Stroke: rehabilitering

Sammenfatning

Rehabilitering efter stroke skal påbegyndes, så snart patienten er medicinsk og neurologisk stabil, foregå tværfagligt og tage udgangspunkt i patientens egne mål. Rehabiliteringen omfatter mere end motorisk træning. Synkefunktion, kommunikation, kognition, perception, syn, stemningsleje, fatigue, smerter, kontinens, ernæring, aktivitetsevne og deltagelse skal vurderes systematisk. Indsatserne skal være opgavespecifikke, repetitive, progressive og tilstrækkeligt omfattende til at give en meningsfuld træningsdosis [1,2].

Meget tidlig og intensiv mobilisering i det første døgn skal undgås. Korte mobiliseringer kan påbegyndes, når den fysiologiske stabilitet tillader det, men dosis individualiseres efter strokens sværhedsgrad, reperfusionsbehandling, blodtryk, ortostatisk tolerance og samtidige komplikationer. Samtidig skal fortsat sengeleje uden medicinsk indikation undgås. Behandling på et apopleksiafsnit forbedrer overlevelse og funktion uafhængigt af alder, køn og initial sværhedsgrad af stroken [3].

Rehabiliteringsplanen skal angive mål, ansvarlig faggruppe, træningsdosis, hjælpemidler og tidspunkt for revurdering. Vurder funktionen på niveauerne kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. Dokumenter udgangspunktet med standardiserede instrumenter, og gentag relevante målinger. Patienter med let til moderat funktionsnedsættelse og et trygt hjemmemiljø kan tilbydes tidlig understøttet udskrivelse med et koordineret stroketeam. Rehabiliteringsbehov kan opstå eller ændre sig længe efter udskrivelsen, hvilket begrunder tilbagevendende struktureret opfølgning [4].

Baggrund og principper

Stroke kan give motoriske, sensoriske, kognitive, sproglige, perceptuelle og emotionelle funktionsnedsættelser. Omkring to tredjedele har initialt nedsat funktion af en ekstremitet eller nedsat mobilitet, og mere end 30 procent kan fortsat mangle selvstændig gangfunktion efter seks måneder [1]. Afasi forekommer hos omtrent en tredjedel [13]. Selv en lille cerebral skade kan medføre betydelige vanskeligheder, hvis den påvirker sprog, eksekutiv funktion, synsfelt, opmærksomhed eller udholdenhed.

Rehabilitering er en personcentreret proces, der sigter mod at forbedre:

• kropsfunktion, eksempelvis styrke, selektiv motorik, sprog eller synkefunktion
• aktivitet, eksempelvis at forflytte sig, klæde sig på, lave mad eller kommunikere
• deltagelse, eksempelvis familieliv, arbejde, uddannelse, bilkørsel og fritid
• helbred og livskvalitet
• evnen til at håndtere vedvarende funktionsnedsættelser gennem kompensation og tilpasning

Motorisk bedring sker gennem en kombination af biologisk restitution, motorisk læring, brugsafhængig plasticitet og kompensation. Forbedret aktivitetsevne betyder derfor ikke altid, at den neurologiske funktionsnedsættelse er restitueret. Patienten kan eksempelvis lære en ny forflytningsstrategi trods vedvarende parese. Træningen bør alligevel tilstræbe bevægelser af høj kvalitet, hvor det er muligt, uden at funktionelt anvendelige kompensationer forsinkes [1].

Tværfaglig arbejdsform

Et team for strokerehabilitering omfatter sædvanligvis læge, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent, fysioterapeut, ergoterapeut, logopæd og socialrådgiver. Ved behov inddrages psykolog eller neuropsykolog, diætist, bandagist, synsfaglig behandler, uroterapeut, sexolog og arbejdsrettet rehabilitering. Patienten og de pårørende er aktive medlemmer af teamet. Koordinering mellem faggrupperne er afgørende, da isolerede indsatser sjældent giver fuld effekt [2].

Arbejdsformen skal omfatte:

1. tidlig kortlægning af alle relevante funktionsområder
2. fælles formulering af problemer og ressourcer
3. konkrete og prioriterede mål
4. en koordineret behandlingsplan
5. træning også uden for de formelle terapisessioner
6. regelmæssige teamkonferencer
7. undervisning af patient og pårørende
8. planlagt overgang mellem indlæggelse, hjemmerehabilitering og ambulant behandling

Målene bør være specifikke, målbare, realistiske og tidsbestemte. Formuleringen ”forbedre gangen” er mindre anvendelig end ”inden for to uger gå 20 meter med firepunktsstok og opsyn for at nå toilettet”. Målene skal afspejle det, patienten værdsætter, samtidig med at teamet tydeliggør den prognostiske usikkerhed og sikkerhedsrisici.

Klinisk vurdering

Akut kortlægning

Rehabiliteringsvurderingen skal påbegyndes under opholdet på apopleksiafsnittet. Den akutte neurologiske sværhedsgrad kan graderes med NIHSS, men NIHSS er ikke et tilstrækkeligt rehabiliteringsinstrument. Skalaen indfanger eksempelvis ikke eksekutiv dysfunktion, fatigue eller subtile aktivitetsproblemer.

Vurder følgende før mere krævende mobilisering eller træning:

• bevidsthedsniveau og evne til at følge instruktioner
• neurologisk stabilitet og eventuel forværring
• blodtryk, hjertefrekvens, iltmætning og temperatur
• ortostatisk tolerance
• gennemført trombolyse eller trombektomi og lokale restriktioner
• hjerteiskæmi, arytmi, hjertesvigt eller anden akut komorbiditet
• dyb venetrombose, lungeemboli eller infektion
• smerter, kvalme og udtalt hovedpine
• faldrisiko og behov for personstøtte
• synkefunktion og ernæringsvej

Funktionsområder, der skal vurderes

Screeningsresultater skal tolkes i forhold til patientens præmorbide funktion, sprog, uddannelsesbaggrund, syn, hørelse og aktuelle træthed. Et normalt screeningsresultat udelukker ikke et klinisk relevant problem. Dette er særligt vigtigt ved let stroke, hvor vanskelighederne ofte først bliver tydelige ved komplekse aktiviteter i hjemmet eller på arbejdet.

Prognose

Prognosen påvirkes blandt andet af strokens initiale sværhedsgrad, alder, læsionens størrelse og lokalisation, bevidsthedspåvirkning, tidlig motorisk funktion, kognition, komorbiditet og komplikationer. Tilstedeværelse af en vis viljestyret bevægelse tidligt er gunstig for den motoriske bedring, men fravær af bevægelse i de første døgn udelukker ikke senere bedring.

Prognostiske modeller og neurofysiologiske undersøgelser kan bidrage i udvalgte tilfælde, men må ikke alene bruges til at afslå rehabilitering. Vurderingen skal gentages, da bedringstempoet varierer, og medicinske komplikationer midlertidigt kan skjule rehabiliteringspotentialet. Også patienter med svær stroke kan have gavn af rehabilitering gennem forbedret siddefunktion, kommunikation, komfort, synkefunktion, forflytning eller mindsket plejebehov.

Valg af rehabiliteringsniveau

Alle patienter skal behandles på et apopleksiafsnit i den akutte fase. Organiseret behandling på apopleksiafsnit mindsker risikoen for død eller afhængighed sammenlignet med behandling på et almindeligt sengeafsnit. I en Cochrane-oversigt af 29 studier med 5 902 deltagere var oddsratio for død eller afhængighed 0,75 med 95 procents konfidensinterval 0,66 til 0,85. Per 100 behandlede svarede dette til omtrent to yderligere overlevende og seks flere personer, der levede selvstændigt [3].

Efter den akutte fase vælges behandlingsform efter behov, ikke alene efter strokens sværhedsgrad:

• specialiseret rehabiliteringsmedicinsk indlæggelse ved komplekse behov og evne til at deltage i et intensivt program
• geriatrisk rehabilitering ved multisygdom, skrøbelighed eller samtidig geriatrisk problematik
• tidlig understøttet udskrivelse ved let til moderat funktionsnedsættelse og sikkert hjemmemiljø
• teambaseret rehabilitering i hjemmet, når træning i de faktiske omgivelser er særligt værdifuld
• specialiseret ambulant behandling, når patienten klarer sig i hjemmet, men har brug for fortsat tværfaglig behandling
• kommunal rehabilitering og egentræning med opfølgning ved mindre komplekse behov

Patienten må ikke vurderes som færdigrehabiliteret alene på grund af høj alder, demensdiagnose, afasi eller tidligere funktionsnedsættelse. Derimod skal intensitet, omgivelser og mål tilpasses den medicinske stabilitet, indlæringsevne, udholdenhed og patientens ønsker.

flowchart TD
A["Akut stroke på apopleksiafsnit<br>Screening af rehabiliteringsbehov"] --> B["Medicinsk og neurologisk stabil<br>Tværfaglig vurdering"]
B --> C["Fastsæt patientnære mål<br>Planlæg dosis og ansvar"]
C --> D["Komplekse behov eller stort hjælpebehov"]
D -->|"Ja"| E["Specialiseret eller geriatrisk<br>rehabilitering under indlæggelse"]
D -->|"Nej"| F["Sikker udskrivelse til hjemmet mulig"]
F -->|"Ja, med teamstøtte"| G["Tidlig understøttet udskrivelse<br>eller hjemmerehabilitering"]
F -->|"Ja, mindre behov"| H["Ambulant behandling, kommunal rehabilitering<br>og egentræning"]
E --> I["Regelmæssig revurdering<br>af mål og behandlingsniveau"]
G --> I
H --> I
I --> J["Langsigtet opfølgning<br>aktivitet, deltagelse og sekundær profylakse"]

Tidlig understøttet udskrivelse

Tidlig understøttet udskrivelse indebærer, at en koordineret tværfaglig strokerehabilitering fortsætter i hjemmet og samtidig muliggør tidligere udskrivelse. Metoden er primært undersøgt ved let til moderat funktionsnedsættelse. En Cochrane-oversigt med 17 studier og 2 422 deltagere viste cirka 5,5 dages kortere indlæggelse og fem færre tilfælde af død eller afhængighed per 100 behandlede. Gevinsten var tydeligst, når indsatsen blev givet af et koordineret stroketeam. Ukoordinerede hjemmebesøg kan ikke forventes at give samme effekt [6].

Før tidlig udskrivelse skal teamet sikre:

• medicinsk stabilitet og en afklaret medicinsk behandling
• mulighed for sikker forflytning og toiletbesøg
• vurderet synkefunktion og velfungerende ernæring
• adgang til nødvendige hjælpemidler
• en rimelig belastning af de pårørende
• en ansvarlig kontaktvej ved forværring
• bookede hjemmebesøg og planlagt rehabiliteringsdosis
• en plan for opfølgning af den sekundære profylakse

Behandling

Mobilisering og træningsdosis

Mobilisering omfatter at sidde uden for sengen, rejse sig, stå, forflytte sig og gå. Den skal påbegyndes, når patienten er tilstrækkeligt stabil, ofte tidligt under opholdet på apopleksiafsnittet. Mobilisering inden for de første 24 timer skal dog foregå forsigtigt. En metaanalyse af 14 randomiserede studier med 3 039 deltagere fandt, at rehabilitering inden for 48 timer kunne forbedre ADL og motorik, men at for tidlig eller for intensiv mobilisering var forbundet med en mulig øget mortalitet, risikoratio 1,27 med 95 procents konfidensinterval 1,00 til 1,61 [5].

I praksis bør man:

• begynde med korte og hyppige aktiviteter
• kontrollere symptomer, blodtryk og ortostatisk tolerance
• afbryde ved nytilkomne neurologiske udfald, brystsmerter, udtalt dyspnø, præsynkope eller uforklaret desaturation
• gradvist øge tiden oppe, antallet af gentagelser og opgavens sværhedsgrad
• integrere træning i påklædning, hygiejne, måltider og forflytninger
• undgå, at de formelle terapisessioner bliver dagens eneste aktivitet

Fysisk rehabilitering forbedrer sandsynligvis funktion og mobilitet. En Cochrane-oversigt med 267 studier og 21 838 deltagere taler også for, at ekstra rehabilitering ud over sædvanlig behandling giver yderligere gevinst. Programmer med funktionel opgavetræning forekommer mere anvendelige end behandling, der udelukkende følger en navngiven neurofysiologisk metode. I analyserne sås en større mulig gevinst, når der blev givet mere end 2,5 timers fysisk rehabilitering per uge, men den optimale dosis for den enkelte patient er ikke fastlagt [7].

Motorik og almindelig daglig levevis

Kernen i den motoriske rehabilitering er aktiv, repetitiv og opgavespecifik træning. Øvelsen skal ligne den aktivitet, patienten ønsker at forbedre. Styrke, bevægelighed, sensorik og balance trænes som dele af funktionelle opgaver, ikke som løsrevne mål uden overførsel til hverdagen.

Repetitiv opgavetræning giver små til moderate forbedringer af arm-, hånd- og benfunktion. En Cochrane-oversigt af 33 studier fandt også en gennemsnitlig forbedring af gangdistancen på cirka 35 meter. Effekterne kunne vare ved i op til seks måneder efter afsluttet behandling [8].

Ergoterapeutiske indsatser omfatter blandt andet:

• personlig ADL, eksempelvis hygiejne, påklædning og måltider
• instrumentel ADL, eksempelvis madlavning, indkøb, økonomi og medicinhåndtering
• enhåndsstrategier, når bilateral funktion ikke er mulig
• træning af arm og hånd i meningsfulde aktiviteter
• boligvurdering og ordination af hjælpemidler
• kognitive strategier og tilpasning af opgavernes kompleksitet
• energibesparelse og aktivitetsbalance
• planlægning af arbejde, uddannelse og fritid

Arm- og håndrehabilitering

Træn rækkebevægelser, greb, slip, manipulation og brug af hånden i hverdagsopgaver. Opgaven graderes ved at ændre bevægeudslag, genstandens vægt, præcision, tempo og behov for støtte.

Constraint-induced movement therapy kan overvejes, når patienten har bevaret aktiv håndleds- og fingerekstension, begrænsede smerter og spasticitet og bruger den paretiske arm mindre, end den motoriske formåen tillader. Metoden giver en lille forbedring af den motoriske armfunktion, men er ikke overbevisende vist at mindske den samlede funktionsafhængighed [9].

Spejlterapi er et muligt supplement, særligt ved udtalt parese, hvor aktiv træning er begrænset. Studier har sædvanligvis anvendt 15 til 60 minutter per session, tre til syv gange om ugen i to til otte uger. Metoden har vist moderate forbedringer af motorisk funktion og ADL, men evidensgrundlaget domineres af små studier [10].

Elektrisk stimulation, robotassisteret træning, virtual reality og mental bevægelsestræning kan anvendes som tillæg, når de øger den aktive træning eller antallet af gentagelser. De må ikke erstatte funktionel træning eller anvendes uden defineret mål og evaluering.

Gang, balance og fysisk kapacitet

Gangrehabilitering skal omfatte at rejse sig, vægtbæring på det paretiske ben, skridttræning, retningsskift, forhindringer, trapper og gang i de omgivelser, hvor patienten skal fungere. Løbebånd, kropsvægtsaflastning eller elektromekanisk støtte kan anvendes for at muliggøre flere gentagelser, men bør kombineres med gang uden for udstyret.

Ved dropfod bør ankel-fod-ortose eller funktionel elektrisk stimulation overvejes. Begge forbedrer ganghastigheden. I en metaanalyse øgede ankel-fod-ortose ganghastigheden med gennemsnitligt 0,24 m/s og funktionel elektrisk stimulation med 0,09 m/s sammenlignet med ingen intervention eller placebo. Ingen af metoderne var tydeligt den anden overlegen [11]. Valget styres af knækontrol, spasticitet, sensorik, hudforhold, håndfunktion, kognition, pris og patientens præference.

Når den medicinske stabilitet tillader det, bør programmet også indeholde konditions- og styrketræning. Konditionstræning forbedrer den maksimale iltoptagelse, ganghastigheden og gangkapaciteten. En Cochrane-oversigt fandt en gennemsnitlig stigning i den maksimale iltoptagelse på 3,40 ml/kg/min efter konditionstræning [12]. Belastningen ordineres individuelt ud fra kardiovaskulær risiko, lægemidler, symptomer og fysisk kapacitet. Opvarmning, nedkøling og gradvis progression er særligt vigtige hos inaktive patienter.

Afasi og dysartri

Alle patienter med mistænkt afasi, dysartri eller verbal apraksi skal vurderes af en logopæd. Afasirehabilitering omfatter sprogproduktion, forståelse, læsning, skrivning og funktionel kommunikation. Logopædisk behandling forbedrer den funktionelle kommunikation sammenlignet med ingen behandling. Højere dosis og længere behandling kan give større effekt, men tåles ikke af alle [13].

Kommunikationsmiljøet skal tilpasses:

• giv ét spørgsmål eller én instruktion ad gangen
• brug korte sætninger uden at tale barnligt
• giv tilstrækkelig svartid
• suppler talen med skrift, billeder, gestik eller kommunikationshjælpemidler
• kontroller forståelsen
• reducer baggrundsstøj
• tal direkte til patienten, ikke kun til de pårørende
• undervis pårørende og personale i understøttet kommunikation

Ved dysartri trænes åndedrætsstøtte, fonation, artikulation, taletempo og prosodi. Kommunikationshjælpemidler skal tilbydes tidligt, når talen ikke er tilstrækkeligt forståelig.

Dysfagi og ernæring

Alle patienter skal gennemgå synkescreening før peroral indtagelse. Ved afvigende resultat kræves logopædisk eller tilsvarende kvalificeret vurdering. Videofluoroskopi eller fiberendoskopisk synkeundersøgelse anvendes, når den kliniske vurdering ikke er tilstrækkelig til at afgøre aspirationsrisikoen eller den egnede konsistens.

Behandlingen kan omfatte:

• tilpasset siddestilling og hovedposition
• individuelt afprøvet konsistens af mad og drikke
• tilpasset bolusstørrelse og spisetempo
• målrettede synkeøvelser
• træning af hostekraft og sekretmobilisering
• omhyggelig mundpleje
• ernæringstilskud eller enteral ernæring
• tilbagevendende vurdering, da synkefunktionen kan bedres

Neuromuskulær elektrisk stimulation kan overvejes som tillæg til konventionel synketræning i specialiseret regi. En systematisk oversigt af 11 randomiserede studier med 784 patienter fandt forbedret synkefunktion i de fleste studier, men interventioner og effektmål varierede betydeligt [14]. Metoden må derfor ikke erstatte struktureret klinisk og instrumentel vurdering.

Kognition, apraksi og neglekt

Den kognitive vurdering skal omfatte opmærksomhed, bearbejdningshastighed, hukommelse, eksekutiv funktion, visuospatiale evner og social kognition. Ved let stroke kan komplekse hverdagsaktiviteter være mere følsomme end et globalt screeningsinstrument.

Kognitiv rehabilitering kan være restituerende eller kompenserende. Praktiske tiltag er:

• træning i virkelige hverdagsopgaver
• faste rutiner og struktureret miljø
• tjeklister, kalender, alarmer og doseringsæske
• færre samtidige stimuli
• opdeling af komplekse opgaver i delopgaver
• strategier for fejlkontrol og selvkontrol
• undervisning af pårørende
• vurdering af beslutningsevne og risici i hjemmet

Ergoterapeutisk kognitiv rehabilitering kan give en lille forbedring af den globale kognitive funktion, opmærksomheden og visse eksekutive funktioner, men effekten på basal ADL er usikker. I en Cochrane-oversigt svarede forbedringen af den globale kognition til cirka 1,63 point på MoCA, mens evidensen for flere andre effektmål var lav eller meget lav [15].

Neglekt skal håndteres som en sikkerhedsrisiko, ikke kun som et testfund. Patienten kan overse mad, forhindringer, kropsdele eller trafik fra den ene side. Træn aktiv afsøgning, hoved- og øjenbevægelser samt brug af den afficerede side under ADL. Visuelle markører og strategisk placerede genstande kan hjælpe. Evidensen er utilstrækkelig til at udpege en specifik metode, eksempelvis prismeadaptation eller non-invasiv hjernestimulation, som standardbehandling [16].

Psykisk helbred og fatigue

Depression, angst, emotionel labilitet, apati og fatigue påvirker deltagelsen i rehabiliteringen og livskvaliteten. Mellem 20 og 50 procent rammes af mindst ét problem inden for stemningsleje, kognition eller fatigue [17]. Screening skal foretages under indlæggelsen, ved overgange og under opfølgningen. Ved positiv screening kræves klinisk vurdering, herunder af selvmordsrisiko.

Behandl identificeret depression efter sædvanlige psykiatriske principper med psykologisk behandling, sociale indsatser og ved indikation antidepressive lægemidler. Tilpas samtalebehandlingen ved afasi eller kognitiv svækkelse. SSRI skal ikke gives rutinemæssigt alene for at forbedre den neurologiske bedring. Studier med lav risiko for bias viser ingen forbedring af funktionsafhængigheden, mens gastrointestinale bivirkninger øges [19].

Ved fatigue skal behandlelige medvirkende faktorer eftersøges:

• depression og angst
• søvnapnø, insomni eller forstyrret døgnrytme
• infektion, anæmi, hypotyreose eller hjertesvigt
• smerter
• sederende eller blodtrykssænkende lægemidler
• fysisk inaktivitet
• underernæring og dehydrering
• høj kognitiv belastning, særligt efter let stroke

Undervisning, aktivitetsbalance, planlagte hvilepauser, søvnfremmende tiltag, gradvist øget fysisk aktivitet og kognitiv adfærdsterapi kan afprøves. Evidensen for en enkelt non-farmakologisk behandling er utilstrækkelig, selv om struktureret opfølgning og kognitiv adfærdsterapi kan være gavnlige [18].

Spasticitet, kontraktur og smerter

Spasticitet skal behandles, når den forårsager smerter, hygiejneproblemer, fejlstilling eller søvnforstyrrelser eller begrænser funktion og pleje. Øget tonus uden klinisk ulempe kræver ikke automatisk behandling.

Basale tiltag er:

• aktiv bevægelsestræning og funktionel anvendelse
• regelmæssigt lejeskift
• bevarelse af ledbevægelighed
• behandling af smerter, obstipation, urinretention og andre tonusforøgende faktorer
• individuelt tilpasset ortose eller seriel gipsning i udvalgte tilfælde
• fokal behandling med botulinumtoksin, når en afgrænset muskelgruppe forårsager problemer
• systemisk tonusreducerende behandling ved mere generaliseret og generende spasticitet

En ortose eller skinne skal have et klart mål og følges op med hudkontrol, smertevurdering og måling af bevægelighed eller funktion. Evidensen for, at tekniske hjælpemidler forebygger kontraktur, er meget usikker, og skinner kan forårsage smerter eller hudskade [21].

Hemiplegisk skuldersmerte forebygges ved korrekt lejring, støtte af armen i hvile og under forflytning samt ved at undgå træk i armen. Løft aldrig patienten i den paretiske arm. Passiv bevægelse over skulderhøjde kræver samtidig kontrol af scapula og humerus. En skulderortose kan mindske vertikal subluksation, mens den bæres, og muligvis lindre smerter, men det er ikke vist, at tidlig ortosebehandling forebygger subluksation [22].

Forebyggelse af komplikationer og pleje

Rehabiliterende pleje skal foregå døgnet rundt. Personalet bør anvende de samme forflytningsstrategier, kommunikationsformer og aktivitetsmål som terapeuterne.

Forebyg særligt:

• aspiration og pneumoni gennem synkevurdering, siddestilling og mundpleje
• tryksår gennem hudkontrol, trykaflastning og lejeskift
• venøs tromboemboli i henhold til akut strokepraksis
• kontraktur gennem aktiv bevægelse og korrekt lejring
• fald gennem opsyn, hjælpemidler, fodtøj og tilpasning af omgivelserne
• underernæring og dehydrering gennem opfølgning af vægt og indtag
• urinretention, urinvejsinfektion og obstipation
• delirium gennem søvn, orientering, mobilisering og behandling af udløsende årsager

Faldrisikoen er multifaktoriel. Nedsat mobilitet, svækket balance, sederende lægemidler eller psykofarmaka, hjælpebehov i egenomsorg, depression, kognitiv svækkelse og tidligere fald er tydelige risikomarkører. Nedsat mobilitet var i en metaanalyse forbundet med mere end firedoblet faldrisiko [20]. Faldforebyggelse skal derfor kombinere balancetræning, gangtræning, medicingennemgang, synsvurdering, hjælpemidler og boligændringer.

Udskrivelse og fortsat rehabilitering

Udskrivelse er en overgang mellem behandlingsformer, ikke en afslutning på rehabiliteringen. Patienten og de pårørende skal have en forståelig plan med:

• aktuelle diagnoser og vedvarende funktionsnedsættelser
• medicinliste og plan for sekundær profylakse
• rehabiliteringsmål og træningsprogram
• hjælpemidler og kontaktvej ved fejl eller ændrede behov
• råd om aktivitet, faldrisiko, fatigue, bilkørsel og arbejde
• bookede opfølgninger
• hvem der er ansvarlig for de enkelte indsatser
• symptomer, der skal føre til akut kontakt med sundhedsvæsenet

Boligen skal ved behov vurderes før udskrivelsen. Prioriter adgangsforhold, trapper, toilet, bad, seng, køkken, belysning og faldrisici. De pårørende skal tilbydes praktisk oplæring i forflytning, synkefunktion, kommunikation og kognitive strategier. Deres eget helbred, arbejdsbyrde og mulighed for aflastning skal vurderes.

Telerehabilitering kan supplere fysiske besøg og øge tilgængeligheden, særligt til opfølgning, hjemmetræning og kommunikationstræning. Randomiserede studier har ikke vist tydelige forskelle mellem telerehabilitering og fremmødebaseret behandling med hensyn til ADL, balance eller armfunktion, men evidensgrundlaget er begrænset og heterogent [23]. Digital opfølgning må ikke erstatte fysisk vurdering, når der foreligger faldrisiko, dysfagi, behov for manuel undersøgelse eller svær kognitiv og kommunikativ funktionsnedsættelse.

Opfølgning og prognose

Struktureret opfølgning

Opfølgning skal ske tidligt efter udskrivelsen og derefter efter behov. En ny samlet vurdering er særligt begrundet efter nogle måneder, når hverdagens krav er blevet tydeligere. Følg op på:

• målopfyldelse og ændring i standardiserede funktionsmål
• gang, fald og fysisk aktivitet
• brug af arm og hånd
• ADL og instrumentel ADL
• synkefunktion, vægt og ernæring
• kommunikation
• kognition, depression, angst, søvn og fatigue
• smerter, spasticitet og ledbevægelighed
• kontinens
• lægemidler og vaskulære risikofaktorer
• hjælpemidler og bolig
• de pårørendes belastning
• arbejde, uddannelse, bilkørsel, seksualitet og fritid

Nye rehabiliteringsforløb kan være begrundede ved forbedret medicinsk stabilitet, nye mål, ændret boligsituation, tilbagevenden til arbejde, nytilkommet spasticitet eller nytilkomne smerter, forværret gang, fald eller tab af tidligere opnået funktion.

Deltagelse

Tilbagevenden til arbejde eller uddannelse kræver ofte en analyse af bearbejdningshastighed, eksekutiv funktion, kommunikation, fysisk udholdenhed og fatigue. Gradvis tilbagevenden, tilpassede arbejdsopgaver, nedsat arbejdstid og planlagte hvilepauser er ofte mere hensigtsmæssige end omgående fuld tilbagevenden.

Bilkørsel skal vurderes ud fra motorik, synsfelt, øjenmotorik, opmærksomhed, neglekt, kognition, reaktionstid og anfald. Patienten skal følge de svenske medicinske krav til kørekort. Ved tvivl kræves en uddybende trafikmedicinsk vurdering og undertiden en praktisk køreprøve.

Seksualitet og intimitet bør tages aktivt op. Almindelige barrierer er frygt for ny stroke, parese, sensibilitetsforstyrrelser, fatigue, depression, erektil dysfunktion, vaginal tørhed, kropsopfattelse og ændrede partnerroller. Arbejde, bilkørsel, relationer og fritid er centrale rehabiliteringsområder og bør ikke reduceres til spørgsmål efter afsluttet medicinsk behandling [24].

Langtidsprognose

Den hurtigste spontane bedring sker sædvanligvis i de første uger og måneder, men funktionen kan også forbedres i den kroniske fase gennem fortsat træning og kompensation. Prognosen bør derfor kommunikeres med realistisk håb. Tidlige forbedringer giver vigtig information, men en fastlagt endelig prognose i den første indlæggelsesuge er ofte uhensigtsmæssig.

Forværret funktion efter en stabil periode skal ikke automatisk tolkes som udtømt rehabiliteringspotentiale. Udeluk recidiv af stroke, infektion, epilepsi, depression, hjertesvigt, bivirkninger af lægemidler, smerter, underernæring, søvnforstyrrelser og mindsket fysisk aktivitet. Sekundær profylakse og rehabilitering skal foregå parallelt, da en ny vaskulær hændelse kan tilintetgøre den hidtidige bedring.

Kilder

1. Kwakkel G et al. Motor rehabilitation after stroke: European Stroke Organisation consensus-based definition and guiding framework. European Stroke Journal 2023. PMID: 37548025
2. Winstein CJ et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016. PMID: 27145936
3. Langhorne P, Ramachandra S, Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient stroke unit care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32324916
4. Teasell R et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke, 6th Edition Update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983296
5. Lou Y et al. Efficacy and safety of very early rehabilitation for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39502386
6. Langhorne P, Baylan S, Early Supported Discharge Trialists. Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28703869
7. Todhunter-Brown A et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39932103
8. French B et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841442
9. Corbetta D et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26446577
10. Thieme H et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29993119
11. Nascimento LR et al. Ankle-foot orthoses and continuous functional electrical stimulation improve walking speed after stroke: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Physiotherapy 2020. PMID: 33120054
12. Saunders DH et al. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32196635
13. Brady MC et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27245310
14. Alamer A, Melese H, Nigussie F. Effectiveness of Neuromuscular Electrical Stimulation on Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clinical Interventions in Aging 2020. PMID: 32943855
15. Gibson E et al. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35349186
16. Longley V et al. Non-pharmacological interventions for spatial neglect or inattention following stroke and other non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34196963
17. Lanctôt KL et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31221036
18. Su Y, Yuki M, Otsuki M. Non-Pharmacological Interventions for Post-Stroke Fatigue: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32106490
19. Legg LA et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31769878
20. Xu T et al. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018. PMID: 28797618
21. Mohammed Meeran RA et al. Assistive technologies, including orthotic devices, for the management of contractures in adults after a stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312271
22. Nadler M, Pauls M. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clinical Rehabilitation 2017. PMID: 27184582
23. Laver KE et al. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32002991
24. Mountain A et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part Two: Transitions and Community Participation Following Stroke. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983292