Akut svimmelhed: hurtigguide til HINTS og differentialdiagnostik

Akut overblik

Akut svimmelhed håndteres sikrest ved først at fastlægge tidsforløb og udløsende omstændigheder og derefter vælge en målrettet undersøgelse. Patientens beskrivelse af svimmelhedens karakter (for eksempel rotatorisk svimmelhed, ustabilitet eller besvimelsesfornemmelse) skelner dårligt mellem farlige og godartede årsager. Spørg derfor først og fremmest, hvordan symptomerne begyndte, om de er vedvarende eller episodiske, hvor længe et anfald varer, og om noget faktisk udløser det [1,2].

Den vigtigste praktiske regel er:

• Vedvarende akut svimmelhed med spontannystagmus: overvej HINTS plus, men kun hvis undersøgeren er trænet.
• Korte anfald udløst af hovedets stilling i forhold til tyngdekraften: foretag Dix-Hallpike og om nødvendigt supine roll test.
• Spontane anfald uden tydelig udløser: tænk blandt andet på vestibulær migræne, Menières sygdom, TCI og arytmi.
• Akut svær balanceforstyrrelse uden nystagmus: HINTS kan ikke anvendes. Vurder gang og trunkusstabilitet, og udred for central genese.

Akut vestibulært syndrom skyldes ofte akut unilateral vestibulopati, sædvanligvis kaldet vestibularisneuritis, men apopleksi i det bageste kredsløb er den vigtigste farlige differentialdiagnose. Tydelige fokalneurologiske fund mangler hos omkring halvdelen af patienterne med central genese. En normal neurologisk rutineundersøgelse er derfor ikke tilstrækkelig til at udelukke apopleksi [3].

Trin 1: klassificér efter tidsforløb og udløser

Dette svarer til principperne i TiTrATE, hvor Timing, Triggers And Targeted Examination styrer diagnostikken [1]. Internationale retningslinjer anbefaler, at akutlæger trænes i HINTS, Dix-Hallpike og Epleys manøvre, da undersøgelserne ellers let anvendes på den forkerte patient eller fejltolkes [4].

Udløsende faktor eller blot forværring?

Skeln mellem en bevægelse, der udløser et nyt anfald, og en bevægelse, der blot forværrer en allerede igangværende svimmelhed.

En patient med BPPV er sædvanligvis relativt symptomfri mellem de korte anfald. At lægge sig ned, vende sig i sengen eller se opad udløser et nyt anfald.

En patient med vestibularisneuritis eller apopleksi er derimod allerede vedvarende svimmel. Hovedbevægelse forværrer da symptomerne, men er ikke deres egentlige udløser. At vedvarende svimmelhed bliver værre, når patienten bevæger hovedet, er altså ikke bevis for BPPV.

Trin 2: afgør, om HINTS må anvendes

HINTS står for Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. HINTS plus tilføjer en enkel vurdering af nytilkommet ensidigt høretab.

HINTS skal anvendes ved et igangværende akut vestibulært syndrom, typisk med:

• nytilkommen vedvarende svimmelhed eller ustabilitet
• spontannystagmus eller blikretningsnystagmus
• kvalme eller opkastning
• udtalt bevægelsesintolerans
• gangbesvær
• symptomer under selve undersøgelsen

HINTS skal ikke anvendes:

• ved korte episodiske anfald
• når patienten er symptomfri
• som screeningtest for al uspecifik svimmelhed
• ved typisk lejringssvimmelhed, som i stedet skal undersøges med lejringstest
• ved akut balanceforstyrrelse uden nystagmus
• af en undersøger, der ikke behersker teknik og tolkning

GRACE-3 anbefaler HINTS udelukkende til trænede klinikere og udelukkende hos den rette patient. Mangler en sådan kompetence, må et usikkert eller svært tolkeligt fund ikke betegnes som perifert [4].

I en Cochrane-oversigt over 16 studier med 2.024 patienter var klinisk HINTS 94,0 procent sensitiv og 86,9 procent specifik for central genese. HINTS plus var 95,3 procent sensitiv og 72,9 procent specifik. Evidensen blev vurderet som lav, blandt andet på grund af varierende patientudvælgelse, uddannelse og referencestandard [5].

En anden metaanalyse fandt en sensitivitet på 95,3 procent og en specificitet på 92,6 procent for HINTS. Sensitiviteten var ensartet hos subspecialister og hos særligt trænede ikke-subspecialister, men specificiteten var højere hos subspecialister. Resultaterne kan ikke overføres til utrænet rutinebrug [6,8,9].

Trin 3: gennemfør HINTS plus

Hovedimpulstest

Bed patienten fiksere blikket på din næse. Hold om patientens hoved, og vinkl det let fremad, så de horisontale buegange ligger tættere på undersøgelsesplanet. Foretag små, hurtige og uforudsigelige hovedimpulser mod højre og venstre. Bevægelsesudslaget skal være lille, omkring 5 til 15 grader.

Ved perifer unilateral vestibulær funktionsnedsættelse følger øjnene med hovedet, når hovedet hurtigt drejes mod den syge side. Patienten må da foretage en korrektionssakkade tilbage til fikseringsmålet.

Et patologisk impulstest beviser dog ikke perifer genese. Infarkter i AICA-territoriet kan påvirke labyrinten, vestibularisnervens indtræden eller vestibulariskernerne og dermed give både patologisk impulstest og akut høretab. Hovedimpulstesten må derfor aldrig tolkes isoleret.

I det oprindelige prospektive HINTS-studie var kombinationen af normalt impulstest, retningsskiftende nystagmus eller skew 100 procent sensitiv og 96 procent specifik i en udvalgt højrisikopopulation. Studiet blev gennemført af en ekspert og havde en meget høj andel af central sygdom, hvilket begrænser generaliserbarheden [7].

Nystagmus

Undersøg først i primærposition og derefter ved blik mod højre og venstre. Bed patienten se omkring 20 til 30 grader til siden. Ekstremt sideblik kan fremkalde fysiologisk endestillingsnystagmus og skal undgås.

Ensrettet horisontal nystagmus er ikke ensbetydende med perifer sygdom. Mange cerebellare og hjernestammeinfarkter giver horisontal nystagmus, der ligner perifer vestibulopati. Vertikal eller isoleret torsionel spontannystagmus har høj specificitet for central genese, men lav sensitivitet. I en systematisk oversigt var sensitiviteten kun 19,1 procent, mens specificiteten var 97,7 procent [10].

At nystagmus dæmpes af visuel fiksering støtter perifer genese, men udelukker ikke central sygdom. Fikseringsdæmpning er vanskelig at vurdere kvalitativt uden Frenzel-briller eller videookulografi.

Test for vertikal skelen

Lad patienten fiksere din næse. Dæk skiftevis det ene øje ad gangen, og flyt hurtigt afdækningen mellem øjnene. Iagttag det øje, der netop frilægges.

Skew er relativt lidet sensitivt, men taler, når det er tydeligt, først og fremmest for hjernestammepåvirkning. Små vertikale afvigelser kan forekomme også ved perifer vestibulopati. Et tydeligt synligt fund ved skiftevis afdækning skal dog håndteres som centralt, indtil det modsatte er vist [7].

HINTS plus: hørelse

Spørg om nytilkommet høretab, tinnitus eller trykfornemmelse. Sammenlign ørerne med fingergnidning eller hvisket tale. Foretag otoskopi og ved afvigende fund tillige Webers og Rinnes prøve.

Nytilkommet ensidigt sensorineuralt høretab ved akut vestibulært syndrom skal vække mistanke om iskæmi i AICA-territoriet eller labyrintinfarkt. HINTS plus forbedrer derfor sensitiviteten for AICA-infarkt sammenlignet med HINTS uden høretest. I en metaanalyse steg sensitiviteten fra 84,0 til 95,7 procent for AICA-apopleksi, når høretestning blev tilføjet [6].

Akut høretab er ikke specifikt for apopleksi. Differentialdiagnoser er blandt andet pludseligt idiopatisk sensorineuralt høretab, Menières sygdom og labyrintitis. Kombinationen af akut vedvarende svimmelhed og nytilkommet ensidigt høretab må dog ikke afvises som perifer uden en adækvat vurdering.

Samlet tolkning

En helt perifer HINTS plus kræver, at samtlige følgende fund stemmer overens:

1. Patologisk impulstest til den ene side.
2. Ensrettet, overvejende horisontal nystagmus, der slår væk fra den side, hvor impulstesten er patologisk.
3. Ingen tydelig skew deviation.
4. Intet nytilkommet ensidigt høretab.
5. Ingen anden fokalneurologi.
6. Gang og trunkusstabilitet er forenelige med perifer vestibulopati.

Et enkelt centralt eller svært tolkeligt fund er nok til, at HINTS skal klassificeres som centralt eller ækvivokt.

Huskereglen INFARCT kan anvendes for de centrale fund:

• Impulse Normal
• Fast phase Alternating
• Refixation on Cover Test

HINTS er en kombinationsundersøgelse. Et patologisk impulstest må aldrig alene anvendes til at sende patienten hjem.

Trin 4: vurder gang og trunkusstabilitet

Vurder gangen hos alle patienter, hvor det er forsvarligt. Er patienten for utilpas til at gå, vurderes det, om vedkommende kan sidde oprejst uden at holde fast i sengehesten eller støtte sig med armene.

I en metaanalyse var grad 2 eller 3 omkring 71 procent sensitiv og 83 procent specifik for central genese. Grad 3 havde lav sensitivitet, 44 procent, men meget høj specificitet, 99 procent [11]. Fravær af svær trunkusataksi udelukker altså ikke apopleksi, men manglende evne til at stå eller sidde selvstændigt er et alvorligt rødt flag.

Hos en patient uden nystagmus, men med akut svær ustabilitet, skal HINTS ikke foretages. Dette er snarere et akut balancesyndrom, hvor central genese, især cerebellar apopleksi, skal udredes.

Øvrige fund, der taler for central genese

Neurologiske fund

Søg aktivt efter:

• dysartri eller dysfoni
• dysfagi
• dobbeltsyn
• blikparese eller internukleær oftalmoplegi
• facialisparese
• Horners syndrom
• nedsat følesans i ansigt eller ekstremiteter
• krydsede sensibilitetsudfald
• ekstremitetssvaghed
• dysmetri eller ekstremitetsataksi
• synsfeltsdefekt
• bevidsthedspåvirkning
• nytilkommen svær hovedpine
• udtalt gang- eller trunkusataksi

Fravær af disse fund udelukker ikke apopleksi. I det oprindelige HINTS-studie havde færre end halvdelen af patienterne med apopleksi tydelige traditionelle neurologiske udfald [7].

Karrelaterede advarselssignaler

Central genese bliver mere sandsynlig ved:

• pludselig maksimal debut
• atrieflimren
• tidligere apopleksi eller TCI
• hypertension, diabetes, rygning eller dyslipidæmi
• kendt karsygdom
• nyligt gennemgået dissektion eller traume mod halsens kar
• nytilkomne nakkesmerter eller occipital hovedpine
• koagulationsforstyrrelse
• aktiv malignitet
• graviditet eller tidlig post partum-periode

Alder over 60 år og vaskulære risikofaktorer øger sandsynligheden for apopleksi, men ung alder udelukker ikke central genese. Vertebralisdissektion er en vigtig årsag til apopleksi i det bageste kredsløb hos yngre og kan præsentere sig som et akut vestibulært syndrom, især sammen med nye nakkesmerter, occipital hovedpine, traume eller manipulation.

Hovedbevægelse, der forværrer en allerede igangværende svimmelhed, er derimod almindelig ved både perifer og central vestibulær sygdom og er i sig selv ikke et dissektionstegn.

Billeddiagnostik

CT af cerebrum

En normal CT af cerebrum udelukker ikke cerebellart eller hjernestammeinfarkt. I en metaanalyse var sensitiviteten for central årsag kun 28,5 procent, mens specificiteten var 98,9 procent [12].

CT har fortsat en rolle, når spørgsmålet er:

• intrakraniel blødning
• større ekspansiv proces
• traume
• kontraindikation mod MR
• billeddiagnostik forud for akut reperfusionsbehandling

En normal CT må ikke anvendes som argument for udskrivelse, når anamnese eller objektive fund taler for apopleksi.

MR af cerebrum med diffusion

MR med diffusionsvægtede sekvenser er førstevalg, når central genese mistænkes, men en tidlig MR er ikke en perfekt udelukkelsestest. I metaanalysen af akut svimmelhed var sensitiviteten omkring 80 procent [12]. I HINTS-studier var en tidlig MR med diffusion falsk negativ hos omkring 12 til 15 procent af apopleksipatienterne, især ved små læsioner i den laterale medulla, pons eller de cerebellare pedunkler [6,7].

Ved central eller ækvivok HINTS, alvorlige neurologiske fund eller stærk klinisk mistanke skal patienten derfor håndteres som mulig apopleksi, også selv om den første MR-undersøgelse er normal. Neurologisk observation og fornyet MR kan være nødvendig.

CT-angiografi eller MR-angiografi

Karafbildning er indiceret ved mistanke om:

• vertebralis- eller carotisdissektion
• basilarisokklusion
• vertebrobasilær stenose
• TCI i det bageste kredsløb
• anden større karokklusion

Karafbildningen erstatter ikke parenkymafbildning og udelukker ikke små infarkter.

Akut apopleksibehandling

Patienter med mistænkt iskæmisk apopleksi skal omgående vurderes efter det lokale apopleksikald. Svimmelhed og ataksi kan være funktionsnedsættende apopleksisymptomer, også ved lav NIHSS. En lav NIHSS udelukker ikke alvorlig apopleksi i det bageste kredsløb. Vurdering med henblik på trombolyse og trombektomi skal følge de aktuelle lokale apopleksiinstrukser.

Lejringssvimmelhed, BPPV

BPPV skyldes sædvanligvis otokonier, der har løsnet sig fra utriculus og er havnet i en buegang. Den posteriore buegang er hyppigst ramt. Diagnosen stilles ved at fremkalde et buegangsspecifikt nystagmusmønster, ikke blot ved at patienten bliver svimmel [16,17].

Posterior buegang

Foretag Dix-Hallpike:

1. Lad patienten sidde på lejet.
2. Drej hovedet 45 grader mod den side, der undersøges.
3. Læg hurtigt patienten bagover med nakken ekstenderet omkring 20 grader.
4. Iagttag øjnene i mindst 30 til 60 sekunder.
5. Spørg, om den typiske svimmelhed fremkaldes.
6. Før patienten tilbage til siddende, og iagttag eventuel omvendt nystagmus.
7. Undersøg den anden side.

En typisk positiv test viser:

• opadslående torsionel nystagmus
• torsion med øjets øvre pol mod det nedre øre
• latens på et eller få sekunder
• crescendo og derefter aftagende intensitet
• varighed sædvanligvis under et minut
• samtidigt kortvarigt svimmelhedsanfald

Udtrættelighed kan forekomme, men behøver ikke at blive testet aktivt med mange gentagelser. Gentagne provokationer kan mindske nystagmus og vanskeliggøre vurderingen.

Kan patienten ikke ekstendere nakken, kan sidelejringstest anvendes. Vær forsigtig ved aktuel nakkeskade, udtalt instabilitet i halshvirvelsøjlen, svær cervikal spinalstenose eller kendt dissektion.

Epleys manøvre

Ved typisk posterior BPPV skal patienten behandles med en kanalitrepositionsmanøvre, sædvanligvis Epleys manøvre [16]:

1. Begynd i positiv Dix-Hallpike-position med det syge øre nedad.
2. Bevar positionen, indtil nystagmus og svimmelhed er klinget af.
3. Drej hovedet 90 grader mod den raske side.
4. Rul patienten videre i samme retning, indtil næsen peger ned mod lejet.
5. Hjælp patienten tilbage til siddende.

Manøvren kan gentages, hvis tydelig typisk nystagmus består, men tætte umiddelbare gentagelser af Dix-Hallpike kan undertiden bidrage til buegangskonversion.

I en Cochrane-oversigt øgede Epleys manøvre andelen af patienter med fuldstændig symptomfrihed fra 21 til 56 procent sammenlignet med skinmanøvre eller kontrol. Også overgangen fra positiv til negativ Dix-Hallpike-test blev tydeligt forbedret. Alvorlige komplikationer blev ikke rapporteret, men kvalme var almindelig [18].

Rutinemæssige restriktioner efter manøvren, for eksempel at sove siddende eller undgå at ligge på en bestemt side, anbefales ikke [16].

Horisontal buegang

Mistænk horisontal BPPV, hvis anamnesen er typisk, men Dix-Hallpike viser horisontal eller ingen nystagmus.

Foretag supine roll test:

1. Læg patienten på ryggen med hovedet let flekteret.
2. Drej hovedet hurtigt til den ene side.
3. Iagttag horisontal nystagmus.
4. Vend tilbage til midten.
5. Gentag til den anden side.

Behandlingen kan ske med Gufonis manøvre eller barbecue-rotation. Ved usikker sidelokalisation, atypisk mønster eller behandlingssvigt bør patienten vurderes af en fysioterapeut, neurolog eller øre-næse-halslæge med kompetence inden for svimmelhed.

Central lejringsnystagmus

Følgende taler imod almindelig posterior BPPV:

• rent nedadslående nystagmus
• rent vertikal eller rent torsionel nystagmus
• nystagmus, der ikke svarer til nogen buegang
• umiddelbar og vedvarende nystagmus uden typisk intensitetsforløb
• udtalte neurologiske fund eller trunkusataksi
• ny svær hovedpine
• gentagne resultatløse repositioneringsmanøvrer
• ændret nystagmusmønster mellem undersøgelser
• svær svimmelhed, der ikke står mål med lejringsfundet

Nedadslående lejringsnystagmus er ikke altid central, da sjælden BPPV fra den anteriore buegang forekommer. Den diagnose kræver dog et anatomisk plausibelt nystagmusmønster og respons på en passende repositionering. Ved usikkerhed bør central genese udredes [17].

Typisk BPPV uden atypiske fund kræver hverken CT, MR eller rutinemæssige vestibulære laboratorietest [16].

Vestibularisneuritis

Den mere neutrale betegnelse er akut unilateral vestibulopati. Diagnosen kræver et akut perifert vestibulært udfald uden samtidig centralneurologisk eller akut audiologisk påvirkning [13].

Typiske fund er:

• akut eller subakut debut
• vedvarende svimmelhed, der består i mindst et døgn
• kvalme, opkastning og bevægelsesintolerans
• ensrettet horisontalt torsionel spontannystagmus
• patologisk impulstest mod den syge side
• nystagmusens hurtige fase væk fra den syge side
• intet nytilkommet høretab
• ingen tydelig skew
• ingen blikretningsskiftende nystagmus
• ingen anden fokalneurologi

Symptomer, der går helt over inden for 24 timer, er mindre typiske for vestibularisneuritis. Overvej da blandt andet TCI, vestibulær migræne, Menières sygdom eller anden episodisk vestibulær sygdom.

Vestibularisneuritis er en eksklusionsdiagnose. Nytilkommet høretab, tinnitus, øresmerter eller neurologiske symptomer skal føre til fornyet vurdering.

Behandling

Prioritér:

• væske og korrektion af elektrolytforstyrrelse efter behov
• kortvarig antiemetisk behandling ved udtalt kvalme
• tidlig mobilisering
• blikstabiliserende øvelser
• balanceøvelser og vestibulær rehabilitering

Vestibularissupprimerende lægemidler kan anvendes i den mest symptomatiske fase, men bør normalt begrænses til højst to til tre døgn. Længere behandling kan hæmme den centrale vestibulære kompensation [3].

Tidlig vestibulær rehabilitering forbedrer patientrapporteret svimmelhed og funktionsevne. I en metaanalyse af fem randomiserede studier blev Dizziness Handicap Inventory forbedret efter både en og tolv måneder, når tidlig rehabilitering blev lagt til kortikosteroider [15]. En anden metaanalyse fandt, at vestibulær rehabilitering gav bedre tidlig subjektiv bedring end kortikosteroider, mens kortikosteroider gav bedre tidlig restitution ved kalorisk testning. Nogen sikker langtidsforskel kunne ikke påvises [25].

Kortikosteroider kan overvejes tidligt efter symptomdebut hos udvalgte patienter, men bør ikke beskrives som etableret rutinebehandling med sikker klinisk gavn. En evidensoversigt fandt lavgradig støtte for forbedret kalorisk restitution, men meget usikker effekt på patientrapporteret svimmelhed og funktionsnedsættelse [14]. Tag blandt andet hensyn til diabetes, hyperglykæmi, infektion, gastrointestinal risiko og øvrige kontraindikationer mod steroid.

Antiviral behandling anbefales ikke rutinemæssigt ved ukompliceret vestibularisneuritis.

Episodisk spontan svimmelhed

Når patienten har tilbagevendende anfald, men er symptomfri eller næsten symptomfri mellem dem, er HINTS normalt ikke anvendelig. Diagnosen bygger i høj grad på anfaldenes varighed, ledsagesymptomer og risikoprofil [22].

Vestibulær migræne

De diagnostiske hovedtræk er:

• mindst fem episoder
• moderate eller svære vestibulære symptomer
• varighed fra 5 minutter til 72 timer
• aktuel eller tidligere migræne
• migrænekarakteristika under mindst halvdelen af episoderne, for eksempel migrænehovedpine, foto- og fonofobi eller visuel aura
• ingen bedre alternativ diagnose [20]

Hovedpine behøver ikke at optræde ved hvert svimmelhedsanfald. Vestibulær migræne kan også give lejringsudløste symptomer, men nystagmusmønstret er da ofte mere vedvarende og mindre tydeligt buegangsspecifikt end ved BPPV.

Et førstegangsanfald hos en ældre patient eller en patient med karrisiko må ikke automatisk betegnes som vestibulær migræne.

Menières sygdom

Definitiv Menières sygdom er kendetegnet ved:

• mindst to spontane svimmelhedsepisoder, der varer fra 20 minutter til 12 timer
• dokumenteret lav- eller mellemfrekvent sensorineuralt høretab
• fluktuerende hørelse, tinnitus eller trykfornemmelse i det syge øre
• ingen bedre alternativ diagnose [21]

Svimmelhed uden dokumenteret høretab er ikke tilstrækkeligt til en sikker diagnose. Audiometri er central.

TCI i det bageste kredsløb

TCI kan præsentere sig som isoleret episodisk svimmelhed uden resterende objektive fund. Mistanken øges ved:

• pludselig maksimal debut
• en ny type anfald
• høj alder eller karrisiko
• samtidig diplopi, dysartri, dysfagi, ataksi eller sensibilitetsforstyrrelse
• ny hovedpine eller nakkesmerter
• anfald i forbindelse med kendt vertebrobasilær karsygdom

Mellem anfaldene kan den neurologiske undersøgelse være normal, hvilket gør anamnesen særligt vigtig [23,24]. HINTS skal ikke anvendes, når anfaldet er ophørt. Ved rimelig mistanke om TCI er der behov for hurtig apopleksiudredning og sædvanligvis karafbildning.

Arytmi og præsynkope

Præsynkope beskrives ofte som svimmelhed. Spørg om:

• sortnen for øjnene
• besvimelse eller nærbesvimelse
• hjertebanken
• brystsmerter
• dyspnø
• symptomer under anstrengelse
• gastrointestinal eller anden blødning

Kontrollér puls, blodtryk, saturation og EKG. Overvej glukose, hæmatologi, elektrolytter og yderligere hjerteudredning efter det kliniske billede.

Ortostatisk svimmelhed

Ortostatisk svimmelhed:

• udløses af at rejse sig eller stå
• bedres, når patienten sætter eller lægger sig
• kan ledsages af sløret syn, svaghed, kognitiv uklarhed eller palpitationer
• skal dokumenteres med ortostatisk blodtryk og puls [19]

At vende sig i sengen taler mere for BPPV end for ortostatisme. At blive svimmel, når man sætter sig op, kan derimod skyldes begge dele og kræver en omhyggelig provokationsanamnese.

Øvrige differentialdiagnoser

Lægemidler og toksiner

Almindelige lægemiddelrelaterede årsager er:

• antihypertensiva og diuretika
• benzodiazepiner, opioider og andre sedativa
• antiepileptika
• antipsykotika
• antidepressiva
• aminoglykosider og andre ototoksiske lægemidler
• alkohol eller andre rusmidler
• polyfarmaci

Lægemidler forårsager ofte diffus ustabilitet, sedation eller ortostatisme snarere end et typisk fokalt vestibulært syndrom. Antiepileptikatoksicitet kan give central nystagmus og ataksi.

Wernickes encefalopati

Overvej tiaminmangel ved svimmelhed eller ataksi sammen med malnutrition, alkoholafhængighed, langvarige opkastninger, bariatrisk kirurgi eller anden risiko for ernæringsmangel. Den klassiske triade er ofte ufuldstændig. Ved klinisk mistanke skal tiamin gives hurtigt efter lokal rutine og ikke udskydes i afventning af laboratoriesvar.

Multipel sklerose og anden inflammation

Demyeliniserende læsioner i hjernestamme eller cerebellum kan give akut vestibulært syndrom, især hos yngre patienter. Central øjenmotorik, andre neurologiske udfald eller tidligere episoder styrker mistanken.

Infektion og øresygdom

Otoskopér alle patienter med akut svimmelhed. Se efter:

• otitis
• kolesteatom
• herpes zoster i øregang eller ydre øre
• trommehindeperforation
• blod eller tegn på temporalbenstraume

Svimmelhed sammen med akut høretab eller ørefund kræver ofte vurdering ved øre-næse-halslæge.

Røde flag og almindelige faldgruber

Røde flag

• Central eller ækvivok HINTS.
• Nytilkommet ensidigt høretab ved akut vestibulært syndrom.
• Manglende evne til at stå eller sidde uden støtte.
• Dobbeltsyn, dysartri, dysfagi eller anden fokalneurologi.
• Ny svær hovedpine eller nakkesmerter.
• Pludselig maksimal debut.
• Igangværende eller nyligt overståede symptomer forenelige med iskæmi i det bageste kredsløb.
• Behandling med antikoagulantia eller kendt blødningsrisiko.
• Feber, meningisme eller bevidsthedspåvirkning.
• Brystsmerter, dyspnø, synkope eller udtalte palpitationer.
• Atypisk eller behandlingsresistent lejringsnystagmus.

Faldgruber

1. At spørge alene om, hvordan det svimler. Symptomkvaliteten er mindre diagnostisk end tidsforløb, udløsere og ledsagefund [1,2].

2. At kalde al bevægelsesfølsomhed for lejringssvimmelhed. Både vestibularisneuritis og apopleksi forværres ved hovedbevægelse.

3. At foretage HINTS ved episodisk svimmelhed eller uden nystagmus. Et normalt impulstest hos en symptomfri patient er normalt og udgør ikke et centralt HINTS-fund.

4. At bruge impulstesten alene. AICA-infarkt kan give et patologisk impulstest og dermed efterligne perifer vestibulopati.

5. At tolke ensrettet horisontal nystagmus som bevis for perifer genese. Mange apopleksipatienter har et sådant mønster [10].

6. At lade en normal CT udelukke apopleksi. Sensitiviteten for central årsag ved akut svimmelhed er lav [12].

7. At lade en tidlig normal MR afslutte udredningen trods central klinik. Små infarkter i det bageste kredsløb kan være diffusionsnegative tidligt [6,7,12].

8. At glemme gang og trunkusstabilitet. Udtalt manglende evne til at stå eller sidde er et stærkt centralt tegn [11].

9. At stille diagnosen vestibularisneuritis trods akut høretab. Høretab indgår ikke i kriterierne for akut unilateral vestibulopati [13].

10. At give vestibularissupprimerende lægemidler for længe. Langvarig behandling kan modvirke den centrale kompensation.

11. At behandle BPPV med lægemidler i stedet for repositionering. Rutinemæssige vestibularissupprimerende lægemidler anbefales ikke ved BPPV [16].

12. At overse ortostatisme, blødning eller arytmi. Præsynkope kan beskrives som svimmelhed og kræver en anden udredning end vestibulær svimmelhed.

13. At afvise apopleksi på grund af ung alder. Dissektion og anden apopleksi i det bageste kredsløb forekommer også hos yngre.

14. At betegne patientens tilstand som perifer, når HINTS er ufuldstændig eller svær at tolke. En uklar test er ikke en negativ test.

Praktisk akutalgoritme

1. Stabilisér først. Kontrollér vitalparametre, glukose og behovet for akut ABCDE-håndtering.

2. Fastlæg syndromet. Vedvarende, episodisk udløst eller episodisk spontant.

3. Foretag neurologisk status, og vurder gangen. Inkludér kranienerver, koordination, sensibilitet og kraft.

4. Undersøg øjne og ører. Nystagmus i primærposition og ved sideblik, otoskopi samt en enkel høresammenligning.

5. Ved akut vestibulært syndrom med nystagmus: foretag HINTS plus, hvis du er trænet. Central eller ækvivok HINTS fører til apopleksiudredning.

6. Ved akut svær ustabilitet uden nystagmus: foretag ikke HINTS. Vurder gang og trunkusstabilitet, og hav lav tærskel for MR.

7. Ved typisk lejringsudløst syndrom: foretag Dix-Hallpike og om nødvendigt supine roll test. Behandl bekræftet posterior BPPV med Epleys manøvre.

8. Ved spontane anfald: overvej vestibulær migræne, Menières sygdom, TCI, arytmi og præsynkope.

9. Anvend billeddiagnostik selektivt, men hurtigt ved mistanke om central genese. En normal CT udelukker ikke infarkt. En tidlig normal MR kan behøve at blive gentaget.

10. Dokumentér fundene. Angiv hvilket øre impulstesten var patologisk mod, nystagmusens retning i hver blikstilling, forekomst af skew, hørefund og patientens evne til at sidde, stå og gå.

Kilder

1. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics 2015. PMID: 26231273
2. Choi WY, Gold DR. Vestibular Disorders: Pearls and Pitfalls. Seminars in Neurology 2019. PMID: 31847047
3. Tarnutzer AA m.fl. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness: Interdisciplinary guidance paper for clinical practice. HNO 2025. PMID: 40526155
4. Edlow JA m.fl. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37166022
5. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37916744
6. Tarnutzer AA m.fl. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome: A Meta-Analysis. Annals of Neurology 2023. PMID: 37038843
7. Kattah JC m.fl. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009. PMID: 19762709
8. Ohle R m.fl. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32167642
9. Tarnutzer AA, Edlow JA. Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome: Evaluating HINTS Plus and Beyond, A Critical Review. Audiology Research 2023. PMID: 37736940
10. Wüthrich M m.fl. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of spontaneous nystagmus patterns in acute vestibular syndrome. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37396773
11. Martinez C m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of a Graded Gait and Truncal Instability Rating in Acutely Dizzy and Ataxic Patients. Cerebellum 2024. PMID: 38990511
12. Shah VP m.fl. Diagnostic accuracy of neuroimaging in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 35876220
13. Strupp M m.fl. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2022. PMID: 35723133
14. Oliveira J E Silva L m.fl. Corticosteroids for patients with vestibular neuritis: An evidence synthesis for guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 35975654
15. Agger-Nielsen HE m.fl. Early vestibular rehabilitation training of peripheral acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38872828
16. Bhattacharyya N m.fl. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo Update. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28248609
17. Argaet EC, Bradshaw AP, Welgampola MS. Benign positional vertigo, its diagnosis, treatment and mimics. Clinical Neurophysiology Practice 2019. PMID: 31193795
18. Hilton MP, Pinder DK. The Epley canalith repositioning manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25485940
19. Kim HA m.fl. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2019. PMID: 30883381
20. Lempert T m.fl. Vestibular migraine: Diagnostic criteria, literature update 2021. Journal of Vestibular Research 2022. PMID: 34719447
21. Lopez-Escamez JA m.fl. Diagnostic criteria for Ménière's disease. Journal of Vestibular Research 2015. PMID: 25882471
22. Eggers SDZ. Episodic Spontaneous Dizziness. Continuum 2021. PMID: 34351111
23. Edlow JA, Bellolio F. Recognizing Posterior Circulation Transient Ischemic Attacks Presenting as Episodic Isolated Dizziness. Annals of Emergency Medicine 2024. PMID: 38795083
24. Yao K, Zu HB. Isolated transient vertigo due to TIA: Challenge for diagnosis and therapy. Journal of Neurology 2023. PMID: 36371598
25. Hidayati HB m.fl. Vestibular Rehabilitation Therapy and Corticosteroids for Vestibular Neuritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicina 2022. PMID: 36143898