Noduli i lungerne

Definition og klinisk betydning

En lungenodulus er en rund eller uregelmæssig fokal fortætning med en diameter på højst 30 mm. En forandring større end 30 mm betegnes som en lungetumor (masse) og har betydeligt højere sandsynlighed for malignitet. En klassisk solitær lungenodulus er omgivet af luftholdigt lungeparenkym og ledsages ikke af atelektase, pleuraeffusion eller patologisk lymfeknudeforstørrelse. Noduli kan ligge op ad pleura eller en fissur og stadig regnes som lungenoduli.

I praksis findes der ofte flere noduli. Begrebet solitær lungenodulus er derfor mindre anvendeligt end en struktureret beskrivelse af:

• antal noduli
• størrelse og volumen
• solid eller subsolid karakter
• tilstedeværelse og størrelse af en solid komponent
• lokalisation
• morfologi
• vækst over tid

De fleste tilfældigt fundne lungenoduli er benigne. Den kliniske udfordring er at identificere de få noduli, der repræsenterer tidlig og potentielt kurabel lungecancer, uden at udsætte patienter med benigne fund for unødig stråling, invasiv prøvetagning eller kirurgi. Fleischner Societys anbefalinger fra 2017 er fortsat et centralt udgangspunkt for tilfældigt fundne noduli hos voksne [1]. En aktuel oversigt angiver, at mere end 95 procent af alle noduli, der påvises ved computertomografi, er benigne [2].

Morfologisk inddeling

Epidemiologi

Forekomsten varierer betydeligt afhængigt af population, undersøgelsesmetode, snittykkelse og den mindste rapporterede størrelse. En systematisk oversigt over tilfældigt fundne noduli på undersøgelser udført af andre årsager end cancerudredning fandt betydelig heterogenitet. Forekomsten var højest, når en stor del af thorax blev afbildet, og når små noduli blev inkluderet [3].

Ved lungecancerscreening med lavdosis-computertomografi påvises noduli hos en stor andel af deltagerne, men kun et lille mindretal er maligne. Screeningspopulationen har samtidig en højere baggrundsrisiko end en uselekteret population, fordi deltagerne som regel er ældre og har en betydelig tobaksbelastning.

Lavdosis-computertomografi reducerer den lungecancerspecifikke mortalitet i højrisikopopulationer. Et Cochrane-review af elleve randomiserede studier med i alt 94 445 deltagere fandt 21 procent lavere lungecancerspecifik mortalitet sammenlignet med ingen screening eller screening med røntgen af thorax, relativ risiko 0,79 med 95 procents konfidensinterval 0,72 til 0,87. Invasive udredninger var til gengæld hyppigere, og overdiagnostikken blev estimeret til 18 procent, dog med stor usikkerhed [4].

Screening af symptomfrie højrisikopersoner og håndtering af en tilfældigt fundet nodulus er to forskellige kliniske situationer. Fleischners anbefalinger skal ikke anvendes som screeningsprotokol. Screeningsfund klassificeres i stedet sædvanligvis efter Lung RADS eller en anden dedikeret screeningsprotokol.

Ætiologi og differentialdiagnoser

Maligne årsager

En malign lungenodulus kan repræsentere:

• primær lungecancer, især adenokarcinom eller planocellulært karcinom
• småcellet lungecancer
• pulmonal karcinoid
• metastase fra ekstratorakal cancer
• lymfom
• sarkom eller anden sjælden primær lungetumor

En solitær metastase forekommer, men multiple runde noduli af forskellig størrelse er mere typisk for hæmatogen metastasering. Subsolide noduli repræsenterer ofte forandringer inden for adenokarcinomspektret, men også metastaser og benigne tilstande kan have subsolid morfologi.

Infektiøse årsager

Infektiøse differentialdiagnoser omfatter:

• tuberkulose og nontuberkuløse mykobakterier
• helet granulom efter tidligere infektion
• bakteriel absces eller fokal pneumoni
• svampeinfektion, eksempelvis aspergillose, histoplasmose eller coccidioidomykose
• parasitinfektion, eksempelvis echinokokkose eller paragonimiasis

Sandsynligheden påvirkes af immunstatus, eksposition, epidemiologi, tidligere opholdssteder og det samtidige kliniske billede. En ny subsolid forandring er ofte inflammatorisk og kan svinde ved korttidskontrol.

Inflammatoriske og autoimmune årsager

Flere inflammatoriske sygdomme kan give enkelte eller multiple noduli:

• sarkoidose
• reumatoid artrit
• granulomatose med polyangiitis
• organiserende pneumoni
• amyloidose
• vaskulitis
• inflammatorisk myofibroblastisk tumor

Granulomatose med polyangiitis kan give multiple, kaviterende og over tid varierende noduli. Reumatoide noduli er ofte multiple og perifert beliggende, men en solitær nodulus forekommer.

Benigne neoplasier og andre årsager

Vigtige benigne differentialdiagnoser er:

• hamartom
• intrapulmonal lymfeknude
• bronkogen cyste
• rundatelektase
• fokal fibrose eller ar
• lungeinfarkt
• arteriovenøs malformation
• slimprop
• schwannom
• solitær fibrøs tumor

Hamartom er den hyppigste benigne primære lungetumor. Fedt og typisk grov popcornlignende forkalkning taler stærkt for hamartom.

Typiske intrapulmonale lymfeknuder er solide, velafgrænsede, runde, ovale eller polygonale og ligger sædvanligvis højst 15 mm fra pleura, ofte under carina. En nodulus med typisk perifissural morfologi kræver normalt ikke radiologisk opfølgning, selv om den overskrider den sædvanlige størrelsesgrænse for små noduli [5].

Anamnese og klinisk vurdering

De fleste patienter med en tilfældigt fundet lungenodulus er asymptomatiske. Symptomer kan skyldes den bagvedliggende sygdom, men er sjældent forårsaget af en lille perifer nodulus.

Risikofaktorer for malignitet

Følgende øger sandsynligheden for lungecancer:

• høj alder
• aktuel eller tidligere rygning
• stor kumulativ tobaksbelastning
• emfysem eller kronisk obstruktiv lungesygdom
• lungefibrose eller interstitiel lungesygdom
• tidligere lungecancer
• tidligere ekstratorakal cancer
• lungecancer hos førstegradsslægtning
• eksposition for eksempelvis asbest, radon, uran eller kvarts
• stor nodulus
• vækst
• spikuleret eller lobuleret kontur
• lokalisation i overlap
• pleural retraktion
• delsolid morfologi og voksende solid komponent

Størrelsen er en af de stærkeste enkeltstående risikomarkører. Malignitetsrisikoen er sædvanligvis under 1 procent for noduli under 5 eller 6 mm, men stiger tydeligt med tiltagende diameter og volumen [6].

Symptomer, der begrunder hurtig udredning

Følgende bør føre til, at fundet ikke alene håndteres som en asymptomatisk tilfældigt fundet nodulus:

• hæmoptyse
• uforklaret vægttab
• nytilkommen eller progredierende dyspnø
• vedvarende fokale brystsmerter
• nytilkommen hæshed
• recidiverende pneumoni i samme lungeafsnit
• tegn på vena cava superior-syndrom
• patologiske lymfeknuder
• mistænkte knoglesmerter eller neurologiske symptomer

Fleischners tabeller erstatter ikke vanlig cancerudredning hos en symptomatisk patient.

Infektionsanamnese og immunstatus

Spørg til:

• feber, nattesved og langvarig hoste
• immunsuppression
• organtransplantation
• biologiske lægemidler eller langvarig kortikosteroidbehandling
• tuberkuloseeksposition
• erhvervsmæssig eksposition
• dyrekontakt og parasiteksposition
• tidligere og aktuelle opholdssteder
• reumatologisk eller vaskulitrelateret sygdom

Fleischners anbefalinger gælder ikke fuldt ud ved immunsuppression, fordi infektionsrisikoen og behovet for hurtig diagnostik da er anderledes.

Radiologisk evaluering

Tidligere billeder er ofte den vigtigste undersøgelse

Alle tilgængelige tidligere undersøgelser bør indhentes, også computertomografi af abdomen, hjerte, hals eller skulder, hvor dele af lungerne kan være medtaget. Dokumenteret stabilitet over lang tid mindsker malignitetsrisikoen og kan eliminere behovet for nye undersøgelser.

For en solid nodulus har to års stabilitet traditionelt været betragtet som stærk støtte for benignitet. Dette gælder ikke subsolide noduli, som kan vokse meget langsomt. Også visse små solide lungecancere udviser ingen tydelig vækst i løbet af de første to år. Stabilitet skal derfor vurderes sammen med morfologi, måleusikkerhed og den samlede risikoprofil.

Computertomografisk teknik

En nodulus, der først er påvist på røntgen af thorax, bør karakteriseres med computertomografi af thorax. Undersøgelsen bør normalt udføres med:

• tynde sammenhængende snit, sædvanligvis omkring 1 mm
• rekonstruktion i aksialt, koronalt og sagittalt plan
• fuld inspiration
• lav stråledosis ved opfølgning
• samme eller sammenlignelig teknik ved gentagne undersøgelser

Intravenøs kontrast er normalt ikke nødvendig ved rutinemæssig opfølgning af noduli. MR-skanning har ingen etableret rutinerolle i karakteriseringen af små lungenoduli. Den kan anvendes i særlige situationer, men erstatter ikke tyndsnits-computertomografi.

Måling

For små noduli anbefales middeldiameteren af den længste diameter og den diameter, der står vinkelret på denne, i det plan, hvor nodulus er størst. Målingen afrundes sædvanligvis til nærmeste hele millimeter. For en delsolid nodulus skal både hele nodulus og den solide komponent måles.

Små forskelle mellem to undersøgelser kan skyldes:

• forskelle i inspirationsgrad
• snittykkelse
• rekonstruktionsalgoritme
• kontraststof
• bevægelse
• nodulus' uregelmæssige form
• forskellig vinduesindstilling
• observatørvariation

En diameterøgning på mindst 2 mm betragtes sædvanligvis som sikker vækst. Ved volumetri svarer en volumenøgning på omkring 25 procent ofte til den mindste ændring, der med rimelig sikkerhed overstiger målevariationen [6].

Volumen og volumenfordoblingstid

Volumetri kan påvise vækst tidligere end manuel diametermåling, især ved små eller uregelmæssige noduli. Metoden fungerer bedst, når samme skannerprotokol og samme software anvendes ved gentagne undersøgelser.

For solide maligne noduli angives ofte en volumenfordoblingstid på omkring 20 til 400 dage. Dette er ingen absolut grænse. Hurtigere vækst kan tale for infektion, inflammation eller aggressiv malignitet, mens langsommere vækst forekommer ved eksempelvis adenokarcinom og karcinoid. Subsolide adenokarcinomer kan have en fordoblingstid på flere år.

Morfologiske tegn

Tegn, der styrker mistanken om malignitet, er:

• spikuleret kontur
• lobulering
• pleural retraktion
• luftbronkogram i en persisterende subsolid nodulus
• bobleformede luftinklusioner
• excentrisk eller punktformet forkalkning
• tyk eller uregelmæssig kavitetsvæg
• tiltagende attenuering
• nytilkommen eller voksende solid komponent
• patologiske regionale lymfeknuder

Tegn, der taler stærkt for benignitet, er:

• fedt i nodulus
• central, diffus eller lamineret forkalkning
• typisk popcornforkalkning
• typisk perifissural morfologi
• svind ved korttidskontrol

Ingen enkelt malignitetsmarkør er fuldstændig specifik. Også granulomer, organiserende pneumoni og reumatoide noduli kan være spikulerede eller fluorodeoxyglukoseoptagende.

Beregning af malignitetsrisiko

Risikovurderingen bør foretages før PET/CT, biopsi eller operation. Den kliniske helhedsvurdering kan suppleres med en valideret risikomodel [7].

Brock-modellen

Brock-modellen omfatter blandt andet:

• alder
• køn
• familiær disposition for lungecancer
• emfysem
• nodulus' størrelse
• antal noduli
• lokalisation i overlap
• spikulering
• solid, delsolid eller ren matglaskarakter

Modellen blev udviklet i en screeningspopulation, men er også valideret i en uselekteret klinisk population. I to eksterne kohorter var arealet under ROC-kurven henholdsvis 0,90 og 0,91, hvilket var bedre end en model, der kun anvendte størrelse [8].

Mayo-modellen

Mayo-modellen anvender:

• alder
• rygning
• tidligere ekstratorakal cancer
• nodulusdiameter
• spikulering
• lokalisation i overlap

Modellen blev udviklet til tilfældigt fundne noduli og anvendes primært til solide noduli. Den er ikke specifikt tilpasset subsolide forandringer.

Praktiske risikoniveauer

American College of Chest Physicians anvender følgende inddeling for solide noduli større end 8 mm [9]:

Risikogrænserne er beslutningsstøtte, ikke absolutte regler. Patientens operationsrisiko, forventede levetid, komorbiditet og præferencer skal indgå i vurderingen.

Et retrospektivt studie af tilfældigt fundne noduli fandt malignitet hos 0,4 procent af solide noduli under 6 mm, 1,5 procent af solide noduli på 6 til 8 mm og 15,9 procent af solide noduli over 8 mm. De tilsvarende andele var 14,4 procent for rene matglasnoduli på mindst 6 mm og 37,9 procent for delsolide noduli på mindst 6 mm. Studiet viste også, at flere små maligne solide noduli ikke udviste tydelig vækst inden for to år [10].

Opfølgning af tilfældigt fundne noduli

Hvornår Fleischners anbefalinger kan anvendes

Anbefalingerne gælder primært tilfældigt fundne noduli hos voksne fra 35-årsalderen. De skal ikke direkte anvendes på:

• patienter yngre end 35 år
• patienter med kendt cancer, hvor metastasering er mulig
• immunsupprimerede patienter
• patienter med klinisk mistanke om aktiv infektion
• noduli påvist i et organiseret screeningsprogram
• lungetumorer større end 30 mm
• tydeligt symptomatiske patienter, hvor der allerede er mistanke om lungecancer

Solitære solide noduli

Også en nodulus under 6 mm kan begrunde kontrol, hvis den har udtalt afvigende morfologi, eller hvis risikoen er usædvanligt høj. En typisk perifissural nodulus skal derimod normalt ikke følges.

Multiple solide noduli

Ved multiple noduli skal infektion, inflammation og metastaser overvejes. Noduli med varierende morfologi kan samtidig have forskellig ætiologi.

Rene matglasnoduli

En ren matglasnodulus kan være malign trods langsom eller ubetydelig diametervækst. Tiltagende attenuering eller udvikling af en solid komponent er derfor vigtig.

Delsolide noduli

En voksende solid komponent vejer tungere end en lille ændring i den samlede matglaskomponent. Persisterende subsolide noduli har ofte et langsomt forløb, men en ikke ubetydelig malignitetsrisiko [11]. Nyere konsensusanbefalinger fremhæver individualiseret opfølgning, parenkymbevarende kirurgi og separat vurdering af hver læsion ved multiple subsolide noduli [12].

Op til en betydelig andel af nyopdagede subsolide noduli forsvinder ved kontrol, hvilket taler for forbigående inflammation. Korttidskontrol anvendes derfor til at bekræfte persistens før invasiv udredning.

Lung RADS ved lungecancerscreening

Lung RADS er et rapporteringssystem for lavdosis-computertomografi ved lungecancerscreening. Det må ikke forveksles med Fleischners anbefalinger for tilfældige fund.

Lung RADS version 2022 bibeholdt de etablerede størrelsesgrænser, men præciserede blandt andet håndteringen af:

• atypiske lungecyster
• juxtapleurale noduli
• luftvejsnoduli
• fund med mistanke om infektiøs eller inflammatorisk genese
• vækst
• trinvis nedgradering efter stabil kontrol [13]

Den overordnede struktur er:

Størrelsesbaserede kategorier kan undervurdere risikoen ved subsolide noduli. I en analyse fra National Lung Screening Trial var malignitetsfrekvensen 3 procent i subsolide noduli klassificeret som kategori 2 og 14 procent i kategori 3. Brock-modellen havde bedre diskrimination end både Lung RADS og NELSON-systemet i dette studie [14].

PET/CT

Fluorodeoxyglukose-PET/CT er primært anvendelig ved solide noduli eller solide komponenter på mindst ca. 8 mm, når den kliniske sandsynlighed for malignitet er intermediær. Undersøgelsen kan både omklassificere nodulus' malignitetsrisiko og påvise lymfeknudemetastaser eller fjernmetastaser.

En metaanalyse af 21 studier med 1 557 patienter fandt en sensitivitet på 89 procent og en specificitet på 70 procent til at skelne maligne fra benigne solitære lungenoduli [15]. PET/CT kan derfor ikke alene bekræfte eller udelukke cancer.

Falsk negative resultater

Falsk negativ PET/CT forekommer ved:

• noduli under PET-skannerens pålidelige opløsning
• ren matglasmorfologi
• lille solid komponent
• adenokarcinom in situ
• minimalt invasivt adenokarcinom
• mucinøst adenokarcinom
• karcinoid
• hyperglykæmi ved undersøgelsen

Falsk positive resultater

Øget fluorodeoxyglukoseoptagelse ses også ved:

• tuberkulose
• svampeinfektion
• sarkoidose
• reumatoid nodulus
• organiserende pneumoni
• anden granulomatøs inflammation

En metaanalyse med 8 511 noduli viste, at specificiteten var 61 procent i populationer med endemisk infektiøs lungesygdom sammenlignet med 77 procent i populationer, hvor sådan sygdom var sjælden [16]. PET/CT skal derfor altid tolkes i klinisk og epidemiologisk sammenhæng.

PET/CT har begrænset værdi til karakterisering af rene matglasnoduli og små delsolide noduli. Et negativt resultat må ikke afslutte opfølgningen af en morfologisk mistænkelig subsolid forandring.

Vævsdiagnostik

Vævsprøve er indiceret, når resultatet sandsynligvis påvirker behandlingen. Valget styres af nodulus' beliggenhed, størrelse og relation til luftvejene, patientens risici og den lokale ekspertise.

CT-vejledt transtorakal biopsi

Transtorakal nålebiopsi har høj diagnostisk træfsikkerhed, især ved perifere noduli. Ulemperne er først og fremmest pneumothorax og lungeblødning.

En metaanalyse af randomiserede studier fandt et diagnostisk udbytte på 83,5 procent for CT-vejledt transtorakal biopsi sammenlignet med 68,8 procent for fleksibel bronkoskopi med radial endobronkial ultralyd. Pneumothorax forekom hos 21,4 procent efter transtorakal biopsi og 2,9 procent efter bronkoskopisk biopsi [17].

Risikoen for pneumothorax øges blandt andet ved:

• emfysem
• lille eller dybt beliggende nodulus
• lang nålevej gennem luftholdig lunge
• flere pleurapassager
• større nålediameter

Bronkoskopisk prøvetagning

Bronkoskopi er særligt egnet ved centrale forandringer, synlig endobronkial læsion eller bronkustegn på computertomografi. Ved perifere noduli kan undersøgelsen kombineres med:

• radial endobronkial ultralyd
• elektromagnetisk navigation
• virtuel bronkoskopisk navigation
• ultratyndt bronkoskop
• gennemlysning
• cone beam-computertomografi
• robotassisteret bronkoskopi

En opdateret metaanalyse af 126 studier og 16 389 perifere læsioner fandt et samlet diagnostisk udbytte på omkring 69 procent. Udbyttet var højere for læsioner større end 20 mm, og når et bronkustegn førte frem til læsionen. Der var ikke påvist nogen tydelig forbedring af det gennemsnitlige diagnostiske udbytte i det foregående årti trods ny teknologi [18].

Robotassisteret bronkoskopi er lovende, men endnu ikke tilgængelig overalt. En metaanalyse af 27 kohortestudier fandt et diagnostisk udbytte på 69,6 procent med streng definition og en sensitivitet for malignitet på 85,4 procent. Den samlede komplikationsfrekvens var 3 procent, pneumothorax 2 procent og pneumothorax med behov for intervention 0,5 procent. Evidensen var domineret af enarmede studier, og resultaterne bør derfor tolkes med forsigtighed [19].

Tolkning af negativ biopsi

Et benignt eller uspecifikt biopsisvar udelukker ikke malignitet. Resultatet skal vurderes som:

• specifikt benignt og radiologisk overensstemmende
• repræsentativt, men uspecifikt
• ikke repræsentativt
• diagnostisk for malignitet

I et studie var den negative prædiktive værdi af et uspecifikt benignt svar efter transtorakal grovnålsbiopsi 89,4 procent. Delsolid morfologi øgede risikoen for, at resultatet var falsk negativt [20]. Ved vedvarende radiologisk mistanke er der behov for fornyet biopsi, kirurgisk diagnostik eller fortsat tæt radiologisk kontrol.

Flydende biopsi og tumormarkører

Rutinemæssige tumormarkører i serum, såsom CEA, kan ikke skelne en benign fra en malign nodulus med tilstrækkelig sikkerhed. Blodbaserede proteomiske analyser og analyse af cellefrit DNA er under udvikling.

En metaanalyse af 13 studier med 2 771 patienter fandt en samlet sensitivitet på 84,6 procent og en specificitet på 65,3 procent for blodbaserede biomarkører. Resultaterne er lovende som supplement, især til at nedjustere risikoen, men metoderne er endnu ikke tilstrækkeligt etablerede til at erstatte billeddiagnostik eller vævsprøve [21].

Kirurgisk diagnostik og behandling

En lungenodulus behandles ikke i sig selv. Behandlingen rettes mod den fastslåede eller stærkt mistænkte årsag.

Kirurgisk diagnostik er rimelig, når:

• malignitetsrisikoen er høj
• patienten er operabel
• forandringen vurderes resektabel
• en negativ nåleprøve ikke ville være tilstrækkelig til at afstå fra behandling
• mindre invasiv prøvetagning har været ikke-diagnostisk
• nodulus er vokset eller har udtalt malign morfologi

Videoassisteret torakoskopisk kileresektion kan give både diagnose og behandling. Hvis frysesnit viser ikke-småcellet lungecancer, kan indgrebet, afhængigt af tumorens egenskaber og patientens reserve, suppleres med anatomisk segmentresektion eller lobektomi samt lymfeknudestadieinddeling.

Parenkymbevarende resektion er særligt relevant ved små perifere tumorer, subsolide adenokarcinomer og hos patienter med flere synkrone forandringer. Dybe eller meget små noduli kan kræve præoperativ markering med eksempelvis metalmarkør, mikrocoil, farvestof eller bronkoskopisk navigation.

Patientens operabilitet vurderes ud fra:

• almentilstand og funktionsniveau
• spirometri
• diffusionskapacitet
• beregnet postoperativ lungefunktion
• kardiovaskulær risiko
• komorbiditet og skrøbelighed

Stereotaktisk strålebehandling er et alternativ ved formodet eller verificeret tidlig lungecancer hos patienter, der ikke kan opereres eller fravælger kirurgi. Behandling uden histologisk diagnose bør normalt forudgås af en multidisciplinær vurdering og forudsætter, at den samlede sandsynlighed for malignitet er høj.

Særlige kliniske situationer

Tidligere eller aktuel cancersygdom

Fleischners standardtabeller gælder ikke ved kendt malignitet. En ny nodulus kan repræsentere:

• metastase
• ny primær lungecancer
• behandlingsrelateret infektion
• lægemiddelinduceret pneumonitis
• strålingsforandring
• benign tilfældigt fundet nodulus

Håndteringen påvirkes af den oprindelige tumortype, sygdomsstadiet, behandlingsmulighederne og hvor sandsynligt det er, at en vævsprøve ændrer behandlingen.

Immunsuppression

Hos immunsupprimerede patienter skal opportunistisk infektion overvejes tidligt. Korttidskontrol eller mikrobiologisk diagnostik kan være vigtigere end langvarig opfølgning af noduli. Feber, hypoksi eller hurtigt progredierende forandringer begrunder hurtig udredning.

Flere subsolide noduli

Flere persisterende subsolide noduli kan repræsentere multifokal adenokarcinomudvikling snarere end intrapulmonale metastaser. Hver nodulus bør vurderes separat. Den mest mistænkelige nodulus er ikke altid den største. En voksende solid komponent er særlig vigtig.

Målet er at behandle biologisk relevante læsioner og samtidig bevare lungeparenkym. Strategien kan omfatte en kombination af opfølgning, kirurgi og lokal ablativ behandling.

Nodulus hos ung voksen

Primær lungecancer er sjælden før 35-årsalderen. Hos yngre patienter dominerer infektiøse, inflammatoriske og medfødte årsager. Gentagne computertomografier skal anvendes restriktivt, men udtalt mistænkelig morfologi eller betydelig risikoeksposition kræver individuel vurdering.

Prognose

Prognosen afhænger helt af ætiologien. De fleste små noduli er benigne og påvirker ikke overlevelsen. Hvis nodulus er en tidlig primær lungecancer, er prognosen betydeligt bedre end ved symptomatisk eller metastaseret sygdom, hvilket er hovedårsagen til struktureret risikovurdering og opfølgning.

Subsolide adenokarcinomer har ofte langsommere vækst og bedre prognose end lige så store helt solide tumorer. Udvikling eller vækst af en solid komponent taler dog for invasivitet og øget risiko.

Formålet med overvågningen er ikke at følge hver nodulus, indtil den vokser. Formålet er at vælge et kontrolinterval, der gør det muligt at opdage klinisk relevant vækst uden at udsætte patienten for unødige undersøgelser.

Komplikationer og risici ved udredningen

Gentagne computertomografier

Risiciene omfatter:

• kumulativ stråling
• tilfældige bifund
• falsk positive forandringer
• bekymring og forringet livskvalitet
• forsinkelse, hvis opfølgningen ikke gennemføres

Lavdosisprotokoller bør anvendes ved rutinemæssig opfølgning, når diagnostisk kontrastundersøgelse ikke er nødvendig.

PET/CT

PET/CT kan give falsk positivt resultat ved inflammation og falsk negativt resultat ved små eller lavmetabolske tumorer. Resultatet kan føre til både overudredning og falsk tryghed, hvis det tolkes uden hensyn til nodulus' morfologi.

Biopsi

Komplikationer omfatter:

• pneumothorax
• hæmoptyse
• intrapulmonal blødning
• infektion
• meget sjældent luftemboli
• utilstrækkelig eller falsk negativ prøve

Kirurgi

Mulige komplikationer er:

• blødning
• langvarig luftlækage
• pneumothorax
• pneumoni
• empyem
• pleuraeffusion
• lungeemboli
• atrieflimren
• myokardieinfarkt
• apopleksi
• langvarigt nedsat lungefunktion

Risiciene skal afvejes mod sandsynligheden for kurabel malignitet og mod muligheden for at stille diagnosen med en mindre invasiv metode.

Kommunikation, opfølgningsansvar og patientinddragelse

Manglende opfølgning er en vigtig patientsikkerhedsrisiko. I et studie fik kun 39 procent den anbefalede opfølgning. Når Fleischners anbefalinger blev indarbejdet direkte i radiologibeskrivelsen, steg efterlevelsen fra 31 til 45 procent [22].

Radiologibeskrivelsen bør tydeligt angive:

• nodulus' størrelse og type
• lokalisation
• sammenligning med tidligere undersøgelser
• mistænkelige morfologiske tegn
• anbefalet næste tiltag
• anbefalet tidsinterval
• hvilket retningslinjesystem der anvendes

Automatiseret identifikation af noduli i radiologibeskrivelser og særlige nodulusregistre kan mindske tabt opfølgning. Sprogteknologiske systemer har vist god evne til at identificere tilfældigt fundne noduli i ustrukturerede radiologibeskrivelser, men teknologien erstatter ikke et tydeligt klinisk ansvar [23].

Et standardiseret nodulusprogram med radiologi, lungemedicin, thoraxkirurgi, onkologi og almen praksis kan forbedre kontinuiteten. Internationale erfaringer taler for, at strukturerede nodulusambulatorier og digital overvågning kan forbedre behandlingsforløbet [24].

Patienten bør informeres om:

• at de fleste små noduli er benigne
• hvilken estimeret risiko der foreligger
• hvorfor kontrol, PET/CT eller biopsi anbefales
• at et negativt biopsisvar undertiden skal følges op
• hvem der er ansvarlig for den næste undersøgelse
• hvilke symptomer der bør føre til tidligere kontakt

Beslutninger mellem fortsat kontrol, biopsi og kirurgi bør træffes i fællesskab med patienten. Patientens syn på usikkerhed, invasive indgreb og risikoen for forsinket diagnose kan påvirke valget, når der findes flere medicinsk rimelige alternativer [25].

Rygere skal tilbydes evidensbaseret rygestopstøtte. Rygestop mindsker den fremtidige risiko for lungecancer, myokardieinfarkt, apopleksi og postoperative komplikationer, selv om det ikke afgør ætiologien bag en allerede påvist nodulus.

Praktisk håndteringsalgoritme

1. Bekræft, at forandringen er en lungenodulus og ikke en pseudolæsion, karstruktur, pleuraforandring eller atelektase.
2. Indhent samtlige tidligere billeder.
3. Klassificer nodulus som solid, ren matglas eller delsolid.
4. Dokumenter størrelse, eventuelt volumen og den solide komponents størrelse.
5. Vurder antallet af noduli, og identificer den mest mistænkelige.
6. Vurder alder, rygning, tidligere cancer, emfysem, fibrose, eksposition og familiær disposition.
7. Vurder morfologiske risikotegn og eventuel vækst.
8. Anvend det rette retningslinjesystem til situationen, Fleischner ved tilfældigt fund og Lung RADS ved screening.
9. For noduli over 8 mm estimeres malignitetsrisikoen ved klinisk vurdering og om nødvendigt en valideret risikomodel.
10. Ved lav risiko vælges opfølgning med lavdosis-computertomografi.
11. Ved intermediær risiko overvejes PET/CT og vævsprøve.
12. Ved høj risiko drøftes kirurgisk diagnostik eller anden definitiv behandling på en multidisciplinær konference.
13. Sikr skriftligt, hvem der er ansvarlig for, at opfølgningen gennemføres.
14. Informer patienten, og dokumenter den fælles beslutning.

Kilder

1. MacMahon H et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Baum P et al. Incidental Pulmonary Nodules: Differential Diagnosis and Clinical Management. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39316015
3. Das A et al. Prevalence of pulmonary nodules detected incidentally on noncancer related imaging: a review. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 39194304
4. Bonney A et al. Impact of low dose computed tomography screening on lung cancer related mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35921047
5. Schreuder A et al. Typical CT Features of Intrapulmonary Lymph Nodes: A Review. Radiology Cardiothoracic Imaging 2020. PMID: 33778597
6. Larici AR et al. Lung nodules: size still matters. European Respiratory Review 2017. PMID: 29263171
7. Cruickshank A et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Internal Medicine Journal 2019. PMID: 30897667
8. Chung K et al. Brock malignancy risk calculator for pulmonary nodules: validation outside a lung cancer screening population. Thorax 2018. PMID: 29777062
9. Gould MK et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest 2013. PMID: 23649456
10. Hammer MM. Risk and Time to Diagnosis of Lung Cancer in Incidental Pulmonary Nodules. Journal of Thoracic Imaging 2024. PMID: 38095275
11. Azour L et al. Shades of Gray: Subsolid Nodule Considerations and Management. Chest 2021. PMID: 33031828
12. Chen H et al. The 2023 American Association for Thoracic Surgery Expert Consensus Document: Management of subsolid lung nodules. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2024. PMID: 38878052
13. Agrawal R et al. Lung RADS v2022 Update. Radiologic Clinics of North America 2025. PMID: 40409932
14. Hammer MM et al. Cancer Risk in Subsolid Nodules in the National Lung Screening Trial. Radiology 2019. PMID: 31526256
15. Li ZZ et al. The value of 18F FDG PET/CT in the diagnosis of solitary pulmonary nodules: A meta analysis. Medicine 2018. PMID: 29561412
16. Deppen SA et al. Accuracy of FDG PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta analysis. JAMA 2014. PMID: 25247519
17. Ho ATN et al. Solitary Lung Nodule: CT Guided Transthoracic Biopsy versus Transbronchial Biopsy With Endobronchial Ultrasound and Flexible Bronchoscope, a Meta Analysis of Randomized Controlled Trials. Lung 2023. PMID: 36695890
18. Nadig TR et al. Guided Bronchoscopy for the Evaluation of Pulmonary Lesions: An Updated Meta analysis. Chest 2023. PMID: 36640994
19. Li X et al. Diagnostic performance and safety for robotic assisted bronchoscopy in pulmonary nodules: a systematic review and meta analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40358662
20. Kim JI et al. Non specific benign pathological results on transthoracic core needle biopsy: how to differentiate false negatives? European Radiology 2017. PMID: 28188426
21. Perwaiz M et al. Blood Based Biomarkers for Pulmonary Nodule Risk Stratification: A Systematic Review and Meta Analysis. Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology 2026. PMID: 41437692
22. McDonald JS et al. Addition of the Fleischner Society Guidelines to Chest CT Examination Interpretive Reports Improves Adherence to Recommended Follow up Care for Incidental Pulmonary Nodules. Academic Radiology 2017. PMID: 27793580
23. Kang SK et al. Natural Language Processing for Identification of Incidental Pulmonary Nodules in Radiology Reports. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31132331
24. Glandorf J et al. Incidental pulmonary nodules: current guidelines and management. RöFo 2024. PMID: 38065544
25. Khan T et al. Diagnosis and management of peripheral lung nodule. Annals of Translational Medicine 2019. PMID: 31516894