Behçets syndrom: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Behçets syndrom er en kronisk, recidiverende inflammatorisk systemsygdom og en vaskulitis med variabel karstørrelse, som kan ramme arterier og vener af alle størrelser. Tilbagevendende orale aftøse sår er hyppigst, men genitale sår, hudlæsioner, ikke-erosiv artritis, uveitis, venøs trombose, arterielle aneurismer samt neurologisk og gastrointestinal sygdom er diagnostisk og prognostisk vigtige. Diagnosen er klinisk. Der findes ingen enkelt diagnostisk laboratorieprøve, og klassifikationskriterier må ikke erstatte en samlet vurdering og aktiv udelukkelse af infektion, inflammatorisk tarmsygdom, anden vaskulitis og monogen autoinflammation [1].

Håndteringen styres af aktuel organinvolvering, inflammatorisk aktivitet, tidligere skade og prognostiske faktorer. Isoleret mukokutan eller artikulær sygdom behandles primært lokalt og med colchicin. Apremilast, azathioprin eller TNF-hæmmere kan anvendes ved terapiresistens. Posterior uveitis, retinal vaskulitis, karsygdom, neuro-Behçet og svær intestinal sygdom kræver hurtig specialistledet behandling med glukokortikoid i kombination med et immunmodulerende eller immunsupprimerende lægemiddel. Tidlig behandling med monoklonal TNF-hæmmer bør overvejes ved synstruende, organtruende eller livstruende sygdom [2,3].

Trombose ved Behçets syndrom er først og fremmest inflammationsdrevet. Immunsuppression er derfor central. Antikoagulation kan være begrundet som supplement i udvalgte tilfælde, men pulmonale eller andre arterielle aneurismer skal eftersøges før opstart, da blødningsrisikoen kan være betydelig. Hæmoptyse, akut synsnedsættelse, fokalneurologi, tegn på intrakraniel hypertension, Budd-Chiari-syndrom eller mistanke om aneurisme kræver akut håndtering.

Baggrund og epidemiologi

Behçets syndrom forekommer i hele verden, men er hyppigst langs den historiske Silkevej, fra Østasien via Mellemøsten til Middelhavsområdet. Prævalensen varierer betydeligt mellem populationer. Rapporterede værdier spænder fra mindre end 1 per 100 000 i dele af Nordeuropa til omkring 80 til 370 per 100 000 i Tyrkiet [4]. Sygdommen debuterer sædvanligvis i andet til fjerde leveårti. Nydebut efter 50 til 55 års alderen er usædvanlig og bør give anledning til særlig grundig differentialdiagnostik.

Både kvinder og mænd rammes. Mænd, især yngre mænd fra højprævalensområder, har hyppigere svær okulær, neurologisk, venøs og arteriel sygdom. Sygdomsaktiviteten er ofte højest i de første år og har tendens til at aftage med stigende alder, men etableret kar-, øjen- eller neurologisk skade er sædvanligvis irreversibel.

Omkring 15 til 20 procent får deres første symptomer i barndommen. Hos børn udvikler sygdomsbilledet sig ofte gradvist over flere år. Gastrointestinale og neurologiske manifestationer samt familiær ophobning er relativt hyppigere end hos voksne, mens genitale sår og karmanifestationer kan være mindre hyppige [5]. Meget tidlig debut, udtalt familieanamnese eller atypisk fænotypemønster skal vække mistanke om monogen autoinflammatorisk sygdom.

Patofysiologi

Behçets syndrom ligger immunologisk i grænseområdet mellem autoinflammation og autoimmunitet. Genetisk prædisposition samvirker sandsynligvis med mikrobielle eller andre miljømæssige faktorer. HLA-B51 er den stærkeste kendte genetiske risikomarkør, men forekommer også hos mange raske og forklarer kun en mindre del af den samlede genetiske risiko. Varianter i blandt andet ERAP1, IL10 og gener, der regulerer IL-23- og Th17-respons, er også blevet associeret med sygdommen [6].

Inflammationen er karakteriseret ved neutrofil aktivering, endotelpåvirkning og dysregulering af både medfødt og adaptiv immunitet. TNF, IL-1, IL-6, IL-17 og IL-23-relaterede signalveje er involveret, men deres betydning varierer mellem forskellige organfænotyper. Dette forklarer delvis, hvorfor et lægemiddel kan være effektivt ved eksempelvis uveitis, men ineffektivt, eller forværrende, ved mukokutan sygdom.

Karsygdommen er særlig vigtig for håndteringen. Endotelial inflammation og neutrofilmedieret karskade bidrager til trombedannelse. Tromberne er ofte adhærente til den inflammerede karvæg og emboliserer sjældnere end konventionelle venøse tromber. Samme patient kan samtidig have trombose og aneurisme. Vaskulær Behçet skal derfor behandles som en inflammatorisk karsygdom, ikke udelukkende som trombofili [7].

Klinisk billede

Mukokutan sygdom

Orale aftøse sår forekommer hos ca. 95 til 97 procent og er ofte den første manifestation. De er smertefulde, runde eller ovale, har erytematøs rand og gulhvid bund og heler sædvanligvis uden ar. Enkeltstående aftøse sår er almindelige i befolkningen og har lav specificitet. Multiple, ofte tilbagevendende sår af varierende størrelse, inklusive store aftøse sår, styrker mistanken.

Genitale sår forekommer hos ca. 50 til 85 procent og er mere specifikke. De sidder sædvanligvis på scrotum, vulva eller i vagina, er dybere end orale sår og efterlader ar hos omkring halvdelen. Spørg aktivt til tidligere genitale sår, og undersøg for ar, også når der ikke er aktive læsioner.

Almindelige hudmanifestationer er:

• Papulopustuløse eller acneiforme læsioner, også uden for typisk acneudbredning.
• Erythema nodosum-lignende ømme knuder, især på underbenene.
• Overfladisk tromboflebitis, som kan forveksles med erythema nodosum.
• Sjældnere vaskulitiske ulcerationer, purpura eller pyoderma gangrenosum-lignende læsioner.

Ledmanifestationer

Artralgi eller artritis forekommer hos omkring halvdelen. Typisk ses en forbigående, ikke-erosiv mono- eller oligoartritis i knæ, ankel, håndled eller hånd. Anfaldene går oftest tilbage inden for dage til uger uden deformitet. Vedvarende symmetrisk polyartritis, udtalte erosioner eller dominerende aksial sygdom taler for en alternativ eller samtidig diagnose.

Øjeninvolvering

Øjeninvolvering forekommer hos op til halvdelen og er ofte bilateral. Typiske manifestationer er ikke-granulomatøs panuveitis, posterior uveitis, retinitis og okklusiv retinal vaskulitis. Isoleret anterior uveitis forekommer, men er mindre typisk. Hypopyon er klassisk, men relativt sjælden.

Symptomerne er sløret syn, glaslegemeuklarheder, øjensmerter, rødme og fotofobi. Posterior inflammation kan give synsnedsættelse uden udtalte smerter eller rødme. Gentagne anfald kan forårsage makulaødem, vaskulær okklusion, opticusatrofi, katarakt og glaukom. Enhver nytilkommen synspåvirkning skal vurderes hurtigt af en øjenlæge med uveitiskompetence.

Vaskulær sygdom

Karmanifestationer forekommer hos op til 40 til 50 procent i visse kohorter. Venøs sygdom dominerer. Hyppigst er dyb venetrombose i benene, men trombose kan også ramme vena cava, levervener, vena portae, cerebrale venøse sinus og højre hjertekamre. Tilbagevendende trombose hos en ung person, især på atypisk lokalisation og sammen med mundsår, genitale sår eller uveitis, er et vigtigt diagnostisk signal.

Arteriel sygdom er mindre hyppig, men særlig alvorlig. Pulmonalisaneurisme eller trombose i arteria pulmonalis kan give hoste, dyspnø, brystsmerter og hæmoptyse. Aneurismer og pseudoaneurismer kan også opstå i aorta samt i perifere, koronare og viscerale arterier. Karindgreb under ukontrolleret inflammation medfører risiko for anastomoseaneurismer, grafttrombose og recidiv.

Neurologisk sygdom

Neuro-Behçet inddeles i to hovedformer [8]:

• Parenkymatøs neuro-Behçet: inflammatoriske læsioner primært i hjernestamme, basalganglier og diencephalon, undertiden i rygmarv eller storhjernehemisfærer. Patienten kan få subakut hemiparese, pyramidebanetegn, dysartri, ataksi, adfærdsændring, kognitiv påvirkning eller sfinkterforstyrrelser.
• Ikke-parenkymatøs neuro-Behçet: primært cerebral venøs sinustrombose med hovedpine, papilødem, synssymptomer og intrakraniel hypertension. Perifer venøs trombose forekommer ofte samtidig.

Hovedpine er almindelig også uden neuro-Behçet og skyldes oftest migræne eller spændingshovedpine. Ny, vedvarende eller progredierende hovedpine, især med papilødem, fokalneurologi, feber eller ændret adfærd, kræver akut udredning.

Gastrointestinal og anden organpåvirkning

Intestinal Behçet er hyppigere i Østasien og sjældnere i Middelhavsområdet. Typisk ses et fåtal store, runde eller ovale, dybe sår i terminale ileum og cøkum. Symptomerne omfatter mavesmerter, diarré, blødning, vægttab og feber. Komplikationer er perforation, absces og striktur [9].

Hjerteinvolvering er sjælden, men kan omfatte perikarditis, myokarditis, klapsygdom, koronararterieaneurismer og intrakardiel trombose. Epididymitis forekommer. Nyresygdom er usædvanlig og bør primært give anledning til udredning for anden systemsygdom, lægemiddeltoksicitet eller sekundær amyloidose.

Udredning og diagnostik

Diagnostisk princip

Diagnosen bygger på et karakteristisk, ofte over tid udviklet klinisk mønster og udelukkelse af rimelige differentialdiagnoser. Normal CRP eller en negativ HLA-B51-test udelukker ikke Behçets syndrom. En patient med synstruende uveitis, cerebral venøs sinustrombose eller pulmonalisaneurisme kan have behov for behandling, før de fulde klassifikationskriterier er opfyldt.

Anamnesen bør systematisk omfatte:

• Hyppighed, lokalisation, varighed og heling med ar af orale og genitale sår.
• Øjenrødme, smerter, fotofobi, glaslegemeuklarheder og synsnedsættelse.
• Hudknuder, pustler, acneiforme læsioner og overfladisk tromboflebitis.
• Ledanfald.
• Tidligere trombose, hæmoptyse, armhævelse, udvidede overfladiske vener eller ascites.
• Hovedpine, fokalneurologi, kognitiv eller adfærdsmæssig ændring.
• Mavesmerter, diarré, blod i afføringen og vægttab.
• Etnisk og geografisk baggrund, familieanamnese, debutalder og lægemidler.
• Infektionsrisiko, seksualanamnese og symptomer, der tyder på inflammatorisk tarmsygdom.

Fuld objektiv undersøgelse omfatter mundhule, genitalia når begrundet og med samtykke, hud, led, neurologi, karstatus, blodtryk og orienterende øjenundersøgelse. Fotografering af tilbagevendende læsioner kan lette vurderingen.

flowchart TD
A["Mistanke om Behçets syndrom"] --> B["Kortlæg sår, hud, led<br>og organmanifestationer"]
B --> C["Syns-, kar-, neuro- eller<br>tarmpåvirkning, der kræver<br>akut håndtering?"]
C -->|Ja| D["Akut organspecifik<br>udredning og<br>specialistbehandling"]
C -->|Nej| E["Objektiv undersøgelse, basisprøver<br>og målrettet udredning af<br>differentialdiagnoser"]
D --> F["ICBD-point som støtte,<br>ikke som eneste<br>diagnosekrav"]
E --> F
F --> G["Multidisciplinær<br>helhedsvurdering"]
G --> H["Organtilpasset behandling<br>og struktureret opfølgning"]

Udredningsforløbet ved mistanke om Behçets syndrom. Syns-, kar-, neuro- eller tarmpåvirkning, der kræver akut håndtering, udredes og behandles uden at afvente, at klassifikationskriterierne er opfyldt [1].

Klassifikationskriterier

ICBD-kriterierne (International Criteria for Behçet's Disease) fra 2014 har højere sensitivitet end de ældre kriterier fra International Study Group (ISG). Mindst 4 point klassificerer patienten som Behçets syndrom [10].

I den internationale validering havde ICBD en sensitivitet på 94,8 procent og en specificitet på 90,5 procent. De tilsvarende værdier for ISG var henholdsvis 85,0 og 96,0 procent. Den højere sensitivitet gør ICBD anvendelig ved tidlig eller ufuldstændig sygdom, men den lavere specificitet medfører risiko for overdiagnostik, især ved isolerede aftøse sår, acne, hovedpine eller uspecifikke vaskulære fund.

ISG kræver tilbagevendende orale sår og mindst to af følgende: genitale sår, typiske øjenlæsioner, typiske hudlæsioner eller positiv pathergitest. Kriterierne er relativt specifikke, men overser patienter, hvis første alvorlige manifestation er neurologisk, vaskulær eller gastrointestinal.

Laboratorieprøver

Basisudredningen tilpasses præsentationen, men omfatter sædvanligvis hæmatologiske prøver med differentialtælling, CRP, SR, kreatinin, elektrolytter, levertal, albumin, urinstix og urinprotein. Prøverne vurderer inflammation, alternativ diagnose, organskade og forudsætninger for behandling, ikke Behçet-diagnosen i sig selv.

Målrettede prøver kan omfatte:

• Ferritin, vitamin B12, folat, jernstatus og cøliakiserologi ved tilbagevendende aftøse sår.
• HIV, syfilis, herpesdiagnostik og anden mikrobiologi efter risiko og læsionstype.
• ANA, ENA, komplement, ANCA og antifosfolipidantistoffer, når anden systemsygdom overvejes.
• Trombofiliudredning ved atypisk eller familiær trombose, især hvis resultatet påvirker behandlingsvarigheden med antikoagulantia.
• Fæcesdyrkning, calprotectin og endoskopisk udredning ved gastrointestinale symptomer.
• Infektionsscreening, inklusive tuberkulose og hepatitis B, før biologisk behandling.

HLA-B51 forekommer hos ca. 40 til 60 procent af patienterne i visse populationer, men også hos mange raske. Testen har lav positiv prædiktiv værdi og bør ikke anvendes til at bekræfte eller udelukke diagnosen [1].

Pathergitest og histologi

Pathergitest udføres ved sterile intradermale nålestik, sædvanligvis med 20 G-kanyle i underarmen. En erytematøs papel eller pustel på mindst 2 mm efter 24 til 48 timer regnes som positiv. Positivitet er understøttende, men ikke patognomonisk, og varierer betydeligt geografisk og metodologisk. Testen er betydeligt mindre sensitiv i Nordeuropa end i Tyrkiet og dele af Asien.

Biopsi af hud- eller tarmslimhinde kan udelukke infektion, malignitet, granulomatøs sygdom eller anden vaskulitis. Histologien ved Behçet er derimod ikke specifik. Fund kan omfatte neutrofil inflammation, vaskulitis eller trombotisk karskade.

Ultralydsmåling af vægtykkelsen i vena femoralis communis har i tyrkiske studier vist sensitivitet og specificitet over 80 procent ved grænseværdien 0,5 mm. Metoden er endnu ikke tilstrækkeligt valideret i forskellige populationer eller over for alle relevante differentialdiagnoser og skal ikke anvendes som selvstændig diagnostisk test [1].

Organspecifik diagnostik

Øjne: Spaltelampeundersøgelse, oftalmoskopi i mydriasis, optisk kohærenstomografi og fluoresceinangiografi efter øjenlægevurdering. Okklusiv retinal vaskulitis, retinale infiltrater og diffus kapillærlækage er typiske fund.

Kar: Kompressionsultralyd ved mistanke om ekstremitetstrombose. CT- eller MR-venografi anvendes ved central eller atypisk trombose. CT-angiografi eller MR-angiografi er nødvendig ved mistanke om aorta-, pulmonalis- eller andre arterielle læsioner. Ved hæmoptyse skal pulmonalisaneurisme eftersøges akut.

Neurologi: MR af hjernen med kontrast er førstevalgsmetoden ved parenkymatøs neuro-Behçet. MR-venografi udføres ved mistanke om sinustrombose. Spinalvæsken viser ved parenkymatøs sygdom ofte moderat pleocytose og proteinforhøjelse, mens oligoklonale bånd sædvanligvis mangler. Normal spinalvæske er almindelig ved cerebral venøs sinustrombose, men åbningstrykket kan være forhøjet [8].

Gastrointestinal sygdom: Ileokoloskopi med multiple biopsier. CT- eller MR-enterografi anvendes ved mistanke om tyndtarmsinvolvering eller komplikation. Typiske sår understøtter diagnosen, men infektion, lægemiddelskade og Crohns sygdom skal udelukkes.

Differentialdiagnoser

Crohns sygdom er den vigtigste gastrointestinale differentialdiagnose. Perianal sygdom, longitudinelle sår, brostensmønster og ikke-nekrotiserende granulomer taler mere for Crohn. Et fåtal runde, dybe ileocøkale sår sammen med genitale ar, positiv pathergitest eller vaskulær sygdom taler mere for Behçet.

Hos børn med debut før 5 års alderen, familiær ophobning eller atypisk svær inflammation bør klinisk genetisk vurdering overvejes. A20-haploinsufficiens som følge af TNFAIP3-variant kan give en næsten identisk fænotype med orale og genitale sår, uveitis, artritis og tarminflammation [5].

Behandling

Overordnede principper

Behandlingsmålet er hurtigt at bringe aktiv inflammation under kontrol, forebygge recidiv og undgå irreversibel organ- og funktionsskade. Behandlingen individualiseres efter organ, aktivitet, skade, alder, køn, fertilitetsplaner, komorbiditet og tidligere behandling. Evidensen er bedst for mukokutan sygdom og uveitis. Anbefalinger for svær kar-, neurologisk og gastrointestinal sygdom bygger i vid udstrækning på observationelle studier og ekspertkonsensus [2,3].

Glukokortikoid skal ved organtruende sygdom næsten altid kombineres med steroidbesparende behandling. Monoterapi giver hurtig symptomlindring, men forebygger ikke pålideligt nye anfald.

Før immunsuppression bør vaccinationsstatus, tuberkuloserisiko, hepatitis B og C, HIV, graviditetsplaner og malignitetsrisiko vurderes. TPMT- eller NUDT15-analyse bør overvejes før azathioprin i henhold til lokal praksis. TNF-hæmmere må ikke påbegyndes, før relevant infektion er udelukket.

Mukokutan sygdom

Lokale tiltag omfatter god mundhygiejne, behandling af tandinfektion, undgåelse af individuelle traumatiske udløsende faktorer og lokal smertelindring. Triamcinolonacetonid 0,1 procent i oral pasta kan påføres i et tyndt lag 2 til 3 gange dagligt tidligt i forløbet. Potent lokal glukokortikoid kan anvendes kortvarigt på genitale sår. Lokal lidocain kan mindske smerter, men påvirker ikke sygdomsaktiviteten.

Colchicin 0,5 mg 2 til 3 gange dagligt, sædvanligvis i alt 1 til 1,5 mg per døgn, er førstevalg ved tilbagevendende genitale sår, erythema nodosum-lignende læsioner og artritis. Højst 2 mg per døgn anvendes i flere internationale anbefalinger. Dosisreduktion er nødvendig ved nyre- eller leversvigt og ved interaktion med CYP3A4- eller P-glykoproteinhæmmere. Effekten på isolerede orale sår varierer, men et toårigt randomiseret studie viste reduktion af genitale sår, erythema nodosum og artritis, især hos kvinder [11].

Ved svært mukokutant anfald kan prednisolon 40 til 60 mg dagligt gives i 2 til 4 uger og derefter nedtrappes over yderligere 4 til 6 uger, sædvanligvis sammen med colchicin [12].

Apremilast 30 mg 2 gange dagligt er et alternativ ved terapiresistente orale sår uden alvorlig organinvolvering. Dosis titreres normalt i løbet af de første 5 dage i henhold til produktresuméet for at mindske gastrointestinale bivirkninger. I et fase 3-studie med 207 patienter mindskede apremilast sårbyrden og forbedrede livskvaliteten sammenlignet med placebo. Diarré, kvalme og hovedpine var hyppigst [13]. Tilskudsstatus og den præcise godkendte indikation kan være snævrere end den internationale anbefaling og skal kontrolleres før ordination.

Azathioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn kan anvendes ved svære eller vedvarende sår, hudsygdom eller samtidig led- eller organsygdom. TNF-hæmmere anvendes ved udtalt terapiresistens. Thalidomid kan have effekt, men bør kun anvendes i særlige undtagelsestilfælde på grund af teratogenicitet og risiko for irreversibel neuropati. Tocilizumab kan forværre orale og genitale sår og bør ikke vælges ved isoleret mukokutan sygdom.

Artritis

Akut mono- eller oligoartritis behandles med colchicin. NSAID kan anvendes kortvarigt, hvis nyre-, gastrointestinal og vaskulær risiko tillader det. Intraartikulær glukokortikoid er et alternativ ved persisterende monoartritis, efter at septisk artritis er udelukket.

Ved hyppige recidiver eller utilstrækkelig effekt anvendes azathioprin. TNF-hæmmere kan overvejes ved svær refraktær artritis, især hvis anden organmanifestation samtidig begrunder behandlingen. Randomiserede studier understøtter colchicin og azathioprin, men studierne har anvendt varierende effektmål [14].

Øjeninvolvering

Anterior uveitis behandles med lokal glukokortikoid og mydriatika under øjenlægeligt ansvar. Lokal behandling er utilstrækkelig ved posterior uveitis, retinal vaskulitis eller panuveitis.

Akut synstruende sygdom behandles med intravenøs methylprednisolon 500 til 1 000 mg dagligt i 1 til 3, undertiden op til 5 dage, efterfulgt af prednisolon ca. 0,5 til 1 mg/kg per døgn med gradvis nedtrapning. Systemisk steroidbesparende behandling skal påbegyndes straks.

Alternativerne omfatter azathioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn, ciclosporin 3 til 5 mg/kg per døgn, infliximab eller adalimumab. Monoklonal TNF-hæmmer eller interferon-alfa bør overvejes tidligt ved synstruende posterior sygdom. Azathioprin mindskede nye øjenmanifestationer, hypopyonanfald, mundsår, genitale sår og artritis i et toårigt placebokontrolleret studie [15].

Infliximab gives sædvanligvis 5 mg/kg intravenøst i uge 0, 2 og 6, derefter hver 4. til 8. uge. Adalimumab gives med 80 mg subkutant som støddosis, efterfulgt af 40 mg efter en uge og derefter 40 mg hver anden uge i henhold til regimet for ikke-infektiøs uveitis. I et observationelt studie med 177 patienter forbedrede begge lægemidler øjeninflammationen, mens adalimumab havde bedre resultater for visse effektmål og højere lægemiddelretention efter et år [16]. Systematiske data understøtter effekt af infliximab og adalimumab, mens secukinumab ikke har vist overbevisende effekt ved Behçet-associeret uveitis [17].

Ciclosporin skal undgås ved samtidig eller tidligere neuro-Behçet, da behandlingen er blevet associeret med øget risiko for neurologisk sygdom.

Venøs trombose

Akut dyb venetrombose behandles med glukokortikoid og immunsuppression. Ved begrænset ekstremitetstrombose anvendes ofte prednisolon sammen med azathioprin. Cyclophosphamid reserveres primært til udbredt trombose i vena cava, Budd-Chiari-syndrom, intrakardiel trombe eller samtidig arteriel sygdom. Refraktær eller recidiverende trombose behandles ofte med infliximab eller adalimumab.

Antikoagulation er omdiskuteret. Beslutningen skal individualiseres efter trombosens lokalisation og udbredning, blødningsrisiko, samtidig trombofili og forekomst af aneurismer. Pulmonalisaneurisme skal aktivt udelukkes før antikoagulation ved hæmoptyse eller mistanke om torakal karsygdom. En metaanalyse fra 2025, hovedsageligt af retrospektive studier, fandt lavere recidivhyppighed med kombineret immunsuppression og antikoagulation end med hver af behandlingerne alene, men heterogenitet og risiko for indikationsbias begrænser sikkerheden i konklusionen [18]. Antikoagulation erstatter aldrig immunsuppression ved vaskulær Behçet.

Arteriel sygdom

Pulmonalisaneurisme, trombose i arteria pulmonalis og anden alvorlig arteriel sygdom behandles akut med højdosis glukokortikoid og cyclophosphamid. Et almindeligt regime er methylprednisolon 500 til 1 000 mg intravenøst dagligt i 3 dage, derefter prednisolon omkring 1 mg/kg per døgn, kombineret med cyclophosphamid 500 til 1 000 mg/m² intravenøst hver 4. uge. Efter remission skiftes sædvanligvis til azathioprin eller anden vedligeholdelsesbehandling.

Infliximab bør overvejes tidligt ved refraktær eller umiddelbart livstruende sygdom. Embolisering er førstevalgsintervention ved blødende pulmonalisaneurisme, når det er anatomisk muligt. Åben kirurgi medfører høj komplikationsrisiko og bør udføres på et multidisciplinært center, efter at inflammationen er dæmpet, hvis situationen tillader det.

flowchart TD
A["Mistanke om karinvolvering<br>ved Behçets syndrom"] --> B["Hæmoptyse, brystsmerter<br>eller mistanke om<br>torakal karsygdom?"]
B -->|Ja| C["Akut CT-angiografi for<br>at udelukke<br>pulmonalisaneurisme"]
B -->|Nej| D["Kompressionsultralyd<br>eller CT- eller<br>MR-venografi"]
C --> E["Arterielt aneurisme<br>påvist?"]
E -->|Ja| F["Højdosis glukokortikoid<br>og cyclophosphamid,<br>embolisering ved<br>blødning, ingen<br>antikoagulation"]
E -->|Nej| D
D --> G["Glukokortikoid med<br>azathioprin ved<br>ekstremitetstrombose"]
G --> H["Udbredt trombose i vena<br>cava, Budd-Chiari-<br>syndrom eller<br>intrakardiel trombe?"]
H -->|Ja| I["Cyclophosphamid,<br>alternativt TNF-hæmmer<br>ved refraktær eller<br>recidiverende trombose"]
H -->|Nej| J["Antikoagulation som<br>supplement i udvalgte tilfælde<br>efter udelukket<br>aneurisme"]
I --> J

Håndtering ved mistanke om karinvolvering. Immunsuppression er grundbehandlingen ved både venøs og arteriel sygdom, og pulmonalisaneurisme skal udelukkes, før antikoagulation overvejes [2,3,7].

Neuro-Behçet

Akut parenkymatøs neuro-Behçet behandles med intravenøs methylprednisolon 500 til 1 000 mg dagligt i 3 til 5 dage, efterfulgt af prednisolon omkring 1 mg/kg per døgn med langsom nedtrapning. Azathioprin titreres til 2 til 2,5 mg/kg per døgn. Ved svær præsentation, hjernestamme- eller rygmarvssygdom, tidlig progression, gentagne anfald eller steroidafhængighed bør infliximab eller adalimumab overvejes tidligt. Cyclophosphamid er et alternativ ved svær sygdom, eller når TNF-hæmmer ikke er egnet [8,12].

Cerebral venøs sinustrombose behandles med højdosis glukokortikoid. Antikoagulation i 3 til 6 måneder anvendes ofte, efter at aneurisme er udelukket, men international praksis varierer. Yderligere immunsuppression overvejes ved recidiv, samtidig perifer karsygdom eller anden aktiv organmanifestation.

Gastrointestinal sygdom

Infektion og Crohns sygdom skal udelukkes før intensiveret immunsuppression. Mild, objektivt verificeret intestinal sygdom kan behandles med mesalazin 2 til 4,8 g per døgn. Ved moderat til svær sygdom anvendes azathioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn, ofte med en kort glukokortikoidkur.

Infliximab eller adalimumab anvendes ved svær, steroidafhængig eller azathioprinrefraktær sygdom. Kirurgi er nødvendig ved perforation, ukontrolleret blødning, absces eller udtalt striktur. Postoperativ immunsuppression mindsker sandsynligvis risikoen for recidiv. Valideringen af aktivitetsmål og sammenlignende behandlingsstudier er fortsat begrænset [9].

Samlede lægemiddeldoser

Graviditet og fertilitet

Sygdommen bedres under mange graviditeter, men forløbet er ikke forudsigeligt. Prednisolon, azathioprin, ciclosporin og sandsynligvis colchicin kan anvendes efter individuel risikovurdering. Erfaringen med TNF-hæmmere under graviditet er betydelig fra andre inflammatoriske sygdomme, men placentapassagen øges i den senere del af graviditeten, og tidspunktet for eventuel seponering skal planlægges med obstetriker og behandlende speciallæge [19].

Methotrexat, mycophenolatmofetil og thalidomid er kontraindicerede under graviditet. Cyclophosphamid er gonadotoksisk og teratogent og kræver fertilitetsrådgivning og sikker antikonception. Ved svær livstruende sygdom under graviditet er multidisciplinær individualisering nødvendig.

Opfølgning og prognose

Opfølgningen bør koordineres af en læge med erfaring i systemisk vaskulitis, sædvanligvis reumatolog eller speciallæge i intern medicin, med direkte adgang til øjenlæge, neurolog, karkirurg, gastroenterolog og dermatolog. Intervallerne styres af fænotypen. Aktiv eller nyligt organtruende sygdom følges ofte hver 1. til 3. måned, stabil mukokutan sygdom hver 6. til 12. måned.

Ved hvert besøg dokumenteres nye sår, hud- og ledanfald, synssymptomer, neurologiske symptomer, abdominalgener og tegn på karsygdom. Hæmatologiske prøver, kreatinin, levertal og inflammationsmarkører tilpasses behandling og organinvolvering. CRP kan være normal trods aktiv uveitis eller neuro-Behçet og må ikke alene styre behandlingen.

Øjenopfølgningen skal vurdere inflammatorisk aktivitet, synsstyrke, retinal karskade, makulaødem, katarakt og glaukom. Efter karsygdom anvendes målrettet billeddiagnostik til at dokumentere trombosens udbredning, aneurismediameter og behandlingsrespons. Ved neuro-Behçet følges neurologisk funktion og MR efter klinisk behov. Intestinal sygdom følges med symptomer, hæmatologiske prøver, albumin, CRP, calprotectin og endoskopi eller enterografi, når resultatet påvirker behandlingen.

Prognosen er forbedret gennem tidligere diagnose, moderne øjenbehandling og TNF-hæmmere. Mukokutan og artikulær sygdom forårsager primært smerter og nedsat livskvalitet, men sjældent permanent organskade. Uveitis og parenkymatøs neuro-Behçet kan give kumulativt funktionstab. Arterielle aneurismer, Budd-Chiari-syndrom, svær neurologisk sygdom og gastrointestinal perforation er de vigtigste årsager til for tidlig død.

I ældre kohorter var femårsmortaliteten omkring 3 procent. Mandligt køn, arteriel involvering og høj recidivhyppighed var uafhængigt associeret med mortalitet [4]. Ved neuro-Behçet er hjernestamme- eller rygmarvspræsentation, højt celletal i spinalvæsken, tidlig progression og hyppige recidiver ugunstige prognostiske faktorer [8]. Tidlig og tilstrækkeligt intensiv behandling af alvorlig organinvolvering er derfor vigtigere end at afvente, at patienten opfylder hver del af et klassifikationssystem.

Kilder

1. Alibaz-Oner F, Direskeneli H. Update on the Diagnosis of Behçet's Disease. Diagnostics 2022. PMID: 36611332
2. Hatemi G et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis 2018. PMID: 29625968
3. Hatemi G et al. EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026. PMID: 41876291
4. Saadoun D, Wechsler B. Behçet's disease. Orphanet J Rare Dis 2012. PMID: 22497990
5. Yildiz M et al. Pediatric Behçet's Disease. Front Med 2021. PMID: 33614684
6. Bozca BC, Alpsoy E. Experimental Therapeutic Solutions for Behcet's Disease. J Exp Pharmacol 2021. PMID: 33603502
7. Bettiol A et al. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Rheumatol 2023. PMID: 36544027
8. Kalra S et al. Diagnosis and management of Neuro-Behçet's disease: international consensus recommendations. J Neurol 2014. PMID: 24366648
9. Lee HJ, Cheon JH. Optimal diagnosis and disease activity monitoring of intestinal Behçet's disease. Intest Res 2017. PMID: 28670227
10. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease: a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014. PMID: 23441863
11. Yurdakul S et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet's syndrome. Arthritis Rheum 2001. PMID: 11710724
12. Alpsoy E et al. Treatment of Behçet's Disease: An Algorithmic Multidisciplinary Approach. Front Med 2021. PMID: 33996847
13. Hatemi G et al. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet's Syndrome. N Engl J Med 2019. PMID: 31722152
14. Leccese P et al. Management of skin, mucosa and joint involvement of Behçet's syndrome: A systematic review for update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Semin Arthritis Rheum 2019. PMID: 29954598
15. Yazici H et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet's syndrome. N Engl J Med 1990. PMID: 2404204
16. Atienza-Mateo B et al. Comparative Study of Infliximab Versus Adalimumab in Refractory Uveitis due to Behçet's Disease: National Multicenter Study of 177 Cases. Arthritis Rheumatol 2019. PMID: 31237427
17. Urruticoechea-Arana A et al. Efficacy and safety of biological therapy compared to synthetic immunomodulatory drugs or placebo in the treatment of Behçet's disease associated uveitis: a systematic review. Rheumatol Int 2019. PMID: 30421105
18. Chuklin A et al. Anticoagulants and immunosuppressive therapy for thrombosis in Behçet's syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40769432
19. Martineau M et al. Behçet's syndrome in pregnancy. Obstet Med 2010. PMID: 27582833