Ventrikelaneurisme

Resumé

Ventrikelaneurisme er en strukturel forandring i højre eller venstre ventrikel og skal adskilles fra pseudoaneurisme. Tilstanden kan være asymptomatisk, men kan også give hjertesvigt, hjertebanken, ventrikulære arytmier, synkope eller infarktlignende brystsmerter, især efter gennemgået myokardieinfarkt. Persisterende ST-elevation kan forekomme, men nyopståede brystsmerter eller dynamiske EKG-forandringer skal håndteres som mistænkt akut iskæmi, indtil akut koronarokklusion er udelukket. Diagnosen og dens funktionelle betydning bekræftes primært med ekkokardiografi, mens hjerte-MR giver bedre afbildning af apikale aneurismer og intrakardielle tromber samt muliggør vævskarakterisering. Behandlingen individualiseres efter venstre ventrikels funktion, hjertesvigt, arytmibyrde, resterende iskæmi, forekomst af trombe og komorbiditet, med kardiologisk opfølgning ved kompliceret forløb.

Definition og klassifikation

Definition

Ventrikelaneurisme er en strukturel forandring i et af hjertets kamre. Begrebet skal anvendes med anatomisk præcision og altid suppleres med angivelse af, hvilken ventrikel der er involveret. Betegnelsen omfatter således ikke aneurismer i aorta, perifere arterier, karadgange eller forbindelser mellem højre ventrikel og lungearterien.

Et ventrikelaneurisme skal ikke defineres alene ud fra patientens symptomer eller tilstedeværelsen af hjertesvigt og arytmi. Disse fund beskriver forandringens kliniske betydning, men angiver ikke i sig selv dens morfologi. Tilsvarende er nedsat venstre ventrikel-funktion, resterende kardiel iskæmi eller tidligere hjertestop ikke synonyme med ventrikelaneurisme.

Begrebet skal også adskilles fra pseudoaneurisme. Pseudoaneurisme forekommer som en separat diagnostisk problemstilling ved karundersøgelser og må ikke anvendes som en ombyttelig betegnelse for et aneurisme. Hvis en forandring vurderes at være et pseudoaneurisme, skal dette angives eksplicit.

Anatomisk klassifikation

Den grundlæggende klassifikation tager udgangspunkt i lokalisationen:

Betegnelsen ventrikelaneurisme uden angivet side er derfor ufuldstændig. Venstre og højre ventrikel har forskellig hæmodynamisk funktion, og angivelse af lokalisation er nødvendig for den videre kliniske vurdering.

Forandringer i en forbindelse mellem højre ventrikel og lungearterien skal klassificeres separat fra aneurismer i selve højre ventrikels væg. Vurderingen af sådanne forbindelser baseres blandt andet på højre ventrikels systoliske tryk, pulmonalinsufficiens, udløbsobstruktion, højre ventrikels volumina, trikuspidalinsufficiens og systolisk højre ventrikel-funktion.

Klassifikation efter klinisk betydning

Ud over den anatomiske klassifikation bør ventrikelaneurismet beskrives ud fra samtidig hjertepåvirkning. Dette er ikke en alternativ definition, men en klinisk fænotypning, der afgør, hvor kompliceret tilstanden er.

Følgende fund markerer særlig klinisk betydning:

• overlevet hjertestop
• nyopstået hjertesvigt
• betydeligt nedsat venstre ventrikel-funktion
• ventrikulær eller anden klinisk betydningsfuld arytmi
• resterende kardiel iskæmi
• komplikationer under indlæggelsen eller i forbindelse med PCI
• kompliceret antitrombotisk behandling, herunder tripelbehandling
• anden kompliceret lægemiddelbehandling
• samtidig anæmi eller andre betydeligt afvigende laboratorieværdier
• samtidig svær sygdom, eksempelvis respiratorisk insufficiens, nyresvigt eller aktiv cancersygdom.

En praktisk klinisk inddeling er derfor:

Klassifikationen bør dokumenteres med både anatomisk lokalisation og klinisk fænotype. Ordet ventrikelaneurisme alene giver ikke tilstrækkelig information om tilstandens funktionelle eller arytmogene betydning.

Ætiologi og udvikling efter myokardieinfarkt

Sammenhæng med iskæmisk myokardieskade

Når et ventrikelaneurisme påvises hos en patient med gennemgået myokardieinfarkt, skal forandringen vurderes i forhold til infarktens lokalisation og den resterende myokardieskade. Den ætiologiske sammenhæng bør ikke fastslås alene ud fra anamnesen. Ventriklens morfologi og funktion skal vurderes med hjertebilleddiagnostik, samtidig med at andre myokardiesygdomme overvejes, hvis fundene ikke stemmer overens med det tidligere infarkt.

Vurderingen bør omfatte:

• tidligere dokumenteret myokardieinfarkt og eventuel revaskularisering
• resterende eller nyopstået kardiel iskæmi
• graden af venstre ventrikel-dysfunktion
• nyopstået eller progredierende hjertesvigt
• ventrikulære arytmier eller overlevet hjertestop
• komplikationer under infarktbehandlingen eller i forbindelse med PCI
• forekomst af trombe i aneurismet

Resterende iskæmi, betydeligt nedsat venstre ventrikel-funktion, arytmier og komplikationer under indlæggelsen taler for et mere kompliceret forløb efter myokardieinfarktet og begrunder lægevurdering og fortsat kardiologisk opfølgning.

Udvikling fra akut infarkt til strukturel forandring

I den akutte infarktfase skal fokus være at identificere en igangværende proces i myokardiet. Vurderingen baseres på anamnese, EKG-forandringer, klinisk undersøgelse og ved behov hjertemarkører samt ekkokardiografi. Iskæmiske symptomer, dynamiske iskæmiske EKG-forandringer, nyopstået hjertesvigt eller alvorlige arytmier taler for, at tilstanden fortsat er aktiv eller kompliceret.

Fra andet døgn efter et akut myokardieinfarkt kan patienten, i fravær af disse fund, betragtes som mere stabil i arytmimæssig henseende. Arytmimonitorering fortsætter sædvanligvis til dagen efter gennemført PCI. Et senere påvist ventrikelaneurisme skal dog ses som en strukturel følge eller relateret forandring efter myokardieskaden, ikke som udtryk for, at det akutte infarkt nødvendigvis stadig er i gang.

Hvis patienten samtidig har brystsmerter, dynamiske EKG-forandringer, hæmodynamisk påvirkning eller nyopstået hjertesvigt, skal en ny eller igangværende iskæmisk proces udelukkes, før forandringen tilskrives et kronisk aneurisme. Arbejdstest er kontraindiceret ved mistanke om igangværende proces i myokardiet, ukontrolleret eller alvorlig arytmi med hæmodynamisk påvirkning eller manifest hjertesvigt med påvirket hæmodynamik i hvile.

Billeddiagnostik af udviklet aneurismeforandring

Ekkokardiografi giver information om ventrikelfunktion og morfologi og er central for at vurdere forandringens funktionelle betydning. Hjerte-MR giver tilsvarende information, men har bedre billedkvalitet og er ekkokardiografi overlegen til påvisning af apikale aneurismer og intrakardielle tromber.

MR kan desuden give vævskarakterisering med forsinket kontrastopladning, sen gadoliniumopladning, LGE. Dette kan bidrage til at kortlægge myokardieskaden og har potentiel prognostisk betydning. Undersøgelsen er særligt værdifuld, når ætiologien er uklar, eller når fundene skal adskilles fra anden myokardiesygdom.

Et etableret ventrikelaneurisme efter myokardieinfarkt kan således være forbundet med tre klinisk vigtige udviklingsforløb:

• persisterende eller tiltagende ventrikeldysfunktion med hjertesvigt
• ventrikulære arytmier med risiko for hæmodynamisk instabilitet
• trombedannelse i aneurismet

Disse manifestationer bør aktivt efterspørges, da det er dem, snarere end aneurismets anatomiske tilstedeværelse alene, der afgør den videre kliniske betydning.

Klinisk præsentation

Varierende og uspecifikt symptombillede

Det kliniske billede ved ventrikelaneurisme er ikke patognomonisk. Patienten kan være asymptomatisk eller have få symptomer, mens andre henvender sig med tegn på hjertesvigt eller arytmi. Symptombilledet skal derfor vurderes sammen med oplysninger om tidligere myokardieinfarkt, anden strukturel hjertesygdom og dokumenterede rytmeforstyrrelser.

Et ventrikelaneurisme kan ikke fastslås eller udelukkes alene ved anamnese og objektiv undersøgelse. Den kliniske vurdering skal i stedet identificere, hvilket syndrom der dominerer, og om patienten er cirkulatorisk stabil. Vigtige kliniske billeder er:

• asymptomatisk eller symptomfattig tilstand
• hjertesvigtsbillede
• palpitationer eller dokumenteret takyarytmi
• ventrikulær arytmi
• brystsmerter af infarktlignende karakter
• synkope eller præsynkope i forbindelse med mistænkt arytmi
• pludseligt hjertestop eller mistænkt pludselig hjertedød

Brystsmerter, hjertesvigt og arytmi er uspecifikke symptombilleder. De må ikke automatisk tilskrives et allerede kendt ventrikelaneurisme. Eksempelvis kan myokarditis give infarktlignende brystsmerter, hjertesvigt eller arytmier og variere fra et asymptomatisk forløb til svær hjertesvigt eller livstruende ventrikulær arytmi.

Arytmisk præsentation

Ventrikulær takykardi er særlig vigtig at være opmærksom på hos patienter med strukturel hjertesygdom. Den kan medføre betydelig morbiditet og er potentielt dødelig. Symptomerne kan bestå af palpitationer, svimmelhed, præsynkope, synkope eller cirkulatorisk kollaps. I alvorlige tilfælde kan ventrikulær arytmi føre til pludselig hjertedød.

Ved igangværende takykardi skal den kliniske vurdering straks fokusere på hæmodynamisk påvirkning. Bevidsthedspåvirkning, hypotension, tegn på akut hjertesvigt eller hjertestop indebærer en højrisikotilstand. En bredkompleks takykardi, defineret som QRS-varighed >120 ms, kræver systematisk vurdering, da differentialdiagnostikken mellem supraventrikulær og ventrikulær takyarytmi kan være vanskelig. Arytmiens kliniske betydning afgøres ikke alene af den oplevede hjertefrekvens, men også af rytmens mekanisme, varighed og cirkulatoriske konsekvenser.

Hjertesvigtspræsentation

Hjertesvigt kan være det dominerende kliniske syndrom. Sværhedsgraden kan variere fra begrænsede symptomer til akut eller avanceret hjertesvigt. Vurderingen bør rettes mod symptomernes tidsforløb, funktionsevne og tegn på dekompensation. En uforklaret ændring i vægt, ernæringstilstand, funktionsniveau, livskvalitet eller søvn kan signalere klinisk forværring og bør give anledning til fornyet vurdering.

Akut hjertesvigt eller kardiogent shock udgør en alvorlig tilstand og må ikke betragtes som en stabil manifestation af et tidligere kendt aneurisme. Sådanne patienter har behov for øjeblikkelig vurdering af cirkulation, rytme og mulig udløsende hjertesygdom.

Kliniske højrisikotegn

Følgende fund taler for en potentielt livstruende tilstand:

• igangværende ventrikulær takykardi
• synkope med mistænkt arytmisk genese
• hæmodynamisk instabilitet
• svær eller hurtigt progredierende hjertesvigt
• kardiogent shock
• hjertestop
• infarktlignende brystsmerter med samtidig arytmi eller hjertesvigt

Ved disse fund skal fokus være på øjeblikkelig stabilisering og identifikation af det akutte kliniske syndrom. Selve aneurismet er en mulig del af den strukturelle baggrund, men symptomerne kræver samtidig vurdering af andre årsager til brystsmerter, hjertesvigt og takyarytmi.

EKG-fund og forandringer over tid

Vurder ST-elevationen i dens tidsmæssige sammenhæng

Hos en patient med mistænkt ventrikelaneurisme skal ST-elevation altid vurderes i forhold til symptomdebut, tidligere myokardieinfarkt og ældre EKG. Det centrale er at afgøre, om forandringen er nyopstået. Kriterierne for signifikant ST-elevation angår ny ST-elevation i mindst to anatomisk tilgrænsende afledninger og er udformet til vurdering af akut myokardieinfarkt med ST-elevation. De udgør ikke i sig selv et specifikt EKG-kriterium for ventrikelaneurisme.

Grænseværdierne skal være opfyldt i mindst to tilgrænsende afledninger. Ved brystsmerter eller andre symptomer, der giver klinisk mistanke om infarkt, må en ST-elevation derfor ikke tilskrives en tidligere kendt strukturel forandring, uden at akut iskæmi først er vurderet. Hvis ældre EKG mangler, kan forandringen ikke sikkert klassificeres som nyopstået eller tidligere kendt.

Ved akut vurdering er følgende oplysninger særligt vigtige:

• præcist tidspunkt for symptomdebut
• om symptomdebuten skete inden for 12 timer
• hvilke afledninger der viser ST-elevation
• ST-elevationens amplitude i mV
• patientens køn og, for mænd, alder
• sammenligning med tidligere EKG
• eventuel ændring mellem gentagne registreringer

Hvis kriterierne for ny signifikant ST-elevation er opfyldt, skal patienten håndteres som mistænkt akut myokardieinfarkt med ST-elevation i henhold til lokale retningslinjer. Ved en forventet forsinkelse til PCI på mere end 120 minutter skal situationen drøftes med PCI-vagten.

Arytmier og elektrisk instabilitet efter myokardieinfarkt

Efter myokardieinfarkt kan EKG-monitorering også påvise ventrikulær elektrisk instabilitet. Risikoen for pludselig hjertedød som følge af maligne ventrikulære arytmier er størst i de første 1 til 2 år efter STEMI. Et almindeligt hvile-EKG kan dog ikke alene anvendes til fuldstændig risikovurdering.

Metoder, der er undersøgt til risikovurdering efter STEMI, omfatter:

• ambulant EKG, eksempelvis Holter-monitorering eller langtidsregistrering med EKG-plaster, til påvisning af ventrikulære arytmier
• signalmidlet EKG til identifikation af forsinket og fragmenteret ledning i infarktområdet
• måling af QT-dispersion mellem forskellige EKG-afledninger
• analyse af hjertefrekvensvariabilitet
• analyse af baroreflekssensitivitet
• invasiv elektrofysiologisk undersøgelse

Ingen af disse metoder har vist sig tilstrækkeligt egnet til rutinemæssig anvendelse hos alle patienter efter STEMI. De non-invasive screeningstests har hver for sig en lav positiv prædiktiv værdi, under 30 %, hvilket begrænser værdien af et isoleret afvigende resultat. Kombinationer af flere tests kan forbedre evnen til at forudsige risikoen, men den terapeutiske betydning af en afvigende risikoprofil hos en asymptomatisk patient er fortsat usikker.

Praktisk tolkning ved opfølgning

Ved hvert nyt EKG bør rytme, ledning, ST-segment og forekomst af ventrikulære arytmier sammenlignes med tidligere registreringer. Dokumentér, om forandringen er ny, uændret eller foranderlig. Nyopståede symptomer sammen med nyopståede ST-forandringer eller ventrikulær arytmi kræver en ny klinisk vurdering og må ikke betragtes som et forventet kronisk EKG-fund alene på grund af tidligere myokardieinfarkt eller kendt ventrikelaneurisme.

Differentialdiagnoser ved persisterende ST-elevation

Persisterende ST-elevation hos en patient med gennemgået myokardieinfarkt kan være forenelig med ventrikelaneurisme, men må ikke automatisk tilskrives et gammelt infarkt. Den vigtigste differentialdiagnose er en ny akut koronarokklusion. Vurderingen skal derfor tage udgangspunkt i aktuelle symptomer, ændring i forhold til tidligere EKG, forekomst af grenblok eller pacemakerrytme samt strukturelle fund ved billeddiagnostik.

Vigtige differentialdiagnoser

Udeluk akut koronarokklusion først

STEMI skal mistænkes ved forenelige symptomer og nyopstået ST-elevation i mindst to tilgrænsende afledninger:

• ≥1 mm i andre afledninger end V2–V3
• ≥2,5 mm i V2–V3 hos mænd yngre end 40 år
• ≥2 mm i V2–V3 hos mænd på 40 år eller derover
• ≥1,5 mm i V2–V3 hos kvinder

En kendt, tidligere uændret ST-elevation mindsker sandsynligheden for akut STEMI, men udelukker ikke en ny iskæmisk hændelse. Nyopståede brystsmerter, dynamiske EKG-forandringer eller et klinisk billede foreneligt med akut koronart syndrom skal veje tungere end antagelsen om, at EKG-fundet skyldes et ventrikelaneurisme.

Ved ST-elevation i V1–V2 bør højresidige afledninger V3R–V4R registreres til vurdering af højre ventrikel-infarkt. ST-depression i V1–V3, især sammen med høje R- og T-takker, kan tyde på en posterior eller inferobasal okklusion. Suppler da med V7–V9. Fravær af ST-elevation i disse afledninger udelukker ikke, at patienten initialt skal håndteres som STEMI.

Grenblok og pacemakerrytme

Venstresidigt grenblok giver forventede sekundære repolarisationsforandringer og kan både efterligne og maskere akut infarkt. Mistanken om iskæmi styrkes af:

• ST-elevation ≥1 mm i afledninger med positivt QRS-kompleks
• ST-elevation ≥5 mm i afledninger med negativt QRS-kompleks
• ST-depression ≥1 mm i V1–V3 ved venstresidigt grenblok

Ved vedvarende anginøse brystsmerter skal patienter med højre- eller venstresidigt grenblok håndteres som STEMI, uanset om blokket er kendt eller nyopstået.

Billeddiagnostik, når EKG ikke er afgørende

Ekkokardiografi anvendes til at vurdere ventrikelfunktion, regionale bevægeforstyrrelser og anden strukturel hjertesygdom. Hjerte-MR giver bedre afbildning af apikal hypertrofi, aneurisme og trombe samt muliggør vævskarakterisering med sen kontrastopladning. Ved mistanke om koronararteriesygdom kan CT-koronararteriografi anvendes, mens stærkere mistanke begrunder invasiv koronararteriografi med henblik på stillingtagen til revaskularisering. Arbejds-EKG er uegnet som afgørende differentialdiagnostisk test, når hvile-EKG allerede har udtalte ST-T-forandringer, grenblok eller pacemakerrytme.

Billeddiagnostik og koronarudredning

Ekkokardiografi som basisundersøgelse

Ekkokardiografi er den grundlæggende undersøgelse ved mistænkt ventrikelaneurisme og skal indgå i udredningen, når der mistænkes samtidig venstre ventrikel-dysfunktion. Undersøgelsen anvendes til at bekræfte systolisk venstre ventrikel-dysfunktion og danner grundlag for den videre diagnostik. Forud for koronararteriografi eller planlagt hjertekirurgi skal der foreligge en aktuel ekkokardiografi.

Billedmaterialet bør gøres tilgængeligt for den enhed, der skal gennemføre koronarudredningen. Beskrivelsen skal vedlægges henvisningen. Hvis patienten har gennemgået tidligere hjerteundersøgelser, bør også disse billeder være tilgængelige til sammenligning.

MR-undersøgelse af hjertet

MR-undersøgelse kan supplere ekkokardiografien, når den strukturelle hjertesygdom skal karakteriseres yderligere. Metoden er særligt værdifuld, når differentialdiagnostikken omfatter:

• aflejringssygdom
• myokarditis
• anden strukturel hjertesygdom
• arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati

Valget af MR-undersøgelse skal således styres af den kliniske problemstilling. Ved et ventrikelaneurisme, hvor iskæmisk oprindelse ikke er sikker, bør undersøgelsen ses som et supplement til, ikke en erstatning for, vurdering af koronararterierne.

Valg af metode til koronarudredning

Ved mistanke om koronararteriesygdom som årsag til systolisk venstre ventrikel-dysfunktion skal koronararterierne kortlægges for at vurdere, om revaskularisering kan komme på tale. Valget mellem EKG-trigget CT af koronararterierne og invasiv koronararteriografi styres først og fremmest af den kliniske sandsynlighed for betydende koronararteriesygdom, og af om hjertekirurgi planlægges.

Forud for hjertekirurgi er EKG-trigget CT af hjertet med vurdering af koronararterierne førstevalgsundersøgelse, som supplement til eventuel CT af aorta. Hvis CT viser udtalt forkalkning, der gør stenosegraden vanskelig at vurdere i et større koronarsegment, bør invasiv undersøgelse overvejes. Ved stærk klinisk mistanke om eller allerede bekræftet koronararteriesygdom bør invasiv koronararteriografi gennemføres forud for åben hjertekirurgi.

Funktionel iskæmiudredning

Myokardieskintigrafi kan anvendes til diagnostik ved mistænkt angina pectoris, til vurdering af iskæmi forud for ny PCI ved kendt koronararteriesygdom og som præoperativ udredning. En stor reversibel defekt over 10 procent kan kræve akut håndtering og skal altid gennemgås af en læge efter hvileundersøgelsen.

Arbejdstest bør ikke vælges alene for at diagnosticere iskæmi ud fra ST-reaktionen, da sensitiviteten og specificiteten er lav. Ved venstresidigt grenblok eller hypertrofisk kardiomyopati er sensitiviteten for myokardieskintigrafi lavere; hvis CT af koronararterierne kan gennemføres, kan den være et bedre alternativ.

Provokationsundersøgelse må ikke gennemføres ved mistanke om igangværende sygdomsproces i myokardiet, hæmodynamisk betydende arytmi, akut aortadissektion, akut lungeemboli, symptomgivende svær aortastenose eller manifest hjertesvigt med hæmodynamisk påvirkning i hvile, medmindre der foreligger en særlig specialistvurdering.

Oplysninger i henvisningen

Henvisningen til koronararteriografi bør indeholde:

• anamnese og tidligere koronare indgreb
• CCS-klasse og kardiovaskulær risikofaktorprofil
• aktuel medicinering
• iværksat og evalueret behandling mod angina
• resultater af tidligere non-invasiv udredning
• aktuel ekkokardiografibeskrivelse

Beskrivelser skal vedlægges, og relevante billeder skal være tilgængelige for gennemsyn.

Komplikationer og prognose

Kardielle komplikationer

Det kliniske forløb ved ventrikelaneurisme afgøres i høj grad af samtidige kardielle komplikationer. Særligt betydningsfulde er hjertesvigt, udtalt venstre ventrikel-dysfunktion, arytmier og resterende myokardieiskæmi. Disse tilstande begrunder lægevurdering og må ikke alene håndteres inden for rutinemæssig opfølgning.

Følgende fund taler for et kompliceret forløb:

• overlevet hjertestop
• nyopstået hjertesvigt
• betydeligt nedsat venstre ventrikel-funktion
• klinisk betydningsfuld arytmi
• resterende hjerteiskæmi
• komplikation under indlæggelsen eller i forbindelse med PCI

Overlevet hjertestop indebærer et særligt alvorligt forløb og kræver struktureret kardiologisk vurdering. Ved arytmi bør man afklare arytmiens årsag og mekanisme samt relatere den til den strukturelle hjertesygdom. Ukontrolleret eller alvorlig arytmi med hæmodynamisk påvirkning skal betragtes som en ustabil tilstand. Belastningstest er da kontraindiceret.

Nyopstået hjertesvigt eller betydeligt forværret venstre ventrikel-funktion kan betyde, at patienten har behov for tættere opfølgning og revurdering af behandlingen. Manifest hjertesvigt med hæmodynamisk påvirkning i hvile er også en kontraindikation for belastningstest. Det samme gælder mistanke om en igangværende proces i hjertemusklen, som skal vurderes med anamnese, objektiv undersøgelse og EKG samt ved behov hjertemarkører og ekkokardiografi.

Komplikationer relateret til behandling og komorbiditet

Prognosen påvirkes ikke kun af selve hjerteforandringen, men også af komplikationer efter PCI, lægemiddelbehandling og betydelig komorbiditet. Blødning og anæmi er særligt vigtige at være opmærksom på hos patienter, der behandles med flere antitrombotiske lægemidler.

Lægevurdering bør planlægges ved:

Ved planlægning af fysisk belastning eller belastningsundersøgelse skal også akutte differentialdiagnoser og kontraindikationer tages i betragtning. Akut lungeemboli, lungeinfarkt og akut aortadissektion udgør absolutte kontraindikationer for belastningstest.

Prognostisk vurdering og opfølgningsbehov

Prognosen skal vurderes individuelt. Fravær af udtalt hjertesvigt, hæmodynamisk betydningsfuld arytmi, resterende iskæmi og alvorlig komorbiditet taler for et mindre kompliceret forløb. Omvendt indebærer hjertestop, forværret ventrikelfunktion, recidiverende arytmier eller hæmodynamisk instabilitet et større behov for specialistopfølgning.

Også faktorer, der påvirker muligheden for at gennemføre behandlingen, skal indgå i vurderingen. Manglende adhærens, udtalt bekymring for sygdommen, nedsat præstationsevne og andre psykologiske forhold kan begrunde lægebesøg og supplerende støtte. Komplicerede lægemiddelregimer og vanskeligheder vedrørende sygemelding eller kontakter med den svenske Försäkringskassan kan også påvirke opfølgningen.

Ved klinisk forværring skal patienten vurderes på ny, især ved:

• nyopstået eller tiltagende hjertesvigt
• synkope eller hjertestop
• nyopstået eller ukontrolleret arytmi
• tegn på hæmodynamisk påvirkning
• mistanke om resterende eller nyopstået myokardieiskæmi
• anæmi eller anden betydelig laboratorieafvigelse
• komplikation til antitrombotisk behandling

Generelle prognosetal kan ikke anvendes uden hensyntagen til ventrikelfunktion, forekomst af arytmi, iskæmisk aktivitet, behandlingskomplikationer og komorbiditet. Disse faktorer bør derfor dokumenteres eksplicit ved hver prognostisk vurdering.

Behandling og opfølgning

Individualiser behandlingen efter de kliniske konsekvenser

Håndteringen styres af patientens symptomer, venstre ventrikels funktion, arytmibyrde, resterende iskæmi og øvrig sygelighed. Ventrikelaneurismet skal derfor ikke vurderes isoleret. Behandlingsplanen skal især omfatte samtidige tilstande som hjertesvigt, arytmi og resterende myokardieiskæmi samt komplikationer efter myokardieinfarkt eller PCI.

Patienter med kompliceret forløb bør følges af læge. Dette gælder især ved:

• overlevet hjertestop
• nyopstået hjertesvigt eller betydeligt nedsat venstre ventrikel-funktion
• klinisk betydningsfuld arytmi
• resterende kardiel iskæmi
• komplikationer under indlæggelsen eller i forbindelse med PCI
• tripelbehandling med blodfortyndende lægemidler
• anden kompliceret lægemiddelbehandling
• anæmi eller andre betydeligt afvigende laboratorieværdier
• samtidig respiratorisk insufficiens, nyresvigt, aktiv cancersygdom eller anden svær sygdom
• manglende adhærens
• udtalt sygdomsbekymring eller andre psykologiske forhold.

Ved komplicerede spørgsmål vedrørende sygemelding eller forsikringsmedicin bør behovet for et særskilt lægebesøg også overvejes.

Hjertesvigt og jernmangel

Ved hjertesvigt skal lægemiddelbehandlingen optimeres ud fra det kliniske hjertesvigtsbillede. Anæmi og jernmangel er hyppige ved hjertesvigt og kan bidrage til træthed, kraftesløshed og nedsat præstationsevne. Udred med:

• Hb
• S-ferritin
• transferrinmætning, TSAT.

Andre årsager til anæmi skal udelukkes, før behandling påbegyndes. Intravenøs jernbehandling kan komme på tale hos patienter, der trods adækvat hjertesvigtsbehandling har udtalt træthed eller kraftesløshed, verificeret jernmangel og EF <45 %. Behandlingen kan forbedre præstationsevnen og livskvaliteten.

Arytmi og implantater

Arytmiproblematik er i sig selv en grund til lægeopfølgning. Vurderingen skal tage udgangspunkt i arytmiens type, symptomer og eventuel hæmodynamisk påvirkning. Ukontrolleret eller alvorlig arytmi med hæmodynamisk påvirkning kræver stabilisering og udgør en absolut kontraindikation for arbejdstest.

Hvis patienten har pacemaker eller andet implantat, skal en plan for kontrol af implantatet indgå i opfølgningen. Overlevet hjertestop begrunder struktureret specialistvurdering.

Funktionsvurdering og fysisk aktivitet

Nedsat præstationsevne eller bekymring for fysisk aktivitet kan begrunde fornyet klinisk vurdering. Arbejdstest må ikke gennemføres rutinemæssigt, hvis der er tegn på en igangværende ustabil hjerte- eller lungeproces.

I visse særlige tilfælde kan test alligevel overvejes ved mistænkt myokardieproces, symptomgivende svær aortastenose eller manifest hjertesvigt, men beslutningen skal da drøftes med en erfaren kollega.

Opfølgningens indhold

Et ensartet kontrolinterval kan ikke angives for alle patienter. Opfølgningen bør tilpasses den kliniske stabilitet og omfatte:

• aktuelle hjertesvigtssymptomer og præstationsevne
• nyopståede brystsmerter eller mistanke om resterende iskæmi
• hjertebanken, besvimelse eller anden mistanke om arytmi
• bivirkninger af lægemidler og adhærens
• Hb og andre tidligere afvigende laboratorieværdier
• behov for kontrol af pacemaker eller andet implantat
• samtidig perifer karsygdom eller lungesygdom
• psykisk belastning og sygdomsbekymring.

Ved nyopstået hjertesvigt, betydeligt forværret venstre ventrikel-funktion, arytmi eller resterende iskæmi skal opfølgningen fremrykkes, og det ansvarlige hjerteambulatorium kontaktes.