Hiv: klinisk billede og diagnostik

Sammenfatning

Hiv kan være asymptomatisk i flere år. Diagnosen må derfor ikke baseres på klinisk mistanke alene. Hiv-test bør tilbydes liberalt ved mulig eksponering, graviditet, anden seksuelt overført infektion og tilstande, der kan signalere underliggende hiv, eksempelvis mononukleoselignende sygdom, herpes zoster hos yngre, oral candidose, uforklaret cytopeni, vægttab, langvarig feber, tuberkulose, lymfom eller cervixdysplasi. Sen diagnose er fortsat hyppig og medfører højere morbiditet og mortalitet [1].

Førstevalgsprøven er en laboratoriebaseret fjerde generations kombinationstest, som påviser hiv-1- og hiv-2-antistoffer samt p24-antigen. En reaktiv screeningprøve er foreløbig og skal følges af en typedifferentierende antistoftest. Hvis screeningprøven er reaktiv, men differentieringstesten er negativ eller inkonklusiv, skal hiv-1-RNA analyseres hurtigst muligt, da dette mønster kan repræsentere akut hiv, før antistoffer er udviklet [2,3]. Ved stærk mistanke om meget tidlig infektion skal hiv-1-RNA bestilles, selv om kombinationstesten er negativ, og serologien gentages. Prøvetagningstidspunkt, testtype, igangværende præeksponeringsprofylakse, posteksponeringsprofylakse og tidligt påbegyndt antiretroviral behandling påvirker fortolkningen.

Akut hiv giver ofte, men ikke altid, feber, udslæt, faryngitis, lymfeknudeforstørrelse, myalgi, hovedpine, diarré eller sår i munden og genitalt. Fremskreden ubehandlet hiv kan debutere med opportunistisk infektion, malignitet, neurologisk sygdom eller cytopeni. Et bekræftet positivt resultat skal straks følges af klinisk vurdering, hiv-1-RNA, CD4-celler, resistensanalyse, prøvetagning for samtidige infektioner og hurtig kontakt til hiv-specialist. Normal objektiv undersøgelse, normale hæmatologiske prøver eller lav henholdsvis umålelig virusmængde udelukker ikke hiv.

Baggrund og epidemiologi

Hiv forårsages af retrovirusene hiv-1 eller hiv-2. Hiv-1 står for den globale pandemi. Hiv-2 forekommer primært i Vestafrika samt hos personer og seksuelle netværk med tilknytning dertil. Omkring 39 millioner mennesker levede med hiv globalt i 2022, heraf mere end halvdelen i Afrika syd for Sahara [4]. I lande med god adgang til antiretroviral behandling har hiv udviklet sig fra en sædvanligvis dødelig infektion til en behandlelig kronisk sygdom.

Smitte sker først og fremmest gennem seksuel eksponering, deling af injektionsudstyr og overførsel fra mor til barn. Blodsmitte via transfusion er meget sjælden i lande med etableret screening af bloddonorer. Smitsomheden påvirkes stærkt af virusmængden. Den er særligt høj under akut infektion, hvor hiv-RNA ofte stiger hurtigt, før antistoffer kan påvises. Personer med vedvarende umålelig virusmængde under effektiv behandling overfører ikke hiv seksuelt.

Den kliniske diagnostiske udfordring er, at langvarig asymptomatisk infektion er hyppig. Den objektive undersøgelse er sædvanligvis normal, medmindre personen har akut retroviralt syndrom eller fremskreden immundefekt [5]. Fravær af traditionelt opfattede risikofaktorer udelukker ikke hiv. Diagnostikken forsinkes især hos ældre, heteroseksuelle personer og patienter, der henvender sig inden for andre specialer end infektionsmedicin eller venerologi [6].

Sen hiv-diagnose defineres i europæisk konsensus som første hiv-diagnose ved CD4-tal under 350 celler/µl eller samtidig AIDS-definerende sygdom, uanset CD4-tal. Personer med holdepunkter for nyligt erhvervet infektion skal ikke klassificeres som sent diagnosticerede alene på grund af et forbigående lavt CD4-tal under serokonversion. Holdepunkter for nylig infektion omfatter laboratoriefund forenelige med akut infektion, en negativ hiv-test inden for de foregående 12 måneder eller tydeligt akut retroviralt syndrom [1].

Sygdomsforløb og klinisk betydning

Hiv inficerer først og fremmest CD4-positive T-lymfocytter, men også monocytter, makrofager og celler i centralnervesystemet kan påvirkes. Tidligt efter smittetidspunktet sker en omfattende virusreplikation i lymfatisk væv. Plasmaviræmien stiger, CD4-tallet falder forbigående, og et inflammatorisk serokonversionssyndrom kan opstå.

Efter det akutte stadium etableres en kronisk tilstand med vedvarende virusreplikation og gradvis immunologisk dysfunktion. Ubehandlet hiv fører sædvanligvis til gradvist fald i CD4-celler og stigende risiko for opportunistiske infektioner, maligniteter og hiv-relateret organskade. Forløbet varierer betydeligt mellem individer. CD4-tallet er derfor et anvendeligt, men ufuldstændigt mål for immundefekt. Opportunistisk sygdom kan forekomme også ved højere værdier, særligt hvis CD4-tallet for nylig er faldet hurtigt, eller hvis andre immunsupprimerende faktorer foreligger.

Hiv-2 har i gennemsnit lavere virusmængde, lavere smitsomhed og langsommere CD4-tab end hiv-1. Klinisk progression til AIDS forekommer dog, og manifestationerne ligner dem ved hiv-1. Hiv-2 skal især overvejes ved epidemiologisk tilknytning til Vestafrika, atypisk serologisk mønster, faldende CD4-tal trods umåleligt hiv-1-RNA eller mistænkt dobbeltinfektion [7].

Klinisk billede

Akut hiv-infektion

Akut hiv-infektion betegner den første tid efter smitte, før et fuldt antistofrespons er udviklet. Mange patienter får et akut retroviralt syndrom, sædvanligvis inden for nogle uger efter eksponeringen. Andre er asymptomatiske eller har så lette symptomer, at infektionen ikke erkendes.

Hyppige manifestationer er:

• feber
• makulopapuløst udslæt, ofte på truncus og undertiden i håndflader eller på fodsåler
• faryngitis, sædvanligvis uden purulent tonsillitis
• generaliseret lymfeknudeforstørrelse
• træthed og sygdomsfølelse
• myalgi eller artralgi
• hovedpine
• diarré, kvalme eller mavesmerter
• nattesved
• smertefulde sår i mund, øsofagus, anus eller genitalt
• aseptisk meningitis, kranienervepåvirkning eller anden neurologisk manifestation
• forbigående leukopeni, trombocytopeni eller forhøjede transaminaser.

I en højincidenspopulation havde 60 procent af personer med antistofnegativ, men RNA-positiv akut hiv symptomer forenelige med serokonversion. Trods dette mistænkte de behandlende klinikere akut hiv hos kun omkring halvdelen af de symptomatiske patienter [3]. Symptombilledet er således hverken tilstrækkeligt sensitivt eller specifikt til diagnose.

Akut hiv bør især overvejes ved mononukleoselignende sygdom, hvor test for Epstein-Barr-virus er negativ eller ikke forklarer billedet, ved kombinationen af feber og udslæt efter seksuel eksponering samt ved aseptisk meningitis, ny genital eller oral ulceration eller samtidig ny seksuelt overført infektion.

Kronisk asymptomatisk infektion

Efter primærinfektionen følger ofte flere år uden tydelige symptomer. Persisterende generaliseret lymfeknudeforstørrelse kan forekomme. Lymfeknuderne er da sædvanligvis symmetriske, uømme og lokaliserede til flere stationer uden for lyskerne.

Fravær af symptomer må aldrig bruges som begrundelse for at undlade testning efter relevant eksponering eller ved en indikatorsygdom. En betydelig andel diagnosticeres først, når CD4-tallet allerede er lavt [6].

Symptomatisk kronisk hiv og fremskreden immundefekt

Når immundefekten tiltager, kan patienten udvikle konstitutionelle symptomer eller recidiverende infektioner:

• utilsigtet vægttab
• langvarig eller recidiverende feber
• udtalt nattesved
• kronisk diarré
• recidiverende bakteriel pneumoni
• langvarig eller svær herpes simplex
• recidiverende eller multidermatomal herpes zoster
• oral candidose
• oral håret leukoplaki
• udtalt seborrøisk dermatitis
• behandlingsrefraktær psoriasis
• recidiverende bakterielle hudinfektioner
• uforklaret anæmi, leukopeni eller trombocytopeni
• perifer neuropati eller kognitiv påvirkning.

Begrebet fremskreden hiv-sygdom anvendes klinisk sædvanligvis ved CD4-tal under 200 celler/µl eller AIDS-definerende sygdom. AIDS er et klinisk og immunologisk stadium af hiv, ikke et separat agens eller en separat infektion.

Organrelaterede manifestationer

Mundhule og svælg

Orale forandringer kan være et tidligt tegn på hiv og bliver hyppigere ved lavt CD4-tal. Oral candidose giver hvide belægninger, der kan skrabes af, eller erytematøse, sviende forandringer. Oral håret leukoplaki forårsages af Epstein-Barr-virus og giver hvide, foldede forandringer langs tungens sider, som ikke kan skrabes af. Andre fund er recidiverende store aftøse sår, lineært gingivalt erytem, nekrotiserende gingivitis eller parodontitis samt Kaposis sarkom [8].

Øsofageal candidose skal mistænkes ved odynofagi eller dysfagi, særligt sammen med oral candidose. Normal mundhule udelukker ikke øsofagitis.

Hud

Hudmanifestationerne er varierende. Hyppige signaler er udbredt eller behandlingsresistent seborrøisk dermatitis, svær psoriasis, kronisk kløe, papuløst kløende udslæt, eosinofil follikulitis og recidiverende herpes zoster. Ved udtalt immundefekt kan mollusker blive store, talrige og lokaliserede i ansigtet. Herpes simplex kan give kroniske, dybe eller nekrotiske sår. Kaposis sarkom giver røde, violette eller brunlige maculae, plaques eller noduli på hud eller slimhinde [9].

Hudforandringerne er sjældent patognomoniske. Biopsi bør overvejes ved atypiske, persisterende eller tumorsuspekte læsioner.

Hæmatologi og lymfeknuder

Anæmi, neutropeni og trombocytopeni kan skyldes hiv i sig selv, opportunistisk infektion, malignitet, lægemidler, blødning eller mangeltilstande. Fremskreden hiv kan give pancytopeni også uden anden identificeret sygdom. Cytopenier er ofte multifaktorielle [4].

Isoleret trombocytopeni kan være den første hiv-manifestation. Udtalt lymfeknudeforstørrelse, B-symptomer, splenomegali, meget høj laktatdehydrogenase eller ekstranodal tumor skal vække mistanke om lymfom. Tuberkulose og lymfom kan give et lignende billede og kan forekomme samtidig. Diagnosen skal derfor så vidt muligt baseres på vævsprøve og ikke alene på klinisk sandsynlighed.

Lunger

Bakteriel pneumoni og tuberkulose kan forekomme ved alle CD4-niveauer. Ved tiltagende immundefekt bliver ekstrapulmonal eller dissemineret tuberkulose hyppigere.

Pneumocystis jirovecii-pneumoni er stærkt associeret med CD4-tal under 200 celler/µl. Typisk billede er subakut tiltagende anstrengelsesdyspnø, tør hoste, feber, hypoksæmi og bilaterale diffuse ground glass-forandringer. Auskultationen kan være overraskende normal trods betydelig hypoksæmi. Hos personer med hiv udvikles symptomerne ofte over to uger til to måneder [10].

Mave-tarm-kanal

Kronisk diarré kan skyldes hiv-enteropati, lægemidler eller infektioner som Cryptosporidium, Cystoisospora, Giardia, mikrosporidier, cytomegalovirus eller Mycobacterium avium-kompleks. Odynofagi taler for øsofagitis, hyppigst candidose, men også herpes simplex eller cytomegalovirus. Mavesmerter, vægttab, ikterus eller gastrointestinal blødning kan skyldes infektion, lymfom eller Kaposis sarkom.

Centralnervesystemet og det perifere nervesystem

Akut hiv kan give aseptisk meningitis. Senere manifestationer omfatter distal symmetrisk sensorisk polyneuropati, kognitiv påvirkning og opportunistiske infektioner. Ved fokalneurologi, nyopståede epileptiske anfald eller personlighedsændring skal cerebral toxoplasmose, primært CNS-lymfom, progressiv multifokal leukoencefalopati, tuberkulose og andre infektioner overvejes.

Cerebral toxoplasmose giver ofte hovedpine, feber, konfusion, kramper eller fokale neurologiske udfald. MR-skanning viser typisk multiple kontrastopladende læsioner med perifokalt ødem, ofte i basalganglierne eller hemisfærerne. Negativ Toxoplasma-IgG eller negativ PCR i cerebrospinalvæske udelukker ikke helt diagnosen [11].

Kryptokokmeningitis giver sædvanligvis subakut hovedpine, feber, kvalme, synspåvirkning eller mental forandring. Nakkestivhed kan mangle ved fremskreden immundefekt. Kryptokokantigen i serum og cerebrospinalvæske har høj diagnostisk anvendelighed. Lumbalpunktur med måling af åbningstryk er central, når meningitis mistænkes, og proceduren kan gennemføres sikkert [12].

Neurologiske komplikationer kan også forekomme under effektiv behandling og omfatter neurokognitiv funktionsnedsættelse, perifer neuropati og cerebrovaskulær sygdom. Nyopståede symptomer hos en behandlet patient skal dog ikke automatisk tilskrives hiv [13].

Malignitet

AIDS-definerende maligniteter er Kaposis sarkom, visse aggressive B-cellelymfomer og invasiv cervixcancer. Hiv er også associeret med øget incidens af Hodgkins lymfom, analcancer, levercancer, lungecancer og visse HPV-relaterede tumorer [14].

Lymfom kan være den første hiv-manifestation. Alle patienter med aggressivt B-cellelymfom eller Hodgkins lymfom bør hiv-testes. Diagnosen kræver en adækvat vævsprøve. Finnålsaspiration uden supplerende flowcytometri, celleblok eller histologi er ofte utilstrækkelig.

Sammenhæng mellem CD4-tal og typiske manifestationer

CD4-grænserne angiver omtrentlige sandsynligheder, ikke absolutte diagnostiske regler.

Opportunistisk infektion kan forekomme uden for disse intervaller. Igangværende kortikosteroidbehandling, malignitet, transplantation eller anden immunsuppression ændrer risikobilledet.

Hvem bør testes?

Hiv-testning skal normaliseres og tilbydes uden moraliserende risikovurdering. En kort information om prøvens formål og muligheden for at fravælge den er sædvanligvis tilstrækkelig. Omfattende rådgivning før prøvetagning må ikke blive en barriere for testning [15].

Eksponering eller epidemiologisk indikation

Test ved:

• ubeskyttet vaginalt eller analt samleje med en person med hiv uden verificeret vedvarende umålelig virusmængde
• seksuel eksponering, hvor partnerens hiv-status er ukendt, og der foreligger epidemiologisk risiko
• deling af injektionsudstyr
• sex mod betaling eller anden situation med gentagen eksponering
• seksualpartner til en person med ny hiv-diagnose
• seksuelt overført infektion
• graviditet
• ønske om hiv-test, også uden oplyst risiko
• vurdering før eller under præeksponeringsprofylakse
• mistænkt erhvervsmæssig eller anden blodeksponering.

En afvist eller vanskeligt fortolkelig seksualanamnese må ikke forhindre testning. Patienter kan af hensyn til privatliv, sprog eller stigma vælge ikke at oplyse om eksponering.

Indikatorsygdomme

Indikatorstyret testning er omkostningseffektiv, når mindst 0,1 procent af patienterne med tilstanden har udiagnosticeret hiv. Trods dette anbefalede færre end halvdelen af gennemgåede europæiske specialeretningslinjer hiv-test ved etablerede indikatortilstande [16].

Test liberalt ved:

Systematiske testprogrammer i europæisk sundhedsvæsen har som regel været acceptable for både patienter og sundhedspersonale. Indikatorstyrede programmer øgede testdækningen med omkring 10 til 20 procentpoint i de fleste sammenlignende studier [17]. I et hospitalsstudie steg testningen fra 36,8 til 47,0 procent efter en kombination af undervisning, feedback, elektroniske påmindelser og lokale ændringer af retningslinjer. Af de testede var 0,6 procent positive, hvilket oversteg den anvendte omkostningseffektivitetsgrænse på 0,1 procent [18].

Udredning og diagnostik

Indledende klinisk vurdering

Dokumentér:

• seneste mulige eksponering og dato
• type af eksponering
• tidligere hiv-test og dato for seneste negative test
• brug af præeksponeringsprofylakse eller posteksponeringsprofylakse
• eventuel antiretroviral behandling
• symptomer forenelige med akut hiv
• tidligere opportunistisk infektion eller indikatorsygdom
• geografisk tilknytning, der begrunder særlig vurdering af hiv-2
• graviditet
• samtidig immunsupprimerende behandling.

Ved mistanke om akut eller fremskreden hiv skal anamnesen suppleres med fuld objektiv undersøgelse, herunder hud, mundhule, lymfeknuder, lunger, abdomen, neurologi og ved indikation øjenbaggrund. Almenpåvirket patient, hypoksæmi, neurologiske symptomer eller mistænkt opportunistisk infektion begrunder akut hospitalsvurdering.

Laboratoriediagnostisk algoritme

Førstevalgsmetoden er en laboratoriebaseret fjerde generations hiv-1/2-antigen- og antistoftest. Testen påviser p24-antigen samt IgM- og IgG-antistoffer og forkorter den diagnostiske vinduesperiode sammenlignet med rene antistoftest [2,3].

flowchart TD
A["Bestil fjerde generations<br>hiv-1/2 Ag/Ab-test"] --> B["Screeningresultat"]
B -->|"Ikke-reaktivt"| C["Vurder tid siden eksponering<br>og klinisk mistanke"]
C -->|"Ingen tidlig eksponering<br>eller stærk mistanke"| D["Hiv usandsynlig"]
C -->|"Tidlig eksponering eller<br>akut retroviralt syndrom"| E["Bestil hiv-1-RNA<br>og gentag Ag/Ab"]
B -->|"Reaktivt"| F["Hiv-1/hiv-2<br>differentieringstest"]
F -->|"Hiv-1 eller hiv-2 påvist"| G["Bekræft efter laboratoriets rutine<br>og kontakt hiv-specialist"]
F -->|"Negativt eller inkonklusivt"| H["Bestil hiv-1-RNA hurtigst muligt"]
H -->|"RNA påvist"| I["Akut hiv-1 sandsynlig<br>bekræft på ny prøve"]
H -->|"RNA ikke påvist"| J["Falsk reaktiv screening mulig<br>gentag og vurder hiv-2"]

Et reaktivt screeningresultat må ikke alene meddeles som definitiv hiv-diagnose. Typedifferentiering og om nødvendigt nukleinsyreanalyse er påkrævet. Western blot indgår ikke længere som standard i moderne diagnostiske algoritmer [2].

Lokale svenske laboratorier kan anvende lidt forskellige supplerende analyser og rapporteringsrutiner. Ved afvigende resultater bør den ansvarlige kliniker drøfte prøvemønstret direkte med en klinisk mikrobiolog.

Fortolkning af hyppige prøvemønstre

I et retrospektivt studie af diskordante prøver, defineret som reaktiv fjerde generations screening men negativ antistofdifferentiering, var 115 af 199 falsk reaktive, 28 akut hiv, og 56 manglede dokumenteret opfølgning. Resultatet viser, hvorfor diskordante prøver altid skal følges til endelig klassifikation [19].

Vinduesperiode og negativ prøve

Vinduesperioden er tiden fra smitte, til testen bliver positiv. Hiv-RNA bliver som regel påviseligt først, derefter p24-antigen og så antistoffer. Ingen metode kan udelukke infektion, hvis prøven er taget umiddelbart efter eksponering.

En negativ prøve skal vurderes i forhold til:

• dato for seneste mulige eksponering
• om der blev anvendt laboratorietest eller hurtigtest
• om prøven blev taget fra blod eller oral væske
• om patienten har anvendt præeksponeringsprofylakse eller posteksponeringsprofylakse
• om antiretroviral behandling er påbegyndt meget tidligt
• om ny eksponering er sket efter prøvetagningen.

Hurtigtest og selvtest er sædvanligvis antistofbaserede og har længere vinduesperiode end laboratoriebaserede kombinationstest. I et højincidensstudie identificerede en daværende hurtig antistoftest kun 80 procent af samtlige infektioner, som blev påvist i et program med serologi og nukleinsyreanalyse. Fjerde generations kombinationstest identificerede 15 af 16 retrospektivt analyserede akutte infektioner [3].

Ved stærk klinisk mistanke skal en negativ hurtigtest derfor ikke afslutte udredningen. Tag venøs kombinationstest og hiv-1-RNA. Gentagen prøvetagning skal planlægges ud fra den anvendte metodes validerede vinduesperiode og patientens fortsatte eksponering. Laboratoriets anbefaling bør følges, når profylakse eller tidlig behandling kan have forsinket antigen- eller antistofudviklingen.

Hiv-RNA

Kvantitativt hiv-1-RNA anvendes både til at diagnosticere akut hiv-1 og til at fastlægge virusmængden efter diagnose. En høj værdi sammen med forenelig klinik og endnu negativ eller inkonklusiv serologi taler stærkt for akut hiv.

Et enkeltstående meget lavt positivt RNA-resultat bør verificeres på en ny prøve, særligt hvis kombinationstesten er negativ, og den epidemiologiske sandsynlighed er lav. Umåleligt hiv-1-RNA udelukker ikke:

• hiv-2
• antiretroviralt behandlet hiv
• meget tidlig infektion før påviselig viræmi
• sjælden spontan viruskontrol
• prøve- eller metodeproblemer.

Hiv-2 og dobbeltinfektion

Hiv-2 kan krydsreagere i hiv-1-serologi. Almindelige hiv-1-virusmængdetest måler ikke hiv-2 pålideligt. Ved mistanke er der behov for typedifferentierende serologi og om nødvendigt hiv-2-specifik RNA- eller DNA-analyse via speciallaboratorium.

Mistænk hiv-2 ved:

• fødsel eller længere ophold i Vestafrika
• seksualpartner med tilknytning til Vestafrika
• hiv-reaktiv screening med atypisk eller inkonklusiv differentiering
• klinisk immundefekt og faldende CD4-tal trods umåleligt hiv-1-RNA
• uventet virologisk billede under behandling
• mulig hiv-1- og hiv-2-dobbeltinfektion.

Hiv-2 har de samme hovedgrupper af opportunistiske manifestationer som hiv-1, men ofte et langsommere ubehandlet forløb [7].

Diagnostik hos børn

Maternelle hiv-antistoffer passerer placenta og kan persistere hos spædbørn. Serologiske antistoftest kan derfor ikke anvendes alene til at diagnosticere eller udelukke hiv hos små børn, der er eksponeret under graviditet eller fødsel. Diagnosen baseres på virologisk analyse, sædvanligvis hiv-DNA eller hiv-RNA efter den pædiatriske infektionsmedicinske speciallæges program.

Virologisk prøve umiddelbart efter fødslen har høj specificitet, men lavere sensitivitet, fordi intrapartalt erhvervet infektion endnu kan være umålelig. I en systematisk oversigt var den samlede sensitivitet ved fødslen 69,3 procent og specificiteten 99,9 procent. Virologisk prøvetagning på tørret blod ved omkring seks uger havde i de inkluderede studier en sensitivitet på 99,4 procent og en specificitet på 99,6 procent, men evidensgrundlaget var begrænset [20]. En negativ fødselsprøve skal derfor følges af senere prøver.

Prøvetagning efter bekræftet diagnose

Diagnosen skal følges af hurtig kortlægning af immunstatus, virusmængde, samtidig infektion og organpåvirkning. Antiretroviral behandling bør normalt initieres hurtigt i specialistregi og skal ikke forsinkes i afventning af samtlige prøvesvar, men mistænkt opportunistisk CNS-infektion kan påvirke tidspunktet.

Ved CD4-tal under 200 celler/µl skal målrettet anamnese og undersøgelse omfatte pneumocystose, candidose, tuberkulose og neurologisk sygdom. Ved CD4-tal under 100 celler/µl bør tærsklen være lav for udredning af kryptokokkose og toxoplasmose. Ved synssymptomer og CD4-tal under 50 celler/µl kræves hurtig øjenvurdering for blandt andet cytomegalovirusretinitis.

Differentialdiagnoser

Ved akut retroviralt syndrom

Koinfektioner forekommer. Positivt fund af eksempelvis syfilis, influenza eller covid-19 udelukker derfor ikke samtidig akut hiv.

Ved fremskreden immundefekt

Vægttab, feber og lymfeknudeforstørrelse kan skyldes tuberkulose, lymfom, anden malignitet, endokarditis, autoimmun sygdom eller anden kronisk infektion. Cerebrale læsioner kan skyldes toxoplasmose, primært CNS-lymfom, tuberkulom, bakteriel absces, svampeinfektion eller progressiv multifokal leukoencefalopati. Hypoksæmi og diffuse lungeinfiltrater kan skyldes pneumocystose, covid-19, bakteriel pneumoni, tuberkulose, cytomegalovirus eller ikke-infektiøs lungesygdom.

Hiv-testen skal indgå i udredningen, men parallel organspecifik diagnostik må ikke forsinkes hos en alvorligt syg patient.

Håndtering efter prøvesvar

Negativt resultat

Informér om, at resultatet gælder frem til prøvetagningstidspunktet og kun sikkert udelukker infektion, hvis metodens vinduesperiode er passeret uden ny eksponering. Planlæg ny prøve, når det er nødvendigt. Vurder samtidig indikation for:

• posteksponeringsprofylakse, hvis eksponeringen er nylig
• præeksponeringsprofylakse ved vedvarende risiko
• hepatitis B-vaccination
• kondområdgivning
• prøvetagning for andre seksuelt overførte infektioner
• tilbagevendende regelmæssig hiv-testning.

Reaktivt eller diskordant resultat

Et foreløbigt reaktivt resultat skal håndteres hurtigt og fortroligt. Patienten skal have tydelig information om, at screeningprøven skal suppleres. Sørg for, at:

• supplerende prøver analyseres uden forsinkelse
• patienten kan kontaktes
• den ansvarlige kliniker følger svaret til endelig klassifikation
• ny prøvetagning foretages, hvis prøveforbytning eller meget tidlig infektion er mulig
• hiv-specialist eller klinisk mikrobiolog kontaktes ved diskordans
• akut syg patient vurderes samme dag.

Diskordante prøver må ikke efterlades uden opfølgning. Manglende tilbagemelding kan forsinke diagnosen i lang tid [19].

Bekræftet hiv

Ved bekræftet diagnose skal patienten hurtigt henvises til hiv-specialist. Tidlig antiretroviral behandling forbedrer immunfunktion og prognose og forebygger videre seksuel overførsel, når vedvarende viruskontrol er opnået [5]. Samtidig opportunistisk infektion, særligt kryptokokmeningitis eller tuberkuløs meningitis, kan kræve særlig planlægning af behandlingsstarten.

Vurder straks:

• tegn på opportunistisk infektion eller malignitet
• behov for indlæggelse
• graviditet
• eksponering af partner eller børn
• psykisk krise, selvmordsrisiko og social støtte
• behov for tolk
• risiko for vold, diskrimination eller afsløring af diagnosen.

I Sverige er hiv omfattet af smitteværnslovgivningen, og håndteringen skal følge gældende nationale rutiner for anmeldelse, forholdsregler, vederlagsfri behandling og smitteopsporing. Præcise laboratorie- og smitteværnsrutiner kan afvige fra internationale retningslinjer og skal verificeres lokalt.

Opfølgning og prognose

Prognosen ved tidligt diagnosticeret og kontinuerligt behandlet hiv er meget god. Den vigtigste modificerbare prognostiske faktor på diagnosetidspunktet er graden af immundefekt og forekomsten af opportunistisk sygdom eller malignitet. Sen diagnose er forbundet med øget morbiditet, mortalitet, ressourceforbrug i sundhedsvæsenet og risiko for overførsel, før diagnosen er stillet [6].

Efter diagnosen følges virusmængde og CD4-tal i specialistregi. Virusmængden skal falde under behandling og blive umålelig. Manglende fald kan skyldes mangelfuld adhærens, lægemiddelinteraktion, resistens, absorptionsproblemer eller forkert typebestemmelse, eksempelvis uidentificeret hiv-2.

CD4-tallet kan være forbigående lavt under akut hiv og skal da ikke alene tolkes som langvarig fremskreden sygdom [1]. Omvendt udelukker et relativt højt CD4-tal ikke klinisk betydningsfuld hiv-associeret sygdom. Klinisk vurdering og målrettet udredning skal være styrende.

Sundhedsvæsenet bør også identificere tidligere oversete testmuligheder. Dokumenterede indikatorsygdomme, gentagne kontakter med sundhedsvæsenet og tidligere negative test hjælper med at vurdere infektionens sandsynlige varighed og viser, hvor diagnostiske rutiner skal forbedres. Hiv-testning er generelt godt accepteret, når den tilbydes rutinemæssigt og uden stigmatiserende antagelser [15,17].

Kilder

1. Croxford S et al. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition. HIV Medicine 2022. PMID: 36347523
2. Guarner J. Human immunodeficiency virus: Diagnostic approach. Seminars in Diagnostic Pathology 2017. PMID: 28502523
3. Stekler JD et al. HIV Testing in a High-Incidence Population: Is Antibody Testing Alone Good Enough? Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19538088
4. Opie J et al. Hematological Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection: An Update From an HIV-Endemic Setting. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 38601746
5. Goldschmidt R, Chu C. HIV Infection in Adults: Initial Management. American Family Physician 2021. PMID: 33788514
6. Darling KE et al. Late presentation to HIV care despite good access to health services: current epidemiological trends and how to do better. Swiss Medical Weekly 2016. PMID: 27544642
7. Ceccarelli G et al. Human Immunodeficiency Virus Type 2: The Neglected Threat. Pathogens 2021. PMID: 34832533
8. Lomelí-Martínez SM et al. Oral Manifestations Associated with HIV/AIDS Patients. Medicina 2022. PMID: 36143891
9. Mohseni Afshar Z et al. A Comprehensive Review on HIV-Associated Dermatologic Manifestations: From Epidemiology to Clinical Management. International Journal of Microbiology 2023. PMID: 37496761
10. Tasaka S. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Pneumocystis Pneumonia. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2020. PMID: 32185915
11. Dian S et al. Cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients: a review. Pathogens and Global Health 2023. PMID: 35694771
12. McHale TC et al. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clinical Microbiology Reviews 2023. PMID: 38014977
13. Diaz MM. Update on neurological complications of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS 2025. PMID: 40397601
14. Yarchoan R, Uldrick TS. HIV-Associated Cancers and Related Diseases. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29539283
15. Palfreeman A et al. Testing for HIV: concise guidance. Clinical Medicine 2009. PMID: 19886111
16. Jordans CCE et al. National medical specialty guidelines of HIV indicator conditions in Europe lack adequate HIV testing recommendations: a systematic guideline review. Eurosurveillance 2022. PMID: 36695464
17. Desai S et al. HIV testing strategies employed in health care settings in the European Union/European Economic Area: evidence from a systematic review. HIV Medicine 2020. PMID: 31729150
18. Bogers SJ et al. Improving indicator-condition guided testing for HIV in the hospital setting: a multicenter, interrupted time-series analysis. Lancet Regional Health Europe 2022. PMID: 36246146
19. Colbrunn DK et al. Outcomes of Discordant HIV Screening Test Results at a Southern Academic Medical Center. AIDS 2024. PMID: 38489581
20. Mallampati D et al. Performance of Virological Testing for Early Infant Diagnosis: A Systematic Review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28418986