🚫 Diuretisk strategi og dekongestion ved hjertesvigt

Definition og patofysiologi

Kongestion er en central manifestation af hjertesvigtsyndromet og afspejler en overdreven retention af natrium og vand med udvidelse af både det intravaskulære og det ekstravaskulære kompartment. Hjertesvigt defineres fysiologisk ved hjertets manglende evne til at levere en blodgennemstrømning, der svarer til vævets behov, medmindre fyldningstrykkene er forhøjede. Kongestion kan derfor forekomme ved hele spektret af venstre ventrikels uddrivningsfraktion og kan skyldes systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion eller begge dele.

De kliniske konsekvenser af ekspansion af det ekstracellulære volumen omfatter forhøjede fyldningstryk, pulmonal kongestion, systemisk venøs hypertension og perifert interstitielt ødem. Disse abnormiteter medfører åndenød, ortopnø, vægtøgning, perifere ødemer, tidlig mæthedsfornemmelse, abdominal distension og hos nogle patienter bendopnø. Kongestion kan desuden forværre funktionel mitralinsufficiens, ventrikeldilatation, myokardiets vægspænding og subendokardiel iskæmi.

Neurohormonal aktivering samt vaskulære og renale abnormiteter bidrager til retention af natrium og vand. Samspillet mellem hjerte- og nyredysfunktion er særligt vigtigt. Kardiorenalt syndrom kan udvikles under akut dekompenseret hjertesvigt, men forværring af nyrefunktionen er ikke nødvendigvis udtryk for reduceret cardiac output eller nedsat renal perfusion. Mange patienter har bevaret cardiac output; øgede venøse og intraabdominale tryk, nedsat renalt venøst afløb og vedvarende højresidig kongestion kan være vigtige mekanismer.

Diuretika lindrer de hæmodynamiske konsekvenser af kongestion ved at fremkalde en negativ natrium- og vandbalance. De kan reducere det jugulære venetryk, den pulmonale kongestion, perifere ødemer og kropsvægten, ofte inden for få dage. Diuretikabehandling har imidlertid ikke formelt vist sig at reducere mortaliteten ved hjertesvigt; den etablerede rolle er symptomlindring samt forebyggelse af recidiverende kongestion og indlæggelser.

Klinisk præsentation og symptomer

Symptomer på kongestion

Dyspnø er det dominerende præsentationssymptom ved akut dekompenseret hjertesvigt og forekommer hos mere end 90 % af patienter, der præsenterer sig med syndromet. Sværhedsgrad og tidsmæssigt mønster varierer betydeligt.

Symptomer på systemisk venøs kongestion omfatter:

• Perifere ødemer

• Hurtig vægtøgning

• Tiltagende abdominalomfang

• Tidlig mæthedsfornemmelse

• Bendopnø

• Abdominal ascites

Ældre patienter kan præsentere sig atypisk med træthed, depression, søvnforstyrrelser eller ændret mental status snarere end udtalt åndenød.

Hæmodynamiske fænotyper

Den initiale vurdering bør skelne mellem kongestion og hypoperfusion. Denne skelnen udgør en praktisk ramme for valg af behandling:

Højre ventrikelsvigt er karakteriseret ved forhøjede højre atrie- og højre ventrikeltryk med systemisk kongestion. Ventrikulær interdependens kan hæmme venstre ventrikels fyldning og reducere det systemiske cardiac output. I denne situation behandles den venøse kongestion generelt initialt med diuretika, mens noradrenalin og/eller inotrope stoffer reserveres til lavt cardiac output og hæmodynamisk instabilitet.

Udredning og objektiv undersøgelse

Målet med dekongestion er klinisk euvolæmi snarere end en isoleret numerisk ændring i vægten. Vurderingen bør integrere anamnese, objektiv undersøgelse, laboratoriedata og diagnostiske undersøgelser.

Undersøgelse for kongestion

Nyttige kliniske indikatorer for vedvarende eller bedret kongestion omfatter:

• Jugulært venetryk

• Pulmonale krepitationer

• Tilstedeværelse eller forsvinden af en S3-galop

• Perifere ødemer

• Hepatomegali

• Abdominal ascites

• Respiratoriske symptomer og ortopnø

• Kropsvægt

Normalisering af det jugulære venetryk, ophør af pulmonale krepitationer, forsvinden af galoplyde samt svind af ødemer, hepatomegali og ascites taler for effektiv dekongestion.

Vægt anvendes bredt som et praktisk surrogatmål for væskefjernelse, men kan være vanskelig at fortolke og korrelerer ikke nødvendigvis tæt med kliniske udfald. Omvendt er residual kongestion ved udskrivelsen stærkt forbundet med recidiverende dekompensation og genindlæggelse.

Vurdering af perfusion

Undersøgelsen bør også identificere hypoperfusion og påvirkning af slutorganer. Kildematerialet beskriver kardiogent shock som en tilstand forbundet med hypotension, perifer vasokonstriktion, cyanose, mental konfusion og oliguri. Hos patienter med akut hjertesvigt kan kongestion og nedsat perfusion forekomme samtidigt, og denne kombination kræver mere intensiv behandling end kongestion alene.

Diagnostik

Elektrokardiografi

Kildematerialet angiver ikke en specifik elektrokardiografisk diagnostisk strategi for diuretikabehandling eller dekongestion.

Billeddiagnostik af thorax

Røntgen af thorax kan vise pulmonal kongestion. Lungeultralyd, røntgen af thorax og natriuretiske peptider omtales som redskaber til tidlig diagnostik af akut hjertesvigt, men kildematerialet angiver ikke en detaljeret billeddiagnostisk algoritme eller specifikke diagnostiske tærskelværdier for dekongestion.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografisk vurdering er relevant for at fastlægge den underliggende hjertesvigtsfænotype og venstre ventrikels uddrivningsfraktion. Hjertesvigt med en uddrivningsfraktion på over 40 % omfatter hjertesvigt med let nedsat og bevaret uddrivningsfraktion. Strukturel hjertesygdom og uddrivningsfraktion understøtter diagnosen, mens natriuretiske peptider og associerede tilstande som atrieflimren og adipositas kan bidrage med yderligere diagnostisk information.

Kildematerialet angiver ikke ekkokardiografiske kriterier for monitorering af respons på diuretikabehandling.

Invasiv hæmodynamik

Kateterisation af pulmonalarterien kan måle venstre ventrikels fyldningstryk og estimere cardiac output. Det kan være nyttigt hos patienter med hypotension eller kliniske tegn på hjertesvigt, når den hæmodynamiske profil er usikker. Invasiv monitorering af det arterielle tryk muliggør beregning af den systemiske vaskulære modstand, hvilket kan vejlede behandling med vasopressorer og vasodilatatorer.

Nogle patienter har markant forhøjede fyldningstryk i venstre ventrikel med bevaret cardiac index, mens andre har relativt lave fyldningstryk med reduceret cardiac index. Førstnævnte har generelt gavn af diurese; sidstnævnte kan respondere på volumenekspansion. Klinisk kongestion bør således ikke alene udledes af cardiac output, og behandlingen bør styres af den samlede vurdering af fyldningstryk, perfusion og volumenstatus.

Fjernmonitorering af pulmonalarterietrykket kan anvendes som surrogat for venstresidigt fyldningstryk. Trykstyret justering af hjertesvigtsbehandlingen, især diuretikabehandlingen, er blevet forbundet med færre hjertesvigtsindlæggelser og bedre udfald hos patienter med nedsat og bevaret uddrivningsfraktion.

Biomarkører og laboratoriefund

Natriuretiske peptider

Natriuretiske peptider understøtter diagnostik og risikovurdering ved hjertesvigt. Forhøjede koncentrationer kan bidrage til identifikation af hjertesvigt med bevaret eller let nedsat uddrivningsfraktion. Ved akut dekompenseret hjertesvigt er koncentrationerne af natriuretiske peptider ved udskrivelsen forbundet med efterfølgende mortalitet og genindlæggelse.

Serielle ændringer kan også være informative. Kildematerialet beskriver sammenhænge mellem responsen i natriuretiske peptider og udfald ved kronisk hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion, herunder ændringer efter initiering af sacubitril/valsartan. Fortolkningen kræver opmærksomhed på, at behandling kan påvirke de målte peptidkoncentrationer.

Nyrefunktion

Nyrefunktionen bør vurderes gennem hele hjertesvigtsforløbet og under aktiv dekongestion. Omkring 30 % af patienter, der indlægges med akut dekompenseret hjertesvigt, har abnorm nyrefunktion ved baseline; dette er forbundet med længere indlæggelse og øget mortalitet.

Forværring af nyrefunktionen under behandlingen kræver fortolkning i relation til residual kongestion. Vedvarende venøs kongestion kan være klinisk vigtigere end en isoleret reduktion i den glomerulære filtrationsrate. Kildematerialet understøtter ikke, at man opgiver effektiv diurese alene på grund af forværring af nyrefunktionen, særligt ikke når fyldningstryk og klinisk kongestion fortsat er forhøjede.

Elektrolytter og syre-base-status

Diuretikabehandling kan medføre elektrolyt- og syre-base-forstyrrelser. Sekventiel blokade af nefronet med et thiazidlignende diuretikum øger risikoen for betydende hypokaliæmi. Rutinemæssig laboratoriekontrol bør derfor omfatte nyrefunktion og serumelektrolytter under intensiveret behandling. Kildematerialet angiver ikke et komplet monitoreringsprogram for elektrolytter eller specifikke retningslinjer for substitution.

Natrium

Hyponatriæmi er forbundet med forhøjede niveauer af natriuretiske peptider og dårlige udfald ved akut dekompenseret hjertesvigt. Tolvaptan omtales særligt i forbindelse med hyponatriæmi og volumenoverbelastning, men kildematerialet angiver ikke en generel korrektionsprotokol eller et detaljeret program for sikkerhedsmonitorering.

Jernmangel og anæmi

Anæmi og mangel på hæmatinika er hyppige ved kronisk hjertesvigt. Intravenøse jernpræparater, herunder ferricarboxymaltose og ferriderisomaltose, er blevet undersøgt hos patienter med hjertesvigt og jernmangel. Kildematerialet angiver potentielle fordele med hensyn til klinisk status, livskvalitet og hjertesvigtsrelaterede hændelser, men angiver ikke diagnostiske tærskelværdier eller doseringsregimer.

Behandling og håndtering

Akut dekongestion

Intravenøse loop-diuretika

Intravenøse loop-diuretika er hjørnestenen i behandlingen, når akut hjertesvigt ledsages af kongestion. De lindrer hurtigt symptomerne og er særligt vigtige, når den orale absorption er nedsat.

Det optimale regime individualiseres. Studier, der sammenligner høj med lav dosis og bolus med kontinuerlig infusion, har ikke fastslået en universelt overlegen tilgang. Kontinuerlig infusion kan overvejes, når der kræves høje doser, eller når intermitterende bolusinjektioner giver utilstrækkelig eller inkonsistent diurese.

Behandlingen bør fortsætte, indtil klinisk euvolæmi er opnået. Responsen bør vurderes ud fra symptomer, urinproduktion, vægt, objektive fund, nyrefunktion og elektrolytter snarere end alene ud fra ændringer i vægten.

Eskalering ved utilstrækkelig respons

Hvis kongestionen persisterer, bør loop-diuretikadosis øges og/eller en anden diuretikaklasse tilføjes. Sekventiel blokade af nefronet kan opnås med et thiazidlignende lægemiddel som chlorothiazid eller metolazon. Denne strategi kan øge natriuresen og fremme dekongestion, men øger risikoen for udtalt hypokaliæmi og kræver tæt laboratoriekontrol.

Acetazolamid kan tilføjes til loop-diuretikabehandlingen ved akut dekompenseret hjertesvigt med volumenoverbelastning. Det fremmer større grad af dekongestion, men den tilgængelige evidens viser ikke en reduktion i hjertesvigtsrelaterede genindlæggelser eller mortalitet.

Høj dosis spironolakton ved akut hjertesvigt forbedrede ikke det primære endepunkt for natriuretiske peptider eller sekundære kliniske udfald i det citerede studie. Eskalering af behandling med mineralokortikoidreceptorantagonist bør derfor ikke antages at kunne erstatte en effektiv strategi med loop-diuretika.

Vasodilatatorer

Lægemidler med vasodilaterende egenskaber kan reducere preload og kongestion, men kildematerialet angiver manglende overbevisende evidens for rutinemæssig anvendelse af intravenøse vasodilatatorer hos patienter med akut hjertesvigt i akutmodtagelsen. Vasodilatatorer skal anvendes med forsigtighed, da hypotension kan være alvorlig.

Nitrater reducerer preload gennem venodilatation uden direkte at reducere det samlede plasmavolumen. De kan være nyttige, når kongestive symptomer er fremtrædende, men blodtrykket skal monitoreres nøje.

Inotrope stoffer og vasopressorer

Inotrope stoffer bør overvejes, når kongestion ledsages af hypoperfusion, særligt når lavt cardiac output medfører organdysfunktion. Inotrope lægemidler kan forværre arteriel hypotension og kan derfor kræve kombination med noradrenalin.

Ved isoleret højre ventrikelsvigt er noradrenalin og/eller inotrope stoffer indiceret, når der foreligger lavt cardiac output og hæmodynamisk instabilitet. Lægemidler, der reducerer fyldningstrykkene, kan foretrækkes i udvalgte situationer, herunder levosimendan og fosfodiesterase type III-hæmmere.

Kortvarig positiv inotropi har ikke medført en konsistent langtidsgevinst ved kronisk hjertesvigt. Akut anvendelse er derfor forbeholdt udvalgte patienter med hypoperfusion eller hæmodynamisk instabilitet og bør ikke anvendes rutinemæssigt til behandling af kongestion.

Nyreerstattende behandling og ultrafiltration

Ultrafiltration er en invasiv metode til væskefjernelse, som kan supplere farmakologisk behandling. De teoretiske fordele omfatter kontrolleret væskefjernelse og mindre elektrolyttab. Hos patienter med akut dekompenseret hjertesvigt og forværring af nyrefunktionen medførte trinvis farmakologisk behandling imidlertid et tilsvarende vægttab med færre bivirkninger end ultrafiltration; ultrafiltration var forbundet med stigninger i serumkreatinin og flere komplikationer, herunder nyresvigt, blødning og kateterrelaterede hændelser.

Ultrafiltration bør derfor ikke anvendes som primær strategi hos patienter, der responderer på diuretika. Dens rolle som rescue-behandling hos patienter med diuretikaresistent hjertesvigt og avanceret nyresygdom er fortsat usikker og bør overvejes med omtanke.

Kronisk volumenhåndtering

Loop-diuretika

De fleste patienter med symptomgivende hjertesvigt har behov for loop-diuretika for at opretholde natriumbalance og euvolæmi. Dette er særligt vigtigt ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion, hvor diuretika bør kombineres med guideline-baseret medicinsk behandling og ikke anvendes som erstatning for neurohormonelle antagonister.

Kronisk oral behandling med loop-diuretikum er passende for de fleste patienter ved udskrivelsen for at opretholde dekongestion. Torsemid har større oral biotilgængelighed og længere halveringstid end furosemid, men det citerede randomiserede studie viste ingen fordel ved torsemid med hensyn til mortalitet eller morbiditet.

Grundlæggende hjertesvigtsbehandling

Diuretika behandler kongestion, men erstatter ikke behandlinger, der har til formål at forebygge sygdomsprogression. Ved symptomgivende hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion kombineres diuretika mod salt- og vandretention med grundlæggende behandlinger, der begrænser negativ remodellering og forbedrer langtidsudfaldene.

Ved hjertesvigt med bevaret eller let nedsat uddrivningsfraktion er dekongestion med diuretika fortsat en væsentlig del af behandlingen. SGLT2-hæmmere har vist effekt på tværs af spektret af uddrivningsfraktioner og beskrives som standardbehandling ved hjertesvigt med bevaret og nedsat uddrivningsfraktion. Patienter med let nedsat uddrivningsfraktion kan også have gavn af behandlinger, der anvendes ved nedsat uddrivningsfraktion, herunder blokade af renin-angiotensin-aldosteronsystemet og sacubitril/valsartan.

Tolvaptan

Tolvaptan kan medføre større vægttab og større nettovæsketab hos udvalgte patienter med akut hjertesvigt og volumenoverbelastning. Studier, der citeres i kildematerialet, viste imidlertid ikke en konsistent tidlig effekt på dyspnø, og behandlingen var i ét studie forbundet med større sandsynlighed for forværring af nyrefunktionen. Dets rolle er derfor selektiv, særligt hos patienter med hyponatriæmi eller vanskelig volumenhåndtering, snarere end som rutinemæssig erstatning for loop-diuretika.

Planlægning før udskrivelse og overgang

Overgangen fra intravenøse til orale diuretika er en kritisk fase i behandlingen. Fortsat behov for parenteral diurese er en væsentlig årsag til forlænget indlæggelse, og patienten bør vurderes med hensyn til:

• Svind af klinisk kongestion

• Stabilitet på et oralt diuretikaregime

• Nyrefunktion og elektrolytsikkerhed

• Optimering af guideline-baseret behandling

• Tolerabilitet af kronisk medicin

• Parathed til ambulant opfølgning

Vedvarende kongestion ved udskrivelsen forudsiger høj risiko for genindlæggelse. Måling af natriuretiske peptider før udskrivelsen kan bidrage til vurdering af residual risiko og tilstrækkeligheden af dekongestionen.

En akut indlæggelse bør også anvendes til at optimere den kroniske hjertesvigtsbehandling. Kildematerialet understreger, at episoden udgør en mulighed for at initiere eller intensivere guideline-baseret behandling snarere end blot at behandle den umiddelbare væskeoverbelastning.

Retningslinjeanbefalinger

Kildematerialet understøtter følgende principper:

• Anvend loop-diuretika som førstevalg ved klinisk kongestivt akut hjertesvigt.

• Behandl kongestion, også når den forekommer uden nedsat uddrivningsfraktion.

• Kombiner diuretika med guideline-baseret medicinsk behandling ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion.

• Øg loop-diuretikadosis og/eller kombiner diuretikaklasser, når kongestionen persisterer.

• Monitorér nyrefunktion og elektrolytter under intensiveret diurese, særligt når thiazidlignende stoffer tilføjes.

• Fortsæt så vidt muligt dekongestion, indtil euvolæmi er opnået, da residual kongestion er forbundet med recidiverende dekompensation.

• Reserver inotrope stoffer og vasopressorer til hypoperfusion, lavt cardiac output eller hæmodynamisk instabilitet frem for rutinemæssig behandling af kongestion.

• Undgå rutinemæssig primær ultrafiltration hos patienter med akut dekompenseret hjertesvigt, som responderer på diuretika.

• Optimér kronisk oral behandling og apparatbehandling før udskrivelsen, og koordinér overgangen til ambulant behandling.

• Overvej SGLT2-hæmmere på tværs af spektret af uddrivningsfraktioner med særlig relevans for hjertesvigt med bevaret og let nedsat uddrivningsfraktion.

Prognose og opfølgning

Dekompenseret hjertesvigt medfører betydelig tidlig og langsigtet morbiditet. Genindlæggelse og mortalitet er fortsat høj, særligt når kongestion persisterer efter behandlingen. Koncentrationen af natriuretiske peptider ved udskrivelsen og residual klinisk kongestion identificerer patienter med øget risiko efter udskrivelsen.

Opfølgningen bør fokusere på at opretholde euvolæmi, tidligt at identificere recidiverende kongestion, revurdere nyrefunktion og elektrolytter samt sikre, at guideline-baserede behandlinger er initieret og passende optimeret. Overgangen fra akut til kronisk behandling bør være planlagt med fornyet vurdering af symptomer, objektive fund, behovet for orale diuretika og behandlingstolerabiliteten.

Fjernmonitorering af pulmonalarterietrykket kan understøtte ambulant justering af behandlingen, hvor ændring af diuretikabehandlingen er den primære terapeutiske konsekvens. Anvendelsen er blevet forbundet med færre hjertesvigtsindlæggelser og bedre udfald hos patienter med både nedsat og bevaret uddrivningsfraktion.

Da akut hjertesvigt er heterogent, vil udfaldene næppe kunne forbedres alene gennem en ensartet behandlingsstrategi. Effektiv behandling afhænger af, at intensitet og type af dekongestion tilpasses patientens grad af kongestion, perfusion, nyrefunktion og respons på behandlingen, samtidig med at indlæggelsen anvendes til at etablere en robust plan for den kroniske behandling.