Benign paroksystisk positionel vertigo er den hyppigste årsag til svimmelhed i almen praksis og en af de få diagnoser, der kan helbredes på stedet, på tre minutter, uden lægemidler. Diagnosen stilles på anamnesen, en positiv Dix–Hallpikes test og fravær af andre neurologiske fund. Behandlingen er en repositionsmanøvre.

Skematisk billede af det indre øres labyrint med de tre buegange, utriculus, sneglen og løse otokonier i den bageste buegangs lumen — Figur 1. Det indre øres labyrint set skematisk fra siden. Otokonierne hører hjemme i utriculus' maculastruktur (rosa), men har ved kanalolithiasis løsnet sig og ligger frit i den bageste buegangs lumen (blå). Når hovedet lægges bagover og drejes, falder partiklerne længere ud i kanalen, trækker endolymfen med sig og bøjer cupulaen i den bageste ampul (grøn). Træghedsforløbet forklarer latensen på nogle sekunder, crescendo-decrescendo-mønstret og udtrætteligheden, og at en repositionsmanøvre, der fører partiklerne tilbage til utriculus, helbreder tilstanden.

Indikationer

Kortvarige svimmelhedsanfald, sekunder til et minuts tid, som udløses af en stillingsændring: at vende sig i sengen, lægge sig ned, rejse sig, bøje hovedet bagover.
Frit interval mellem anfaldene med eventuel vedvarende ustabilitet.
Intet høretab, ingen tinnitus og ingen neurologiske udfald.

Ved horisontel positionel vertigo (den laterale buegang) anvendes supine roll test til diagnostikken og barbecue-rotation eller Gufonis manøvre til behandlingen.

Kontraindikationer

Absolutte:

Ustabil halshvirvelsøjleskade, nyligt gennemgået operation i halshvirvelsøjlen, atlantoaksial instabilitet, svær reumatoid artritis i nakken.
Symptomgivende karotisstenose, nyligt gennemgået apopleksi eller TCI i det vertebrobasilære kredsløb.
Nethindeløsning.

Relative:

Udtalt cervikal bevægeindskrænkning eller smerter: anvend Semonts manøvre eller den sideliggende variant af Dix–Hallpike.
Udtalt adipositas eller rygsygdom, der gør lejringen umulig.
Svær angina pectoris, hjertesvigt eller nyligt gennemgået myokardieinfarkt.

Advarselstegn: udred videre i stedet

Fund	Taler for
Nystagmus, der er rent vertikal, nedadslående eller retningsskiftende	Central genese
Nystagmus uden latens, som ikke udtrættes	Central genese
Nytilkommen hovedpine, nakkesmerter, diplopi, dysartri, dysfagi, ataksi	Apopleksi i det bageste kredsløb
Ensidigt høretab eller tinnitus	Menière, vestibularisschwannom, labyrintitis
Vedvarende svimmelhed, der ikke kommer i anfald	Vestibularisneuritis, central årsag
Udtalt balanceforstyrrelse, der umuliggør gang	Cerebellart infarkt

HINTS ved vedvarende svimmelhed

HINTS er ikke en test for BPPV. Den anvendes ved akut vestibulært syndrom, vedvarende svimmelhed med spontannystagmus, kvalme og gangbesvær, der har stået på i timer til døgn, for at adskille vestibularisneuritis fra infarkt i det bageste kredsløb. Testen forudsætter, at patienten har spontannystagmus på undersøgelsestidspunktet, og at undersøgeren er fortrolig med impulstesten; udført på den forkerte patient eller af en uerfaren undersøger er den upålidelig. Et enkelt centralt element er nok til at gå videre med akut udredning, og en normal CT af cerebrum udelukker ikke et infarkt i den bageste skallegrube.

flowchart TD
  A[Svimmelhed] --> B[Anfald udløst af stillingsændring<br/>med frie intervaller?]
  B -- Ja --> C[Dix-Hallpikes test]
  C -- Opadslående torsionel nystagmus med latens --> D[BPPV: behandl med Epleys manøvre]
  C -- Atypisk eller ingen nystagmus --> E[Overvej den laterale buegang: supine roll test]
  B -- Nej, vedvarende svimmelhed med spontannystagmus --> F[Akut vestibulært syndrom: foretag HINTS]
  F --> G[Impulstest]
  G -- Patologisk med korrektionssakkade --> H[Nystagmus og skew deviation]
  G -- Normalt --> I[Centralt indtil det modsatte er bevist]
  H -- Retningsfast horisontal nystagmus, ingen skew --> J[Perifert: vestibularisneuritis]
  H -- Retningsskiftende eller vertikal nystagmus, eller skew --> I
  I --> K[Akut MR med diffusion, kontakt apopleksivagten]
  J --> L[Symptomatisk behandling og tidlig mobilisering]

Forberedelser og udstyr

Der kræves intet særligt udstyr. Praktisk er:

Et leje, man kan komme omkring, og hvor patientens hoved kan hænge ud over kortenden.
En pude at lægge under skuldrene som alternativ til det hængende hoved.
Frenzel-briller eller video-Frenzel, hvis det findes; små nystagmusslag kan ellers være svære at se, især når patienten fikserer blikket.
Bækken; kvalme er almindelig.

Informér patienten om, at testen med stor sandsynlighed fremkalder kraftig, men kortvarig svimmelhed, og at det netop er pointen. Bed patienten holde øjnene åbne og se lige frem: uden åbent blik er der ingen diagnose.

Udførelse

Dix–Hallpikes test

Patienten sidder oprejst på lejet, så langt fremme at hovedet havner uden for kortenden, når vedkommende lægges ned.
Drej hovedet 45° mod højre.
Støt hovedet, og læg patienten hurtigt ned i rygleje med hovedet ekstenderet cirka 20–30° under horisontalplanet og med den bevarede 45° rotation.
Iagttag øjnene i 30–60 sekunder.
Rejs patienten op igen, og iagttag øjnene endnu et stykke tid: reverseret nystagmus er almindelig.
Gentag til venstre side.

En positiv test ved den posteriore buegang er kendetegnet ved:

Latens på 1–5 sekunder, før nystagmus begynder.
Opadslående og rotatorisk (torsionel) nystagmus med den hurtige fase slående mod det underliggende, ramte øre.
Crescendo-decrescendo-forløb, der klinger af inden for 30–60 sekunder.
Udtrættelighed ved gentagelse.
Samtidig subjektiv rotatorisk svimmelhed.

Det øre, der vender nedad, når nystagmus udløses, er det ramte.

Epleys manøvre

Tag udgangspunkt i den side, der var positiv. Hold hver position, indtil nystagmus og svimmelhed er klinget af, dog mindst 30 sekunder, gerne 60.

Trin	Position
1	Siddende, hovedet drejet 45° mod den ramte side
2	Hurtigt ned i rygleje med hovedet ekstenderet 20–30°, rotationen bevaret (= Dix–Hallpike-stillingen)
3	Drej hovedet langsomt 90° til modsatte side, så det står 45° mod den raske side, fortsat ekstenderet
4	Rul patienten om på siden mod den raske side, og drej hovedet yderligere 90°, så næsen peger skråt ned mod gulvet
5	Rejs patienten langsomt op til siddende med hagen let bøjet nedad

Fire delbilleder, der viser Epleys manøvre i rækkefølge: rygleje med hovedet drejet mod den ramte side, hovedet drejet til modsatte side, sideleje med ansigtet nedad og til sidst siddende — Figur 3. Epleys manøvre ved højre posteriore buegang: trin 2–5 i tabellen ovenfor, læst rækkevis fra det øverste venstre felt. (1) Udgangsstillingen er Dix–Hallpike-stillingen: rygleje med nakken ekstenderet 20–30° og hovedet drejet 45° mod den ramte højre side. (2) Hovedet drejes langsomt 90° mod venstre, så det står 45° mod den raske side, med ekstensionen bevaret. (3) Patienten ruller om på venstre side, samtidig med at hovedet drejes yderligere 90°, så næsen peger skråt ned mod gulvet. (4) Patienten rejses langsomt op til siddende med hagen let bøjet nedad. Hver position holdes, indtil nystagmus og svimmelhed er klinget af, mindst 30 sekunder.

Nystagmus i samme retning som i udgangsstillingen under manøvren taler for, at otokonierne bevæger sig den rigtige vej. Nystagmus i modsat retning tyder på, at de vandrer tilbage: begynd forfra.

Gentag manøvren 1–3 gange ved samme konsultation, eller indtil Dix–Hallpike er negativ. Effekten er umiddelbar hos flertallet: omkring 80 % bliver symptomfri efter en til to behandlingsomgange.

Semonts manøvre er et ligeværdigt alternativ, især når nakken ikke tillader ekstension: patienten sidder på lejekanten med hovedet drejet 45° væk fra den ramte side, lægges hurtigt ned på den ramte side, holdes der og kastes derefter i en hurtig bevægelse over til modsatte side med bevaret hoveddrejning.

Komplikationer

Kraftig svimmelhed, kvalme og opkastning under manøvren (hyppigst).
Konversion til den laterale buegang (canal switch), 5–10 %: svimmelheden ændrer karakter og bliver horisontel. Diagnosticeres med supine roll test og behandles med barbecue-rotation.
Nakkesmerter.
Vasovagal reaktion.
Meget sjældent: karhændelse i det bageste kredsløb hos en patient med karsygdom.

Forbehandling med antiemetika (for eksempel meclozin) kan overvejes ved udtalt kvalme, men sedativa og antihistaminer må ikke gives rutinemæssigt: de forlænger den centrale kompensation og maskerer diagnostikken.

Efterbehandling og opfølgning

Gamle restriktioner om at sove oprejst i to døgn eller undgå at bøje hovedet har ikke vist sig at forbedre udfaldet og er ikke nødvendige. Informér i stedet om, at en let ustabilitet kan bestå i nogle dage, og at den bedres af bevægelse, ikke af hvile.

Lær patienten Brandt–Daroff-øvelser til hjemmebrug ved vedvarende eller recidiverende gener: siddende på sengekanten, hurtigt ned på siden med hovedet drejet 45° opad, 30 sekunder, op, 30 sekunder, ned på den anden side. Fem gentagelser, tre gange dagligt.

Aftal kontrol efter 1–2 uger ved vedvarende symptomer. Recidiv rammer omkring 15–30 % inden for et år og behandles på samme måde. Henvis til øre-næse-hals eller neurolog ved:

Manglende respons efter 2–3 behandlingsomgange.
Atypisk nystagmus eller et af advarselstegnene ovenfor.
Hyppige recidiver.

Udred for D-vitaminmangel ved recidiverende BPPV: substitution mindsker recidivfrekvensen.

Almindelige faldgruber

Patienten lukker øjnene under testen. Uden synlige øjne er der ingen diagnose.
For langsom nedlægning fremkalder ingen nystagmus og giver en falsk negativ test.
For kort observationstid. Latensen kan være op til fem sekunder, og det føles længe.
Behandling af den forkerte side efter en fejlagtig sidebestemmelse: det ramte øre er det, der ligger nedad.
Central nystagmus tolket som BPPV. Rent vertikal, retningsskiftende eller ikke-udtrættelig nystagmus skal udredes, ikke manøvreres.
Betahistin og sedativa i stedet for manøvren. Lægemidler har ingen plads i behandlingen af BPPV.
For korte positioner under Epley: 30 sekunder er et minimum, ikke en anbefaling.