T-bølgeforandringer ved akut myokardieinfarkt og iskæmi
Der er tidligere givet en grundig diskussion af T-bølgens fysiologi. Kun aspekter, der er relevante for iskæmi, vil blive diskuteret her. T-bølgen er notorisk vanskelig at bedømme, og derfor er en ret omfattende diskussion berettiget. Den normale T-bølge vil først blive beskrevet. Derefter vil iskæmiske T-bølgeforandringer - dvs. hyperakutte T-bølger, inverterede T-bølger, flade T-bølger, Wellen's syndrom og de Winter's syndrom - blive diskuteret i detaljer.
Den normale T-bølge
Den normale T-bølge er konkordant med QRS-komplekset, hvilket betyder, at den har samme retning som QRS-kompleksets nettoretning. Et nettopositivt QRS-kompleks bør efterfølges af en nettopositiv T-bølge(se den tidligere diskussion om konkordans/diskordans og figur 1). Hvis T-bølgen og QRS-komplekset går i modsatte retninger, siger man, at T-bølgen er diskordant, hvilket er unormalt. Da de fleste EKG-afledninger har netto positive QRS-komplekser (under normale omstændigheder), er T-bølgen typisk positiv i alle afledninger. Det er dog almindeligt at have en negativ T-bølge i afledning V1, som også har et nettonegativt QRS-kompleks (dvs. den negative T-bølge er faktisk i overensstemmelse med QRS, hvilket gør dette til et normalt fund).
Figur 1. Diskordans og konkordans mellem QRS-kompleks og ST-T-segment.
Overgangen fra ST-segment til T-bølge skal være jævn. T-bølgens amplitude er sjældent >6 mm i ekstremitetsafledningerne. I brystafledningerne er amplituden størst i V2-V3; mænd kan vise op til 10 mm T-bølgeamplitude i disse afledninger, selvom de fleste har <6 mm i V2-V3. T-bølgeamplituden er i gennemsnit 3 mm i V2-V3 hos kvinder, og den overstiger sjældent 8 mm. Bemærk, at T-bølgens amplitude er relateret til QRS-kompleksets amplitude (store QRS-amplituder giver store T-bølgeamplituder og vice versa). Sidst, men ikke mindst, er den normale T-bølge en smule asymmetrisk; hældningen på den nedadgående del er en smule stejlere end den opadgående del.
En ret detaljeret reference vedrørende T-bølgernes retning følger:
I, II, -aVR, V5 og V6 bør vise positive T-bølger hos voksne.
aVR viser en negativ T-bølge hos voksne.
III og aVL kan lejlighedsvis vise en isoleret (enkelt) T-bølge inversion. Udtrykket isoleret betyder, at ingen af de tilstødende afledninger viser T-bølgeinversioner.
aVF viser generelt en positiv T-bølge, men den kan lejlighedsvis være flad.
V1 kan vise en inverteret eller flad T-bølge (særligt almindeligt hos kvinder). Inversionen er i overensstemmelse med QRS-komplekset, som også er negativt i V1.
V7-V9 bør vise en positiv T-bølge.
T-bølge-abnormiteter er almindelige og forekommer ved en lang række tilstande. Desværre har mange klinikere en tendens til at fejlfortolke T-bølgen, og nogle har svært ved at sætte T-bølgeforandringer ind i en klinisk sammenhæng. Derfor vil vi nu diskutere hver T-bølge-abnormitet og afklare almindelige misforståelser.
Den inverterede (negative) T-bølge
T-bølge-inversion betyder, at T-bølgen er negativ. Pr. definition er T-bølgen negativ, hvis den terminale del af T-bølgen er under basislinjen. T-bølge-inversioner klassificeres faktisk efter amplituden (dybden). Strengt taget henviser udtrykket T-bølgeinversion til T-bølger, der er 1 til 5 mm negative (dybe). Udtrykket dyb T-bølge-inversion anvendes om T-bølger, der er 5 til 10 mm dybe. Udtrykket gigantisk T-bølgeinversion bruges, hvis T-bølgen er dybere end 10 mm. Myokardieiskæmi kan vise sig med en hvilken som helst grad af T-bølgeinversion. Myokardieiskæmi kan også vise sig med flade T-bølger, som er defineret som T-bølger med en amplitude på mellem 1 og -1 mm.
Iskæmiske T-bølge-inversioner
Det er en udbredt misforståelse, at isolerede T-bølgeinversioner indikerer akut (igangværende) iskæmi. Isolerede T-bølgeinversioner - dvs. T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse (hævninger eller sænkninger) - er aldrig et tegn på akut iskæmi. T-bølgeinversioner med samtidige ST-segmentafvigelser er dog typiske for iskæmi, men i dette scenarie er det faktisk ST-segmentafvigelsen, der afspejler iskæmien. Grunden til, at retningslinjerne inkluderer isolerede T-bølgeinversioner som gyldige kriterier for myokardieinfarkt, er simpelthen, at isolerede T-bølgeinversioner opstår, efter at iskæmien er forsvundet (dvs. de bekræfter, at der har været iskæmi, men at den ikke er i gang). Isolerede T-bølgeinversioner hos personer, der har symptomer på myokardieiskæmi, kaldes postiskæmiske T-bølgeinversioner. For at gøre det klart indikerer isolerede T-bølgeinversioner, at der har været iskæmi.
Iskæmiske T-bølgeinversioner er symmetriske (den normale T-bølge er asymmetrisk) og kan, men er sjældent, dybere end 10 mm. EKG-afledninger med modsatte observationsvinkler (modsat af afledninger med T-bølgeinversioner) viser normalt positive T-bølger. Post-iskæmiske T-bølger kan være ledsaget af negative U-bølger, hvilket yderligere øger sandsynligheden for iskæmi som den underliggende årsag.
T-bølgeinversioner efter myokardieinfarkt forsvinder normalt inden for dage eller uger, men de kan blive kroniske (defineret som vedvarende >1 år). Normalisering af T-bølgeinversion efter infarkt indikerer en vis bedring i infarktområdet.
Figur 2 skal studere omhyggeligt. Den viser karakteristika og betydning af alle klinisk relevante T-bølgeinversioner.
Figur 2. Forskellige T-bølge-abnormiteter, herunder T-bølgeforandringer relateret til myokardieiskæmi.
EKG-kriterier for akut myokardieinfarkt:
T-bølgeinversion ≥1 mm i mindst til anatomisk sammenhængende afledninger. Disse afledninger skal have tydelige R-bølger eller R-bølger, der er større end S-bølger.
Bevis for, hvorfor isolerede T-bølgeinversioner ikke indikerer akut iskæmi
Følgende observationer viser, hvorfor isolerede T-bølgeinversioner ikke kan være tegn på akut (igangværende) iskæmi.
Patienter med stabil koronararteriesygdom (angina pectoris) viser aldrig nye isolerede T-bølgeinversioner under stresstest.
Når EKG registreres under igangværende brystsmerter (angina pectoris), forekommer der aldrig T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse (depression/elevation).
Patienter med myokardieinfarkt og isolerede T-bølgeinversioner har en prognose, der svarer til patienter med helt normalt EKG.
Inverterede T-bølger udvikles mellem 12 og 24 timer efter symptomdebut ved STEMI/STE-ACS. Disse T-bølger efterfølger ST-segmentforhøjelserne og indikerer dermed, at der ikke længere er nogen igangværende iskæmi.
T-bølge-inversioner med hurtig normalisering under PCI (perkutan koronar intervention) indikerer reperfusion af arterien.
Bifasiske (difasiske) T-bølger
En bifasisk T-bølge har en positiv og en negativ afbøjning. Det skal bemærkes, at udtrykket "bifasisk" er uheldigt, fordi (i) bifasiske T-bølger ikke har nogen særlig betydning, og (ii) en T-bølge klassificeres som positiv eller inverteret baseret på dens terminale del; hvis den terminale del er positiv, er T-bølgen positiv og vice versa.
Wellen's syndrom (Wellen's tegn, LAD-T-bølge inversionsmønster)
Som det fremgår af diskussionen ovenfor, er isolerede T-bølgeinversioner ikke akutte og måske ikke engang mere alarmerende end et normalt EKG (hos patienter med ubehag i brystet). Der er en bemærkelsesværdig undtagelse fra denne regel, nemlig Wellen's syndrom. Patienter med Wellen's syndrom har for nylig (inden for 24-48 timer) haft udtalt angina pectoris, men oplever måske ingen symptomer under præsentationen. De viser dybe og symmetriske T-bølgeinversioner i afledningerne V1-V6, aVL og I (i det mindste i afledningerne V2-V5). Der er ingen signifikant ST-segmentafvigelse (forhøjelse eller sænkning), og troponiner er normalt under den øvre referencegrænse (eller kun let forhøjede). Dette syndrom er forårsaget af alvorlig og proksimal stenose i LAD (venstre forreste nedadgående koronararterie). Disse patienter har typisk en rig kollateral koronar cirkulation. Et repræsentativt EKG er vist i figur 3. Bemærk, at i nogle tilfælde af Wellen's syndrom kan den første del af ST-segmentet være let opadgående.
Figur 3. Karakteristiske T-bølge-inversioner forårsaget af Wellen's syndrom. Dette EKG-mønster kaldes almindeligvis Wellen's tegn.
I den oprindelige serie havde 18 % af patienter indlagt med ustabil angina Wellen's syndrom; 75 % af dem, der ikke blev revaskulariseret, udviklede inden for få uger et anteriort myokardieinfarkt, oftest udbredt (de Zwaan m.fl., PMID 6121481). Uden hurtig revaskularisering er risikoen for hjertesvigt derfor stor. Wellen's syndrom er derfor et tilfælde af isoleret T-bølge inversion, som er meget akut. Angiografi bør udføres med det samme for at minimere risikoen for at udvikle et massivt infarkt. Risikoen er særlig høj hos patienter med T-bølgeinversioner i afledning I og aVL, da stort set alle disse patienter har en meget alvorlig og proksimal LAD-stenose.
Ikke-iskæmisk T-bølgeinversion (negative T-bølger af andre årsager)
Sekundære T-bølgeinversioner kan være forårsaget af venstre grenblok, højre grenblok, præeksitation, venstre ventrikelhypertrofi, højre ventrikelhypertrofi og pacemakerrytme (hvis pacemakeren stimulerer i det ventrikulære myokardium). Det er alle almindelige tilstande, hvor depolariseringen af hjertekamrene er unormal, og det fører til unormal repolarisering (ST-T-segment). ST-T-ændringer, der ses ved disse tilstande, kaldes sekundære ST-T-ændringer, og de omfatter ST-segmentafvigelse (elevation/depression) og T-bølgeinversion. Bemærk, at T-bølgeinversionen kan vare ved i nogen tid efter normalisering af depolariseringen (hvis det overhovedet sker). Dette er et fænomen, der kaldes T-bølge-hukommelse, og det ses ofte hos patienter med pacemakere (T-bølger fortsætter med at være inverterede, selv når slagene ikke bliver stimuleret). Figur 4 viser disse sekundære T-bølge-inversioner.
Figur 4. Sekundære ST-T-forandringer på grund af LBBB (venstre grenblok), LVH (venstre ventrikelhypertrofi), RBBB (højre grenblok), præeksitation (WPW-syndrom) og RVH (højre ventrikelhypertrofi).
Cerebrovaskulært angrebsmønster indebærer tilstedeværelsen af dybe eller gigantiske symmetriske T-bølgeinversioner i afledningerne V1-V6 og lejlighedsvis i ekstremitetsafledningerne. Dette forekommer hos patienter med slagtilfælde (i de fleste tilfælde intracerebral blødning). Forlænget QT-interval og tydelige T-bølger kan også forekomme. Ifølge Surawicz og Schindler kan op til 30 % af patienter med blødning udvise dette EKG-mønster, som er vist i figur 2, panel D.
Hypertrofisk kardiomyopati kan forårsage dybe isolerede T-bølge-inversioner i afledning V2-V5. Disse T-bølgeinversioner ledsages af øgede R- og S-bølgeamplituder. Se figur 2, panel D.
Hyperakutte T-bølger
Store T-bølger forekommer under flere forhold, f.eks. hyperkaliæmi, tidlig repolarisering og mandligt/kvindeligt mønster. Iskæmi kan dog forårsage meget store symmetriske T-bølger med en bred base (i modsætning til hyperkaliæmi, som forårsager store T-bølger med en smal base). Sådanne hyperakutte T-bølger (figur 2, panel B) opstår inden for få sekunder efter total okklusion af en koronararterie og forsvinder normalt inden for få minutter (de afløses af ST-segmentforhøjelser). Derfor er hyperakutte T-bølger den første EKG-forandring ved STE-ACS/STEMI. Da de er kortvarige, er det ualmindeligt at støde på dem i klinisk praksis. Husk, at T-bølger ikke bør overstige 10 mm i brystafledninger og 5 mm i ekstremitetsafledninger.
de Winters tegn (vedvarende hyperakut T-bølgesyndrom)
Som nævnt ovenfor har hyperakutte T-bølger en kort varighed. Der er en alarmerende undtagelse, nemlig de Winters tegn, hvor hyperakutte T-bølger fortsætter i timevis og ledsages af ST-segment-sænkninger med opadgående ST-segmenter. Dette syndrom, som er et tegn på proksimal LAD-okklusion, blev rapporteret i 2008. ST-segmentdepressionerne er 1-3 mm dybe i V1-V6 med et opadgående ST-segment, der fortsætter i hyperakutte T-bølger. Dette mønster er rapporteret at forekomme hos 2 % af de patienter, der gennemgår akut PCI mod LAD. Se figur 5.
Figur 5. de Winters tegn.
Pseudonormaliserede T-bølger
Hvis patienter med tidligere kendte T-bølgeinversioner (verificeret på tidligere EKG-optagelser) viser normalisering af disse inversioner under brystsmerter, må man mistænke myokardieiskæmi. Dette fænomen, hvor inverterede T-bølger normaliseres, kaldes pseudonormalisering, og det tyder stærkt på iskæmi. Det er vigtigt, at denne regel gælder uanset årsagen til T-bølgeinversionerne (venstre grenblok, venstre ventrikelhypertrofi, præeksitation, højre grenblok, højre ventrikelhypertrofi, pacemaker osv.) I tilfælde af venstre grenblok er pseudonormalisering (forekommer i V5, V6, aVL og I) næsten diagnostisk for myokardieiskæmi. På samme måde kan patienter, der har udviklet T-bølge-inversioner efter iskæmi/infarkt, faktisk udvikle pseudonormalisering af disse i tilfælde af re-iskæmi/re-infarkt.