B12- og folatmangel uden anæmi: diagnostik og behandling

Sammenfatning

B12-mangel og folatmangel kan foreligge trods normalt hæmoglobin og normalt MCV. Fravær af anæmi udelukker ikke B12-mangel, i særdeleshed ikke neurologisk relevant B12-mangel. Mistanken bør vækkes ved paræstesier, nedsat vibrationssans, balanceusikkerhed, kognitive eller psykiatriske symptomer, glossitis, uforklaret træthed samt ved risikofaktorer som vegansk kost, metforminbehandling, atrofisk gastritis, fedmekirurgi, ileumsygdom eller brug af lattergas [1,2].

P-B12 er førstevalgsprøven, men der findes ingen enkeltstående diagnostisk guldstandard. En værdi under ca. 150 pmol/L taler stærkt for mangel. Ved en værdi i gråzonen, ofte ca. 150 til 300 pmol/L afhængigt af laboratoriets metode, bør methylmalonat anvendes til at påvise funktionel B12-mangel. Homocystein er mindre specifikt, fordi det også stiger ved folatmangel, vitamin B6-mangel, hypothyreose og nedsat nyrefunktion [1,3]. Ved neurologiske symptomer og stærk klinisk mistanke må behandlingen ikke udskydes i afventning af en fuldstændig udredning [1].

S-folat er førstevalgsprøven ved mistænkt folatmangel. Erytrocytfolat tilfører sjældent diagnostisk værdi. En lav folatværdi skal altid føre til vurdering af B12-status, før folsyre gives som monoterapi, fordi folat kan korrigere de hæmatologiske forandringer uden at behandle den neurologiske B12-mangel [1,4].

Ved verificeret B12-mangel uden svære neurologiske symptomer er peroral højdosisbehandling oftest tilstrækkelig. I Sverige gives cyanocobalamin 1 mg, 2 tabletter 2 gange dagligt i en måned, derefter 1 mg dagligt; internationale regimer angiver ofte 1–2 mg dagligt. Intramuskulær hydroxocobalamin foretrækkes ved udtalte eller progredierende neurologiske symptomer, usikker adhærens eller behov for hurtig behandling. Folatmangel behandles i Sverige med folsyre 1 mg, 2 tabletter 2–3 gange dagligt i ca. to uger, derefter 1 mg dagligt; britiske anbefalinger angiver 5 mg dagligt i ca. fire måneder, længere ved vedvarende årsag. B12-mangel skal behandles før eller samtidig med folatmangel. Behandlingsvarigheden afhænger af årsagen: kostrelateret mangel kan være forbigående, mens autoimmun gastritis, total gastrektomi og vedvarende ileal malabsorption sædvanligvis kræver livslang substitution.

Baggrund og afgrænsning

Vitamin B12 (cobalamin) og folat (vitamin B9) er nødvendige for methioninomsætningen, DNA-syntesen og normal celleproliferation. B12 er desuden nødvendigt for omdannelsen af methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA og har en central rolle for myelin og nervefunktion [2,3].

Begrebet B12- eller folatmangel uden anæmi omfatter flere situationer:

• Biokemisk verificeret mangel med normalt hæmoglobin.
• Tidlig mangel, før der er udviklet hæmatologiske forandringer.
• Neurologisk eller neuropsykiatrisk B12-mangel uden anæmi eller makrocytose.
• Mangel, hvor samtidig jernmangel, thalassæmi eller inflammation maskerer makrocytosen.
• En isoleret lav laboratorieværdi uden påvist funktionel eller klinisk betydning.

Den sidste gruppe er diagnostisk problematisk. Total-B12 påvirkes af bindingsproteiner, graviditet, lægemidler, leversygdom, malignitet og analyseinterferens. En lav værdi er derfor ikke altid ensbetydende med vævsmangel, og en værdi inden for referenceintervallet kan i visse situationer være falsk beroligende [1,3].

Artiklen omhandler primært diagnostik og behandling hos voksne med normalt hæmoglobin. Profylaktisk folsyre før og under graviditet, behandling med folinsyre ved højdosis methotrexat samt medfødte transportdefekter gennemgås ikke nærmere.

Epidemiologi og risikogrupper

Prævalensen varierer betydeligt afhængigt af population, prøvemetode og diagnostisk definition. I internationale materialer er sikker B12-mangel rapporteret hos ca. 3 til 6 procent af voksne, mens værdier i gråzonen er betydeligt hyppigere. Hos hjemmeboende ældre angives ofte en prævalens på ca. 4 til 10 procent, men blandt skrøbelige eller institutionsboende ældre er der rapporteret op til 30 til 40 procent [2,5].

I en undersøgelse af raske personer på mindst 60 år steg andelen med et sammensat biokemisk billede foreneligt med B12-mangel fra 8 procent i aldersgruppen 60 til 69 år til 19 procent hos personer på mindst 80 år. Samtidig var stigende methylmalonat og homocystein delvis forklaret af forringet nyrefunktion, hvilket viser, at prævalensen kan overvurderes, hvis metabolitterne tolkes uden hensyn til eGFR [6].

Ren kostbetinget mangel er sjælden hos personer med blandet kost, fordi kroppens B12-depot, hovedsageligt i leveren, sædvanligvis er 2 til 5 mg, og den daglige omsætning er lav, under 0,1 procent af depotet [2]. Klinisk mangel kan derfor først udvikle sig flere år efter et reduceret indtag. Risikoen er derimod tydelig ved vegansk kost uden regelmæssigt tilskud. Det videnskabelige grundlag er utilstrækkeligt til at angive én lav daglig dosis, der sikkert opretholder en tilstrækkelig B12-status hos alle ældre, gravide, ammende og veganere [7].

Folatdepoterne er mindre end B12-depoterne. Mangel kan derfor udvikle sig inden for måneder ved lavt indtag, alkoholoverforbrug, øget behov eller malabsorption. Folatmangel er hyppigere ved ensidig kost, social udsathed, kronisk alkoholoverforbrug, aktiv cøliaki og anden proksimal tyndtarmssygdom. I en metaanalyse af patienter med cøliaki var folatniveauerne signifikant lavere end hos kontroller, mens der ikke kunne påvises nogen tilsvarende samlet forskel i B12 [8].

Rutinemæssig screening af hele den asymptomatiske voksne befolkning anbefales ikke. Prøvetagning bør målrettes symptomer, risikofaktorer eller andre laboratoriefund.

Patofysiologi af betydning for håndteringen

Absorption og depoter

B12 i føden er proteinbundet. Frigørelsen kræver mavesyre og pepsin. B12 bindes derefter til haptocorrin, frigøres af pankreasproteaser og bindes til intrinsic factor fra ventriklens parietalceller. Komplekset absorberes receptormedieret i terminale ileum. En lille andel, omkring 1 procent, kan absorberes passivt uafhængigt af intrinsic factor. Dette forklarer, hvorfor 1 mg peroral B12 dagligt kan virke selv ved nedsat intrinsic factor-medieret absorption [2,9].

Folat absorberes hovedsageligt i duodenum og proksimale jejunum. Cøliaki og anden proksimal slimhindeskade giver derfor oftere folatmangel end B12-mangel.

Hvorfor neurologisk B12-mangel kan forekomme uden anæmi

B12 og folat er begge nødvendige for regenerering af tetrahydrofolat og normal DNA-syntese. Mangel påvirker hurtigt prolifererende celler og kan give megaloblastær erytropoiese. Den neurologiske B12-skade har delvis andre mekanismer med forstyrret methionindannelse, nedsat tilgængelighed af S-adenosylmethionin og ophobning af methylmalonat. Hæmatologiske og neurologiske manifestationer behøver derfor ikke optræde samtidig [2,3].

Neurologiske symptomer uden anæmi eller makrocytose er i visse kliniske serier rapporteret hos omkring 20 procent af patienter med neurologisk B12-mangel [2]. Samtidig jernmangel kan holde MCV normalt eller lavt. En normal hæmatologisk status må derfor aldrig bruges til at afvise B12-mangel, når symptomer og risikoprofil er forenelige.

Lattergas oxiderer koboltionen i cobalamin og inaktiverer methioninsyntase. Patienten kan få en akut eller subakut funktionel B12-mangel trods normal eller kun moderat nedsat P-B12. Homocystein og methylmalonat er da ofte mere informative [10].

Klinisk billede

B12-mangel

Symptomerne er ofte snigende og uspecifikke. Fraværet af anæmi gør, at sammenhængen let overses.

Hyppige symptomer og fund:

• Paræstesier eller følelsesløshed, oftest distalt og symmetrisk.
• Nedsat vibrationssans og propriocepsis.
• Sensorisk ataksi, balanceusikkerhed og faldtendens.
• Svaghed, spasticitet eller patologiske reflekser.
• Polyneuropati.
• Glossitis, brændende fornemmelse i munden eller smagsforandringer.
• Træthed og nedsat fysisk udholdenhed.
• Hukommelsesbesvær, koncentrationsbesvær eller langsomhed.
• Depression, irritabilitet, delirium eller mere sjældent psykose.
• Opticusneuropati eller synspåvirkning.
• Autonom dysfunktion, eksempelvis ortostatisme eller blæreforstyrrelse.

Subakut kombineret degeneration af rygmarven giver symmetrisk påvirkning af bagstrengene og de laterale kortikospinale baner. Typiske fund er nedsat vibrationssans, sensorisk ataksi, spasticitet og øgede reflekser. MR kan vise symmetrisk T2-signalforøgelse i de cervikale eller thorakale bagstrenge, men en normal MR udelukker ikke tilstanden [2].

Psykiatriske symptomer skal tolkes forsigtigt, fordi en lav B12-værdi er hyppig, og en årsagssammenhæng ofte er usikker. En systematisk oversigt over hallucinationer og B12-mangel fandt kun kasuistikker. Hæmatologiske forandringer manglede ofte, men selektions- og publikationsbias var betydelig [11]. B12-måling er derfor rimelig ved uforklarede neuropsykiatriske symptomer, men substitution må ikke erstatte sædvanlig neurologisk eller psykiatrisk differentialdiagnostik.

Folatmangel

Isoleret folatmangel uden anæmi er ofte asymptomatisk. Mulige symptomer er træthed, irritabilitet, glossitis, brændende fornemmelse i munden, aftøse sår og gastrointestinale gener. Udtalt neurologisk påvirkning er betydeligt mere typisk for B12-mangel end for erhvervet folatmangel.

Lavt folat er associeret med depression, kognitiv svækkelse og hyperhomocysteinæmi, men en association betyder ikke, at folsyre bedrer symptomerne hos personer uden sikker mangel. B-vitaminer har ikke vist overbevisende effekt på kognitionen hos personer med let kognitiv svækkelse uden udtalt vitaminmangel [12].

Udredning og diagnostik

Hvornår prøvetagning er indiceret

Overvej B12 og folat ved:

• Paræstesier, polyneuropati, nedsat vibrationssans eller uforklaret gangforstyrrelse.
• Kognitive eller psykiatriske symptomer, hvor en organisk årsag overvejes.
• Glossitis eller recidiverende mundsår.
• Makrocytose, hypersegmenterede neutrofile, leukopeni eller trombocytopeni, også selvom hæmoglobinet er normalt.
• Vegansk eller meget restriktiv kost.
• Underernæring, alkoholoverforbrug eller spiseforstyrrelse.
• Metforminbehandling, især ved lang behandlingsvarighed, høj dosis eller neuropati.
• Langvarig syrehæmmende behandling kombineret med andre risikofaktorer.
• Tidligere gastrektomi, gastric bypass eller anden fedmekirurgi.
• Ileumresektion, Crohns sygdom, cøliaki eller anden malabsorption.
• Autoimmun gastritis eller samtidig autoimmun thyroideasygdom.
• Gentagen eller omfattende brug af lattergas.
• Uforklaret jernmangel, fordi jernmangel kan gå forud for B12-mangel ved autoimmun gastritis.

Basal prøvetagning

En praktisk første prøverunde omfatter:

• Hæmatologisk status med MCV og RDW.
• P-B12 eller aktivt B12, afhængigt af det lokale laboratorium.
• S-folat.
• Ferritin og ved behov transferrinmætning.
• Kreatinin og eGFR.
• TSH.
• Leverprøver.
• CRP ved mistanke om inflammation.
• Methylmalonat ved P-B12 i gråzonen eller klinisk diskrepans.
• Homocystein, hvis methylmalonat ikke er tilgængeligt, eller hvis der mistænkes samtidig folatmangel.

Blodprøver bør så vidt muligt tages, før substitution påbegyndes. Ved neurologiske symptomer må prøvetagningen dog ikke forsinke behandlingen.

Tolkning af B12-markører

Præcise beslutningsgrænser er metodeafhængige. Laboratoriets lokale reference- og beslutningsgrænser skal anvendes.

P-B12 måler både biologisk aktivt B12 bundet til transcobalamin og hovedsageligt inaktivt B12 bundet til haptocorrin. Aktivt B12 afspejler den celletilgængelige fraktion. I en undersøgelse af 11 833 prøver havde aktivt B12 den højeste diagnostiske nøjagtighed for subklinisk mangel, efterfulgt af methylmalonat og total-B12. Forskellen var lille, og undersøgelsens referencestandard var et sammensat biokemisk indeks, ikke klinisk behandlingsrespons [3].

Methylmalonat er den mest B12-specifikke metabolit. Homocystein stiger ved både B12- og folatmangel. Ved nedsat nyrefunktion kan begge være forhøjede uden vitaminmangel. I et materiale af raske ældre var stigende methylmalonat og homocystein stærkere knyttet til lavere eGFR end til total-B12 [6].

Tolkning af folat

S-folat er førstevalgsprøven. Erytrocytfolat har traditionelt været anvendt som mål for mere langvarig folatstatus, men analysen er teknisk mere kompliceret og giver i de fleste kliniske situationer ikke bedre diagnostisk information end S-folat [1].

Beslutningsgrænserne er metodeafhængige. Et S-folat under ca. 7 nmol/L taler sædvanligvis stærkt for mangel, mens ca. 7 til 10 nmol/L ofte er en gråzone. Et nyligt indtaget måltid eller et nyligt taget tilskud kan hurtigt øge S-folat. Ved en uventet lav værdi uden risikofaktorer kan en gentagen prøve i fastende tilstand være rimelig. Homocystein kan støtte folatmangel, hvis B12-status, nyrefunktion og TSH samtidig tages i betragtning.

Ætiologisk udredning

Kost og alkohol

Kortlæg animalske fødevarer, berigede produkter og kosttilskud. Spørg især til vegansk kost, langvarigt lavt energiindtag, spiseforstyrrelse og alkoholoverforbrug. Dokumentér allerede påbegyndte tilskud, fordi selv få doser kan ændre laboratorieværdierne.

Lægemidler

Metformin har en tydelig dosis- og tidsafhængig sammenhæng med lavt B12. I et randomiseret studie med 390 personer gav metformin over 4,3 år et gennemsnitligt fald i B12 på 19 procent og en absolut risikoøgning for B12 under 150 pmol/L på 7,2 procentpoint [13]. I langtidsopfølgningen af Diabetes Prevention Program steg oddsene for B12-mangel med 13 procent for hvert års metformineksponering [14].

Kontrollér derfor B12 ved nytilkommen neuropati, kognitive symptomer eller andre risikofaktorer hos metforminbehandlede. Der er ikke tilstrækkeligt grundlag for ét optimalt rutineinterval for alle, men periodisk kontrol er rimelig ved langvarig behandling. Metformin behøver sædvanligvis ikke at blive seponeret, hvis indikationen fortsat er til stede. B12-manglen kan behandles sideløbende.

Protonpumpehæmmere (PPI) kan nedsætte frigørelsen af fødebundet B12. En metaanalyse af 25 studier fandt en let øget odds for B12-mangel hos PPI-brugere (OR 1,42; 95 % KI 1,16–1,73; I² 54 %). De fleste studier fandt dog ingen forskel i B12-niveau, og forfatterne vurderede, at sammenhængen ikke er klart dokumenteret [15]. Prøvetagning bør derfor styres af symptomer og de samlede risikofaktorer, ikke alene af PPI-brug.

Folatmangel kan forårsages eller forværres af bl.a. methotrexat, trimethoprim, pyrimethamin, sulfasalazin og visse antiepileptika. Folsyre ved behandling med folatantagonister skal tilpasses lægemidlet og indikationen. Ved højdosis methotrexat anvendes særlige protokoller med folinsyre, ikke rutineregimet for ernæringsbetinget mangel.

Autoimmun gastritis

Ved uforklaret B12-mangel bør antistoffer mod intrinsic factor analyseres. Et positivt resultat er stærk støtte for autoimmun gastritis, men sensitiviteten er lav. Et negativt resultat udelukker altså ikke diagnosen. Parietalcelleantistoffer er mere sensitive, men mindre specifikke og kan ses ved andre autoimmune sygdomme og hos ældre [2,16].

Overvej samtidig ferritin, TSH og antistoffer mod thyroideaperoxidase afhængigt af den kliniske situation. Jernmangel går ofte forud for B12-mangel ved corpusdomineret atrofisk gastritis. Diagnosen atrofisk gastritis stilles histologisk. Gastroskopi med topografiske biopsier bør overvejes ved stærk mistanke, især ved positivt intrinsic factor-antistof, uforklaret jernmangel, dyspepsi, vægttab eller familiær disposition for ventrikelcancer [16].

Begrebet perniciøs anæmi bør forbeholdes B12-mangel med anæmi som følge af autoimmun gastritis. En patient uden anæmi kan derimod have den samme underliggende autoimmune gastritis og det samme behov for livslang substitution.

Malabsorption og kirurgi

Efter total gastrektomi kræves livslang B12-substitution. Også gastric bypass, sleeve-gastrektomi og anden fedmekirurgi kan give mangel og kræver struktureret langtidsopfølgning [17,18].

Overvej cøliakiserologi med IgA-transglutaminaseantistoffer og total-IgA ved folatmangel, kombinerede mangeltilstande, gastrointestinale symptomer eller uforklaret jernmangel. Folatmangel er veldokumenteret ved cøliaki og kan forekomme uden anæmi [8,19]. Ved B12-mangel bør ileumsygdom, ileumresektion, Crohns sygdom, bakteriel overvækst og pankreasinsufficiens vurderes ud fra anamnese og klinik.

Lattergas

Spørg eksplicit til lattergas ved subakut myelopati, polyneuropati, ataksi, psykiatriske symptomer eller uforklaret homocysteinstigning, især hos yngre patienter. P-B12 kan være normal. Tag så vidt muligt methylmalonat og homocystein før behandling, men behandl straks ved et foreneligt klinisk billede [10].

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Symptom eller risikofaktor<br>trods normalt Hb og MCV"] --> B["Hæmatologisk status, P-B12, S-folat,<br>ferritin, eGFR og TSH"]
B --> C["P-B12 under 150 pmol/L<br>eller typisk neurologi?"]
C -->|"Ja"| D["Start B12 uden forsinkelse<br>og tag ætiologiske prøver"]
C -->|"Nej"| E["P-B12 150–300 pmol/L eller<br>klinisk diskrepans?"]
E -->|"Ja"| F["Analysér methylmalonat,<br>sekundært homocystein"]
E -->|"Nej"| G["B12-mangel usandsynlig,<br>søg anden forklaring"]
F --> H["Metabolit forhøjet trods<br>hensyn til eGFR?"]
H -->|"Ja"| D
H -->|"Nej"| G
D --> I["S-folat under 7 nmol/L?"]
G --> I
I -->|"Ja"| J["Folsyre først, når B12-mangel<br>er behandlet eller udelukket"]
I -->|"Nej"| K["Ingen sikker folatmangel"]

Diagnostisk forløb ved mistænkt B12- eller folatmangel trods normalt Hb og MCV. Beslutningsgrænserne er metodeafhængige, og laboratoriets egne grænser gælder [1,3].

Differentialdiagnoser

Symptomerne er uspecifikke, og en lav vitaminværdi kan være et bifund. Differentialdiagnostikken skal derfor styres af manifestationen.

Kobbermangel er en særlig vigtig differentialdiagnose ved myeloneuropati efter øvre gastrointestinal kirurgi eller overdrevent zinkindtag. Den kan efterligne subakut kombineret degeneration af rygmarven og forekomme samtidig med B12-mangel.

Behandling

Grundprincipper

1. Tag diagnostiske prøver før behandling, hvis det kan ske uden forsinkelse.
2. Behandl straks ved neurologiske symptomer og stærk mistanke.
3. Ved kombineret mangel gives B12 før eller samtidig med folsyre.
4. Behandl den underliggende årsag, når det er muligt.
5. Tilpas administrationsvejen efter symptomernes sværhedsgrad, malabsorption, adhærens og patientens præference.
6. Brug ikke behandling alene for at normalisere homocystein hos en person uden påvist mangel.

B12-mangel

Peroral højdosis-B12 er effektiv hos mange patienter. Et Cochrane-review fandt tre små randomiserede studier med i alt 153 deltagere. Peroral B12, 1 til 2 mg dagligt, normaliserede serum-B12 omtrent lige så godt som intramuskulær behandling over tre til fire måneder. Evidensens pålidelighed var lav, og studierne gav utilstrækkelig information om neurologiske udfald [9].

Peroral behandling er egnet ved let eller asymptomatisk mangel, kostrelateret mangel og når patienten kan forventes at tage behandlingen regelmæssigt. Selv ved intrinsic factor-mangel kan den passive absorption være tilstrækkelig, men behandlingseffekten skal følges.

Intramuskulær behandling bør vælges initialt ved:

• Subakut kombineret degeneration af rygmarven.
• Udtalte eller progredierende neurologiske symptomer.
• Svær kognitiv eller psykiatrisk påvirkning, hvor B12-mangel vurderes at bidrage.
• Usikker adhærens til daglig peroral behandling.
• Behov for hurtig og sikker tilførsel.
• Utilstrækkeligt respons på adækvat peroral behandling.

Doseringsregimerne varierer mellem lande og præparater. Den første tabel gengiver svensk dosering i henhold til den svenske Läkemedelsboken (Läkemedelsverket, opdateret 2025-11-27) og produktresuméet for hydroxocobalamin (FASS). Hydroxocobalamin er godkendt til både intramuskulær og subkutan injektion.

Den anden tabel gengiver almindelige internationale specialistregimer, primært britiske, til sammenligning.

De svenske regimer adskiller sig fra britiske og andre internationale anbefalinger, primært med hensyn til den initiale perorale dosis og vedligeholdelsesintervallet. Hydroxocobalamin har længere vævsretention end cyanocobalamin og kan derfor gives sjældnere som vedligeholdelse [1,2].

Ved kostbetinget mangel bør kosten korrigeres, men en manifest mangel bør ikke behandles alene med kostråd. Veganere og personer med fortsat meget lavt indtag har behov for regelmæssig livslang profylakse med tilskud eller pålideligt B12-berigede fødevarer.

Ved lattergasrelateret mangel skal eksponeringen ophøre helt. Giv hydroxocobalamin 1 mg intramuskulært to gange dagligt i 3–5 dage i henhold til Läkemedelsboken, derefter efter det neurologiske regime. Fortsat brug af lattergas kan modvirke behandlingen. Svære tilfælde bør håndteres i samarbejde med neurolog og misbrugsbehandling.

Folatmangel

Folatmangel behandles først, når B12-mangel er udelukket, eller når B12-behandling samtidig er påbegyndt. Dette er særlig vigtigt ved neurologiske symptomer eller P-B12 i gråzonen. Historiske og nyere data tyder på, at folsyre kan bedre megaloblastære blodforandringer, samtidig med at den neurologiske B12-skade fortsætter eller forværres [4].

Ved lægemiddelinduceret mangel skal ændring af grundbehandlingen drøftes med den ansvarlige speciallæge. Folattilskud må ikke improviseres ved kræftbehandling, højdosis methotrexat eller visse infektionsbehandlinger, fordi tidspunkt, folatpræparat og dosis kan påvirke behandlingseffekten.

Ved cøliaki skal glutenfri kost behandle den grundlæggende årsag. Tilskud er ofte nødvendigt initialt, men det fortsatte substitutionsbehov bør revurderes efter slimhindemæssig og ernæringsmæssig restitution [8].

Hvad der ikke bør behandles rutinemæssigt

Et isoleret let forhøjet homocystein uden verificeret vitaminmangel er ikke i sig selv indikation for behandling med B-vitaminer. Et Cochrane-review med 15 studier og 71 422 deltagere fandt ingen reduktion af myokardieinfarkt eller total mortalitet med homocysteinsænkende B-vitaminer. Der sås en lille reduktion af apopleksi, men fundet berettiger ikke generel behandling af asymptomatisk hyperhomocysteinæmi [20].

B12 eller folsyre bør heller ikke gives som uspecifik behandling mod træthed, depression eller kognitiv svækkelse, når mangel ikke er påvist. I studier af personer med let kognitiv svækkelse uden udtalt vitaminmangel har B-vitaminer ikke vist nogen sikker klinisk relevant kognitiv effekt [12].

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Ved symptomgivende mangel bør klinisk kontrol finde sted efter ca. 6 til 12 uger. Tidligere opfølgning er nødvendig ved progredierende neurologi, svær gangpåvirkning eller usikker diagnose.

Vurdér:

• Paræstesier, vibrationssans, propriocepsis og reflekser.
• Gang, balance og faldrisiko.
• Kognitive eller psykiatriske symptomer.
• Adhærens og tolerans.
• Om den underliggende årsag er identificeret.
• Om diagnosen skal revurderes.

Hvis den hæmatologiske status var normal fra starten, er retikulocytstigning og hæmoglobinrespons mindre anvendelige som behandlingsmarkører. Methylmalonat og homocystein falder ofte inden for en til to uger ved effektiv behandling, men rutinemæssig gentagen måling af metabolitterne er ikke nødvendig i ukomplicerede tilfælde [2].

P-B12 stiger hurtigt efter både tabletter og injektioner og bekræfter primært, at lægemidlet er blevet tilført. En høj værdi under behandling er forventelig og betyder hverken toksicitet eller at behandlingen med sikkerhed når nervevævet.

Manglende respons

Hvis symptomerne ikke bedres, kontrollér:

• At diagnosen var rimelig og biokemisk underbygget.
• Adhærens til peroral behandling.
• Fortsat eksponering for lattergas.
• Forkert eller utilstrækkelig dosis.
• Samtidig folat-, jern- eller kobbermangel.
• Diabetes, alkoholoverforbrug, hypothyreose eller anden neuropati.
• Cervikal myelopati eller anden central neurologisk sygdom.
• Nyrefunktion ved vedvarende højt methylmalonat eller homocystein.

Ved peroral behandling og manglende klinisk eller metabolisk respons bør intramuskulær behandling overvejes.

Behandlingsvarighed

Prognose

Hæmatologiske forandringer normaliseres sædvanligvis inden for seks til otte uger, men ved mangel uden anæmi mangler denne markør per definition hos mange patienter. Neurologiske symptomer bedres langsommere, ofte over uger til måneder. Sensoriske symptomer kan initialt fluktuere trods korrekt behandling.

Prognosen er bedst ved kort symptomvarighed og let påvirkning. Langvarig myelopati, udtalt proprioceptivt tab og forsinket behandling øger risikoen for varigt funktionstab. I en klinisk oversigt blev der rapporteret irreversible neurologiske restsymptomer hos omkring 6 procent, især når behandlingen var blevet forsinket i mindst seks måneder [2]. Den præcise risiko varierer dog mellem populationer.

Ved autoimmun gastritis er det ikke tilstrækkeligt alene at erstatte B12. Tilstanden er associeret med jernmangel, autoimmun thyroideasygdom, ventrikeladenokarcinom og neuroendokrine tumorer af type 1. Histologisk fremskreden atrofisk gastritis kan begrunde endoskopisk overvågning. Det optimale interval er usikkert og skal individualiseres, men internationale ekspertgrupper angiver ofte ca. tre år ved fremskreden atrofisk gastritis [16].

Kilder

1. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology 2014. PMID: 24942828
2. Marchi G, Busti F, Zidanes AL et al. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
3. Jarquin Campos A, Risch L, Nydegger U et al. Diagnostic Accuracy of Holotranscobalamin, Vitamin B12, Methylmalonic Acid, and Homocysteine in Detecting B12 Deficiency in a Large, Mixed Patient Population. Disease Markers 2020. PMID: 32089757
4. Reynolds EH. What is the safe upper intake level of folic acid for the nervous system? Implications for folic acid fortification policies. European Journal of Clinical Nutrition 2016. PMID: 26862004
5. Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin Vitamin B12 Deficiency. Cureus 2024. PMID: 38344487
6. Risch M, Meier DW, Sakem B et al. Vitamin B12 and folate levels in healthy Swiss senior citizens: a prospective study evaluating reference intervals and decision limits. BMC Geriatrics 2015. PMID: 26163013
7. Bärebring L, Lamberg-Allardt C, Thorisdottir B et al. Intake of vitamin B12 in relation to vitamin B12 status in groups susceptible to deficiency: a systematic review. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 37441514
8. Lamjadli S, Oujamaa I, Souli I et al. Micronutrient deficiencies in patients with celiac disease: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2025. PMID: 39959924
9. Wang H, Li L, Qin LL et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29543316
10. Paulus MC, Wijnhoven AM, Maessen GC et al. Does vitamin B12 deficiency explain psychiatric symptoms in recreational nitrous oxide users? A narrative review. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34348072
11. Blom JD. Hallucinations and Vitamin B12 Deficiency: A Systematic Review. Psychopathology 2024. PMID: 39047712
12. McCleery J, Abraham RP, Denton DA et al. Vitamin and mineral supplementation for preventing dementia or delaying cognitive decline in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30383288
13. de Jager J, Kooy A, Lehert P et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20488910
14. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26900641
15. Choudhury A, Jena A, Jearth V et al. Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 37060552
16. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
17. Parrott J, Frank L, Rabena R et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surgery for Obesity and Related Diseases 2017. PMID: 28392254
18. Laurenius A, Näslund I, Sandvik J et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
19. Montoro-Huguet MA, Santolaria-Piedrafita S, Cañamares-Orbis P et al. Iron Deficiency in Celiac Disease: Prevalence, Health Impact, and Clinical Management. Nutrients 2021. PMID: 34684433
20. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D et al. Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28816346