Non-compaction-kardiomyopati (LVNC)

Sammenfatning

Non-compaction, i dag fortrinsvis betegnet hypertrabekulering af venstre ventrikel, er et morfologisk træk med fremtrædende trabekler, dybe intertrabekulære fordybninger og en tolaget venstre ventrikelvæg med tyndt kompakt myokardium. Fundet kan være en normal eller forbigående tilpasning, men sygdom mistænkes ved samtidig dilatation af venstre ventrikel, systolisk dysfunktion, fibrose, arytmier, symptomer eller positiv familieanamnese. Ekkokardiografi er førstevalgsundersøgelsen og skal vurdere både morfologi, ventrikelfunktion og eventuel intrakardiel trombe. Hjerte-MR anvendes ved vanskeligt vurderbar ekkokardiografi eller mistanke om kardiomyopati og kan bekræfte morfologien, kvantificere ventrikelfunktionen samt påvise trombe og fibrose med sen gadoliniumopladning. Håndtering og risikovurdering styres af den associerede kardiomyopatifænotype og komplikationer som hjertesvigt, ventrikulære takyarytmier og tromboemboli, mens isoleret hypertrabekulering med normal ventrikelfunktion ikke i sig selv kræver behandling som kardiomyopati.

Definition og aktuel nomenklatur

Morfologisk definition

Det, som traditionelt er blevet kaldt non-compaction-kardiomyopati, non-compaction af venstre ventrikel eller LVNC, beskriver en morfologi af venstre ventrikel med:

• fremtrædende trabekler
• dybe intertrabekulære recesser, der kommunikerer med venstre ventrikels kavitet
• en tolaget myokardievæg med et tyndt kompakt subepikardielt lag og et tykkere, udtalt trabekuleret subendokardielt lag

Diagnostiske definitioner forudsætter således både hypertrabekulering og et tilgrænsende abnormt tyndt kompakt myokardielag. Synlige eller fremtrædende trabekler alene er ikke tilstrækkeligt, da trabekulering forekommer normalt og undertiden kan være udtalt også hos hjertesunde.

Den klassiske embryologiske forklaringsmodel tager udgangspunkt i, at venstre ventrikels myokardium tidligt i embryogenesen er spongiøst og kraftigt trabekuleret. Dette øger myokardiets overflade og muliggør tilførsel af ilt og næringsstoffer fra blodet i ventrikelkaviteten. Ifølge modellen tilbagedannes trabeklerne gradvist, og myokardiet bliver mere kompakt. Non-compaction er derfor blevet tolket som et ophør af denne proces med vedvarende hypertrabekulering og et tyndt kompakt lag.

Denne mekanisme er imidlertid ikke fastslået. Der mangler tilstrækkelig morfometrisk evidens for, at en sådan kompakteringsproces faktisk finder sted i humant ventrikelmyokardium. Betegnelsen non-compaction kan derfor fejlagtigt antyde en bevist embryologisk udviklingsforstyrrelse.

Fra kardiomyopati til fænotypisk træk

LVNC er tidligere blevet klassificeret som en genetisk kardiomyopati eller som en uklassificeret kardiomyopati. Ifølge ESC's guideline for kardiomyopatier (2023) betragtes LVNC derimod ikke som en selvstændig kardiomyopati i generel forstand. Hypertrabekulering af venstre ventrikel anbefales i stedet som betegnelse for det morfologiske træk, især når fundet er forbigående eller tydeligt er opstået i voksenalderen.

Hypertrabekulering kan forekomme:

• isoleret, uden anden kongenit hjerteanomali eller påviselig hjertesygdom
• sammen med dilatation af venstre ventrikel eller systolisk dysfunktion
• sammen med hypertrofi eller andre udviklingsanomalier
• som del af en dilateret, hypertrofisk, restriktiv eller arytmogen kardiomyopatifænotype
• som et erhvervet og undertiden forbigående fund ved graviditet, intensiv fysisk aktivitet eller udholdenhedstræning

Da kardiomyocytter er terminalt differentierede, anses nytilkomne trabekler i voksenalderen ikke for at repræsentere nydannelse af hjertestrukturer. Fænomenet tolkes snarere som, at en eksisterende normal trabekulær arkitektur bliver mere fremtrædende gennem remodellering og ændret belastning.

Den kliniske betegnelse bør derfor angive både morfologi og eventuel associeret kardiomyopatifænotype, eksempelvis hypertrabekulering af venstre ventrikel med dilateret kardiomyopati. Isoleret hypertrabekulering med normal ventrikelfunktion bør ikke automatisk sidestilles med sygdom.

Genetik, prævalens og klinisk betydning

Hypertrabekulering af venstre ventrikel er ofte familiær og er blevet associeret med varianter i gener, der koder for proteiner i sarkomerer, Z-disk, cytoskelet og kernemembran. Flere af disse gener er også forbundet med dilateret og hypertrofisk kardiomyopati. LVNC har således ingen unik genetisk profil, og det diagnostiske udbytte af genetisk testning hos indekspatienter er relativt lavt.

Prævalensen er uklar og stærkt afhængig af den undersøgte population og de anvendte billeddiagnostiske kriterier. Tidligere estimater har varieret mellem 0,014 og 1,26 %, mens betydeligt højere frekvenser er rapporteret, når sensitive morfologiske kriterier er anvendt i populationsstudier. Hos atleter kan op til 8 % opfylde visse ekkokardiografiske LVNC-kriterier uden nødvendigvis at have kardiomyopati.

Prognosen ved isoleret hypertrabekulering er oftest god. Den kliniske risiko bestemmes primært af samtidig systolisk dysfunktion, dilatation, fibrose eller arytmifænotype, ikke af trabekuleringens udbredning i sig selv.

Morfologiske kriterier og deres begrænsninger

Flere indbyrdes forskellige kriteriesystemer er blevet foreslået, uden fuldstændig konsensus:

En ratio mellem non-kompakt og kompakt myokardium over 2 anvendes ofte, men kriteriernes begrænsede overensstemmelse betyder, at en enkelt ratioværdi ikke alene definerer kardiomyopati. I sammenligninger har tre ekkokardiografiske kriteriesystemer kun været samstemmende i omkring 30 % af tilfældene. Fundet skal derfor tolkes sammen med ventrikelfunktion, det kompakte lags tykkelse, symptomer, familieanamnese og øvrig kardiomyopatifænotype.

Epidemiologi og fysiologisk hypertrabekulering

Forekomst og usikker prævalens

Den reelle prævalens af hypertrabekulering af venstre ventrikel og sygdomsassocieret non-compaction er ukendt. Historiske estimater for non-compaction-kardiomyopati varierer mellem 0,014 og 1,26 %, men tallene er stærkt afhængige af den undersøgte population, den billeddiagnostiske metode og de valgte morfologiske kriterier. Prævalensen af rent billeddiagnostisk hypertrabekulering er betydeligt højere end prævalensen af klinisk relevant kardiomyopati.

Øget anvendelse af ekkokardiografi og hjerte-MR har medført, at morfologien identificeres stadig hyppigere. Hjerte-MR visualiserer endokardiets konturer og grænsen mellem blod og myokardium bedre end ekkokardiografi og påviser derfor flere trabekler. I fem populationsrepræsentative kohorter opfyldte omkring 20 % det tidligere anvendte Petersen-kriterium, en ratio mellem non-kompakt og kompakt myokardium over 2,3 i slutdiastolen. Dette kriterium er senere blevet sat spørgsmålstegn ved, da det ofte opfyldes af personer uden hjertemuskelsygdom.

Også ekkokardiografiske kriterier har begrænset specificitet. Op til 8 % af atleter kan opfylde ekkokardiografiske kriterier for LVNC. Screening og øget opmærksomhed har derfor medført flere henvisninger for mistænkt non-compaction, især blandt atleter, selvom de fleste har en benign normalvariant med bevaret ventrikelfunktion.

Tilstanden kan være familiær. Genvarianter er identificeret i gener, der blandt andet koder for sarkomer-, Z-disk-, cytoskelet- og kernemembranproteiner. Flere af disse gener er også associeret med dilateret eller hypertrofisk kardiomyopati. Udbyttet af genetisk testning hos indekspatienter er dog lavt, hvilket afspejler tilstandens heterogenitet og risikoen for, at en fysiologisk morfologi fejlklassificeres som arvelig sygdom.

Embryologisk model og moderne fortolkning

Under den tidlige hjerteudvikling er ventrikelmyokardiet udtalt trabekuleret. Trabeklerne øger myokardiets overflade og letter tilførslen af ilt og næringsstoffer fra blodet i ventrikelkaviteten. Ifølge den traditionelle model tilbagedannes trabeklerne derefter, samtidig med at myokardiet bliver mere kompakt. Non-compaction er derfor historisk blevet forklaret som et ophør af denne embryonale proces, hvilket skulle give et tyndt kompakt subepikardielt lag og et tykkere, kraftigt trabekuleret indre lag med dybe recesser.

Denne mekanisme er imidlertid ikke fastslået. Der mangler tilstrækkelig morfometrisk evidens for, at humant ventrikelmyokardium gennemgår en sådan kompaktering. ESC's guideline for kardiomyopatier (2023) anbefaler derfor betegnelsen hypertrabekulering, især når fundet er forbigående eller opstår i voksenalderen. Da kardiomyocytter er terminalt differentierede, kan nytilkomne billeddiagnostiske trabekler ikke med rimelighed svare til nydannede hjertestrukturer. De anses i stedet for at afspejle, at en allerede eksisterende normal trabekulær arkitektur bliver mere fremtrædende.

Fysiologisk og belastningsrelateret hypertrabekulering

Isoleret hypertrabekulering forekommer hos raske og kan accentueres ved øget belastning af venstre ventrikel. Fænomenet er beskrevet ved:

Sorte atleter kan have mere udtalt trabekulering af venstre ventrikel også uden træning, hvilket yderligere mindsker specificiteten af rent morfologiske kriterier. Isoleret hypertrabekulering med normal systolisk funktion og uden kliniske sygdomstegn har derfor oftest god prognose. Fundet bør ikke sidestilles med kardiomyopati alene på grund af antallet af trabekler eller ratioen mellem trabekuleret og kompakt myokardium. Klinisk betydning bliver mere sandsynlig, når morfologien forekommer sammen med dilatation af venstre ventrikel, systolisk dysfunktion, hypertrofi, symptomer eller positiv familieanamnese.

Morfologi og mulige sygdomsmekanismer

Tolaget ventrikelvæg

Den karakteristiske morfologi består af en ofte fortykket venstre ventrikelvæg med to visuelt adskilte lag:

• et tyndt, kompakt, subepikardielt lag
• et tykkere, hypertrabekuleret endokardielt lag
• dybe intertrabekulære recesser, der kommunikerer med venstre ventrikels kavitet

Det er kombinationen af udtalt trabekulering og et tilstødende abnormt tyndt kompakt myokardielag, der traditionelt har dannet grundlag for diagnosen. Fremtrædende trabekler alene er ikke tilstrækkeligt, da trabekulering forekommer normalt og kan være udtalt også hos raske personer. Hos patienter med sygdomsassocieret fænotype kan arkitekturen forekomme sammen med dilatation af venstre ventrikel og systolisk dysfunktion. Funktionsnedsættelsen kan være mest udtalt i de hypertrabekulerede segmenter.

Embryonal hypotese og dens begrænsninger

Under den tidlige hjerteudvikling er ventrikelmyokardiet spongiøst og kraftigt trabekuleret. Dette øger myokardiets overflade og letter tilførslen af ilt og næringsstoffer fra blodet i ventrikelkaviteten. Ifølge den klassiske hypotese tilbagedannes trabeklerne gradvist, samtidig med at ventrikelvæggen bliver mere kompakt. Non-compaction er derfor historisk blevet forklaret som et afbrud i denne embryonale proces med vedvarende hypertrabekulering og et tyndt kompakt lag.

Denne mekanisme er imidlertid ikke fastslået. Der mangler tilstrækkelig morfometrisk støtte for, at en egentlig kompakteringsproces finder sted i menneskets ventrikelmyokardium på den måde, som den klassiske model forudsætter. Begrebet non-compaction kan derfor fejlagtigt antyde en specifik udviklingsmekanisme. Dette er en vigtig grund til, at betegnelsen hypertrabekulering af venstre ventrikel i dag foretrækkes, især når fundet opstår i voksenalderen eller er forbigående.

Remodellering og fysiologisk tilpasning

Et lignende billeddiagnostisk mønster kan udvikles ved graviditet, intensiv udholdenhedstræning eller anden kraftig fysisk aktivitet og derefter aftage, når belastningen ophører. Da modne kardiomyocytter er terminalt differentierede, kan dette ikke med rimelighed forklares ved nydannelse af anatomiske strukturer. Fænomenet taler i stedet for, at øget volumenbelastning og ventrikelremodellering gør en allerede eksisterende, grundlæggende normal trabekulær arkitektur mere fremtrædende.

Hypertrabekulering kan således repræsentere flere biologisk forskellige tilstande:

• en normal anatomisk variant
• fysiologisk eller forbigående remodellering
• et familiært morfologisk træk uden anden kardiomyopati
• en del af en dilateret, hypertrofisk eller anden kardiomyopatifænotype
• et fund sammen med medfødte hjertemisdannelser eller udviklingsanomalier

Genetisk og funktionel heterogenitet

Familiær forekomst er hyppig, og genetiske varianter er identificeret i gener, der koder for proteiner i sarkomeren, Z-disken, cytoskelettet og kernemembranen. Mange af de samme gener er associeret med dilateret og hypertrofisk kardiomyopati. Hypertrabekulering har derfor ingen egen entydig genetisk baggrund, men overlapper genetisk med flere andre kardiomyopatier. Udbyttet af genetisk testning hos indekspatienter er desuden relativt lavt.

Når hypertrabekuleringen indgår i en manifest kardiomyopati, kan den afvigende vægarkitektur være forbundet med systolisk dysfunktion, ventrikulære takyarytmier og tromboemboliske hændelser. Det er blevet foreslået, at dybe recesser kan bidrage til intrakardiel blodstase og embolisering. MR-påvist fokal fibrose med sen gadoliniumopladning, LGE, viser, at samtidig myokardieskade kan forekomme også ved bevaret ejektionsfraktion.

Morfometriske kriterier og usikker klassifikation

Flere konkurrerende kriteriesystemer er blevet udviklet, hvilket bidrager til stor diagnostisk variation.

En ratio mellem non-kompakt og kompakt myokardium på over 2 anvendes ofte, men målemetode og hjertefase varierer mellem kriteriesystemerne. Overensstemmelsen mellem forskellige ekkokardiografiske kriterier er lav, og der findes intet almindeligt accepteret enkelt kriteriesystem, der sikkert adskiller sygdom fra normal eller fysiologisk hypertrabekulering. Morfologien skal derfor tolkes sammen med ventrikelfunktion, vævskarakterisering, klinisk fænotype og familiær baggrund.

Genetik og familiær forekomst

Genetisk heterogenitet

Hypertrabekulering af venstre ventrikel, traditionelt betegnet non-compaction eller LVNC, er ofte et familiært træk, men har ingen egen specifik genetisk profil. Sygdomsfremkaldende varianter er identificeret i flere grupper af gener, der koder for proteiner i:

• sarkomeren
• Z-disken
• cytoskelettet
• kernemembranen

Der er et betydeligt genetisk og fænotypisk overlap med især dilateret kardiomyopati og hypertrofisk kardiomyopati, men også med arytmogen kardiomyopati. Den samme genetiske variant kan inden for en familie være associeret med hypertrabekulering hos ét individ, typisk dilateret kardiomyopati hos et andet og hypertrofisk kardiomyopati hos et tredje. Varianter i blandt andet MYH7 og MYBPC3 er beskrevet, sædvanligvis med autosomal dominant nedarvning.

Hypertrabekulering bør derfor ikke betragtes som en genetisk afgrænset sygdom alene ud fra billeddiagnostisk morfologi. Fundet kan i stedet være et udtryk for genetisk disposition for en anden kardiomyopatifænotype. Hos patienter med samtidig ventrikeldilatation, hypertrofi, systolisk funktionsnedsættelse eller arytmier skal den samlede fænotype styre den genetiske vurdering.

Andelen af positive fund ved genetisk testning af uselekterede indekspatienter med isoleret hypertrabekulering er lav. En negativ gentest udelukker ikke arvelig sygdom, mens en variant af usikker klinisk betydning ikke i sig selv skal anvendes til diagnostik eller prædiktiv testning af slægtninge.

Familieanamnese og indikation for kardiogenetisk vurdering

Optag en struktureret familieanamnese omfattende mindst tre generationer. Spørg især efter:

• kendt dilateret, hypertrofisk, arytmogen eller anden kardiomyopati
• hjertesvigt eller hjertetransplantation, især i yngre alder
• pludselig eller uforklaret død
• ventrikulære arytmier
• pacemaker eller ICD
• muskelsygdom eller andre tegn på syndromisk sygdom

Oplysninger om, at en slægtning er død af et ”hjerteanfald”, kan dække over pludselig hjertedød eller en hidtil ukendt kardiomyopati. Journaloplysninger og resultater fra obduktion eller tidligere hjerteundersøgelser kan derfor være værdifulde.

Henvisning til et kardiogenetisk center bør overvejes ved familiær kardiomyopati, pludselig hjertedød i familien, tidlig eller alvorlig sygdom, udtalte arytmier eller en kombineret fænotype. Genetisk rådgivning skal gå forud for testning og omfatte mulige fund, begrænsninger, konsekvenser for slægtninge og reproduktiv rådgivning.

Undersøgelse af slægtninge

Førstegradsslægtninge bør tilbydes klinisk screening, når indekspatienten har en sikker eller mistænkt kardiomyopati, også selvom der ikke er identificeret nogen sygdomsfremkaldende variant. Minimumsudredningen omfatter:

• målrettet anamnese og klinisk undersøgelse
• EKG
• ekkokardiografi

Kardiomyopatier har ofte ufuldstændig og aldersafhængig penetrans. En normal enkeltundersøgelse udelukker derfor ikke, at sygdom udvikles senere. Slægtninge uden påvist kardiomyopati kan have behov for opfølgning over tid, tilpasset familiens fænotype, debutalder og genetiske fund.

Et genetisk fund kan også have prognostisk betydning, når hypertrabekulering forekommer sammen med en defineret kardiomyopati. Eksempelvis er LMNA-associeret dilateret kardiomyopati forbundet med øget risiko for arytmier, AV-blok og pludselig død. Sådanne genotyperelaterede risici skal vurderes ud fra den associerede kardiomyopatifænotype, ikke ud fra graden af trabekulering i sig selv.

Kliniske fænotyper og associerede tilstande

Et morfologisk træk med varierende klinisk udtryk

Hypertrabekulering af venstre ventrikel kan forekomme isoleret, uden anden medfødt hjertemisdannelse eller påviselig funktionsforstyrrelse. Den kan også indgå i flere tydeligt sygdomsassocierede fænotyper. Det kliniske spektrum strækker sig derfor fra et asymptomatisk tilfældigt fund med god prognose til avanceret kardiomyopati med hjertesvigt, ventrikulære takyarytmier eller tromboemboliske hændelser.

Tilstanden blev tidligere klassificeret som en selvstændig genetisk kardiomyopati. Den aktuelle opfattelse er, at hypertrabekulering primært skal betragtes som et fænotypisk træk, ikke som en separat kardiomyopati. Dette er særlig vigtigt, når trabekuleringen forekommer uden ventrikeldilatation, systolisk dysfunktion, myokardiel fibrose eller anden hjertesygdom. Klinisk betydning og prognose afgøres primært af den samtidige funktionelle, arytmiske og genetiske fænotype, ikke af trabekuleringens omfang i sig selv.

Vigtigste kliniske fænotyper

Patienten kan blive opdaget efter debut af hjertesvigt eller arytmi, ved et tilfældigt billeddiagnostisk fund eller ved familiescreening. De mest betydningsfulde kliniske manifestationer er progredierende venstre ventrikel-dysfunktion, ventrikulære takyarytmier og tromboemboliske komplikationer. Når nogen af disse foreligger, skal den beskrives separat og knyttes til den overordnede kardiomyopatifænotype.

Fysiologisk og forbigående hypertrabekulering

Udtalt trabekulering kan udvikles eller blive mere fremtrædende ved øget belastning og volumenbelastning, især:

• hos veltrænede atleter
• under graviditet
• efter perioder med intensiv fysisk aktivitet

Fænomenet kan aftage, når træningsbelastningen reduceres, eller efter fødslen. Da voksne kardiomyocytter er terminalt differentierede, vurderes dette at afspejle remodellering og øget synlighed af en allerede eksisterende trabekulær arkitektur, ikke nydannelse af myokardielle strukturer.

Op til 8 % af atleter kan opfylde ekkokardiografiske kriterier, der har været anvendt for LVNC. Hos en atlet bør sygdomsmistanke derfor ikke baseres på morfologien alene. Mistanken styrkes, hvis hypertrabekuleringen forekommer sammen med et af følgende:

• venstre ventrikels ejektionsfraktion <50 %
• symptomer, der taler for hjertesygdom
• positiv familieanamnese for LVNC eller kardiomyopati
• myokardiel fibrose, intrakardiel trombe eller komplekse anstrengelsesudløste arytmier

Prognostisk betydningsfulde associerede fund

I sammenlagte data havde patienter diagnosticeret med LVNC en kardiovaskulær mortalitet sammenlignelig med mortaliteten hos patienter med dilateret kardiomyopati, men udfaldet var ikke relateret til graden af trabekulering. Fokal fibrose på hjerte-MR med sen gadoliniumopladning er derimod blevet associeret med alvorlige kardielle hændelser også ved bevaret ejektionsfraktion. Et morfologisk fund skal derfor altid tolkes sammen med ventrikelfunktion, vævskarakterisering, arytmifænotype, familieanamnese og eventuel genetisk baggrund.

Diagnostik med ekkokardiografi og hjerte-MR

Diagnostisk princip

Diagnosen er billeddiagnostisk udfordrende, da udtalt trabekulering også forekommer hos raske og kan være et fysiologisk eller reversibelt morfologisk træk. Forskellige ekkokardiografiske og MR-baserede kriterier identificerer delvis forskellige patientgrupper. Overensstemmelsen mellem tre ekkokardiografiske kriteriesystemer er rapporteret til kun ca. 30 %, og afhængigt af den valgte metode er morfologien påvist hos op til 23 % i populationsbaserede undersøgelser.

Der findes derfor intet enkelt, almindeligt accepteret kriterium, der isoleret fastslår non-compaction-kardiomyopati. Billedfundene skal sammenholdes med venstre ventrikels funktion, symptomer, arytmier, familieanamnese, andre strukturelle afvigelser og eventuel genetisk information. Hypertrabekulering alene hos en asymptomatisk person med normal ventrikelfunktion er utilstrækkeligt til at fastslå kardiomyopati.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er førstevalgsundersøgelsen og skal beskrive både morfologi og funktion. Det typiske fund er en tolaget venstre ventrikelvæg med:

• et tyndt kompakt ydre myokardielag
• et tykkere, hypertrabekuleret endokardielt lag
• dybe intertrabekulære fordybninger, der kommunikerer med venstre ventrikels kavitet

Forekomsten og udbredningen af trabekulering skal dokumenteres, men undersøgelsen må ikke begrænses til morfologiske ratioer. Vurdér også:

• venstre ventrikels volumener og ejektionsfraktion
• regionale bevægeforstyrrelser
• global longitudinel strain, GLS
• diastolisk funktion
• dyssynkroni
• klapfunktion
• højre ventrikels størrelse og funktion
• pulmonalarterietryk
• forekomst af intrakardiel trombe

Flere ekkokardiografiske kriteriesystemer er blevet foreslået, frem for alt Chin-, Jenni- og Stöllberger-kriterierne. Chin-systemet anvender forholdet mellem afstanden fra den epikardielle overflade til bunden af en trabekulær fordybning, X, og afstanden fra den epikardielle overflade til toppen af trabeklen, Y. Jenni- og Stöllberger-kriterierne bygger på alternative morfologiske definitioner. Kriterierne er ikke fuldt ud indbyrdes udskiftelige og bør angives ved navn i beskrivelsen.

Hos atleter opfylder op til 8 % ekkokardiografiske kriterier for LVNC. Mistanken om sygdomsassocieret non-kompakt morfologi bør i denne gruppe understøttes af mindst ét af følgende:

• systolisk venstre ventrikel-dysfunktion med EF < 50 %
• symptomer, der taler for hjertesygdom
• positiv familieanamnese for LVNC

Yderligere understøttende fund er et meget tyndt kompakt lag, < 8 mm i systolen, og nedsat relaksation med gennemsnitlig E′ < 9 cm/s ved vævsdoppler.

Hjerte-MR

Hjerte-MR bør udføres, når ekkokardiografien er vanskelig at vurdere, når morfologien er udtalt, men den kliniske betydning uklar, eller når samtidig kardiomyopati eller anden hjertemuskelsygdom mistænkes. MR giver sædvanligvis bedre afbildning af hjertespidsen og muliggør mere reproducerbar bestemmelse af ventrikelvolumener, ejektionsfraktion og trabekulering. Undersøgelsen er desuden ekkokardiografi overlegen til påvisning af apikale aneurismer og tromber.

Petersen- og Jacquier-kriterierne er etablerede MR-baserede kriteriesystemer. De vurderer forholdet mellem eller omfanget af non-kompakt og kompakt myokardium på forskellig vis. Det skal fremgå, hvilket system der anvendes, da klassifikationen kan variere mellem metoderne. Et tyndt kompakt lag, 5 mm i slutdiastolen, er blevet foreslået som et supplerende fund.

Den vigtigste supplerende information fra MR er vævskarakterisering. Sen gadoliniumopladning, LGE, kan påvise fokal fibrose og bidrage til differentialdiagnostik samt risikovurdering. Hos patienter med LVNC og bevaret ejektionsfraktion har LGE været associeret med alvorlige kardielle hændelser, med oddsratio 6,1 og 95 %-konfidensinterval 2,1 til 17,5. Prognosen synes derimod ikke at være relateret til trabekuleringens omfang i sig selv.

Den endelige beskrivelse bør derfor separat redegøre for morfologi, ventrikelfunktion, trombe og LGE. En kombination af ekkokardiografi, hjerte-MR og klinisk fænotypning er mere sikker end at basere diagnosen på en enkelt morfologisk grænseværdi.

Differentialdiagnostik og diagnostiske faldgruber

Hypertrabekulering er ikke ensbetydende med kardiomyopati

Den centrale diagnostiske faldgrube er, at fremtrædende trabekler og dybe recesser ikke er specifikke for non-compaction-kardiomyopati. Trabekulering forekommer normalt og kan være udtalt også hos hjertesunde. Et billeddiagnostisk kriterium må derfor ikke alene danne grundlag for diagnosen.

Vurderingen skal integrere:

• venstre ventrikels størrelse og systoliske funktion
• regional eller global funktionsnedsættelse
• forekomst af ikke-iskæmisk arvævsdannelse ved hjerte-MR
• EKG- og arytmifund
• symptomer og klinisk forløb
• familieanamnese med kardiomyopati, tidlig hjertesvigt eller pludselig død
• genetiske fund og eventuel ekstrakardiel sygdom

Isoleret hypertrabekulering med normal ventrikelfunktion og uden andre sygdomstegn bør ikke automatisk klassificeres som kardiomyopati. Omvendt udelukker normal ventrikelstørrelse ikke myokardiesygdom. Ved EF < 50 % eller ikke-iskæmisk arvævsdannelse uden dilatation kan fænotypen svare til ikke-dilateret venstre ventrikel-kardiomyopati.

Vigtige differentialdiagnoser

Kriterieafhængig fejldiagnostik

Flere ekkokardiografiske og MR-baserede kriterier er blevet foreslået, men nogen ensartet kriteriestandard findes ikke. Forskellige metoder kan derfor klassificere den samme patient forskelligt.

Ved ekkokardiografi er blandt andet kriterier ifølge Chin, Jenni og Stöllberger blevet anvendt. Chin beskriver forholdet mellem afstanden fra epikardiet til bunden af en trabekulær recess, X, og afstanden fra epikardiet til toppen af trabeklen, Y. Petersen- og Jacquier-kriterierne er MR-baserede. Forskelle i måletidspunkt, snitplan, segmentvalg og definition af henholdsvis kompakt og non-kompakt lag kan give betydelig variation. Diagnosen skal derfor ikke stilles ved ukritisk anvendelse af en enkelt grænseværdi.

Praktiske billeddiagnostiske faldgruber

Utilstrækkelig visualisering af apex kan både skjule og overdrive trabekulering. Hjerte-MR bør anvendes ved vanskeligt vurderbar ekkokardiografi, eller når apikal hypertrofi, aneurisme, trombe eller anden myokardiesygdom skal vurderes. MR giver desuden vævskarakterisering og kan påvise LGE.

Også MR-morfologi skal tolkes med forsigtighed. Udbredningen af trabekulering er ikke vist at være forbundet med kardiovaskulær mortalitet, mens fokal fibrose med LGE kan have prognostisk betydning også ved bevaret EF. Risikovurderingen bør derfor ikke baseres på trabekelmængden i sig selv.

Endelig er genetisk testning ikke et diagnostisk facit. Det diagnostiske udbytte hos indekspatienter er lavt, og genetiske fund skal vurderes sammen med fænotype, familieanamnese og billeddiagnostik.

Risikovurdering, prognose og behandling

Prognosen styres af den kliniske fænotype

Prognosen ved hypertrabekulering af venstre ventrikel varierer betydeligt. Isoleret morfologi uden symptomer, systolisk funktionsnedsættelse, fibrose eller arytmier har oftest god prognose og begrunder ikke behandling alene på grund af trabekuleringens udseende. Når morfologien forekommer sammen med dilateret eller hypokinetisk kardiomyopati, hjertesvigt, ventrikulære takyarytmier eller tromboemboliske hændelser, bestemmes prognosen i stedet af disse manifestationer.

I en metaanalyse af 2 501 patienter med LVNC var risikoen for kardiovaskulær død sammenlignelig med risikoen ved dilateret kardiomyopati. Risikoen havde ingen sammenhæng med trabekuleringens omfang. Udtalt non-compaction er derfor ikke i sig selv et mål for sygdommens sværhedsgrad.

Praktisk risikovurdering

Risikovurderingen skal fokusere på funktion, elektrisk instabilitet, myokardieskade og genetisk baggrund:

• symptomer på hjertesvigt, synkope, palpitationer eller nedsat fysisk præstationsevne
• venstre ventrikels størrelse og systoliske funktion, især LVEF <50 %
• dokumenterede ventrikulære arytmier ved EKG, Holter-monitorering eller arbejdstest
• fokal fibrose med sen gadoliniumopladning, LGE, ved hjerte-MR
• positiv familieanamnese med kardiomyopati eller pludselig hjertedød
• påvist sygdomsfremkaldende genetisk variant
• forhøjet NT-proBNP som tegn på hæmodynamisk belastning og hjertesvigt
• intrakardiel trombe eller tidligere tromboembolisk hændelse.

Hjerte-MR har særlig prognostisk værdi. Hos patienter med bevaret ejektionsfraktion var LGE associeret med alvorlige kardielle hændelser, defineret som overlevet pludseligt hjertestop, relevant ICD-terapi, hjertetransplantation eller mekanisk cirkulatorisk støtte. I en metaanalyse af 574 patienter var oddsratioen 6,1 for sådanne hændelser ved tilstedeværelse af fokal fibrose. Kombinationen af hjerte-MR og systematisk genetisk vurdering kan derfor forbedre risikovurderingen, selvom evidensen endnu ikke tillader en separat, fuldt valideret risikomodel for LVNC.

Behandling efter fænotype og komplikation

Der findes ingen specifik behandling, der sigter mod at reducere trabekuleringen. Håndteringen styres af den associerede kardiomyopatifænotype og patientens komplikationer.

Ved nedsat LVEF og HFrEF anvendes konventionel prognoseforbedrende hjertesvigtsbehandling med:

• ACE-hæmmer eller ARB
• betablokker
• SGLT2-hæmmer
• mineralokortikoidreceptorantagonist.

Ved utilstrækkeligt behandlingsrespons kan ARNI overvejes. Ivabradin kan i sjældnere tilfælde være relevant ved vedvarende høj hjertefrekvens trods betablokade. CRT vurderes efter sædvanlige kriterier ved hjertesvigt og elektrisk dyssynkroni. Også asymptomatiske patienter med LVEF <50 % eller dilatation af venstre ventrikel kan have indikation for især ACE-hæmmer, og betablokker kan overvejes.

ICD og avanceret hjertesvigt

ICD skal ikke implanteres alene på grund af LVNC-morfologi. Sekundærprofylaktisk ICD vurderes efter samme principper som ved andre kardiomyopatier. Ved primærprofylakse skal beslutningen baseres på den underliggende dilaterede eller hypokinetiske fænotype og ikke alene på LVEF. Hjerte-MR med LGE, ventrikulære arytmier, klinisk forløb og genetiske fund bør indgå i vurderingen.

Ved avanceret hjertesvigt trods optimal behandling bør patienten vurderes med henblik på hjertetransplantation og, når det er relevant, venstre ventrikel-assistance.

Fysisk aktivitet

Hos fysisk aktive personer skal træningsråd individualiseres. Ved mistanke om sygdomsassocieret LVNC bør vurderingen omfatte hjerte-MR, arbejdstest eller stressekkokardiografi og Holter-monitorering for at identificere fibrose, trombe, nedsat kontraktil reserve og anstrengelsesudløste komplekse arytmier. Isoleret hypertrabekulering uden symptomer, familieanamnese eller systolisk funktionsnedsættelse skal ikke automatisk medføre aktivitetsforbud.