CVK-relateret infektion hos voksne: diagnostik og behandling

Sammenfatning

CVK-relateret infektion omfatter lokal infektion ved indstiksstedet, i tunnelen eller i en subkutan portlomme samt kateterrelateret blodbaneinfektion. Diagnosen blodbaneinfektion skal ikke stilles alene på grund af, at en patient med CVK har en positiv bloddyrkning. Før antibiotikastart tages mindst to bloddyrkningssæt, helst samtidigt fra en perifer vene og fra hvert relevant kateterlumen. Kateterrelateret blodbaneinfektion understøttes af den samme mikroorganisme i perifer bloddyrkning og kateterspids, eller af at bloddyrkning fra CVK bliver positiv mindst 2 timer før en samtidig perifer dyrkning. En negativ tidsforskel udelukker dog ikke kateterfokus, især ikke ved Staphylococcus aureus, enterokokker eller Candida [1,2].

Ved sepsis eller septisk shock påbegyndes empirisk intravenøs behandling umiddelbart efter dyrkning, med dækning af stafylokokker og, afhængigt af sværhedsgrad og lokale resistensforhold, gramnegative bakterier. Et echinocandin tillægges ved betydelig risiko for invasiv candidiasis. Antibiotikabehandlingen indsnævres, når art og resistensbestemmelse er kendt.

Korttids-CVK fjernes som regel ved verificeret kateterrelateret blodbaneinfektion. Alle katetre bør fjernes ved septisk shock, tunnel- eller portlommeinfektion, endokarditis, septisk trombose, vedvarende positive bloddyrkninger efter 72 timers adækvat behandling samt ved infektion med S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, mykobakterier eller vanskeligt eradikerbare hudbakterier [1]. Kateterbevarende behandling kan overvejes ved ukompliceret infektion i et nødvendigt langtidskateter, primært ved koagulasenegative stafylokokker eller følsomme enterokokker. Her kombineres systemisk antibiotikabehandling med antibiotikalås og hyppige kontroldyrkninger.

Behandlingsvarigheden regnes fra første dag med negative bloddyrkninger. Ukompliceret infektion behandles som regel i 5 til 7 dage efter fjernelse af kateteret ved koagulasenegative stafylokokker, 7 til 14 dage ved enterokokker eller gramnegative bakterier og mindst 14 dage ved candidæmi. Ukompliceret S. aureus-bakteriæmi kræver mindst 14 dages effektiv behandling og kompliceret infektion 4 til 6 uger. Endokarditis, septisk trombose, osteomyelitis eller vedvarende bakteriæmi kræver forlænget behandling, og en infektionsmediciner bør inddrages.

Baggrund og epidemiologi

Definitioner

Begreberne kateterrelateret blodbaneinfektion og blodbaneinfektion relateret til central adgang er ikke synonyme.

CLABSI er beregnet til epidemiologisk overvågning og har lavere specificitet. Den kan overestimere antallet af reelt kateterrelaterede infektioner, især hos neutropene patienter, hvor bakterier kan translokere gennem beskadiget tarmslimhinde [3]. Kliniske beslutninger om fjernelse af kateteret bør derfor så vidt muligt baseres på CRBSI-kriterier, mikroorganisme, klinisk forløb og sandsynlig alternativ kilde.

Artiklen er afgrænset til infektioner relateret til centrale venekatetre hos voksne, herunder ikke-tunneleret CVK, perifert indlagt centralt kateter, tunneleret kateter, subkutan veneport og centralt dialysekateter. Håndtering af isoleret perifer venekateterinfektion og forebyggende tiltag behandles ikke nærmere.

Forekomst og konsekvenser

Incidensen varierer betydeligt med behandlingsmiljø, patientgruppe, katetertype og anvendt definition. Hos hæmatologiske og onkologiske patienter er der rapporteret 0,5 til 10 infektioner pr. 1 000 kateterdøgn. Højere hyppigheder ses under neutropeni og efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation [3]. Ved parenteral ernæring i hjemmet har en metaanalyse estimeret incidensen til 0,85 CRBSI og 1,65 CLABSI pr. 1 000 kateterdøgn [4].

Infektionen medfører længere indlæggelsestid, øgede omkostninger og risiko for tab af central veneadgang. I en metaanalyse var oddsratioen for hospitalsmortalitet ved CLABSI 2,75 i umatchede studier og 1,51 i studier matchet for blandt andet sygdommens sværhedsgrad [5]. Prognosen påvirkes kraftigt af grundsygdom, sepsisgrad, mikroorganisme og forekomst af endokarditis eller andet metastatisk fokus.

De hyppigste mikroorganismer er:

• koagulasenegative stafylokokker
• S. aureus
• enterokokker
• Enterobacterales
• P. aeruginosa og andre ikke-fermenterende gramnegative stave
• Candida-arter

Hos onkologiske patienter udgør gramnegative bakterier ofte 20 til 40 procent af tilfældene og Candida som regel 2 til 13 procent. Polymikrobiel infektion forekommer, især ved svær sygdom, parenteral ernæring og langvarig kateterbrug [3].

Patofysiologi og risikofaktorer

Mikroorganismer kan nå kateteret ad fire hovedveje:

1. migration fra huden langs kateterets yderside
2. intraluminal kontaminering via koblinger og injektionsmembraner
3. hæmatogen spredning fra et andet infektionsfokus
4. kontamineret infusionsvæske, hvilket er sjældent, men bør mistænkes ved klynger af tilfælde

I de første cirka 14 kateterdøgn dominerer ofte ekstraluminal spredning fra indstiksstedet. Ved langtidskatetre får intraluminal spredning via kateterkoblingen større betydning [1,3].

Mikroorganismer adhærerer til katetermaterialet og danner biofilm. Biofilmens ekstracellulære matrix og bakteriernes lave metaboliske aktivitet nedsætter følsomheden for immunforsvaret og for systemisk administreret antibiotika. Dette forklarer, hvorfor infektionen kan recidivere trods in vitro-følsom mikroorganisme og klinisk bedring, især hvis kateteret bevares [6].

Vigtige risikofaktorer er:

• lang liggetid for kateteret og hyppig manipulation
• parenteral ernæring eller blodprodukter
• neutropeni og hæmatologisk malignitet
• intensiv behandling, sepsis og multiorgansvigt
• femoralt kateter
• hæmodialysekateter
• samtidig kateterrelateret trombose
• flere samtidige lumener eller katetre
• nedsat kateterfunktion, hvilket kan være udtryk for trombose eller fibrinbelægning
• tidligere kateterinfektion eller kolonisering med resistent bakterie

Trombose og infektion forstærker hinanden. Kateteret beskadiger karendotelet og fremmer trombedannelse, mens infektion aktiverer koagulationen og kan inficere tromben. Septisk trombose bør derfor overvejes ved hævelse, smerter, kollaterale kar, kateterdysfunktion eller vedvarende bakteriæmi.

Klinisk billede

Systemisk infektion

Feber og kulderystelser er hyppigst, men har lav specificitet. Andre manifestationer er:

• hypotension eller septisk shock
• nyopstået konfusion
• takykardi og takypnø
• forværret almentilstand uden tydeligt fokus
• kulderystelser under skylning eller brug af kateteret
• recidiverende bakteriæmi med samme mikroorganisme
• stigende inflammationsmarkører

Symptomer, der begynder under infusion eller kort efter manipulation af kateteret, styrker mistanken, men er ikke diagnostiske. Neutropene, immunsupprimerede og ældre patienter kan mangle både feber og lokal inflammation.

Lokal infektion

Inspicér hele katetersystemet, ikke kun hudpassagen. Se efter rødme, induration, ømhed, sekretion, hudnekrose eller fluktuation over en port. Ved tunneleret kateter skal det subkutane forløb palperes.

Lokal inflammation har højere specificitet end feber, men lav sensitivitet. Fravær af rødme eller pus udelukker derfor ikke blodbaneinfektion [1].

Tegn på kompliceret infektion

Spørg aktivt efter og undersøg for:

• nyopstået mislyd, hjertesvigt eller emboliske fænomener
• rygsmerter, knoglesmerter eller fokale ledsmerter
• neurologiske symptomer
• pleuritiske smerter, hæmoptyse eller multiple lungeinfiltrater
• unilateral hævelse eller smerte i hals, skulder eller arm
• vedvarende feber eller positive bloddyrkninger efter 48 til 72 timer
• smerter over implantat, karprotese, pacemaker eller ledprotese

S. aureus har en særlig tilbøjelighed til endokarditis og metastatisk infektion. Omtrent en tredjedel af alle S. aureus-bakteriæmier kompliceres af et dybt fokus, og omkring 12 procent af endokarditis [7].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Vurdér først, om patienten har sepsis eller septisk shock. Samtidig dokumenteres:

• katetertype, indikation og liggetid
• indstikssted og antal lumener
• tidligere dyrkningsfund og antibiotika
• igangværende parenteral ernæring eller dialyse
• neutropeni og anden immunsuppression
• protesemateriale
• mulige alternative infektionsfokus

Hæmatologiske tal, CRP, elektrolytter, levertal, kreatinin og laktat tages efter klinisk behov. Procalcitonin kan understøtte tilstedeværelsen af bakteriel infektion, men kan ikke afgøre, om kateteret er kilden. En metaanalyse rapporterede en sensitivitet på 85 procent og en specificitet på 89 procent, men studierne var små, anvendte varierende cut-off-værdier og havde betydelig risiko for bias [8]. Procalcitonin må derfor ikke erstatte bloddyrkning og fokusudredning.

Bloddyrkning

Tag bloddyrkning før første antibiotikadosis, hvis dette ikke forsinker behandlingen af sepsis.

1. Tag mindst to komplette bloddyrkningssæt.
2. Tag ét sæt fra en perifer vene.
3. Tag samtidig ét sæt fra CVK, tydeligt mærket med lumen og prøvetagningssted.
4. Ved flerlumenkateter bør prøve fra hvert lumen overvejes, især hvis kateteret skal bevares.
5. Hvis perifer prøvetagning er umulig, tages mindst to sæt fra forskellige lumener.
6. Fyld den anbefalede blodvolumen i hver flaske, som regel 8 til 10 ml.

Perifert tagne dyrkninger har højere specificitet end dyrkninger taget via kateteret, fordi prøver via kateteret lettere kontamineres eller alene afspejler intraluminal kolonisering [1].

En enkelt bloddyrkning med koagulasenegativ stafylokok hos en klinisk stabil patient kan være kontaminering. Tag nye samtidige perifere og kateterudtagne dyrkninger, før kateteret fjernes eller antibiotika påbegyndes, hvis patientens tilstand tillader det [1].

Diagnostiske mikrobiologiske kriterier

Tidsforskel til positivitet er praktisk anvendelig og kan reducere unødvendige fjernelser af katetre [9]. Testens sensitivitet varierer dog med mikroorganismen. I et klinisk studie var sensitiviteten ved 2-timersgrænsen kun 34 procent for S. aureus, 40 procent for enterokokker og 60 procent for koagulasenegative stafylokokker [2]. En negativ tidsforskel bør derfor ikke alene bruges til at bevare et kateter ved S. aureus-bakteriæmi eller candidæmi [10,11].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "AmpC-producerende Enterobacterales", "auc": 0.944, "niva": "Høj"},
    {"grupp": "P. aeruginosa", "auc": 0.841, "niva": "Moderat"},
    {"grupp": "S. aureus", "auc": 0.656, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Enterobacterales uden AmpC", "auc": 0.653, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Koagulasenegative stafylokokker", "auc": 0.618, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Enterokokker", "auc": 0.554, "niva": "Lav"}
  ]},
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.auc, '.2f'), '.', ',')", "as": "etikett"},
    {"calculate": "0.5", "as": "bas"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": {"field": "auc", "order": "descending"},
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 10}
    },
    "color": {
      "field": "niva", "type": "nominal", "title": "Diskrimination",
      "scale": {"domain": ["Lav", "Moderat", "Høj"], "range": ["#b0442c", "#0e7490", "#149e61"]},
      "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "symbolType": "circle", "columnPadding": 20}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "bas", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false}},
        "x2": {"field": "auc"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "circle", "size": 170, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "x": {
          "field": "auc", "type": "quantitative", "title": "Arealet under ROC-kurven (AUC)",
          "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false},
          "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 1], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '.1f'), '.', ',')", "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
        }
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 11, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "auc", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false}},
        "text": {"field": "etikett"}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Tidsforskel til positivitet og dens evne til at skelne kateterrelateret fra anden blodbaneinfektion, udtrykt som arealet under ROC-kurven (AUC) pr. mikroorganisme i et enkeltcenterstudie med 512 blodbaneinfektioner, hvor den samme mikroorganisme voksede i både kateterudtaget og perifer dyrkning. AUC 0,5 svarer til ingen diskrimination. Evnen var lav for de almindelige grampositive bakterier og for Enterobacterales uden AmpC-produktion, moderat for P. aeruginosa og høj for AmpC-producerende Enterobacterales. For hele materialet var AUC 0,70 [2].

Dyrkning af kateter og lokale fund

Kateterspidsen dyrkes, når kateteret fjernes på grund af mistænkt infektion. Dyrk ikke rutinemæssigt spidsen af et kateter, der fjernes af anden grund. Læg cirka 5 cm af spidsen i et sterilt, tørt rør. Ved fjernet veneport bør der også dyrkes materiale fra portreservoiret.

Tag dyrkning fra purulent sekret. En positiv hudprøve kan dog repræsentere kolonisering, og en negativ prøve udelukker ikke dyb tunnel- eller portlommeinfektion [3].

Billeddiagnostik og ekkokardiografi

Ultralyd med kompression og doppler er førstevalgsmetoden ved mistænkt trombose i halsens eller overekstremitetens vener. Computertomografi (CT) med kontrast kan være nødvendig ved centralt beliggende trombose, absces eller septiske lungeembolier.

Ved S. aureus-bakteriæmi bør der udføres transtorakal ekkokardiografi. Transøsofageal ekkokardiografi anbefales ved:

• vedvarende bakteriæmi eller feber
• klapprotese, intrakardial elektrode eller anden endovaskulær protese
• patologisk eller utilstrækkeligt transtorakalt fund
• kliniske embolier
• uklar bakteriæmivarighed
• mistænkt metastatisk infektion

Transøsofageal ekkokardiografi er mere følsom. I en metaanalyse havde transtorakal ekkokardiografi en sensitivitet på cirka 61 procent med transøsofageal ekkokardiografi som referencemetode [7].

Ved enterokokbakteriæmi vurderes behovet for ekkokardiografi ud fra art, bakteriæmiens varighed, klapsygdom, debut uden for hospitalet og forekomst af anden kilde. Rutinemæssig ekkokardiografi er derimod sjældent nødvendig ved hurtigt forbigående ukompliceret gramnegativ CRBSI efter fjernelse af kateteret [12].

flowchart TD
A["Mistænkt CVK-relateret<br>infektion"] --> B["Vurdér sepsisgrad og<br>andre infektionsfokus"]
B --> C["Mindst to bloddyrkningssæt:<br>perifert og fra CVK"]
C --> D["Start empirisk intravenøs<br>behandling, ved sepsis<br>straks efter dyrkning"]
D --> E["Septisk shock, endokarditis,<br>septisk trombose, tunnel-<br>eller portlommeinfektion?"]
E -->|Nej| F["Vækst af S. aureus,<br>P. aeruginosa, Candida<br>eller mykobakterier?"]
F -->|Nej| G["Nødvendigt langtidskateter,<br>der er svært at erstatte?"]
G -->|Ja| H["Kateterbevarende forsøg<br>efter infektionsmedicinsk<br>konsultation: systemisk<br>antibiotikabehandling<br>og antibiotikalås"]
H --> I["Positiv kontroldyrkning efter<br>48–72 timer eller<br>klinisk forværring?"]
E -->|Ja| X["Fjern kateteret snarest,<br>dyrk kateterspidsen og<br>giv målrettet behandling"]
F -->|Ja| X
G -->|Nej| X
I -->|Ja| X
X --> L["Positiv bloddyrkning efter<br>72 timers adækvat<br>behandling?"]
L -->|Ja| M["Udred endokarditis, septisk<br>trombose og metastatisk<br>fokus, forlæng behandlingen"]
L -->|Nej| J["Gennemfør målrettet behandling<br>og følg for recidiv"]
I -->|Nej| J

Håndtering ved mistænkt CVK-relateret blodbaneinfektion. Kateteret fjernes ved septisk shock, dyb lokal infektion, endovaskulær komplikation, højrisikomikroorganisme eller når det ikke er nødvendigt. Kateterbevarende behandling med antibiotikalås afprøves kun i et nødvendigt langtidskateter og afbrydes, hvis kontroldyrkningen forbliver positiv, eller patienten forværres [1,3].

Differentialdiagnoser

Mistanke om CVK-infektion bør ikke stoppe søgningen efter andre fokus.

Hos neutropene patienter kan Enterobacterales, viridansstreptokokker og enterokokker have gastrointestinal oprindelse, selv om der er CVK. Omvendt kan en patient, der opfylder overvågningskriterierne for mukosal barriereskade, stadig have reel CRBSI [3].

Behandling

Umiddelbare tiltag

Ved septisk shock følges etableret sepsishåndtering med hurtig antibiotikabehandling, væske, vasopressor efter behov og adækvat overvågningsniveau. Kateteret bør ikke anvendes, medmindre det er nødvendigt for akut behandling, før en alternativ adgang er sikret.

Tag tidligt stilling til infektionsmedicinsk konsultation ved:

• S. aureus, Candida eller mykobakterier
• resistente gramnegative bakterier
• endokarditis, trombose eller metastatisk infektion
• vedvarende bakteriæmi
• dialysekateter eller meget begrænset veneadgang
• planlagt kateterbevarende behandling

Empirisk antibiotikabehandling

Empirisk behandling styres af sepsisgrad, sandsynligt fokus, lokale resistensforhold, tidligere dyrkningsfund, antibiotikaeksponering, neutropeni og kolonisering med resistente bakterier.

Hos en svært syg patient bør behandlingen som regel dække:

• stafylokokker, herunder MRSA, hvis lokal eller individuel risiko begrunder dette
• gramnegative bakterier, herunder P. aeruginosa
• Candida ved udvalgte risikofaktorer

Risikofaktorer for empirisk svampebehandling er blandt andet septisk shock kombineret med parenteral ernæring, langvarig behandling med bredspektret antibiotika, hæmatologisk malignitet, stamcelle- eller organtransplantation, femoralt kateter eller Candida-kolonisering på flere lokalisationer [1].

I Sverige er MRSA-prævalensen ofte lavere end i de lande, hvor de internationale retningslinjer er udarbejdet. Empirisk vancomycin til alle patienter med mistænkt CVK-infektion er derfor ikke en selvfølge. Valget bør følge den lokale behandlingsvejledning og patientens MRSA-risiko. Ved mistænkt methicillinfølsom stafylokokinfektion er cloxacillin førstevalg i svensk praksis.

Lægemiddeldoser

Doserne nedenfor gælder voksne med normal nyre- og leverfunktion. Doseringen skal tilpasses efter vægt, organfunktion, dialyseform, resistensbestemmelse og lokale retningslinjer.

Ved methicillinfølsom S. aureus bør vancomycin skiftes til cloxacillin eller cefazolin, fordi betalaktamantibiotika giver bedre resultater. Ved MRSA anvendes vancomycin eller daptomycin. Rutinemæssig kombinationsbehandling har ikke forbedret de kliniske resultater ved S. aureus-bakteriæmi og anbefales ikke [7].

Hvornår kateteret skal fjernes

Kateteret skal fjernes snarest ved:

• septisk shock eller klinisk forværring
• pus, absces eller nekrose ved tunnel eller portlomme
• endokarditis eller andet metastatisk fokus
• septisk trombose
• bloddyrkning, der forbliver positiv efter 72 timers adækvat behandling
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida eller anden svamp
• mykobakterier
• Bacillus, Micrococcus eller Cutibacterium med gentagne positive perifere dyrkninger
• multiresistent mikroorganisme, hvor sikker eradikation er usandsynlig

Korttidskatetre bør desuden fjernes ved verificeret infektion med gramnegative stave eller enterokokker [1].

Ved S. aureus-bakteriæmi er et bevaret intravaskulært kateter associeret med flere hæmatogene komplikationer, og fjernelse efter mere end 3 dage med højere recidivrisiko [7]. Ved gramnegativ CRBSI har bevarelse af kateteret været den stærkeste identificerede risikofaktor for recidiv [13]. I en ældre onkologisk kohorte fik samtlige fem patienter, der beholdt kateteret, recidiv, sammenlignet med 1 procent efter fjernelse [14].

Ved candidæmi anbefales tidlig fjernelse, når kateteret er den sandsynlige kilde, og indgrebet kan udføres sikkert. Randomiserede data mangler, men de fleste observationsstudier taler til fordel for fjernelse [15].

Udskift ikke rutinemæssigt et inficeret kateter over guidewire. Metoden risikerer at kontaminere det nye kateter. Udskiftning over guidewire kan undtagelsesvis diskuteres ved dialysekateter, når veneadgangen er kritisk, og patienten hurtigt er stabiliseret, men evidensen er usikker [16].

Kateterbevarende behandling

Kateterbevarende behandling kan overvejes, hvis alle følgende forhold er til stede:

• langtidskateteret er medicinsk nødvendigt eller svært at erstatte
• patienten er hæmodynamisk stabil
• der er ingen tunnel- eller portlommeinfektion
• der er ingen mistanke om endokarditis, septisk trombose eller metastatisk infektion
• bakteriæmien forventes at kunne eradikeres
• mikroorganismen er ikke Candida, mykobakterie, S. aureus eller P. aeruginosa
• opfølgende bloddyrkninger kan gennemføres

Systemisk antibiotikabehandling kombineres med antibiotikalås i samtlige lumener. Låsen består af en høj lokal antibiotikakoncentration i præcis det volumen, der fylder kateterlumen. Opløsningen må blive liggende, når kateteret ikke er i brug, og skiftes som regel mindst én gang i døgnet eller efter hver dialyse. Præparat, koncentration, kompatibilitet med heparin eller citrat samt stabilitet skal fastlægges i samarbejde med apotek, klinisk mikrobiolog og infektionsmediciner. En generel standardopskrift er uhensigtsmæssig, fordi katetervolumen og fysisk kompatibilitet varierer.

Ved parenteral ernæring i hjemmet øgede tillæg af antimikrobiel lås sandsynligheden for vellykket kateterbevarelse sammenlignet med systemisk antibiotikabehandling alene, oddsratio 1,75. Recidiv var også mindre hyppigt, men datagrundlaget var domineret af observationsstudier [17]. For hæmodialysekatetre er den randomiserede evidens meget usikker og viser ikke med sikkerhed, at nogen kateterstrategi er overlegen [16].

Antimykotisk lås er ikke standardbehandling ved candidæmi. De kliniske data er utilstrækkelige, og kateteret bør som regel fjernes [18].

Ved forsøg på kateterbevarende behandling tages nye perifere og kateterudtagne bloddyrkninger efter 48 til 72 timer. Kateteret fjernes, hvis en kontroldyrkning forbliver positiv, eller hvis patienten forværres.

Målrettet behandling og behandlingsvarighed

Behandlingsvarigheden regnes fra første dag med negative bloddyrkninger og forudsætter adækvat infektionskontrol.

Efter fjernelse af kateteret har behandling i højst 3 dage ved ukompliceret koagulasenegativ stafylokokinfektion ikke givet dårligere resultater end længere behandling i et retrospektivt studie, men 5 til 7 dage er fortsat et forsigtigt standardvalg [19].

Ved ukompliceret gramnegativ CRBSI efter fjernelse af kateteret taler nyere data for, at 7 dage kan være tilstrækkeligt. I en kohorte var recidivhyppigheden 6,4 procent, og bevarelse af kateteret var den eneste stærke recidivfaktor. Den prospektive gruppe med kort behandling var dog lille [13]. Neutropeni, langsomt klinisk respons, multiresistent bakterie eller utilstrækkelig infektionskontrol begrunder individuelt længere behandling.

Ved enterokokbakteriæmi er evidensen for kateterbevarelse modstridende. Tidlig fjernelse synes gunstig, når fjernelse alligevel er indiceret, men selektion af mere stabile patienter til kateterbevarende behandling vanskeliggør fortolkningen [20].

Septisk trombose

Mistænk septisk trombose ved vedvarende bakteriæmi, hævelse, smerter eller kateterdysfunktion. Diagnosen kræver radiologisk påvist trombose i kombination med bakteriæmi eller fungæmi.

Kateteret fjernes, og antimikrobiel behandling gives som regel i 4 til 6 uger. Antikoagulation bør overvejes ved dyb venetrombose efter individuel vurdering af blødningsrisiko, trombocytopeni og trombosens udbredning. Evidensen er overvejende observationel. I en onkologisk kohorte med S. aureus og septisk trombose var behandling i kortere tid end 28 intravenøse dage associeret med højere mortalitet, og antikoagulation med bedre behandlingsresultat [21]. Resultaterne kan ikke ukritisk generaliseres til alle mikroorganismer eller patientgrupper.

Opfølgning og prognose

Kontroldyrkninger

Tag gentagne bloddyrkninger:

• efter 24 til 48 timer ved S. aureus, og fortsæt, indtil de er negative
• dagligt eller hver anden dag ved candidæmi, indtil helbredelse er dokumenteret
• efter 48 til 72 timer ved kateterbevarende behandling
• ved vedvarende feber, klinisk forværring eller mistænkt endovaskulær infektion

Rutinemæssige kontroldyrkninger efter en hurtigt helbredt gramnegativ CRBSI er ikke altid nødvendige, hvis kateteret er fjernet, og patienten er i bedring [12]. Nye dyrkninger bør dog tages ved immunsuppression, resistent bakterie eller usikker infektionskontrol.

Ny central adgang

Hvis det er klinisk muligt, bør et nyt langtidskateter ikke anlægges, før bloddyrkningerne er negative, og patienten er i bedring. Ved akut behov anvendes en ny anatomisk lokalisation. Undgå at placere det nye kateter gennem inficeret hud eller i et tromboseret kar.

Efter S. aureus-bakteriæmi, candidæmi eller vedvarende bakteriæmi bør en negativ dyrkning være dokumenteret, før en ny permanent adgang anlægges. Dialysepatienter kan have behov for midlertidig adgang til fortsat behandling, hvilket bør planlægges i fællesskab af nefrolog, infektionsmediciner og interventionel ekspertise.

Klinisk opfølgning

Følg under og efter behandlingen:

• feber og kredsløb
• negativering af bloddyrkninger
• nyre- og leverfunktion
• lægemiddelkoncentrationer, hvor det er relevant
• kreatinkinase ved daptomycin
• lokale tegn ved det tidligere indstikssted
• symptomer på endokarditis, trombose eller metastatisk infektion

Recidiv med samme mikroorganisme inden for uger efter afsluttet behandling taler for resterende biofilm, inficeret trombe, endokarditis eller andet udrænet fokus. Foretag da en ny fuldstændig fokusudredning.

S. aureus-bakteriæmi har en mortalitet på 15 til 30 procent og kræver særligt struktureret opfølgning. Bakteriæmi, der varer mindst 48 timer, er associeret med højere mortalitet og flere metastatiske infektioner [7]. Infektionsmedicinsk konsultation har i observationsstudier været associeret med bedre resultater.

Vellykket kateterbevarende behandling bør ikke defineres alene som initial feberfrihed. Klinisk helbredelse, negative kontroldyrkninger og fravær af recidiv i mindst 30 til 90 dage bør indgå. I en metaanalyse af parenteral ernæring i hjemmet var den samlede andel af vellykket kateterbevarelse 68 procent, men succesraten var højere ved koagulasenegative stafylokokker end ved S. aureus eller polymikrobiel infektion [17].

Kilder

1. Mermel LA et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19489710
2. Orihuela-Martín J et al. Performance of differential time to positivity as a routine diagnostic test for catheter-related bloodstream infections: a single-centre experience. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31288101
3. Böll B et al. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2020 updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Annals of Hematology 2021. PMID: 32997191
4. Reitzel RA et al. Epidemiology of Infectious and Noninfectious Catheter Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2019. PMID: 31172542
5. Ziegler MJ et al. Attributable mortality of central line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis. Infection 2015. PMID: 25331552
6. Gominet M et al. Central venous catheters and biofilms: where do we stand in 2017? APMIS 2017. PMID: 28407421
7. Tong SYC et al. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA 2025. PMID: 40193249
8. Jia CM et al. Procalcitonin for predicting catheter-associated bloodstream infection: A meta-analysis. Medicine 2019. PMID: 31876752
9. Sabatier C et al. Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Medicina Intensiva 2015. PMID: 24661917
10. Kaasch AJ et al. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. Journal of Infection 2014. PMID: 23954613
11. Bouza E et al. Can microbiologists help to assess catheter involvement in candidaemic patients before removal? Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23231412
12. San-Juan R et al. How to manage central venous catheter-related bloodstream infections due to Gram-negative bacilli? Current Opinion in Infectious Diseases 2022. PMID: 35852791
13. Surapat B et al. Microbial epidemiology and risk factors for relapse in gram-negative bacteria catheter-related bloodstream infection with a pilot prospective study in patients with catheter removal receiving short-duration of antibiotic therapy. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 32807092
14. Hanna H et al. Central venous catheter-related bacteremia due to gram-negative bacilli: significance of catheter removal in preventing relapse. Infection Control and Hospital Epidemiology 2004. PMID: 15357155
15. Janum S, Afshari A. Central venous catheter removal for patients of all ages with candidaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27398809
16. Almeida BM et al. Interventions for treating catheter-related bloodstream infections in people receiving maintenance haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363884
17. Gompelman M et al. Comparing success rates in central venous catheter salvage for catheter-related bloodstream infections in adult patients on home parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 2021. PMID: 34038951
18. Walraven CJ, Lee SA. Antifungal lock therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013. PMID: 23070153
19. San-Juan R et al. A short course of antibiotic treatment is safe after catheter withdrawal in catheter-related bloodstream infections due to coagulase-negative staphylococci. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2019. PMID: 30924012
20. Awadh H et al. Management of enterococcal central line-associated bloodstream infections in patients with cancer. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34225651
21. Wilson Dib R et al. Catheter-Related Staphylococcus aureus Bacteremia and Septic Thrombosis: The Role of Anticoagulation Therapy and Duration of Intravenous Antibiotic Therapy. Open Forum Infectious Diseases 2018. PMID: 30377625