Gastroøsofageal reflukssygdom

Sammenfatning

Gastroøsofageal reflukssygdom er en tilstand, der typisk giver halsbrand og sure opstød, men også brystsmerter kan forekomme. Symptomerne har begrænset diagnostisk træfsikkerhed, og dysfagi, vægttab, gastrointestinal blødning, odynofagi eller utilstrækkeligt behandlingsrespons bør give anledning til revurdering og gastroskopi. En normal gastroskopi udelukker ikke non-erosiv reflukssygdom, og ved diagnostisk usikkerhed er langvarig pH-måling, ved behov kombineret med impedansmåling og øsofagusmanometri, den mest følsomme metode. PPI anvendes til symptomlindring og heling af refluksøsofagitis, mens manglende behandlingsrespons bør føre til fornyet vurdering af symptomernes årsag. Fundoplikation kan overvejes hos omhyggeligt udvalgte patienter med typiske symptomer, tydeligt PPI-respons og objektivt verificeret sur refluks, men vedvarende symptomer alene er ikke indikation for kirurgi.

Baggrund og epidemiologi

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) opstår, når retrograd passage af ventrikelindhold til øsofagus giver generende symptomer og/eller komplikationer. Ifølge Montreal-definitionen er generende symptomer eller påvist slimhindeskade tilstrækkeligt til diagnosen, men den moderne, handlingsstyrende definition kræver objektiv evidens for refluksrelateret patologi, endoskopisk (øsofagitis, Barrett-øsofagus) eller ved refluksregistrering, sammen med forenelige symptomer [1]. Sygdomsspektret omfatter non-erosiv reflukssygdom (NERD), erosiv øsofagitis og Barrett-øsofagus samt reflukshypersensitivitet og funktionel halsbrand [1].

Tilstanden hører til de hyppigste i almen praksis og ambulant regi. En systematisk oversigt og metaanalyse af 102 studier fra 37 lande estimerede den globale poolede prævalens til 13,98 %, svarende til godt 1 milliard individer [2]. Prævalensen varierer betydeligt geografisk, fra 12,88 % i Latinamerika og Caribien til 19,55 % i Nordamerika, og på landeniveau fra 4,16 % i Kina til 22,40 % i Tyrkiet [2]. Prævalensen er stigende globalt, delvis forbundet med en aldrende befolkning og fedmeepidemien [3].

Patofysiologi og risikofaktorer

Patogenesen er multifaktoriel. Den centrale antirefluksbarriere udgøres af den gastroøsofageale overgang (EGJ), hvor nedre øsofagussfinkter (LES), diafragmacrura, det frenoøsofageale ligament og His' vinkel virker sammen [3]. Nedsat barrierefunktion opstår ved hypoton LES, ved adskillelse af LES og crura (hiatushernie) eller ved en kombination, og refluksbyrden er størst, når begge afvigelser foreligger samtidig [4]. Transient relaksation af nedre øsofagussfinkter (TLESR), en fysiologisk refleks ved ventrikeldistension, er den hyppigste mekanisme bag enkelte refluksepisoder [3],[4].

Yderligere bidragende mekanismer er nedsat øsofageal clearance ved hypomotilitet, som forlænger slimhindens syreeksponering og øger risikoen for øsofagitis [4], samt den postprandiale syrelomme (acid pocket) af ubufret mavesyre ved den squamocolumnære overgang, som hos patienter med hiatushernie lettere når distale øsofagus [3],[4]. Forsinket ventrikeltømning forekommer hos nogle patienter, særligt ved fedme eller diabetes, men sammenhængen med refluksbyrde og symptomintensitet er omdiskuteret [3]. Refluksatets sammensætning (saltsyre, pepsin og galdesyre) bidrager til slimhindeskade og komplikationer [4].

Risikofaktorer

Fedme er den bedst dokumenterede risikofaktor. Prævalensen stiger med stigende BMI, fra 6,64 % ved BMI under 18,5 til 22,63 % ved BMI 30 eller højere [2], og risikoen er forhøjet ved fedme (odds ratio 1,73; 95 % konfidensinterval 1,46 til 2,06) [1]. Overvægt øger det intraabdominale tryk og fremmer LES-relaksation [3].

Højt forbrug af kaffe eller te og af kulsyreholdige drikke samt lavt uddannelses- og indkomstniveau er også associeret med øget prævalens [2]. Helicobacter pylori-infektion synes tværtimod at mindske risikoen gennem slimhindeatrofi og nedsat syresekretion, hvilket bidrager til lavere GERD-prævalens i højendemiske områder [3].

Klinisk billede

Typiske symptomer

De typiske symptomer er halsbrand og sure opstød (regurgitation) og desuden øsofageale brystsmerter [1]:

• Halsbrand: en brændende fornemmelse bag brystbenet, som forværres af måltider, foroverbøjning og rygleje og midlertidigt lindres af antacida eller syrehæmning [1].
• Sure opstød: ubesværet retrograd passage af ventrikelindhold op i svælg eller mund, ofte postprandialt eller i liggende stilling [1].
• Øsofageale brystsmerter: retrosternalt ubehag, som kan efterligne kardielle smerter; kardiel årsag bør udelukkes først hos patienter, hvor iskæmisk hjertesygdom kan foreligge [1].

Typiske symptomer er stærkt vejledende, men ikke patognomoniske. Halsbrand og brystsmerter forekommer også ved øsofageale motilitetsforstyrrelser (for eksempel akalasi) og ved funktionelle øsofageale lidelser og kræver objektiv bekræftelse, når diagnosen har kliniske konsekvenser [1]. Symptomernes intensitet svarer dårligt til graden af slimhindeskade, og en del patienter med øsofagitis er symptomfrie, mens andre har udtalte gener uden slimhindeskade [4]. Regurgitation persisterer ofte trods syrehæmmende behandling, fordi behandlingen omdanner sur refluks til svagt sur eller ikke-sur refluks, og skal adskilles fra ruminationssyndrom [1].

Atypiske og ekstraøsofageale symptomer

Atypiske symptomer er mindre specifikke for refluks og omfatter [1]:

• Kronisk hoste og rømmen
• Hæshed, stemmeforandring og laryngitis
• Hvæsende vejrtrækning og astmalignende gener
• Tanderosion

Sammenhængen mellem disse symptomer og refluks er ofte svag. Number needed to treat for symptomrespons på syrehæmning ved kronisk hoste og hæshed varierer fra 5 til 10 op til 80 i randomiserede studier [1]. Isolerede atypiske symptomer begrunder derfor primært objektiv udredning frem for empirisk behandling [1]. Globusfornemmelse er en negativ prædiktor for reflukssygdom [1].

Dysfagi og alarmsymptomer

Dysfagi ved GERD kan skyldes peptisk striktur eller udtalt erosiv øsofagitis og i sjældne tilfælde øsofaguscancer [1]. Dysfagi uden typiske symptomer taler for en ikke-refluksrelateret årsag, såsom eosinofil øsofagitis (særligt ved bolusobstruktion) eller en motilitetsforstyrrelse som akalasi [1]. Dysfagi, vægttab og gastrointestinal blødning er alarmsymptomer, som skal føre til gastroskopi [1].

Differentialdiagnoser

Halsbrand og sure opstød taler for gastroøsofageal reflukssygdom, men er ikke diagnostiske: hovedparten af patienter med typiske symptomer har normal gastroskopi, og den empiriske PPI-test har lav specificitet (24 til 65 %) [4]. Symptomerne kan derfor hverken sikkert bekræfte reflukssygdom eller skelne non-erosiv sygdom fra erosiv eller ulcerativ øsofagitis. Hvis symptombilledet er atypisk, behandlingsresponset uventet svagt eller der foreligger alarmsymptomer, skal alternative diagnoser aktivt overvejes [1].

Vigtige differentialdiagnoser

Øvrige årsager til refluksagtige eller dyspeptiske gener

Kulhydratmalabsorption kan give luftdannelse, oppustethed og ubehag. Dette gælder laktasemangel samt intolerans over for for eksempel fruktose eller sorbitol. Bakteriel overvækst i tyndtarmen kan ud over dyspepsi give afføringsforstyrrelser, udspilet abdomen og malabsorption.

Andre mulige årsager omfatter cøliaki, non-cøliakisk glutensensitivitet, kronisk pankreatitis, pankreasmalignitet, hepatocellulært karcinom, Ménétriers sygdom, sarkoidose, mastocytose, eosinofil gastroenteritis, mesenteriel iskæmi samt sygdomme i skjoldbruskkirtlen eller biskjoldbruskkirtlerne. Også muskelstrækning i bugvæggen, hjertesvigt og tuberkulose kan give symptomer, der opfattes som dyspepsi.

Hvornår refluksdiagnosen bør revurderes

Revurder diagnosen ved:

• Dysfagi, vægttab eller gastrointestinal blødning
• Vedvarende gener trods syrehæmmende behandling
• Atypisk symptombillede
• Tilbagevendende dyspepsi, som ikke klinisk tydeligt kan tilskrives refluks
• Odynofagi, som styrker mistanken om anden øsofagitis
• Afvigende lever- eller pankreasprøver, som kan tale for pankreatobiliær sygdom
• Jernmangelanæmi, som kræver, at slimhindeårsag udelukkes

Gastroskopi er indiceret ved alarmsymptomer, atypisk symptombillede eller vedvarende gener. En normal gastroskopi udelukker dog ikke non-erosiv reflukssygdom. Ved fortsat diagnostisk usikkerhed er ambulant pH-måling, ved behov kombineret med impedansmåling, den mest følsomme metode til at skelne patologisk refluks fra øsofageal hypersensitivitet og ikke-sure opstød [1],[4].

Udredning og diagnostiske kriterier

Diagnostisk strategi

Hos patienter med typiske symptomer uden alarmsymptomer er et empirisk behandlingsforsøg med PPI et pragmatisk første tiltag [1],[4]. Et symptomrespons understøtter, men beviser ikke diagnosen: PPI-testen har lav specificitet, og en betydelig placeboeffekt (10 til 25 %) vanskeliggør fortolkningen [1]. Ved alarmsymptomer, manglende eller ufuldstændigt behandlingsrespons samt ved isolerede atypiske symptomer bør der foretages objektiv udredning med gastroskopi, ambulant refluksregistrering og ved behov øsofagusmanometri [1].

Gastroskopi

Gastroskopi har høj specificitet, men lav sensitivitet, idet kun omkring en tredjedel af ubehandlede patienter har endoskopiske fund, og cirka 70 % har normal slimhinde [1],[4]. Erosiv øsofagitis graderes efter Los Angeles-klassifikationen (LA) i let (grad A og B) og svær (grad C og D) [4]. Ved uklar diagnose bør gastroskopien udføres efter pause med syrehæmmende behandling for at øge udbyttet af erosiv og eosinofil øsofagitis [1]. Der tages biopsi ved mistanke om Barrett-øsofagus eller eosinofil øsofagitis [4].

Ambulant refluksregistrering og diagnostiske kriterier

Ambulant refluksregistrering, såsom kateterbaseret pH-impedansmåling eller trådløs pH-kapsel (som kan registrere i op til 96 timer), dokumenterer, om der foreligger patologisk refluks, og kobler symptomer til refluksepisoder [1],[4]. Ifølge Lyon-konsensus 2.0 gælder følgende [1],[4]:

Ved ikke entydig syreeksponering (AET 4 til 6 %) øger supplerende mål som gennemsnitlig natlig basalimpedans og PSPW-indeks den diagnostiske sikkerhed [4]. Højopløsnings-øsofagusmanometri anvendes ikke til at stille GERD-diagnosen, men er væsentlig for at udelukke akalasi ved manglende PPI-respons og forud for antireflukskirurgi [1],[4].

Behandling

Livsstilstiltag

Livsstilstiltag anbefales til alle patienter: mindre måltider, undgåelse af liggende stilling de første 2 til 3 timer efter måltider, hævet hovedgærde og søvn i venstre sideleje samt undgåelse af individuelle udløsende fødevarer [1]. Rygestop og begrænset alkoholindtag kan mindske symptomerne [1]. Vægttab nedsætter den intraabdominale belastning; allerede 5 til 10 % reduktion af den overskydende vægt kan forbedre symptomerne og mindske behovet for lægemidler [1].

Farmakologisk behandling

Protonpumpehæmmere (PPI) er førstevalg og hæmmer irreversibelt H+/K+-ATPasen i parietalcellen [1],[5]. Ifølge ACG's guideline fra 2022 indledes behandlingen med standarddosis PPI én gang dagligt i 8 uger, taget 30 til 60 minutter før dagens første måltid [5]. PPI heler erosiv øsofagitis hos 72 til 83 % (mod 18 til 20 % for placebo) og opretholder heling hos omkring 93 % [4]. Ved utilstrækkeligt respons kontrolleres adhærens og indtagelsestidspunkt, og dosis kan øges til to gange dagligt, eller der skiftes præparat [1],[5]. Ved erosiv øsofagitis gives langtidsbehandling med laveste effektive dosis, mens patienter uden øsofagitis eller Barrett-øsofagus kan trappe ned til behovs- eller intermitterende behandling [5].

Kaliumkompetitive syreblokkere (P-CAB, for eksempel vonoprazan) binder reversibelt til protonpumpens kaliumbindingssted, virker uafhængigt af måltider og hæmmer både aktiverede og hvilende pumper, hvilket giver hurtigere og mere vedvarende syrehæmning inklusive kontrol af natligt syregennembrud [1],[5]. Vonoprazan 20 mg dagligt heler svær øsofagitis (LA grad C og D) i højere grad end PPI og er i flere lande et førstevalgsalternativ, med lavere dosis til vedligeholdelse [4],[5]. Histamin-2-receptorantagonister (for eksempel famotidin) er mindre potente, men kan anvendes ved lette gener eller som tillæg til natten mod natligt syregennembrud, med risiko for takyfylaksi [1],[5]. Alginat, antacida og sukralfat kan give supplerende lindring, og baclofen mindsker TLESR og kan forsøges ved regurgitations- eller ræbningsdominerede gener [1].

Refraktære gener

Ved vedvarende gener trods optimeret behandling bør symptomernes årsag revurderes, før behandlingen intensiveres eller kirurgi planlægges [1]. Refraktær halsbrand kan skyldes øsofageal hypersensitivitet eller funktionel halsbrand snarere end vedvarende sur refluks, og pH-impedansmåling under igangværende behandling adskiller refraktær GERD fra kontrolleret GERD og funktionelle tilstande [1]. Ved en hypersensitivitets- eller hypervigilanskomponent kan neuromodulerende lægemidler og adfærdsrettet behandling (kognitiv adfærdsterapi, hypnoterapi, diafragmatisk vejrtrækning) tilbydes [1].

Antireflukskirurgi og endoskopiske metoder

Invasiv behandling overvejes ved objektivt verificeret refraktær GERD, hos patienter, der ønsker at undgå livslang medicinering, samt ved udtalt barrieresvigt med stor hiatushernie [1]. Før stillingtagen kræves objektiv refluksudredning samt øsofagusmanometri til kortlægning af motiliteten, idet akalasi forekommer hos 1 til 2,5 % af dem, der henvises til kirurgi [1].

Kirurgi bør ikke tilbydes alene på grund af vedvarende symptomer, uden at symptombilledet er koblet til objektivt påvist refluks [1].

Standardindgrebet er laparoskopisk fundoplikation, hvor hiatus diafragmatica repareres, LES bringes tilbage intraabdominalt, og ventriklens fundus lægges som en manchet omkring distale øsofagus, enten helt omsluttende 360 grader (Nissen-plastik) eller partielt 270 grader (Toupet) eller 180 grader (Dor) [1],[3]. Langvarig symptomkontrol opnås hos 80 til 90 %, men mange genoptager med tiden medicinsk behandling [1]. Hyppige postoperative gener er dysfagi (20 til 45 % efter Nissen, lavere efter Toupet) og gas bloat-syndrom med manglende evne til at ræbe, som er hyppigere efter komplet end efter partiel manchet [3]. Ved stor hiatushernie eller kort øsofagus kan Collis-gastroplastik eller netforstærkning være nødvendig [3]. Ved udtalt øsofageal hypomotilitet eller manglende peristaltik øges risikoen for postoperativ dysfagi, hvorfor partiel fundoplikation foretrækkes [1],[3].

Magnetisk sfinkterforstærkning (en ring af magnetiske titaniumperler omkring LES) og transoral incisionsfri fundoplikation er mindre invasive alternativer, som bevarer evnen til at ræbe og kaste op, og som primært egner sig ved regurgitationsdominerede gener uden stor hiatushernie [1],[3]. Hos patienter med fedme og GERD er gastrisk bypass (Roux-en-Y) det antirefluksindgreb, der samtidig behandler vægt og refluks, mens sleeve-gastrektomi kan forværre eller udløse refluks og ikke anbefales [1].

Komplikationer

Refluksøsofagitis og peptisk striktur

Erosiv øsofagitis er den hyppigste slimhindekomplikation. Symptomernes grad korrelerer dårligt med forekomst og sværhedsgrad af øsofagitis; udtalte symptomer betyder ikke nødvendigvis svær slimhindeskade, og lette symptomer udelukker ikke øsofagitis [4]. Symptomlindring og heling er derfor adskilte behandlingsmål. Helingseffekten følger den syrehæmmende styrke, hvor kaliumkompetitive syreblokkere og protonpumpehæmmere er klart mere effektive end histamin-2-receptorantagonister, med tydeligst forskel ved svær øsofagitis [4],[5]. Kronisk syreeksponering kan give peptisk striktur med intermitterende dysfagi for fast føde, som behandles med endoskopisk dilatation og kontinuerlig syrehæmning for at mindske recidiv [1].

Barrett-øsofagus og øsofaguscancer

Ved langvarig refluks kan pladeepitelet i distale øsofagus erstattes af metaplastisk cylinderepitel, Barrett-øsofagus, som øger risikoen for adenokarcinom [1]. Diagnosen bekræftes histologisk med intestinal metaplasi og bægerceller. Screening med gastroskopi overvejes ved risikofaktorer: langvarig GERD (5 år eller mere), mandligt køn, alder over 50 år, fedme samt arvelig disposition for Barrett eller øsofaguscancer [1]. Risikoen for progression fra Barrett-øsofagus til adenokarcinom er cirka 0,1 til 0,5 % per år [1].

Komplikationer ved langvarig PPI-behandling

Bivirkningerne ved langtidsbehandling er generelt begrænsede, men indikationen skal være klar og dosis den lavest tilstrækkelige [1]. Af de foreslåede risici er kun en øget risiko for gastrointestinale infektioner (for eksempel Clostridioides difficile) sikkert påvist i et stort prospektivt studie, mens øvrige sammenhænge hovedsageligt stammer fra observationelle studier med risiko for resterende confounding [1].

De observationelle fund for nyresygdom, demens, hjerte-kar-sygdom og fraktur skal ikke tolkes som sikre årsagssammenhænge. De udgør derimod grund til regelmæssigt at revurdere behandlingsindikationen og undgå højere dosis end nødvendigt [1],[5].

Komplikationer efter antireflukskirurgi

Postoperative og langsigtede problemer omfatter perioperativ morbiditet, dysfagi, gas bloat-syndrom, manglende evne til at ræbe samt svigt af manchetten med behov for reoperation (reoperationsfrekvens omkring 7 % efter 10 år) [1],[3]. Disse risici skal afvejes mod gevinsten, særligt når målet primært er symptomlindring, og ved afvigende øsofagusmotilitet eller forsinket ventrikeltømning [1],[3].

Pulmonale komplikationer

Kronisk aspiration af ventrikelindhold kan give recidiverende pneumoni, bronkitis og bronkiektasier, med størst risiko ved natlig refluks og nedsat beskyttelsesrefleks hos ældre eller neurologisk syge [1]. Sammenhængen mellem gastroøsofageal reflukssygdom og astma er tovejs, og selv om mange astmatikere har reflukssymptomer, er effekten af syrehæmning på astmakontrollen varierende [1].

Opfølgning og prognose

Opfølgning

Der findes intet generelt kontrolprogram for alle patienter, og rutinemæssig gastroskopi med faste intervaller anbefales ikke ved ukompliceret reflukssygdom [1]. Opfølgningen individualiseres efter symptomer, tidligere fund og eventuel Barrett-øsofagus. Ved erosiv øsofagitis og Barrett-øsofagus gives kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling med laveste effektive dosis, mens patienter uden øsofagitis kan klare sig med behovsbehandling [5]. Nytilkomne eller forværrede gener samt alarmsymptomer begrunder fornyet vurdering og gastroskopi [1].

Ved Barrett-øsofagus anbefales endoskopisk overvågning med biopsier, med intervaller styret af dysplasigrad og ved non-dysplastisk Barrett hvert 3. til 5. år [1]. Påvist dysplasi håndteres med endoskopisk behandling, såsom radiofrekvensablation eller endoskopisk mukosaresektion, med en høj andel af eradikeret dysplasi og nedsat risiko for progression ved fortsat overvågning [1].

Prognose

Prognosen er overordnet god med adækvat behandling, og de fleste patienter opnår betydelig symptomlindring og forbedret livskvalitet; antireflukskirurgi giver sammenlignelig langsigtet effekt hos velselekterede patienter [1]. Reflukssymptomer har dog en tendens til at være kroniske med hyppige recidiver, og langtidsbehandling er ofte nødvendig [4]. Ved vedvarende gener kan sygdommen være refraktær, særligt ved forstyrret antirefluksbarriere, eller skyldes overlappende mekanismer som reflukshypersensitivitet og funktionel halsbrand, som kræver andre strategier; øsofageal fysiologisk testning identificerer mekanismen og styrer den videre håndtering [1].

Kilder

1. Vayal-Veettil A, Gyawali CP. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Current Insights. Clin Exp Gastroenterol 2025. PMID: 40656590
2. Nirwan JS, Hasan SS, Babar ZUD, et al. Global Prevalence and Risk Factors of Gastro-oesophageal Reflux Disease (GORD): Systematic Review with Meta-analysis. Sci Rep 2020. PMID: 32242117
3. Gu L, Wu F, Cheng J, et al. The pathogenesis and surgical treatment progress of gastroesophageal reflux disease. Front Surg 2026. PMID: 42266217
4. Liang SW, Wong MW, Yi CH, et al. Current advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Tzu Chi Med J 2022. PMID: 36578634
5. Hossa K, Małecka-Wojciesko E. Advances in Gastroesophageal Reflux Disease Management: Exploring the Role of Potassium-Competitive Acid Blockers and Novel Therapies. Pharmaceuticals 2025. PMID: 40430518