Dyspnø: Årsager, udredning, diagnostik

Sammenfatning

Dyspnø er en subjektiv oplevelse af ubehag ved vejrtrækningen og et symptom, der oftest skyldes sygdom i respirationsorganerne eller det kardiovaskulære system, men flere samtidige årsager er almindelige. Vurder tidsforløbet, patientens egen symptombeskrivelse og den konkrete funktionspåvirkning, og se efter takypnø, hypoksæmi, øget respirationsarbejde og kardiopulmonale objektive fund. Manglende evne til at tale i hele sætninger, stridor, cyanose, hypotension, bevidsthedspåvirkning eller pludselig dyspnø med pleuritiske smerter, hæmoptyse eller takykardi kræver hurtig vurdering. Den bagvedliggende årsag udredes sædvanligvis med pulsoximetri i hvile og ved behov under anstrengelse, røntgen af thorax, spirometri, EKG og målrettede laboratorieprøver, suppleret med eksempelvis HRCT af thorax, ekkokardiografi, blodgas eller CT-angiografi afhængigt af den kliniske mistanke. Behandlingen rettes mod den identificerede årsag, mens udtalt respirationssvigt kan kræve avanceret respirationsstøtte og intensiv behandling.

Definition og klinisk betydning af dyspnø

Et subjektivt og flerdimensionelt symptom

Dyspnø, eller åndenød, defineres som en subjektiv oplevelse af ubehag i forbindelse med vejrtrækningen. Oplevelsen omfatter kvalitativt forskellige fornemmelser, som kan variere i intensitet. Den opstår gennem et samspil mellem fysiologiske, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer og kan selv udløse fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner.

Dyspnø er et symptom, ikke et objektivt fund eller en diagnose. Kun patienten kan afgøre, om dyspnø foreligger, og hvordan den opleves. Den skal derfor primært vurderes ud fra patientens egen beskrivelse. Objektive tegn på øget respirationsarbejde, eksempelvis takypnø, brug af accessoriske respirationsmuskler og interkostale indtrækninger, kan observeres og graderes af sundhedspersonalet, men er ikke ensbetydende med patientens oplevelse af dyspnø. Tilsvarende beskriver en enkelt fysiologisk måling ikke hele symptombyrden.

Vurderingen skal adskille mindst tre dimensioner:

• den sensoriske oplevelse, eksempelvis lufthunger eller trykken for brystet
• det følelsesmæssige ubehag, eksempelvis frygt, uro eller kvælningsfornemmelse
• symptomets konsekvenser for aktivitet, funktion og hverdagsliv

Det skal tydeligt fremgå, hvilken dimension der vurderes. Der findes ingen ensartet accepteret metode, som indfanger alle aspekter af dyspnø, og vurderingen bør derfor foretages i en sammenhæng, der er relevant for patientens behandling.

Patientens ord har klinisk betydning

Patienter kan beskrive dyspnø som ikke at kunne få luft, ikke at kunne tage en dyb indånding, at trække vejret gennem vat eller at have munden fuld af vand. Andre beskrivelser er hivende, pustende, hurtig, tung eller overfladisk vejrtrækning, lufthunger, udmattelse eller en fornemmelse af at blive kvalt. Dyspnø kan opleves både kropsligt og følelsesmæssigt. Uro, angst, smerter og udtalt træthed er tæt forbundet med symptomet og kan forstærke den samlede belastning.

Ordvalget kan give vejledning om den bagvedliggende mekanisme, men er ikke diagnostisk i sig selv. Trykken for brystet kan tale for bronkokonstriktion, mens manglende evne til at tage en dyb indånding kan forekomme ved dynamisk hyperinflation ved KOL. Lufthunger eller kvælningsfornemmelse kan forekomme ved hjertesvigt. En målrettet anamnese og ofte yderligere diagnostik er nødvendig for at fastslå årsagen.

Tidsforløb og funktionspåvirkning

Dyspnø kan være akut, intermitterende eller kontinuerlig. Akut dyspnø er ofte forbundet med en pludselig fysiologisk ændring, eksempelvis akut forsnævring af luftvejene, hypoksæmi eller hurtigt øget respirationsarbejde. Intermitterende episoder kan forekomme ved bronkospasme, myokardieiskæmi eller lungeemboli. Langsomt progredierende anstrengelsesdyspnø er mere typisk ved eksempelvis KOL, interstitiel lungesygdom eller kronisk tromboembolisk sygdom. Kronisk dyspnø defineres som symptomer, der har varet længere end en måned.

Funktionspåvirkningen er central for den kliniske betydning. Afklar, ved hvilken aktivitet dyspnøen opstår, om patienten må stoppe og hvile, og hvordan aktivitetsniveauet har ændret sig over tid. Patienter med gradvist tiltagende begrænsning kan ubevidst tilpasse hverdagen og dermed underrapportere symptomets sværhedsgrad. Dette er særligt relevant hos ældre, hvis lungekapacitet aftager med stigende alder, og som ofte har et dårligere fysiologisk udgangspunkt. Anstrengelsesdyspnø kan være et tidligt tegn på hjerte- eller lungesygdom og begrunder en grundig vurdering.

Almindeligt symptom med prognostisk betydning

Dyspnø er almindeligt. Prævalensen i befolkningen er rapporteret til 9 til 13 procent og kan nå op på 37 procent hos personer, der er 70 år eller ældre. Symptomet forekommer hos op til halvdelen af indlagte patienter og hos omkring en fjerdedel af ambulante patienter.

De bagvedliggende årsager findes oftest i respirationsorganerne eller det kardiovaskulære system, som tilsammen står for op til 85 procent af tilfældene. Dyspnø kan dog også skyldes blandt andet anæmi, neuromuskulær svækkelse, nedsat fysisk kapacitet, metaboliske forstyrrelser eller psykologiske faktorer. Op til en tredjedel af patienterne kan have flere samtidige årsager.

Ved kræftsygdom kan dyspnø skyldes selve maligniteten, komorbiditet eller behandling, eksempelvis pneumonitis efter strålebehandling, kemoterapi eller immunterapi. Pleuravæske, ascites, forstørrede lymfeknuder, bronkieobstruktion, vena cava-syndrom, muskelsvækkelse og anæmi er andre mulige mekanismer.

Dyspnø er ikke kun et mål for fysiologisk afvigelse, men også en markør for sygdomsbyrde og prognose. Ved KOL kan graden af dyspnø forudsige det kliniske forløb bedre end FEV1. Symptomet skal derfor efterspørges, beskrives og følges systematisk, også når den bagvedliggende sygdom allerede er kendt.

Akut, episodisk og langsomt progredierende dyspnø

Tidsforløbet er en central diagnostisk oplysning. Fastslå, hvornår dyspnøen begyndte, om debuten var pludselig eller snigende, om symptomet er kontinuerligt eller anfaldsvist, og hvordan funktionsevnen har ændret sig. Et akut forløb taler primært for en pludselig ændring i luftvejenes kaliber, iltningen eller respirationsarbejdet. Episodiske gener vækker særligt mistanke om astma, mens langsom progression er typisk ved eksempelvis KOL og idiopatisk lungefibrose. Kronisk sygdom kan samtidig kompliceres af akutte forværringer.

Akut dyspnø

Akut åndenød kræver hurtig vurdering af respirationsfrekvens, iltmætning og klinisk påvirkning. Observer, om patienten bruger accessoriske respirationsmuskler eller ikke kan tale i hele sætninger. Manglende evne til at fuldføre en sætning er tegn på alvorlig funktionsnedsættelse og begrunder hurtig udredning. Stridor, en højfrekvent fokal inspiratorisk lyd, som sædvanligvis høres over halsen, taler for obstruktion af de øvre luftveje.

Pludselig dyspnø med pleuritiske smerter, takykardi eller hæmoptyse bør vække mistanke om lungeemboli. Diagnosen kan være vanskelig, og risikoen er særligt relevant hos patienter med malignitet. Asymmetrisk benødem kan tale for dyb venetrombose med samtidig lungeemboli.

Ved pneumothorax kan auskultation vise ensidigt nedsatte eller ophævede respirationslyde og perkussion hypersonor eller tympanitisk lyd. Lungeødem og pneumoni giver derimod ofte rallelyde på grund af væske i alveolerne. Ved lungeødem er rallelydene sædvanligvis mest fremtrædende basalt. Bronkospasme giver ekspiratoriske rhonchi, men disse er ikke specifikke for astma. Også peribronkialt ødem ved venstresidig ventrikelsvigt kan forårsage diffus luftvejsobstruktion.

Følgende fund markerer behov for hurtig vurdering:

• Manglende evne til at tale i hele sætninger
• Stridor eller mistanke om obstruktion af de øvre luftveje
• Udtalt brug af accessoriske respirationsmuskler
• Hypoksæmi i hvile
• Pludselig dyspnø med pleuritiske smerter, hæmoptyse eller takykardi
• Ensidigt ophævede respirationslyde
• Pulsus paradoxus ved obstruktiv lungesygdom, hvilket kan signalere truende respirationssvigt

Episodisk dyspnø

Astma giver ofte intermitterende episoder med dyspnø, hoste og trykken for brystet snarere end daglige symptomer. Spørg konkret til eksponering for allergener, øvre luftvejsinfektion og andre tilbagevendende udløsende faktorer. Spørg også, hvad der afbryder episoden, og om patienten er helt symptomfri mellem anfaldene. Specifikke udløsende faktorer kan også forekomme ved KOL og er derfor ikke diagnostiske i sig selv.

Natlig episodisk dyspnø kræver differentiering mellem hjerte- og lungesygdom. Ved kronisk lungesygdom kan ophobning af trakeobronkialt sekret give natlige gener, som bedres efter hoste og ekspektoration. Ved hjertesygdom har patienten oftere behov for at sætte sig op. Ortopnø kan dog også forekomme ved svær kronisk lungesygdom, og enkelte symptomer kan derfor ikke sikkert adskille årsagerne.

Langsomt progredierende dyspnø

KOL og idiopatisk lungefibrose giver typisk gradvist tiltagende anstrengelsesdyspnø, undertiden afbrudt af perioder med akut forværring. Vurder progressionen ved at spørge, hvilken aktivitet der nu udløser åndenød, og sammenlign med det tidligere funktionsniveau. Patienter tilpasser ofte hverdagen ubevidst ved at gå langsommere, undgå trapper eller afstå fra aktiviteter. Spørgsmålet »Bliver du forpustet?« er derfor mindre informativt end en konkret kortlægning af, hvad patienten faktisk gør.

Ved mistanke om interstitiel lungesygdom kan røntgen af thorax være normal. Nedsat diffusionskapacitet og faldende iltmætning under anstrengelse styrker mistanken, og HRCT af thorax kan være nødvendig. Emfysem kan foreligge trods relativt velbevarede spirometriværdier, men med nedsat diffusionskapacitet. Restriktiv ventilationsdefekt kan skyldes eksempelvis udtalt stivhed af brystkassen, diafragmaparese eller muskelsygdom.

Vedvarende dyspnø efter lungeemboli bør give anledning til vurdering af mulig kronisk pulmonal hypertension og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Ekkokardiografi kan da anvendes som næste trin, med fortsat målrettet udredning ved øget sandsynlighed for pulmonal hypertension.

Pulmonale, kardiale, neuromuskulære og øvrige årsager

Dyspnø har ofte flere samtidige årsager, især hos ældre patienter med rygning i anamnesen og både hjerte- og lungesygdom. Ved forværring af en kendt tilstand må man derfor afgøre, om grundsygdommen er progredieret, eller om en ny proces er kommet til.

Pulmonale årsager

Pulmonal hypertension kan være forbundet med KOL eller emfysem, restriktiv lungesygdom, blandet obstruktiv og restriktiv lungesygdom, hypoventilation eller kronisk hypoksi. Den kan også skyldes kronisk tromboembolisme. Hæmolytisk anæmi, myeloproliferative sygdomme, tidligere splenektomi, sarkoidose, thyreoideasygdom og fibroserende mediastinitis er eksempler på sygdomme, der kan indgå i multifaktorielle former.

Efter stamcelletransplantation må både infektiøse og ikke-infektiøse lungekomplikationer overvejes. Bakteriel pneumoni dominerer i neutropenifasen, mens langvarig neutropeni også medfører risiko for svampeinfektion. CMV, HSV, adenovirus, RSV og influenza kan give alvorlige forløb med svært respirationssvigt. Pneumocystis jirovecii kan forekomme, selv om risikoen mindskes ved profylakse med trimethoprim-sulfamethoxazol.

Kardiale årsager

Venstresidig hjertesvigt kan blandt andet skyldes iskæmisk hjertesygdom eller kardiomyopati. Typiske holdepunkter er anstrengelsesdyspnø, ortopnø, natlig dyspnø, halsvenestase, perifere ødemer, fugtige rallelyde, pleuravæske og tredje hjertelyd. Også arytmier og perikardiesygdom, eksempelvis konstriktiv perikarditis eller hjertetamponade, kan give dyspnø.

Ortopnø og natlige anfald er dog ikke specifikke for hjertesvigt. Ved kronisk lungesygdom kan natlig dyspnø skyldes ophobning af sekret og da lindres ved hoste og ekspektoration. Ved kardial årsag har patienten oftere behov for at sætte sig op. Pibende vejrtrækning kan også forekomme ved venstresidig ventrikelsvigt, især hos patienter med hyperreaktive luftveje. Koldsved og cyanose kan da være mere fremtrædende end ved bronkial astma.

Væskeretention ved akut eller kronisk nyresygdom kan give lungestase trods normal hjertestruktur og hjertefunktion. Perifere ødemer kan desuden skyldes venøs insufficiens, lymfødem eller adipositas og skal ikke automatisk tilskrives hjertesvigt.

Neuromuskulære årsager

Neuromuskulær svækkelse kan give restriktiv ventilationsdefekt, nedsat diafragmaekskursion, atelektaser og manglende evne til at tage dybe indåndinger. Dyspnøen skyldes da primært øget respirationsarbejde og utilstrækkelig ventilation. Kombinationen af høj respirationsfrekvens og nedsat kraft i respirationsmuskulaturen indebærer risiko for muskulær udtrætning og kan medføre behov for assisteret ventilation. Måling af maksimalt inspiratorisk og ekspiratorisk tryk kan påvise nedsat styrke i respirationsmuskulaturen.

Øvrige og funktionelle årsager

Anæmi, fysisk inaktivitet, metaboliske forstyrrelser og thyreoideasygdom kan især give anstrengelsesdyspnø. Gastroøsofageal refluks med aspiration samt vedvarende symptomer efter covid-19 er andre mulige årsager.

Hyperventilationssyndrom kan mistænkes ved sukkende eller udtalt brystvejrtrækning, uforholdsmæssig dyspnø, svimmelhed og paræstesier omkring læberne eller i fingrene. Høj iltmætning udelukker ikke tilstanden. Respiratorisk alkalose i blodgas støtter diagnosen. Psykologiske faktorer og uro kan bidrage, men en funktionel forklaring bør først stilles, efter at relevante kardiale, pulmonale og metaboliske årsager er vurderet.

Anamnese: symptombeskrivelse, udløsende faktorer og funktionsniveau

Anamnesen skal indfange både patientens subjektive oplevelse af vejrtrækningen og den konkrete begrænsning i hverdagen. Spørg åbent, hvordan vejrtrækningen føles, og lad patienten beskrive symptomet med egne ord, før der stilles mere målrettede spørgsmål. Patientens formulering kan give vigtig information om symptomets karakter og sværhedsgrad.

Lad patienten beskrive oplevelsen af vejrtrækningen

Dyspnø kan opleves som lufthunger, kvælningsfornemmelse, trykken for brystet eller som hurtig, tung eller overfladisk vejrtrækning. Andre beskrivelser er at skulle hive eller puste efter vejret og at blive fuldstændig udmattet af vejrtrækningen. Patienter kan bruge udtryk som at »trække vejret gennem vat« eller at »trække vejret med munden fuld af vand«. Dokumenter patientens egne ord, og afklar derefter, hvad beskrivelsen indebærer.

Spørg specifikt:

• Føles det svært at få luft ind, at få luft ud eller begge dele?
• Er der lufthunger, kvælningsfornemmelse eller trykken for brystet?
• Er vejrtrækningen hurtig, tung, overfladisk, hivende eller pustende?
• Forekommer pibende eller hvæsende vejrtrækning, rallen eller slimlyde?
• Er der hoste, og er den gøende eller ikke gøende?
• Forekommer stridor, hæshed, grødet tale eller synkebesvær?
• Har patienten oplevet cyanose, vejrtrækningspauser eller respirationsstop?

Spørg også til symptomer, der ofte forstærker eller ledsager åndenøden, især uro, angst, smerter og udmattelse. Spørg til følelse af svækkelse, svimmelhed, nærsynkopefornemmelse, følelse af overhængende katastrofe, rastløshed, konfusion og udtalt træthed. Disse oplysninger beskriver den samlede symptombyrde, men skal ikke automatisk tolkes som udtryk for, at dyspnøen har en psykisk årsag.

Udløsende og forværrende situationer

Afklar, under hvilke omstændigheder dyspnøen opstår. Bed patienten beskrive den seneste typiske episode trin for trin: hvad patienten lavede, hvilke symptomer der kom først, og hvad der skete derefter. Spørg, om generne opstår ved fysisk aktivitet, i hvile, under søvn eller efter en bestemt eksponering.

Ved mistanke om allergisk reaktion er sammenhængen med mulig allergenkontakt central. Spørg samtidig til kløe, urticaria, angioødem, hævelse af læber eller tunge, hævelsesfornemmelse i mund eller svælg, rhinitis, konjunktivitis, mavesmerter, opkastning og diarré. Kombinationen af dyspnø eller bronkieobstruktion med hæshed, stridor, synkebesvær, hypotension, nærsynkopefornemmelse eller bevidsthedspåvirkning taler for en alvorlig reaktion.

Ved natlige gener skal anamnesen omfatte snorken, observerede vejrtrækningspauser og eventuel tidligere søvnregistrering. Spørg, om patienten bruger CPAP i hjemmet. Hypoventilationssyndromer, herunder søvnapnøsyndrom, kan være forbundet med pulmonal hypertension og bør derfor bemærkes ved relevant symptombillede.

Kortlæg aktuel og tidligere behandling. Ved astma spørges, om patienten er symptomfri med den nuværende behandling, hvilke lægemidler der anvendes, og om der har været eksacerbationer, som har krævet indlæggelse, inden for de seneste 6 måneder. Hos patienter med kræftsygdom bør dyspnøens relation til strålebehandling, kemoterapi eller immunterapi afdækkes, da behandlingsudløst pneumonitis kan forekomme. Tidligere strålebehandling kan også være forbundet med fibrose og nedsat lungefunktion.

Funktionsniveau og ændring i fysisk præstationsevne

Alene forekomsten af dyspnø er utilstrækkelig. Fastslå, hvilken belastning der fremkalder symptomet, og hvad patienten ikke længere kan klare. Tag udgangspunkt i patientens sædvanlige hverdag, og bed om konkrete eksempler.

Funktionsbegrænsningen kan graderes med Medical Research Council-skalaen. Ved mistænkt eller kendt hjertesygdom kan NYHA-funktionsklasse anvendes, og ved pulmonal hypertension kan WHO-funktionsklasse angives. Brug den samme skala ved opfølgning for at synliggøre ændringer.

Efter lungeemboli skal der især ved opfølgning efter 3–6 måneder spørges til vedvarende eller nytilkommen dyspnø og nedsat fysisk præstationsevne. Spørg samtidig efter tegn på recidiverende venøs tromboembolisme, kræft eller blødningskomplikationer ved antikoagulansbehandling, og vurder adhærensen til lægemidlerne.

Klinisk undersøgelse og vurdering af sværhedsgrad

Den kliniske undersøgelse skal både identificere tegn på umiddelbart truende respiratorisk eller cirkulatorisk svigt og give vejledning om den sandsynlige bagvedliggende årsag. Vurder patienten i hvile, og dokumenter blodtryk, puls og pulsoximetri. Vurder samtidig bevidsthedsniveau, adfærd, hudfarve og synligt respirationsarbejde. En enkelt normal måling udelukker ikke betydende dyspnø, især hvis generne primært optræder ved anstrengelse.

Tegn på alvorlig tilstand

Følgende fund taler for alvorlig påvirkning og kræver hurtig videre vurdering:

• Hypoksi eller cyanose
• Udtalt bronkieobstruktion
• Respirationsstop eller hurtigt tiltagende respirationssvigt
• Hypotension
• Arytmi eller udtalt bradykardi
• Konfusion, bevidstløshed eller udtalt nærsynkopefornemmelse
• Nytilkommen hæshed, synkebesvær eller hævelsesfornemmelse i mund og svælg
• Angioødem, hævelse af læberne eller andre tegn på truede øvre luftveje
• Samtidig urticaria, rødme af huden, opkastning, diarré eller hypotension, der giver mistanke om anafylaksi
• Udtalt rastløshed, uro eller følelse af overhængende katastrofe kombineret med objektive tegn på respiratorisk eller cirkulatorisk påvirkning

Patienter med udtalt respirationssvigt kan have behov for avanceret respirationsstøtte og intensiv behandling. Ved præoperativ vurdering skal en sådan påvirkning føre til drøftelse mellem en erfaren anæstesiolog og den ansvarlige kirurg med stillingtagen til blandt andet forsinket ekstubation og postoperativ intensiv behandling.

Undersøgelse af luftveje og lunger

Inspicer respirationsmønsteret, og bemærk, om patienten har udtalt brystvejrtrækning, tilbagevendende sukkende respiration eller kliniske tegn på bronkieobstruktion. Auskulter lungerne for bilyde. Rallelyde er et vigtigt fund ved mistænkt hjertesvigt eller lungeødem, mens obstruktive bilyde kan støtte mistanke om astma eller KOL.

Lyt også over de øvre luftveje og stemmebåndene. Lyde lokaliseret over stemmebåndene, især ved episodiske gener, kan tale for stemmebåndsrelateret luftvejsobstruktion. Hæshed, gøende hoste, synkebesvær eller hævelsesfornemmelse i mund og svælg skal derimod vurderes som mulige tegn på akut påvirkning af de øvre luftveje.

Pulsoximetri foretages initialt i hvile. Ved symptomer, der hovedsageligt opstår under aktivitet, kan pulsoximetri under gang give vigtig information ved at vise, om iltmætningen forværres ved belastning. Ved kendt eller mistænkt obstruktiv lungesygdom kan måling af maksimalt udåndingsflow supplere den kliniske vurdering.

Kardiovaskulær undersøgelse

Vurder puls og blodtryk, og auskulter hjertet med henblik på rytmeforstyrrelse og tredje hjertelyd. Undersøg halsvener, perifere ødemer og tegn på leverforstørrelse. Halsvenestase, tredje hjertelyd, hepatojugulær refluks og rallelyde er klassiske fund, der styrker mistanken om hjertesvigt. Det samme gælder deklive perifere ødemer, selv om ødemer kan have flere andre årsager.

Fund, der kan støtte mistanke om hjertesvigt, er sammenfattet nedenfor.

Ved klinisk mistanke om hjertesvigt kan den videre vurdering suppleres med ekkokardiografi, røntgen af thorax og NT-proBNP.

Funktionel vurdering

Observer patienten under en belastning, der er rimelig ud fra den aktuelle tilstand. Gangtest, trappegang eller 6-minutters gangtest kan objektivere præstationsevne og symptomudvikling. Registrer dyspnø, svimmelhed og ændring i pulsoximetri. Afbryd eller undlad belastning, hvis patienten allerede i hvile har udtalt respiratorisk eller cirkulatorisk påvirkning.

Ved mistænkt hyperventilationssyndrom kan trappegang vise uforholdsmæssig dyspnø, svimmelhed, prikken omkring læberne eller i fingrene samt at symptomerne kan afledes. Sukkende respiration, udtalt brystvejrtrækning og pulsoximetri >98 % kan støtte mistanken, men diagnosen kræver yderligere vurdering. Ergospirometri med blodgaskontroller kan objektivere præstationsevnen og skelne mellem kardial begrænsning, pulmonal begrænsning, fysisk dekonditionering og hyperventilation.

Indledende diagnostik med oximetri, røntgen af thorax, spirometri, EKG og laboratorieprøver

Den indledende diagnostik skal styres af den kliniske mistanke og have til formål at skelne mellem pulmonal, kardial og anden begrænsning. Pulsoximetri, røntgen af thorax, EKG og spirometri er centrale basisundersøgelser. Laboratorieprøver og supplerende lungefunktionsundersøgelser vælges ud fra symptomer, objektive fund og resultaterne af de første undersøgelser.

Pulsoximetri i hvile og under anstrengelse

Registrer perifer iltmætning med pulsoximetri, POX, sammen med respirationsfrekvens og hjertefrekvens. En normal værdi i hvile udelukker ikke lungesygdom. Ved mistanke om interstitiel lungesygdom er måling under anstrengelse mere følsom end en enkelt hvilemåling.

Mål POX før og efter standardiseret belastning, eksempelvis:

• trappegang
• 25 knæbøjninger
• 6-minutters gangtest

Iltmætningen bør normalt ikke falde mere end et enkelt procentpoint ved en sådan belastning. Faldende iltmætning begrunder fortsat lungemedicinsk udredning, især med diffusionskapacitet og, ved mistanke om interstitiel lungesygdom, HRCT af thorax.

En iltmætning over 98 procent sammen med sukkende respiration, udtalt brystvejrtrækning og uforholdsmæssig dyspnø kan forekomme ved hyperventilationssyndrom. Observer samtidig, om belastning fremkalder svimmelhed, prikken omkring læberne eller i fingrene, eller om symptomerne kan afledes. Normal POX må dog ikke alene anvendes til at stille denne diagnose.

Røntgen af thorax og videre billeddiagnostik

Røntgen af thorax tages på vide indikationer ved uforklaret dyspnø. Undersøgelsen kan påvise eller støtte mistanke om lungesygdom og indgår også i udredningen ved mistænkt hjertesvigt. Et normalt fund afslutter ikke udredningen, hvis den kliniske mistanke består.

Vigtige begrænsninger og beslutningspunkter er:

• Interstitiel lungesygdom ses ikke altid på konventionel røntgen. Ved nedsat diffusionskapacitet eller faldende iltmætning under anstrengelse bør HRCT af thorax overvejes.
• Ved mistænkt bronkiolitis kan CT af thorax med ekspirationsoptagelser være nødvendig for vurdering af de små luftveje.
• Lungeemboli kan give en mindre pleuravæske, men diagnosen er vanskelig og stilles ikke med almindelig røntgen af thorax. Ved vedvarende mistanke anvendes CT-angiografi af lungearterierne eller lungescintigrafi.
• CT af thorax kan også være indiceret ved tumorsygdom eller anden klinisk mistanke om lungesygdom.

Spirometri og diffusionskapacitet

Dynamisk spirometri anvendes til at identificere obstruktiv ventilationsdefekt ved eksempelvis KOL, astma og bronkiolitis. Sammenlign om muligt med tidligere spirometri, og vurder ændring over tid, variabilitet og reversibilitet. Hvis reversibilitetstest ikke tidligere er udført, bør den indgå.

Spirometri kan være normal trods lungesygdom. Den kan undervurdere ujævnt fordelt obstruktion og forandringer i de perifere luftveje. Også emfysem kan forekomme med velbevarede spirometriværdier, men nedsat diffusionskapacitet.

EKG og kardial udredning

EKG indgår i den indledende vurdering, når kardial årsag overvejes, og skal tolkes sammen med anamnese, cirkulatoriske fund og laboratorieprøver. Ved mistanke om hjertesvigt, eksempelvis ved dyspnø og deklive perifere ødemer, suppleres udredningen med NT-proBNP og ekkokardiografi. Ekkokardiografi kan vurdere hjertefunktionen, identificere en betydende shunt og estimere trykket i lungekredsløbet.

Ved akut mistanke om lungeemboli kan anamnese, objektive fund, EKG og eventuelt ekkokardiografi være nødt til at danne grundlag for den umiddelbare vurdering, hvis tilstanden er så akut, at CT eller lungescintigrafi ikke kan nås.

Laboratorieprøver og blodgas

Laboratorieprøver målrettes efter differentialdiagnoserne. Relevante indledende prøver kan omfatte hæmatologiske tal, elektrolytter og kreatinin. NT-proBNP tages ved mistanke om hjertesvigt. Eosinofile granulocytter i blodet kan indgå, når astma eller eosinofil luftvejsinflammation overvejes.

Arteriel blodgas er særligt relevant ved mistænkt respirationssvigt, hypoventilation, neuromuskulær sygdom eller hyperventilation. Kronisk respiratorisk acidose kan støtte hypoventilation, mens respiratorisk alkalose kan forekomme ved hyperventilationssyndrom. Hvis basisudredningen ikke forklarer symptomerne, kan ergospirometri med blodgaskontroller objektivt måle præstationsevnen og skelne mellem kardial begrænsning, pulmonal begrænsning, dekonditionering og hyperventilation.

Mistænkt lungeemboli: klinisk sandsynlighed, Wells, PERC, D-dimer og CT-angiografi

Lungeemboli skal overvejes ved uforklaret dyspnø, især ved akut debut eller samtidige pleuritiske smerter, takykardi, hæmoptyse, hypoksæmi, arytmi eller synkope. Mistanken styrkes af risikofaktorer for venøs tromboembolisme, eksempelvis nylig operation eller traume, immobilisering, kræftsygdom, høj alder, tidligere trombose, graviditet, perioden efter fødsel, p-piller, østrogenbehandling eller kendt trombosetendens. Ensidig hævelse af benet, smerter, spændingsfornemmelse, ømhed, varme eller misfarvning taler for samtidig dyb venetrombose. Fravær af sådanne fund udelukker dog ikke lungeemboli.

Begynd med hæmodynamisk stabilitet

Den første beslutning er, om patienten er cirkulatorisk stabil. Ustabil lungeemboli indebærer akut højresidig ventrikelsvigt med så nedsat fyldning af venstre ventrikel, at det systoliske blodtryk falder. Obstruktivt shock, pludseligt faldende minutvolumen, stigende centralt venetryk eller anden tydelig cirkulatorisk påvirkning kræver øjeblikkelig behandling.

Ved ustabilitet er der ikke altid tid til CT-angiografi eller lungescintigrafi. Udfør akut ekkokardiografi sammen med anamnese, objektiv undersøgelse og EKG. EKG kan vise nytilkommen atrieflimren, højresidigt grenblok, S1Q3T3-mønster eller negative T-takker i V1–V4. D-dimer har ingen plads ved mistænkt ustabil lungeemboli.

Ekkokardiografi kan vise indirekte tegn på højre ventrikels belastning, men fundene skal vurderes i deres kliniske sammenhæng. Højre ventrikels størrelse vurderes bedst i apikalt firekammerbillede eller parasternal kort akse, ikke subkostalt. Synlig trombe i højre hjertehalvdel eller ultralydsverificeret proksimal dyb venetrombose har høj specificitet, men lav sensitivitet. En negativ ultralydsundersøgelse udelukker derfor ikke lungeemboli.

Klinisk sandsynlighed og Wells

Hos en cirkulatorisk stabil patient skal den kliniske sandsynlighed vurderes før prøvetagning og billeddiagnostik. Wells-score er et valideret pointbaseret hjælpemiddel til denne vurdering. Anvend den version og inddeling, der indgår i afdelingens diagnostiske algoritme. Wells-score for lungeemboli må ikke forveksles med Wells-score for dyb venetrombose, som har andre kriterier og grænseværdier.

Pointskalaen erstatter ikke den samlede kliniske vurdering. Afvej symptomer, objektive fund, risikofaktorer, forekomst af mulig dyb venetrombose og alternative forklaringer på dyspnøen. Det praktiske beslutningspunkt er, om mistankegraden er lav eller høj:

Ved høj klinisk sandsynlighed påbegyndes behandling, mens resultatet af udredningen afventes.

PERC og D-dimer

PERC er tænkt som klinisk beslutningsstøtte i en defineret lavrisikopopulation, men kriterier og tilhørende beslutningstærskler skal hentes fra en valideret lokal algoritme. PERC må ikke blandes sammen med Wells-score eller bruges til at nedgradere en patient med høj klinisk mistanke. Hvis lungeemboli ikke kan afkræftes efter den validerede lavrisikoalgoritme, fortsætter udredningen med D-dimer.

D-dimer har høj sensitivitet, men lav specificitet for venøs tromboembolisme. Prøven er derfor anvendelig til at udelukke lungeemboli ved lav klinisk sandsynlighed, ikke til at bekræfte diagnosen. Samtidig sygdom, eksempelvis infektion, kan give falsk positivt resultat.

• Negativ D-dimer ved lav klinisk sandsynlighed: lungeemboli kan afkræftes uden billeddiagnostik.
• Positiv D-dimer ved lav klinisk sandsynlighed: gå videre med CT-angiografi eller lungescintigrafi.
• Høj klinisk sandsynlighed: tag ikke omvejen via D-dimer, men bestil billeddiagnostik direkte.
• Hæmodynamisk ustabilitet: brug ikke D-dimer.

CT-angiografi og alternative undersøgelser

CT-angiografi af lungearterierne er central for at påvise lungeemboli og kan samtidig identificere differentialdiagnoser. Ved cirkulatorisk påvirkning, mistanke om stor lungeemboli eller udredning i vagttid er CT med lungeemboliprotokol førstevalgsundersøgelse, når den kan gennemføres uden farlig forsinkelse.

Lungescintigrafi er et alternativ hos stabile patienter, og når CT-angiografi ikke er egnet, eksempelvis ved kontrastallergi, nedsat nyrefunktion eller graviditet. Et fund, der taler for lungeemboli, er en perfusionsdefekt med bevaret ventilation, såkaldt ventilations-/perfusions-mismatch, i mindst ét segment eller to subsegmenter med en udbredning, der følger lungekarrenes anatomi.

Ved stærk vedvarende klinisk mistanke trods negativ udredning skal ultralyd af de proksimale vener i underekstremiteterne overvejes for at påvise dyb venetrombose. Et positivt fund støtter venøs tromboembolisme, mens et negativt fund ikke alene udelukker lungeemboli.