Hævede ben

Det første spørgsmål ved hævede ben er ikke, hvor hævet benet er, men om hævelsen er ensidig eller dobbeltsidig. Ensidig hævelse er en lokal proces (trombose, infektion, lymfeobstruktion) og udredes i ekstremiteten. Dobbeltsidig hævelse er oftest systemisk og udredes i hjerte, nyre, lever og medicinliste. Den dyreste fejl er at behandle benet, før det spørgsmål er besvaret.

Røde flag

• Akut ensidig hævelse med ømhed langs de dybe venestammer, særligt ved dyspnø eller brystsmerter
• Smerter ude af proportion med fundene, misfarvning af huden, bullae eller hurtig progression
• Spændt, hård muskelloge i læggen efter traume
• Massivt hævet, blåligt misfarvet ben med nedsat perifer cirkulation
• Akut tiltagende dobbeltsidigt ødem med dyspnø og ortopnø

Livstruende årsager, der skal udelukkes først

Differentialdiagnoser

flowchart TD
  A[Hævede ben] --> B["Ensidig eller dobbeltsidig?"]
  B -- Ensidig --> C["Feber og skarpt afgrænset rødme?"]
  C -- Ja --> D[Erysipelas eller dybere bløddelsinfektion]
  C -- Nej --> E[Wells score og DVT-udredning]
  E --> F[Overvej Bakercyste, lymfødem, posttrombotisk syndrom]
  B -- Dobbeltsidig --> G[Medicingennemgang først]
  G --> H[NT-proBNP, kreatinin, albumin, levertal, TSH, U-albumin]
  H --> I[Hjertesvigt, nyresvigt, cirrose eller venøs insufficiens]

Ensidig hævelse

Dobbeltsidig hævelse

Anamnese

Kortlæg debut og forløb, ensidig eller dobbeltsidig, samt smerter, feber og traume. Spørg specifikt til risikofaktorer for venøs tromboemboli: immobilisering, kirurgi inden for 4 uger, malignitet, tidligere trombose, østrogenbehandling eller graviditet samt lang rejse.

Ved dobbeltsidig hævelse: dyspnø, ortopnø, vægtøgning, diurese og skummende urin. Gennemgå hele medicinlisten, inklusive NSAID i håndkøb. Disse nævnes sjældent spontant. At hævelsen er værst om aftenen og forsvundet om morgenen, taler for venøs insufficiens.

Objektiv undersøgelse

• Måling af lægomfang 10 cm under tuberositas tibiae, bilateralt. En forskel > 3 cm er et Wells-kriterium.
• Udbredelse af pittingødemet. Ødem op over knæene eller på abdomen og sacrum taler for systemisk årsag.
• Stemmers tegn: kan en hudfold dorsalt på tæerne ikke løftes, taler det for lymfødem.
• Halsvener, hjertestetoskopi, lunger, abdomen med palpation af leveren og vurdering af ascites.
• Hud, temperatur og perifere pulse.

Homans tegn er hverken sensitivt eller specifikt.

Udredning

Ved mistanke om dyb venetrombose

flowchart TD
  A[Mistanke om dyb venetrombose] --> B[Beregn Wells score]
  B -- 0 til 1 point --> C[D-dimer]
  B -- 2 point eller mere --> D[Kompressionsultralyd direkte]
  C -- Normal --> E[DVT udelukket, søg anden årsag]
  C -- Forhøjet --> D
  D -- Trombose påvist --> F[Antikoagulation]
  D -- Negativ, men stærk mistanke --> G[Fornyet ultralyd efter 5 til 7 døgn]

D-dimer har høj negativ prædiktiv værdi, men lav specificitet: den stiger ved infektion, malignitet, graviditet, traume og høj alder. Den skal derfor kun anvendes ved lav klinisk sandsynlighed, aldrig til at afvise en patient med høj sandsynlighed. Aldersjusteret grænse, alder × 10 µg/L over 50 år, øger specificiteten uden at overse flere tromboser [1].

Kompressionsultralyd er førstevalgsmetoden. Ved et kraftigt hævet helt ben, men negativt fund i lyske og lår, skal bækkenniveauet udredes: isoleret iliacatrombose eller May-Thurner. Isoleret distal trombose udgør op til halvdelen af alle DVT i benene; hos lavrisikopatienter er gevinsten af antikoagulation her usikker [2].

Ved dobbeltsidig hævelse

Basal prøvetagning: hæmatologi, CRP, kreatinin og elektrolytter, albumin, levertal, INR, TSH, NT-proBNP samt U-albumin/kreatinin-ratio. NT-proBNP anvendes primært til at udelukke hjertesvigt [3]; ved forhøjet værdi eller patologisk EKG udføres ekkokardiografi. Udtalt proteinuri med lavt albumin taler for nefrotisk syndrom, lavt albumin med ascites for cirrose. Mål ankel-arm-indeks, før kompression ordineres. Palpable pulse er ikke tilstrækkelige.

Behandling

Dyb venetrombose. Antikoagulation efter lokal instruks, i dag oftest NOAK: apixaban 10 mg × 2 i 7 døgn efterfulgt af 5 mg × 2, eller rivaroxaban 15 mg × 2 i 21 døgn efterfulgt af 20 mg × 1. Ingen af dem kræver indledende lavmolekylært heparin. Dalteparin 200 IE/kg subkutant × 1 anvendes ved graviditet, cancerassocieret trombose og når peroral behandling ikke er mulig. Warfarin anvendes fortsat ved mekanisk klap, antifosfolipidsyndrom og stærkt nedsat nyrefunktion. Behandlingsvarigheden er mindst 3 måneder ved distal og provokeret trombose, mindst 6 måneder ved proksimal trombose eller bækkentrombose og forlænget ved recidiv eller vedvarende risikofaktor [4]. Mobilisér straks, og tag stilling til malignitetsudredning.

Kompression. Tidlig kompressionsstrømpe efter proksimal DVT reducerer posttrombotisk syndrom [5], som ellers rammer op til halvdelen og ikke kan behandles, når det først er etableret [6]. Kompression er også grundbehandling ved venøs insufficiens og lymfødem, men niveauet styres af ankel-arm-indeks: fuld kompression, 40 mmHg ved anklen, kræver ABI ≥ 0,80; ved 0,50–0,79 gives 20–30 mmHg under karkirurgisk opfølgning; ved ABI < 0,50 er kompression kontraindiceret (se bensår og kompressionsbehandling).

Lægemiddelinduceret ødem. Seponér eller skift præparat i stedet for at tilføje diuretika, som har ringe effekt her og giver hypovolæmi. Hyppigst er dihydropyridiner (amlodipin, felodipin, nifedipin), efterfulgt af NSAID, glitazoner, gabapentinoider og kortikosteroider. Ved amlodipininduceret ødem kan dosisreduktion eller skift til ACE-hæmmer eller ARB forsøges.

Systemisk sygdom. Behandl grundsygdommen. Furosemid er indiceret ved væskeoverbelastning, men ikke ved venøs insufficiens eller lymfødem.

Særlige grupper

Gravide. Wells score er ikke valideret under graviditet og post partum, og D-dimer stiger fysiologisk. Udred med kompressionsultralyd ved klinisk mistanke. Venstresidig DVT dominerer. Dalteparin er førstevalg; NOAK og warfarin er uegnede. Underbensødem i tredje trimester er fysiologisk, men hurtigt tiltagende ødem med hovedpine eller hypertension taler for præeklampsi.

Ældre. Anvend aldersjusteret D-dimer-grænse. Kombinerede årsager er reglen: hjertesvigt, venøs insufficiens og calciumantagonist på samme tid. Tag hensyn til nyrefunktionen ved dosering af NOAK.

Cancerpatienter. En uprovokeret DVT kan være det første tegn på malignitet. Ved aktiv cancer er dalteparin eller NOAK førstevalg, men ved gastrointestinal eller urogenital tumor giver NOAK flere blødninger.

Hvornår patienten kan gå hjem

Ukompliceret DVT håndteres ambulant, når patienten er cirkulatorisk stabil, ikke har tegn på lungeemboli og har acceptabel nyrefunktion og blødningsrisiko. Sikr, at patienten ved, hvilke symptomer der skal få vedkommende til at henvende sig igen samme dag: nytilkommen dyspnø, brystsmerter, synkope eller blødning. Indlæggelse er nødvendig ved lungeemboli med påvirkede vitalparametre, phlegmasia, høj blødningsrisiko eller behov for intravenøs hjertesvigtbehandling.

Hyppige faldgruber

• D-dimer bestilt ved høj klinisk sandsynlighed. En normal værdi udelukker ikke trombose her, og der skal udføres ultralyd uanset.
• Kompression uden ankel-arm-indeks. Kompression af et ben med arteriel insufficiens kan give nekrose.
• Diuretika ved venøs insufficiens, lymfødem eller lægemiddelinduceret ødem. Ingen effekt, risiko for hypovolæmi.
• Medicinlisten overset ved dobbeltsidigt ødem, særligt NSAID i håndkøb.
• Ensidigt ødem hos patient med kendt hjertesvigt afvist som svigt. Svigt giver dobbeltsidigt ødem, og sideforskel skal udredes.

Kilder

1. van Es N et al. Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2017. PMID: 28106338
2. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. VASA. 2024. PMID: 38546285
3. Goyder CR et al. Diagnostic accuracy of natriuretic peptide screening for left ventricular systolic dysfunction. ESC Heart Fail. 2023. PMID: 36785511
4. Albertsen IE et al. Extended oral anticoagulation after incident venous thromboembolism. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020. PMID: 32276561
5. Nielsen JD et al. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome. Phlebology. 2024. PMID: 38154007
6. Makedonov I et al. Prevention and Management of the Post-Thrombotic Syndrome. J Clin Med. 2020. PMID: 32230912