Spironolacton
Kompetitiv aldosteronantagonist med to helt forskellige dosisregistre. Ved HFrEF er 25–50 mg dagligt en mortalitetsreducerende neurohormonel behandling — ikke et diuretikum — mens ascites og primær aldosteronisme kræver 100–400 mg, hvor den diuretiske effekt netop er pointen. Den manglende receptorselektivitet giver gynækomasti hos hver ottende mand, og det er oftest den, ikke kaliumet, der afgør, om patienten bliver på behandlingen.
Hyperkaliæmi er den farlige bivirkning, og den kommer snigende. Opstart ikke ved kalium over 5,0 mmol/l eller eGFR under 30 ml/min, og kontrollér kalium og kreatinin inden for en uge efter opstart og efter hver dosisøgning. Risikoen mangedobles sammen med ACE-hæmmere, ARB, sacubitril/valsartan, NSAID og trimethoprim.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Hjertesvigt (HFrEF) | 25 mg po dagligt, kan øges til 50 mg | kræver kalium ≤ 5,0 mmol/l og eGFR ≥ 30 ved start |
| Ascites ved levercirrose | 100 mg po dagligt, ved behov 200–400 mg | kombineres med furosemid i forholdet 100:40 |
| Resistent hypertension | 25 mg po dagligt, øges til 50 mg | fjerdevalg efter ACE-hæmmer/ARB, calciumantagonist og thiazid |
| Primær aldosteronisme | 100–150 mg po dagligt, ved behov op til 400 mg | præoperativt i 3–5 uger, eller som langtidsbehandling, hvis kirurgi udelukkes |
| Ødem med mistanke om hyperaldosteronisme | 100 mg po dagligt | sammen med et loopdiuretikum |
Kontraindiceret ved kreatininclearance < 30 ml/min, akut nyresvigt og anuri. Ved eGFR 30–60 ml/min: begynd med 12,5–25 mg dagligt og hyppigere kaliumkontroller. Kreatininstigning over 30 % eller kalium over 5,5 mmol/l bør føre til dosisreduktion, over 6,0 mmol/l til seponering.
Ingen fast dosisjustering, men ved cirrose er behandlingen samtidig indikationen — titrér efter vægt, natriumudskillelse og elektrolytter. Spironolakton kan udløse eller forværre hepatisk encefalopati ved dekompenseret cirrose.
1–3 mg/kg i døgnet fordelt på 1–2 doser, ordineret af børnekardiolog eller børnenefrolog. Kontraindiceret ved moderat til svært nedsat nyrefunktion hos børn.
Læg ikke spironolakton oven i både ACE-hæmmer og ARB — trippelblokade af RAAS bør ikke gives. Opstart ikke ved kalium over 5,0 mmol/l eller eGFR under 30 ml/min, og glem ikke at kontrollere kalium, når patienten samtidig får trimethoprim eller begynder på NSAID. Ved generende gynækomasti eller ømhed i brystvævet skiftes spironolakton til eplerenon, der er mere selektivt for mineralokortikoidreceptoren og mangler den antiandrogene effekt — men eplerenon har ikke dokumentation ved ascites eller primær aldosteronisme.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | Høj, øges med føde |
|---|---|
| t½ | 10–35 h (canrenon) |
| AKTIV METABOLIT | Canrenon og 7-α-thiomethylspironolakton |
| PROTEINBINDING | > 90 % |
| METABOLISME | Hepatisk, hurtig |
| UDSKILLELSE | Renal og biliær |
| VIRKNINGSSTART | diuretisk effekt efter 2–3 døgn |
| FULD EFFEKT | 2–3 uger |