinke MR. Digital rektaleksploration af hviletonus har lav diagnostisk præcision. I en metaanalyse af seks studier med 741 patienter var sensitiviteten kun 0,23 til 0,53. Normal tonus kan derfor give falsk tryghed og må aldrig anvendes til at udelukke kompression [7].

Blærescanning

Mål residualurin så hurtigt som muligt efter frivillig vandladning. Dokumentér, om patienten kunne mærke blærefyldning, initiere vandladning normalt og tømme blæren uden brug af bugpressen. Hvis patienten ikke kan lade vandet, skal blæren scannes før kateterisation, og den udtømte volumen dokumenteres.

I et prospektivt studie af 260 patienter havde grænsen på mindst 200 ml en sensitivitet på 94,1 procent, en specificitet på 66,8 procent og en negativ prædiktiv værdi på 98,7 procent [3]. Resultatet er dog populationsafhængigt og skal ikke tolkes således, at lavere værdier udelukker syndromet. I en serie af MR-verificerede medicolegale sager havde 13 af 26 patienter tydelig kompression trods residualurin på højst 200 ml. Alle havde inkomplet syndrom og fik foretaget akut dekompression [8]. Også i den store britiske kohorte havde 59 procent af de blærescannede patienter residualurin under 200 ml [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"fynd": "Enkeltstående advarselsfund (poolet)", "lag": 19, "hog": 43, "etikett": "19–43 %", "etikettX": 43},
      {"fynd": "Nedsat hviletonus ved rektaleksploration", "lag": 23, "hog": 53, "etikett": "23–53 %", "etikettX": 53},
      {"fynd": "Bilateral iskias", "punkt": 32.4, "etikett": "32 %", "etikettX": 32.4},
      {"fynd": "Residualurin mindst 200 ml", "punkt": 94.1, "etikett": "94 %", "etikettX": 94.1}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "fynd",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Enkeltstående advarselsfund (poolet)", "Nedsat hviletonus ved rektaleksploration", "Bilateral iskias", "Residualurin mindst 200 ml"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 260, "labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "x": {
      "type": "quantitative",
      "scale": {"domain": [0, 112]},
      "title": "Sensitivitet for kompression på MR (%)",
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "transform": [{"filter": "isValid(datum.lag)"}],
      "mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "cornerRadius": 3, "height": {"band": 0.34}},
      "encoding": {"x": {"field": "lag"}, "x2": {"field": "hog"}}
    },
    {
      "transform": [{"filter": "isValid(datum.punkt)"}],
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "color": "#0e7490", "size": 150, "opacity": 1},
      "encoding": {"x": {"field": "punkt"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 10, "fontSize": 12, "color": "#444444"},
      "encoding": {"x": {"field": "etikettX"}, "text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Sensitivitet for forskellige fund ved mistænkt cauda equina-syndrom, med kompression på MR som reference: poolet sensitivitet for enkeltstående advarselsfund 19 til 43 procent [2], nedsat hviletonus ved rektaleksploration 23 til 53 procent [7], bilateral iskias 32,4 procent og residualurin på mindst 200 ml 94,1 procent [3]. Streger angiver spændvidden mellem fund henholdsvis studier, punkter enkeltstående estimater. Den høje sensitivitet for residualurin modsvares af lav specificitet, 66,8 procent [3].

Billeddiagnostik

Akut MR-scanning af lumbosakralcolumna uden kontrast er førstevalgsundersøgelsen ved mistænkt kompression. Undersøgelsen skal identificere kompressionens niveau, grad og årsag. Samtlige identificerede internationale retningslinjer i en systematisk oversigt anbefalede akut MR ved relevante advarselsfund [9].

Kontrast bør overvejes, når der mistænkes infektion, tumor, inflammatorisk proces eller postoperativ komplikation. Ved kliniske tegn på conus- eller rygmarvspåvirkning skal undersøgelsen udvides kranielt. Hvis MR er absolut kontraindiceret eller ikke kan gennemføres, kan CT-myelografi anvendes efter drøftelse med radiolog og rygkirurg. Almindelig CT uden myelografi er mindre følsom for bløddelskompression og er ikke et ligeværdigt alternativ.

En høj andel af akutte MR-undersøgelser er negative for relevant kompression. Det er en forventelig konsekvens af, at kliniske fund har lav sensitivitet og specificitet, og ikke et argument for at hæve tærsklen ved velbegrundet mistanke [10].

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver må ikke forsinke MR eller kontakt til kirurg. Forud for mulig operation tages sædvanligvis hæmatologiske prøver, elektrolytter, kreatinin, glukose, koagulationsprøver og blodtypebestemmelse efter lokal instruks. CRP, leukocytter og bloddyrkninger er særligt vigtige ved mistænkt infektion. Fravær af feber eller lav inflammatorisk aktivitet udelukker ikke epidural absces. Den klassiske triade med rygsmerter, feber og neurologisk udfald forekommer kun hos ca. 10 til 15 procent [11].

Differentialdiagnoser

Spontant spinalt epiduralt hæmatom er sjældent, men tidskritisk. En systematisk oversigt fandt, at præoperativ neurologisk sværhedsgrad, warfarinbehandling og tiden til evakuering var associeret med udfaldet [12].

MR-negativ mistanke

MR-negativt mistænkt cauda equina-syndrom indebærer, at patienten har forenelige symptomer, men ingen radiologisk kompression, der forklarer dem. Mulige mekanismer er akut smerteudløst forstyrrelse af blærekontrollen, lægemiddeleffekt, tidligere blæredysfunktion og funktionelle neurologiske symptomer. Den videnskabelige litteratur er heterogen, og der foreligger ingen etableret ensartet behandlingsprotokol [10].

En negativ lumbal MR afslutter ikke automatisk udredningen. Kontrollér, at det rette anatomiske område er afbildet, og overvej infektion, tumor, conuslæsion, inflammatorisk polyradikulopati og urologisk sygdom. Ved nye eller progredierende objektive udfald kræves fornyet vurdering og undertiden fornyet eller udvidet billeddiagnostik.

Akut håndtering

flowchart TD
A["Nyopstået blæredysfunktion,<br>nedsat følesans i ridebukseområdet,<br>tarm- eller seksuel dysfunktion"] --> B["Struktureret anamnese og<br>fuld neurologisk undersøgelse"]
B --> C["Blærescanning efter vandladning<br>uden at forsinke MR"]
C --> D["Akut MR af lumbosakralcolumna,<br>rygkirurg kontaktes<br>parallelt"]
D --> E["Viser MR kompression af<br>cauda equina?"]
E -->|Ja| F["Fastlæg årsag, niveau og<br>neurologisk sværhedsgrad"]
E -->|Nej| G["Revurdér diagnosen og<br>overvej udvidet MR<br>med kontrast"]
F --> H["Aflast blæren og<br>optimér forud for operation"]
H --> I["Kirurgisk dekompression<br>uden forsinkelse, helst inden for<br>24 timer"]
I --> J["Postoperativ kontrol af<br>motorik, følesans, blære- og<br>tarmfunktion"]

Håndteringsforløb ved mistænkt cauda equina-syndrom. Neurologisk undersøgelse og blærescanning må ikke forsinke akut MR, og rygkirurg kontaktes parallelt med undersøgelsen.

Initiale tiltag

• Kontakt rygkirurgisk afdeling tidligt, gerne parallelt med bestilling af MR.
• Hold patienten fastende, når operation kan komme på tale.
• Giv tilstrækkelig analgesi, men dokumentér den neurologiske status før sederende behandling, når det er muligt.
• Anlæg perifert venekateter og tag præoperative prøver.
• Dokumentér antikoagulantia, seneste dosis og indikation. Reversering planlægges i samarbejde med kirurg, anæstesiolog og ved behov koagulationsekspert.
• Ved retention skal blæren aflastes. Dokumentér scannet volumen, udtømt volumen, fornemmelse af træk i kateteret, hvis dette testes, og om retentionen var smertefuld eller smertefri.
• Ved traume immobiliseres og udredes patienten efter etablerede traumeprincipper.
• Steroider anbefales ikke rutinemæssigt ved cauda equina-syndrom forårsaget af diskusprolaps, da der mangler evidens for gavn [1]. Tumorkompression er en separat situation og skal håndteres efter protokol for malign spinal kompression.

Kirurgisk behandling

MR-verificeret kompression med forenelig klinik behandles med dekompression af nerverødderne og behandling af årsagen, sædvanligvis laminektomi eller laminotomi med diskektomi. Det præcise indgreb afhænger af kompressionens niveau, udbredning, spinal stabilitet og ætiologi.

Operationen skal gennemføres, så snart det er sikkert og praktisk muligt. Konsensusanbefalinger angiver helst under 24 timer og inden for 48 timer fra debut af akutte syndromspecifikke symptomer [1]. Et sådant mål må ikke fejltolkes, som om det er acceptabelt at afvente 48 timer, efter at diagnosen er stillet.

Evidensen bag tidsgrænserne er overvejende retrospektiv og heterogen. En ældre metaanalyse af 322 patienter fandt bedre motorisk, sensorisk, urin- og tarmfunktion, når dekompression blev udført inden for 48 timer sammenlignet med senere, men ingen sikker forskel mellem under 24 timer og 24 til 48 timer [5]. En nyere metaanalyse af 22 studier og 852 patienter fandt vedvarende blæredysfunktion hos 24,6 procent i studier med dekompression inden for 48 timer, sammenlignet med 50,3 procent, hvor den gennemsnitlige tid oversteg 48 timer. Konfidensintervallerne var brede, og studierne havde betydelig risiko for confounding [13].

Den prospektive britiske kohorte fandt derimod ingen uafhængig association mellem tid til operation og blærefunktion eller funktionsniveau efter et år. Patienter med sværere retention blev opereret tidligere, hvilket illustrerer indikationsbias. Næsten alle blev opereret inden for et døgn efter indlæggelse, hvorfor studiet ikke kan vise, at hospitalsbetinget forsinkelse er sikker [4].

I praksis gælder derfor:

• operér uden unødig forsinkelse, når klinik og MR er forenelige
• prioritér især patienter med progredierende udfald eller inkomplet syndrom, hvor yderligere funktion kan gå tabt
• operér også ved etableret retention, da bedring fortsat er mulig
• afstå ikke fra operation alene fordi 24 eller 48 timer er gået

I en lille serie med 19 patienter med syndrom med retention (CESR), som alle henvendte sig efter mere end 72 timer og blev dekomprimeret efter gennemsnitligt 11 dage, opnåede 74 procent et optimalt urinfunktionsresultat, selvom restitutionen ofte tog måneder [14]. Også serier af sent præsenterende patienter viser, at neurologisk bedring kan fortsætte længe efter dekompression [15].

Opfølgning og prognose

Kontrollér postoperativt motorik, sensibilitet i benene og ridebukseområdet, blærefunktion, tarmfunktion og nyopståede smerter. Akut forværring efter operation kræver øjeblikkelig kontakt til operatøren og ofte ny akut MR for at udelukke hæmatom, residualkompression eller anden komplikation.

Blærefunktionen følges med væskeregnskab, vandladningsforsøg og residualurin. Ved vedvarende tømningsbesvær er der behov for en plan for intermitterende kateterisation eller permanent kateter, blæretræning og opfølgning inden for urologi eller rehabiliteringsmedicin. Urodynamisk undersøgelse kan blive relevant ved vedvarende eller uklare gener, men indgår normalt ikke i den akutte diagnostik.

Rehabiliteringen bør efter behov omfatte:

• fysioterapi for gang, styrke og balance
• ergoterapeutisk vurdering
• blære- og tarmprogram
• bækkenbundsspecialiseret fysioterapi
• smertebehandling
• sexologisk eller urologisk vurdering
• psykologisk støtte og arbejdsrettet rehabilitering

Prognosen bestemmes i høj grad af den neurologiske sværhedsgrad på behandlingstidspunktet. Præoperativ kateterkrævende retention og udtalt sakral sensibilitetsnedsættelse er ugunstige markører, men udelukker ikke restitution.

Langvarige restsymptomer er hyppige. I en metaanalyse med mindst et års opfølgning havde 43,3 procent vedvarende blæredysfunktion, 31,1 procent tarmdysfunktion, 53,3 procent sensoriske udfald, 38,4 procent motorisk svaghed og 40,1 procent seksuel dysfunktion [13]. I den prospektive britiske kohorte havde ca. halvdelen unormal blærefunktion og 43 procent unormal tarmfunktion efter et år. Af dem, der blev kateteriseret før operationen, havde 26 procent fortsat behov for kateter efter et år. Samtidig bedredes funktionsniveau, mobilitet og flere symptomer tydeligt, og de fleste præoperativt kateteriserede blev kateterfri [4].

Patienten bør informeres om, at restitutionen kan fortsætte i måneder eller længere, især for blære, tarm, seksualfunktion og følesans. Opfølgningen skal aktivt spørge ind til disse områder, da de ellers let undervurderes.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 210,
  "data": {
    "values": [
      {"omrade": "Sensoriske udfald", "andel": 53.3},
      {"omrade": "Blæredysfunktion", "andel": 43.3},
      {"omrade": "Seksuel dysfunktion", "andel": 40.1},
      {"omrade": "Motorisk svaghed", "andel": 38.4},
      {"omrade": "Tarmdysfunktion", "andel": 31.1}
    ]
  },
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "omrade",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Sensoriske udfald", "Blæredysfunktion", "Seksuel dysfunktion", "Motorisk svaghed", "Tarmdysfunktion"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 220, "labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "scale": {"domain": [0, 70]},
      "title": "Andel med vedvarende gener efter mindst et år (%)",
      "axis": {"values": [0, 20, 40, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "cornerRadiusEnd": 2, "height": {"band": 0.66}}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 8, "fontSize": 12, "color": "#444444"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Vedvarende gener mindst et år efter dekompression ved cauda equina-syndrom forårsaget af lumbal diskusprolaps, i en metaanalyse af 22 studier med 852 patienter [13].

Kilder

1. Vaishya S, Pojskic M, Bedi MS et al. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X 2024. PMID: 38496349
2. Dionne N, Adefolarin A, Kunzelman D et al. What is the diagnostic accuracy of red flags related to cauda equina syndrome, when compared to Magnetic Resonance Imaging? A systematic review. Musculoskelet Sci Pract 2019. PMID: 31132655
3. Katzouraki G, Zubairi AJ, Hershkovich O et al. A prospective study of the role of bladder scanning and post-void residual volume measurement in improving diagnostic accuracy of cauda equina syndrome. Bone Joint J 2020. PMID: 32475252
4. Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB et al. Presentation, management, and outcomes of cauda equina syndrome up to one year after surgery, using clinician and participant reporting: A multi-centre prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur 2023. PMID: 36426378
5. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000. PMID: 10851100
6. Lavy C, Marks P, Dangas K et al. Cauda equina syndrome: a practical guide to definition and classification. Int Orthop 2022. PMID: 34862914
7. Tabrah J, Wilson N, Phillips D et al. Can digital rectal examination be used to detect cauda equina compression in people presenting with acute cauda equina syndrome? A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. Musculoskelet Sci Pract 2022. PMID: 35180641
8. Todd N, Dangas K, Lavy C. Post-void bladder ultrasound in suspected cauda equina syndrome: data from medicolegal cases and relevance to magnetic resonance imaging scanning. Int Orthop 2022. PMID: 35182176
9. Hennessy O, Devitt AT, Synnott K et al. Assessment and early investigation of cauda equina syndrome: a systematic review of existing international guidelines and summary of the current evidence. Eur Spine J 2025. PMID: 40000448
10. McDonnell J, Ahern DP, Gibbons D et al. A systematic review of the presentation of scan-negative suspected cauda equina syndrome. Surgeon 2020. PMID: 31201127
11. Alerhand S, Wood S, Long B et al. The time-sensitive challenge of diagnosing spinal epidural abscess in the emergency department. Intern Emerg Med 2017. PMID: 28779448
12. Vastani A, Baig Mirza A, Khoja AK et al. Prognostic factors and surgical outcomes of spontaneous spinal epidural haematoma: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev 2022. PMID: 36538111
13. Kumar V, Baburaj V, Rajnish RK et al. Outcomes of cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation after surgical management and the factors affecting it: a systematic review and meta-analysis of 22 studies with 852 cases. Eur Spine J 2022. PMID: 34581849
14. Jha V, Deep G, Pandita N et al. Factors affecting urinary outcome after delayed decompression in complete cauda equina syndrome: A regression model study. Eur J Trauma Emerg Surg 2022. PMID: 33454810
15. Dhatt S, Tahasildar N, Tripathy SK et al. Outcome of spinal decompression in cauda equina syndrome presenting late in developing countries: case series of 50 cases. Eur Spine J 2011. PMID: 21594752