Gynækomasti: udredning og behandling

Sammenfatning

Gynækomasti er benign proliferation af mandligt brystkirtelvæv og skal adskilles fra lipomasti, hvor brystforstørrelsen skyldes fedtvæv. Diagnosen er sædvanligvis klinisk. En koncentrisk, elastisk eller fast subareolær vævsskive taler for gynækomasti. En hård, uregelmæssig, excentrisk eller fikseret udfyldning, hudretraktion, papilsekretion eller patologiske lymfeknuder skal vække mistanke om malignitet.

Pubertetsgynækomasti er oftest fysiologisk og svinder spontant inden for to år. Nyopstået gynækomasti hos voksne skal derimod udredes med medicinanamnese, vurdering af alkohol, kosttilskud og anabolske androgene steroider, undersøgelse af bryster og genitalia samt målrettet laboratorieudredning. Hos voksne kan en bagvedliggende årsag påvises i omkring 45 procent af tilfældene [1]. Udredningen omfatter sædvanligvis morgenprøve for testosteron, SHBG, LH og FSH samt østradiol, hCG, TSH, levertal og nyrefunktion. Prolaktin og AFP tages, når anamnese eller øvrige fund giver anledning til det. Ultralydsscanning af testiklerne bør overvejes liberalt ved debut i voksenalderen, forhøjet hCG eller østradiol, testikelatrofi eller usikker palpation.

Behandl i første række den bagvedliggende sygdom, og seponér om muligt udløsende lægemidler eller substanser. Ekspektans er passende ved ukompliceret pubertetsgynækomasti og ved let, stabil gynækomasti hos voksne. Tamoxifen kan overvejes af en speciallæge ved nyopstået, øm og udtalt generende gynækomasti, men anvendelsen er uden for godkendt indikation, og evidensen er begrænset uden for antiandrogenbehandlet prostatacancer. Aromatasehæmmere anbefales ikke rutinemæssigt. Langvarig gynækomasti med vedvarende smerter, betydelig psykosocial påvirkning eller kosmetiske gener behandles med det mest forudsigelige resultat kirurgisk.

Baggrund og epidemiologi

Gynækomasti defineres som benign proliferation af kirtelvæv i det mandlige bryst. Tilstanden er et klinisk fund og ikke en enkeltstående sygdom. Lipomasti, også kaldet pseudogynækomasti, indebærer brystforstørrelse som følge af fedtophobning uden kirtelproliferation.

Prævalensen varierer betydeligt afhængigt af alder, undersøgelsesmetode og hvilken mindste mængde palpabelt væv der kræves for diagnosen. I retningslinjer angives en samlet prævalens på 32 til 65 procent [1]. I en klinisk undersøgelse af 306 i øvrigt raske voksne mænd havde 36 procent palpabelt brystkirtelvæv. Blandt mænd over 44 år var prævalensen 57 procent, mens væv med en diameter over 5 cm var sjældent [2].

Forekomsten har tre aldersrelaterede toppe:

• Neonatal gynækomasti skyldes maternel og placentar hormonpåvirkning og forsvinder sædvanligvis i løbet af det første leveår.
• Pubertetsgynækomasti forekommer hos omtrent halvdelen af drenge midt i puberteten. Mere end 90 procent af tilfældene svinder inden for 24 måneder [1].
• Gynækomasti hos voksne bliver hyppigere med stigende alder, øget fedtmasse, faldende androgenaktivitet, komorbiditet og lægemiddelbrug.

Hos voksne er fundet klinisk vigtigere end hos unge. I en dansk specialistkohorte med 786 mænd kunne en bagvedliggende, ofte behandlelig årsag identificeres hos 43 procent af dem, hvis gynækomasti var debuteret i voksenalderen. Den tilsvarende andel ved debut før 18-årsalderen var 7,7 procent [3]. Resultaterne kan ikke direkte overføres til almen praksis, da kohorten var selekteret, men de understøtter en systematisk udredning ved debut i voksenalderen.

Gynækomasti kan medføre smerter, bekymring for cancer, undgåelse af sport og omklædningsrum, forringet kropsopfattelse og social isolation. En systematisk oversigt fandt gennemgående emotionel belastning hos unge og yngre mænd, selv om studierne var små og metodologisk svage [5]. Generne skal derfor vurderes uafhængigt af brysternes objektive størrelse.

Patofysiologi

Brystkirtelvævets vækst styres af balancen mellem østrogen og androgen aktivitet. Gynækomasti kan opstå ved:

• øget østrogenproduktion
• øget perifer aromatisering af androgener til østrogener
• nedsat testosteronproduktion
• androgenreceptorblokade
• øget mængde SHBG, hvilket kan mindske andelen af biologisk tilgængeligt testosteron
• øget følsomhed for østrogen eller ændret lokal metabolisme i brystvævet.

Østradiol stimulerer duktal proliferation og vækst af periduktalt bindevæv. Androgener modvirker denne effekt. Serumkoncentrationerne kan være normale trods en funktionelt ændret balance i brystvævet [4].

I de første måneder dominerer duktal hyperplasi, ødem, inflammation og fibroblastproliferation. Denne fase er ofte øm og har størst sandsynlighed for at respondere på farmakologisk behandling. Efter omkring 12 måneder tiltager fibrose og hyalinisering. Smerterne aftager ofte, men muligheden for fuldstændig medicinsk regression forringes [4].

Hyperprolaktinæmi forårsager sædvanligvis ikke gynækomasti ved direkte stimulation af brystet. Den kan derimod give central hypogonadisme og derved ændre balancen mellem androgen og østrogen aktivitet.

Årsager

Fysiologiske og metaboliske årsager

Pubertetsgynækomasti er sædvanligvis bilateral, men kan være asymmetrisk eller initialt ensidig. Den optræder typisk i tidlig eller midterste pubertet og falder sammen med en forbigående ubalance mellem østrogen og androgen aktivitet.

Aldersrelateret gynækomasti er ofte multifaktoriel. Medvirkende mekanismer er øget fedtmasse med aromataseaktivitet, faldende testosteronproduktion, kronisk sygdom og lægemidler.

Fedme forårsager først og fremmest lipomasti, men øget fedtmasse kan samtidig bidrage til ægte gynækomasti via perifer aromatisering. Vægttab mindsker fedtkomponenten, men får ikke altid etableret kirtelvæv til at forsvinde.

Underernæring kan hæmme gonadotropin- og testosteronproduktionen. Under restitution og vægtøgning kan en forbigående hormonel ubalance give gynækomasti.

Endokrine og systemiske årsager

Vigtige bagvedliggende tilstande er:

• primær hypogonadisme, eksempelvis Klinefelters syndrom, testikelskade, orkiektomi, kemoterapi eller strålebehandling
• sekundær hypogonadisme som følge af hypofysær eller hypothalamisk sygdom
• androgenufølsomhed
• hyperthyreose
• fremskreden leversygdom
• kronisk nyresvigt
• hCG-producerende testikeltumor eller ekstragonadal kimcelletumor
• østrogenproducerende Leydigcelle-, Sertolicelle- eller binyretumor
• sjældne tilstande med aromataseoverskud.

Ved primær hypogonadisme er testosteron lavt og LH sædvanligvis højt. Den øgede gonadotropinstimulation kan fremme østrogenproduktion og aromatisering. Små faste testikler, infertilitet, høj legemshøjde og manglende virilisering skal vække mistanke om Klinefelters syndrom.

Ved hyperthyreose øges SHBG og den perifere aromatisering. Gynækomastien kan svinde, når patienten bliver euthyreoid. Leversygdom kan påvirke både hormonmetabolismen og SHBG, men samtidigt alkoholoverforbrug, underernæring og behandling med spironolacton bidrager ofte.

Lægemidler og substanser

Lægemidler anslås at forårsage 10 til 25 procent af tilfældene [6]. Sammenhængen er veldokumenteret for visse præparater, men bygger for mange andres vedkommende kun på kasuistikker. En tidsmæssig sammenhæng er derfor ikke tilstrækkelig til at undlade øvrig udredning ved debut i voksenalderen.

I et britisk registerstudie var brug af 5-alfa-reduktasehæmmere associeret med en godt tredoblet risiko for gynækomasti, med højere risiko for dutasterid end for finasterid. Nogen sikker stigning i brystcancerrisikoen blev ikke set [7]. Statiner har i et stort observationelt studie været associeret med en lille risikoøgning, justeret relativ risiko 1,19 ved aktuel brug, men kausaliteten er usikker [8].

Spironolacton er en hyppig og klinisk relevant årsag. Hvis behandlingsindikationen tillader det, kan skift til eplerenon mindske risikoen for vedvarende gynækomasti. En metaanalyse af hjertesvigtstudier fandt en betydeligt lavere rapporteret risiko med eplerenon end med spironolacton, men sammenligningen var påvirket af heterogene og overvejende ikke-randomiserede data [9].

Antiandrogen monoterapi ved prostatacancer er en særlig højrisikosituation. I en metaanalyse af randomiserede studier fik 45 procent gynækomasti under monoterapi med en moderne androgenreceptorhæmmer, sammenlignet med 8,4 procent under androgendeprivationsbehandling (ADT). Kombinationen af androgenreceptorhæmmer og ADT gav derimod ingen sikker risikoøgning sammenlignet med ADT alene [10].

Klinisk billede

Anamnese

Kortlæg:

• debutalder, varighed og væksthastighed
• unilateral eller bilateral forstørrelse
• smerter og palpationsømhed
• papilsekretion, blødning, hudforandring eller retraktion
• vægttab eller vægtøgning
• pubertetsudvikling
• libido, erektionsevne, fertilitet og tidligere faderskab
• kryptorkisme, testikeltraume, testikeltorsion, orkitis og kirurgi
• symptomer på thyreoidea-, lever-, nyre-, hypofyse- eller malign sygdom
• alle receptpligtige og håndkøbslægemidler
• naturlægemidler, kosttilskud, hårpræparater og hudprodukter
• alkohol, cannabis, opioider og andre rusmidler
• nuværende eller tidligere brug af anabolske androgene steroider
• familieanamnese med gynækomasti, hypogonadisme, infertilitet og brystcancer.

Spørg udtrykkeligt til dopingmidler. Patienter opfatter ikke altid testosteron, prohormoner eller selektive androgenreceptormodulatorer som lægemidler.

Objektiv undersøgelse

Undersøg patienten både siddende og liggende. Ved ægte gynækomasti palperes en fast eller elastisk, ofte øm vævsskive koncentrisk under papil og areola. Ved lipomasti findes diffust blødt fedtvæv uden afgrænset subareolær skive.

Dokumentér:

• udbredning i centimeter
• symmetri
• konsistens og forskydelighed
• relation til papillen
• hud og papil
• eventuel sekretion
• aksillære og supraklavikulære lymfeknuder.

Undersøg testiklernes størrelse, konsistens og symmetri. Vurdér penis, kropsbehåring, muskelmasse og andre tegn på virilisering. Suppler med undersøgelse af thyreoidea, abdominalpalpation og tegn på lever- eller nyresygdom.

Alarmsymptomer

Følgende fund begrunder hurtig brystdiagnostik eller anden målrettet udredning:

• hård, uregelmæssig eller fikseret udfyldning
• excentrisk udfyldning uden for det subareolære område
• hudretraktion, sår eller appelsinhud
• nyopstået papilretraktion
• blodig eller spontan ensidig papilsekretion
• patologiske aksillære lymfeknuder
• hurtig vækst
• palpabel testikeltumor
• præpubertal debut
• udtalt manglende virilisering
• uforklaret vægttab eller anden mistanke om malignitet.

Udredning og diagnostik

Principper

Formålet er at:

1. bekræfte ægte gynækomasti
2. adskille tilstanden fra lipomasti og andre udfyldninger i brystet
3. afdække lægemidler og substanser, der kan seponeres
4. identificere hypogonadisme, systemisk sygdom eller hormonproducerende tumor
5. udelukke brystcancer ved suspekte fund.

Pubertetsgynækomasti hos en i øvrigt rask ung med normal pubertetsudvikling og normale genitalia kræver sædvanligvis ikke omfattende prøvetagning. Debut i voksenalderen, præpubertal gynækomasti, hurtig progression, stor eller smertefuld gynækomasti og afvigende objektive fund kræver mere fuldstændig udredning.

flowchart TD
A["Brystforstørrelse hos<br>dreng eller mand"] --> B["Anamnese med lægemidler<br>og substanser, undersøgelse af<br>bryster, testikler og<br>lymfeknuder"]
B --> C["Mistænkt malignt<br>fund i brystet?"]
C -->|Ja| D["Billeddiagnostik af brystet og<br>grovnålsbiopsi<br>ved indikation"]
C -->|Nej| E["Palpabelt koncentrisk<br>subareolært<br>kirtelvæv?"]
E -->|Nej| F["Lipomasti: vurdér<br>vægt og metaboliske<br>faktorer"]
E -->|Ja| G["Rask ung i<br>pubertet med normal<br>pubertetsudvikling og<br>normale genitalia?"]
G -->|Ja| H["Information og<br>ekspektans,<br>kontrol efter<br>6–12 måneder"]
G -->|Nej| I["Målrettet udredning:<br>laboratorieprøver og<br>testikelultralyd<br>ved indikation"]
I --> J["Behandlelig<br>årsag påvist?"]
J -->|Ja| K["Behandl årsagen,<br>seponér udløsende<br>lægemiddel eller<br>substans"]
J -->|Nej| L["Idiopatisk<br>gynækomasti"]
H --> M["Vedvarende<br>betydelige gener<br>ved opfølgning?"]
K --> M
L --> M
M -->|Nej| N["Fortsat<br>ekspektans"]
M -->|Ja| O["Nyopstået og<br>øm, varighed<br>under ca.<br>12 måneder?"]
O -->|Ja| P["Overvej farmakologisk<br>behandling efter<br>specialistvurdering"]
O -->|Nej| Q["Plastikkirurgisk<br>vurdering"]

Udredning og håndtering af brystforstørrelse hos drenge og mænd. Malignitetssuspekte fund i brystet, såsom hård, excentrisk eller fikseret udfyldning, hudretraktion, papilforandring eller patologiske lymfeknuder, vurderes først og fører til billeddiagnostik af brystet. Typisk pubertetsgynækomasti hos en i øvrigt rask ung kræver sædvanligvis kun information og opfølgning, mens debut i voksenalderen, præpubertal debut, hurtig progression, stor eller smertefuld gynækomasti og afvigende objektive fund begrunder målrettet udredning. Farmakologisk behandling er uden for godkendt indikation og overvejes primært i den tidlige, ømme fase. Langvarig fibrotisk gynækomasti med vedvarende gener behandles kirurgisk. Efter Kanakis et al. 2019 [1] og Cuhaci et al. 2014 [4].

Laboratorieudredning

European Academy of Andrology (EAA) foreslår i sin retningslinje fra 2019 en bred udredning med testosteron, østradiol, SHBG, LH, FSH, TSH, prolaktin, hCG, AFP samt lever- og nyrefunktionsprøver [1]. Prøverne skal tilpasses den kliniske sandsynlighed, især hos unge med typisk fysiologisk gynækomasti.

Testosteronmangel skal ikke diagnosticeres ud fra en enkelt lav værdi under akut sygdom. Ved verificeret sekundær hypogonadisme udredes hypofysen og andre årsager efter sædvanlig praksis.

Testikelultralyd og anden målrettet billeddiagnostik

Testikeltumorer kan være små og vanskelige at palpere. EAA's retningslinje fra 2019 anbefaler, at genitalundersøgelsen suppleres med ultralydsscanning af testiklerne ved fuldstændig specialistudredning af gynækomasti [1]. I praksis er undersøgelsen særligt vigtig ved:

• debut i voksenalderen uden oplagt fysiologisk forklaring
• palpationsfund eller asymmetri
• forhøjet hCG eller østradiol
• testikelatrofi
• tidligere kryptorkisme
• hurtig progression
• præpubertal gynækomasti.

Ved forhøjede tumormarkører og normal testikelultralyd udredes for mulig ekstragonadal tumor med målrettet radiologi. Billeddiagnostik af binyrerne er kun indiceret ved biokemisk eller klinisk mistanke. MR af hypofysen udføres ved sekundær hypogonadisme med mistanke om hypofysær sygdom, ikke som rutineundersøgelse ved isoleret gynækomasti.

Billeddiagnostik af brystet

Typisk gynækomasti eller lipomasti kræver ingen rutinemæssig mammografi eller ultralydsundersøgelse [11]. Billeddiagnostik anvendes, når de objektive fund er uklare, eller malignitet ikke sikkert kan udelukkes.

Ifølge American College of Radiology (ACR) anbefales ultralyd som første undersøgelse ved en uafklaret udfyldning i brystet hos mænd yngre end 25 år. Fra 25-årsalderen anbefales i første række mammografi eller digital brysttomosyntese. Ved klinisk malignitetssuspekt fund anbefales mammografi eller tomosyntese uanset alder [11]. Nationale retningslinjer for brystdiagnostik og lokale standardiserede pakkeforløb kan styre den nøjagtige undersøgelsesrækkefølge.

Ved mammografi ses gynækomasti sædvanligvis som en subareolær fortætning. Et nodulært mønster svarer ofte til tidlig proliferativ gynækomasti, mens et dendritisk mønster er hyppigere ved langvarig fibrotisk sygdom. Ultralyd viser tidligt ofte en hypoekkoisk subareolær skive med tiltagende ekkogenicitet, efterhånden som fibrose udvikles [12].

Biopsi

Udfør grovnålsbiopsi ved klinisk eller radiologisk suspekt læsion. Biopsi er ikke indiceret ved typisk symmetrisk gynækomasti. Finnålsaspiration er mindre pålidelig i fibrotisk væv og giver ringere histologisk information end grovnålsbiopsi.

Differentialdiagnoser

Gynækomasti betragtes ikke som en præmalign tilstand [1]. Brystcancer hos mænd er sjælden og udgør omkring 1 procent af al brystcancer [13]. Epidemiologiske data viser samtidig en association mellem rapporteret gynækomasti og brystcancer hos mænd, oddsratio 9,78 i en poolet analyse. Associationen beviser ikke, at gynækomasti omdannes til cancer, og kan delvis skyldes fælles hormonelle risikofaktorer eller diagnostisk sammenblanding [14]. Klinefelters syndrom var i samme analyse stærkt associeret med brystcancer, oddsratio 24,7 [14].

Behandling

Information og ekspektans

Forklar, at tilstanden er benign og almindelig, men at årsagen vurderes ud fra alder og kliniske fund. Dokumentér størrelse, smerter og patientens egen oplevelse, så forløbet kan følges.

Ved typisk pubertetsgynækomasti er førstevalgsstrategien information og ekspektans. Mere end 90 procent svinder inden for to år [1]. Opfølgning kan ske efter 6 til 12 måneder, tidligere ved hurtig vækst, nyopstået sekretion, testikelfund eller udtalt bekymring. Vurdér psykisk trivsel, skolefravær, undgåelsesadfærd og eventuel mobning. Pubertetsgynækomasti kan være medicinsk ufarlig, men alligevel give betydelig funktionspåvirkning [15].

Langvarig stabil og symptomfri gynækomasti hos en færdigudredt voksen kræver ingen behandling. Kompressionstøj kan mindske synligheden, men behandler ikke kirtelvævet.

Behandl den bagvedliggende årsag

Behandl påvist hyperthyreose, lever- eller nyresygdom, hypogonadisme eller tumor. Regressionen kan være ufuldstændig, hvis gynækomastien har været til stede længe.

Ved verificeret testosteronmangel behandles grundsygdommen, og testosteronsubstitution kan gives i henhold til gældende retningslinjer [1]. Testosteron skal ikke anvendes mod gynækomasti hos eugonadale mænd. Hos visse hypogonadale patienter kan aromatisering af tilført testosteron initialt forstærke brystgenerne.

Seponér om muligt udløsende lægemidler, dopingmidler eller kosttilskud. Foretag en individuel risikovurdering, før en prognostisk vigtig behandling ændres. Ved spironolactoninduceret gynækomasti kan eplerenon være et alternativ, hvis det er egnet til grundsygdommen [9]. Skift ikke antipsykotika, antiandrogen cancerbehandling eller hjertesvigtsbehandling uden aftale med den ansvarlige speciallæge.

Efter seponering kan ømheden bedres inden for uger, mens størrelsesreduktion tager måneder. Langvarigt fibrotisk væv kan persistere permanent.

Farmakologisk behandling

EAA's retningslinje fra 2019 fraråder rutinemæssig brug af selektive østrogenreceptormodulatorer, aromatasehæmmere og ikke-aromatiserbare androgener ved gynækomasti generelt, primært på grund af lav evidenskvalitet [1]. Farmakologisk behandling kan alligevel overvejes individuelt af en speciallæge, når gynækomastien er nyopstået, øm og udtalt generende, især når kirurgi ikke er aktuel.

Tamoxifen er det bedst undersøgte præparat. En systematisk oversigt over farmakologisk behandling hos unge fandt størrelsesreduktion hos 74 til 95 procent i publicerede tamoxifenserier, men næsten alle studier var ukontrollerede og anvendte forskellige effektmål. Recidiv blev rapporteret hos op til 14 procent [16]. Resultaterne må fortolkes i lyset af den høje spontane regressionsfrekvens.

I et observationelt studie af unge og voksne behandlet med tamoxifen 20 mg dagligt i seks måneder forsvandt brystsmerterne hos samtlige efter tre måneder. Gynækomastien forsvandt hos 62 procent efter seks måneder, men recidiverede hos 27 procent af dem, der initialt havde responderet. Læsioner under 4 cm responderede bedre end større læsioner [17].

Aromatasehæmmeren anastrozol har ikke vist klinisk relevant effekt ved pubertetsgynækomasti. I et randomiseret studie med 80 drenge gav anastrozol 1 mg dagligt i seks måneder en mindst 50-procentig volumenreduktion hos 38,5 procent, sammenlignet med 31,4 procent med placebo. Forskellen var ikke statistisk signifikant [18]. Anastrozol skal derfor ikke anvendes rutinemæssigt mod pubertetsgynækomasti.

Før tamoxifenbehandling skal kontraindikationer og interaktioner vurderes. Vær særligt opmærksom på tidligere venøs tromboemboli, kendt trombofili, immobilisering og samtidig behandling, der øger tromboserisikoen. Informér om mulige hedeture, gastrointestinale gener og sjælden tromboemboli. Hos unge bør behandlingen foregå i samråd med en pædiatrisk endokrinolog eller en anden læge med relevant erfaring.

Antiandrogeninducerede brystgener ved prostatacancer

Gynækomasti og brystsmerter ved bicalutamid-monoterapi eller anden androgenreceptorblokade bør forebygges eller behandles i samarbejde med den ansvarlige urolog eller onkolog. Tamoxifen har bedre dokumenteret effekt end anastrozol og profylaktisk brystbestråling [19].

I randomiserede studier har tamoxifen 20 mg dagligt mindsket bicalutamidinducerede brystgener både profylaktisk og terapeutisk, mens anastrozol 1 mg dagligt ikke har været effektivt [20]. Et dosis-respons-studie viste brystgener efter seks måneder hos 8,8 procent med tamoxifen 20 mg dagligt, 23,5 procent med 10 mg og 96,7 procent med placebo [21]. Effekten forsvandt efter ophørt profylakse trods fortsat bicalutamidbehandling.

En senere metaanalyse viste gynækomasti hos 15 procent med profylaktisk tamoxifen 20 mg dagligt, sammenlignet med 70 procent uden profylakse. De tilsvarende andele for brystsmerter var henholdsvis 10 og 81 procent [10]. Profylaktisk strålebehandling mindskede også risikoen, men var mindre effektiv end tamoxifen. Valget skal tilpasses cancerbehandlingen, tromboserisikoen og lokale onkologiske instrukser.

Tabellen sammenfatter dosis og dokumenteret effekt af forebyggende og behandlende tiltag ved brystgener under bicalutamid-monoterapi 150 mg dagligt [4,10,20,21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Placebo", "andel": 96.7, "etikett": "96,7 %", "arm": "Placebo"},
      {"grupp": "1 mg", "andel": 86.2, "etikett": "86,2 %", "arm": "Tamoxifen"},
      {"grupp": "2,5 mg", "andel": 60.0, "etikett": "60,0 %", "arm": "Tamoxifen"},
      {"grupp": "5 mg", "andel": 55.3, "etikett": "55,3 %", "arm": "Tamoxifen"},
      {"grupp": "10 mg", "andel": 23.5, "etikett": "23,5 %", "arm": "Tamoxifen"},
      {"grupp": "20 mg", "andel": 8.8, "etikett": "8,8 %", "arm": "Tamoxifen"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "sort": null,
      "title": "Profylakse: tamoxifen én gang dagligt",
      "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titlePadding": 10}
    },
    "y": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Brystgener efter 6 måneder, %",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": true, "gridOpacity": 0.4}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "width": {"band": 0.62}, "cornerRadiusTopLeft": 2, "cornerRadiusTopRight": 2},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "arm",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Placebo", "Tamoxifen"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
          {"field": "etikett", "title": "Andel med brystgener"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -8, "fontSize": 13, "fontWeight": 600},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"domainColor": "#7d8095", "tickColor": "#7d8095"}}
}

Dosisafhængig effekt af profylaktisk tamoxifen i et randomiseret, placebokontrolleret studie med 282 mænd, der fik bicalutamid 150 mg dagligt for prostatacancer. Søjlerne viser andelen med brystgener, dvs. gynækomasti, brystsmerter eller begge dele, efter seks måneder. Den laveste andel sås med 20 mg dagligt, mens hedeture tiltog ved doser fra 5 mg. Efter ophørt profylakse var brystgener igen hyppige i alle grupper. Data fra Fradet et al. 2007 [21].

Kirurgisk behandling

Kirurgi giver den mest forudsigelige volumenreduktion ved langvarig fibrotisk gynækomasti. Indikationer er:

• vedvarende gynækomasti efter afsluttet pubertet
• betydelige smerter eller mekaniske gener
• udtalt psykosocial eller funktionel påvirkning
• langvarig tilstand uden regression efter behandling af årsagen
• stort hudoverskud eller ptose
• utilstrækkelig effekt af anden behandling
• behov for excision, når malignitet ikke helt kan udelukkes.

Hos unge afventer man sædvanligvis sen pubertet og stabil bryststørrelse for at mindske risikoen for genvækst, men svær psykosocial belastning kan begrunde tidligere plastikkirurgisk vurdering.

Teknikken tilpasses mængden af kirtelvæv, fedt, hudoverskud og ptose:

• liposuktion er egnet, når fedtkomponenten dominerer
• direkte kirtelexcision via periareolært eller andet begrænset snit er nødvendig ved fast kirtelvæv
• kombineret liposuktion og excision anvendes ofte ved blandet væv
• hudresektion og repositionering af papillen kan være nødvendig ved udtalt forstørrelse eller efter stort vægttab.

En systematisk oversigt med 7 294 opererede patienter rapporterede komplikationer hos 14,9 procent efter rene aspirationsteknikker, 30,6 procent efter excision alene og 11,8 procent efter kombineret behandling. Sammenligningen er stærkt konfunderet af, at mere avancerede tilfælde oftere blev opereret med åben excision [22]. En anden systematisk oversigt vurderede, at kombineret kirtelexcision og liposuktion gav de mest konsistente resultater, men evidenskvaliteten var meget lav [23].

Hyppige komplikationer er hæmatom, serom, residualvæv, overresektion med kraterdeformitet, kontururegelmæssighed, asymmetri, sensibilitetspåvirkning, hypertrofiske ar, infektion og partiel papilnekrose. Nationale amerikanske registerdata (ACS NSQIP) viste en lav andel kirurgiske komplikationer inden for 30 dage, 3,9 procent hos børn og unge samt 1,9 procent hos voksne (medicinske komplikationer henholdsvis 0 og 0,3 procent), men registret fangede ikke sene æstetiske komplikationer [24].

Reseceret kirtelvæv bør sendes til histopatologisk undersøgelse efter lokal instruks, især ved asymmetri, fokal udfyldning eller andre atypiske fund.

Opfølgning og prognose

Følg ubehandlet pubertetsgynækomasti op efter 6 til 12 måneder. Vurdér:

• brystvævets diameter og symmetri
• smerter
• pubertetsprogression
• nye lægemidler eller substanser
• psykisk og social påvirkning
• nyopståede alarmsymptomer.

Ved gynækomasti hos voksne følges behandlingen af den bagvedliggende årsag og en eventuel seponering af lægemidler. Hvis vævet fortsætter med at vokse trods normal initial udredning, bør anamnese, objektive fund og laboratorievurdering revurderes. Nyopstået hård udfyldning eller papilforandring skal udredes som et nyt fund i brystet og ikke automatisk tilskrives den tidligere gynækomasti.

Efter tamoxifenbehandling vurderes smerter og størrelse efter ca. tre måneder. Afslut behandlingen, hvis klinisk effekt udebliver, da fortsat eksponering i så fald sjældent er begrundet. Recidiv kan forekomme, især hvis den hormonelle udløsende faktor persisterer.

Efter kirurgi følges hæmatom og sår tidligt samt kontur, ar, sensibilitet og symmetri senere. Unge og yngre voksne kan opnå tydelig forbedring af selvværd og helbredsrelateret livskvalitet efter kirurgi. I en longitudinel kohorte forbedredes både fysiske og psykosociale mål, og de postoperative resultater nærmede sig niveauerne hos kontroller uden gynækomasti [25]. Et senere studie rapporterede mindst én lokal komplikation i 36 procent af de opererede bryster, oftest residualvæv, kontururegelmæssighed eller hæmatom. Trods dette var der fortsat tydelige forbedringer af selvværd og livskvalitet [26].

Prognosen er god. Tilstanden er i sig selv benign, men debut i voksenalderen kan være markør for behandlelig endokrin sygdom, lægemiddelpåvirkning eller mere sjældent tumor. Den vigtigste kliniske opgave er derfor ikke at behandle alt palpabelt brystvæv, men at adskille fysiologiske og stabile tilfælde fra dem, der kræver målrettet udredning eller aktiv behandling.

Kilder

1. Kanakis GA et al. EAA clinical practice guidelines, gynecomastia evaluation and management. Andrology 2019. PMID: 31099174
2. Nuttall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1979. PMID: 429488
3. Mieritz MG et al. Gynaecomastia in 786 adult men: clinical and biochemical findings. European Journal of Endocrinology 2017. PMID: 28179453
4. Cuhaci N et al. Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2014. PMID: 24741509
5. Rew L et al. A systematic review of literature on psychosocial aspects of gynecomastia in adolescents and young men. Journal of Adolescence 2015. PMID: 26151806
6. Eckman A, Dobs A. Drug-induced gynecomastia. Expert Opinion on Drug Safety 2008. PMID: 18983216
7. Hagberg KW et al. Risk of gynecomastia and breast cancer associated with the use of 5-alpha reductase inhibitors for benign prostatic hyperplasia. Clinical Epidemiology 2017. PMID: 28228662
8. Skeldon SC et al. Statin medications and the risk of gynecomastia. Clinical Endocrinology 2018. PMID: 29923212
9. Elshahat A et al. Comparative effectiveness and safety of eplerenone and spironolactone in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2024. PMID: 39271992
10. Tsuboi I et al. Incidence, Management, and Prevention of Gynecomastia and Breast Pain in Patients with Prostate Cancer Undergoing Antiandrogen Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Urology Open Science 2025. PMID: 39935942
11. Niell BL et al. ACR Appropriateness Criteria Evaluation of the Symptomatic Male Breast. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392600
12. Billa E et al. Imaging in gynecomastia. Andrology 2021. PMID: 34033252
13. AlFehaid M. Male Breast Cancer, A Review. Polski Przeglad Chirurgiczny 2023. PMID: 38058163
14. Brinton LA et al. Anthropometric and hormonal risk factors for male breast cancer: male breast cancer pooling project results. Journal of the National Cancer Institute 2014. PMID: 24552677
15. Guss CE, DiVasta AD. Adolescent Gynecomastia. Pediatric Endocrinology Reviews 2017. PMID: 28613047
16. Berger O et al. Gynecomastia: A systematic review of pharmacological treatments. Frontiers in Pediatrics 2022. PMID: 36389365
17. Devoto CE et al. Influence of size and duration of gynecomastia on its response to treatment with tamoxifen. Revista Medica de Chile 2007. PMID: 18357357
18. Plourde PV et al. Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004. PMID: 15356042
19. Fagerlund A et al. Gynecomastia in Patients with Prostate Cancer: A Systematic Review. PLoS One 2015. PMID: 26308532
20. Saltzstein D et al. Prevention and management of bicalutamide-induced gynecomastia and breast pain: randomized endocrinologic and clinical studies with tamoxifen and anastrozole. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2005. PMID: 15685254
21. Fradet Y et al. Tamoxifen as prophylaxis for prevention of gynaecomastia and breast pain associated with bicalutamide 150 mg monotherapy in patients with prostate cancer: a randomised, placebo-controlled, dose-response study. European Urology 2007. PMID: 17270340
22. Innocenti A et al. Incidence of Complications for Different Approaches in Gynecomastia Correction: A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plastic Surgery 2022. PMID: 35138423
23. Fagerlund A et al. Gynecomastia: A systematic review. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 2015. PMID: 26051284
24. Zavlin D et al. Complications and Outcomes After Gynecomastia Surgery: Analysis of 204 Pediatric and 1583 Adult Cases from a National Multi-center Database. Aesthetic Plastic Surgery 2017. PMID: 28341949
25. Nuzzi LC et al. The Effect of Surgical Treatment for Gynecomastia on Quality of Life in Adolescents. Journal of Adolescent Health 2018. PMID: 30279103
26. McNamara CT et al. Complications and Quality of Life following Gynecomastia Correction in Adolescents and Young Men. Plastic and Reconstructive Surgery 2022. PMID: 35349529