Torsades de Pointes: Definition, karakteristika og behandling
Definition og kliniske karakteristika
Torsades de pointes (TdP) udgør en multifaktorel klinisk entitet, der typisk er associeret med medikamentinduceret lang QT-syndrom (DI-LQTS) [1]. Tilstanden opstår i forbindelse med både modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer. Modificerbare risikofaktorer omfatter elektrolytforstyrrelser såsom hypokaliæmi, samtidig administration af flere QT-forlængende lægemidler samt lægemiddelakkumulering sekundært til nedsat nyre- eller leverfunktion eller hæmning af cytokrom P450-metabolismen [1]. Ikke-modificerbare risikofaktorer omfatter kvindeligt køn, underliggende genetisk disposition, strukturel hjertesygdom og diabetes [1].
Selvom TdP og efterfølgende pludselig død er sjældne, udløses arytmen af en omfattende liste over "torsadegene" eller "QT-belastende" lægemidler. Dette omfatter antiarytmika såsom kinidin (klasse IA), sotalol og dofetilid (klasse III) samt adskillige ikke-kardiologiske lægemidler, herunder antipsykotika, methadon, antimikrobielle midler, antihistaminer og gastrointestinalstimulatoren cisaprid [1]. Den anslåede incidens af DI-LQTS og DI-TdP er lægemiddelafhængig og varierer mellem 1 % og 8 % for klasse III antiarytmika afhængigt af det specifikke lægemiddel og dosis [1].
Akut håndtering og behandlingsalternativer
Håndteringen af TdP og relaterede maligne ventrikulære arytmier kræver en struktureret tilgang med fokus på rytmestabilisering, fjernelse af udløsende faktorer og reduktion af sympatikusaktivitet [2].
Rytmestabilisering
Ud over defibrillering findes adskillige farmakologiske og interventionelle alternativer til at stabilisere hjerterytmen [2]:
Farmakologisk behandling: Magnesiumsulfat 2 g intravenøst er førstevalg uanset serum-magnesium og kan gentages ved nye episoder. Alle QT-forlængende lægemidler seponeres, og kalium korrigeres til 4,5 til 5,0 mmol/L. Ved erhvervet, pauseafhængig TdP kan hjertefrekvensen øges med isoprenalin eller midlertidig pacing. Amiodaron, kinidin, prokainamid og andre QT-forlængende antiarytmika er kontraindicerede [4].
Kateterablation: Kateterablation kan anvendes som et interventionelt alternativ til at undertrykke arytmen [2].
Fjernelse af udløsende faktorer
Adressering af de underliggende udløsende faktorer er en kritisk komponent i den akutte håndtering [2]:
Elektrolythåndtering: Korrektion af elektrolytforstyrrelser er essentiel [2].
Overdrive-pacing: Denne teknik kan anvendes til at stabilisere rytmen [2].
Reduktion af sympatikusaktivitet
Modulering af den autonome tone er et centralt terapeutisk mål ved medfødt LQTS [2]:
Betablokkere: Reducerer adrenerg udløsning ved medfødt LQTS, især LQT1 og LQT2. De anvendes ikke ved erhvervet, pauseafhængig TdP, hvor bradykardi og pauser fremmer arytmien [2].
Sedering og intubation: Sammen med anxiolytika minimerer disse tiltag sympatikudsving [2].
Kirurgiske interventioner: Stellatumblokade (SGB) eller kardio-kirurgisk sympatikusdenervation kan udføres for mekanisk at reducere sympatikusudledning [2].
Evaluering af behandling og alternativer ved lægemiddelsvigt
Hvis farmakologisk terapi er utilstrækkelig, forbliver optrapping til kateterablation eller mekanisk kredsløbsstøtte en mulig terapeutisk vej [2]. Desuden bør patienter med høj risiko for maligne arytmier i den perioperative setting have kontinuerlig EKG-overvågning gennem hele den perioperative periode for at vurdere rytmostabilitet [3].
Referencer
International guideline (EU) — Drug-Induced Torsades De Pointes CLINICAL DESCRIPTION AND MANIFESTATIONS OF DRUG-INDUCED TORSADES DE POINTES.
International guideline (EU) — Management strategies for stabilizing rhythm, relieving triggers, and reducing sympathetic drive.
International guideline (EU) — Peri-operative management of patients with arrhythmias.
Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010. PMID: 20142454