Proteinuri hos voksne: udredning og klinisk betydning

Sammenfatning

Proteinuri er et fund, ikke en diagnose. Hos voksne er albuminuri oftest den klinisk vigtigste form og bør i første omgang kvantificeres som urin-albumin/kreatinin-ratio (U-ACR) i en morgenurinprøve. U-ACR under 3 mg/mmol klassificeres som A1, 3 til 30 mg/mmol som A2 og over 30 mg/mmol som A3. En enkelt afvigende prøve er ikke tilstrækkelig til diagnosen kronisk nyresygdom. Albuminurien skal normalt bekræftes i nye prøver, helst når patienten er klinisk stabil og uden urinvejsinfektion, feber, menstruation eller nylig hård fysisk anstrengelse. Kronisk nyresygdom foreligger, når albuminuri eller en anden markør for nyreskade persisterer i mindst tre måneder, eller når eGFR er under 60 ml/min/1,73 m² i tilsvarende tid [1,2].

Udredningen skal afgøre, om proteinurien er forbigående eller vedvarende, om den overvejende består af albumin eller andre proteiner, om der er glomerulær inflammation, og om fundet indgår i en systemsygdom. U-ACR er mest sensitiv for glomerulær albuminuri. U-protein/kreatinin-ratio (U-PCR) supplerer ved udtalt proteinuri, mistanke om tubulær proteinuri eller diskrepans mellem urinstix og U-ACR. Urinsediment, eGFR, blodtryk, serumalbumin og målrettet serologi styrer behovet for hurtig nefrologisk vurdering og nyrebiopsi.

Proteinuri har selvstændig prognostisk betydning. Risikoen for nyresvigt, akut nyreskade, hjertesvigt, andre kardiovaskulære hændelser og død stiger kontinuerligt med stigende U-ACR, også ved bevaret eGFR [3,4]. Behandlingen rettes både mod årsagen og mod progressionsrisikoen. Vigtige generelle tiltag er blodtrykskontrol, hæmmere af renin-angiotensin-systemet ved albuminurisk nyresygdom, SGLT2-hæmmere hos egnede patienter samt behandling af diabetes og øvrige kardiovaskulære risikofaktorer. Nefrotisk syndrom, aktivt urinsediment, hurtigt forværret nyrefunktion eller mistanke om vaskulitis, anti-GBM-sygdom eller monoklonal gammopati kræver hurtig specialistudredning.

Baggrund og klinisk betydning

Definitioner

Den normale proteinudskillelse i urinen er lav, sædvanligvis under ca. 150 mg pr. døgn. Albumin udgør normalt kun en mindre del. Proteinuri kan opstå gennem fire hovedmekanismer:

1. Glomerulær proteinuri: Øget passage af albumin og andre større proteiner gennem den glomerulære filtrationsbarriere. Dette er den hyppigste årsag til udtalt proteinuri.
2. Tubulær proteinuri: Nedsat reabsorption af filtrerede lavmolekylære proteiner i de proksimale tubuli.
3. Overflow-proteinuri: Produktionen af filtrerbare proteiner overstiger tubulis reabsorptionskapacitet, eksempelvis frie lette immunglobulinkæder ved plasmacellesygdom.
4. Postrenal proteinuri: Protein tilføres urinen distalt for nyren, eksempelvis ved inflammation, blødning eller tumor i urinvejene.

Begreberne albuminuri og proteinuri er derfor ikke synonyme. Albuminuri er den centrale markør ved diabetisk nyresygdom og de fleste glomerulære sygdomme. Total proteinuri er særligt relevant ved kraftig proteinudskillelse, tubulointerstitiel sygdom og monoklonale immunglobuliner [5].

Albuminurikategorier

Nefrotisk proteinuri defineres traditionelt som en total proteinudskillelse over 3,5 g pr. døgn. En U-PCR over ca. 350 mg/mmol svarer ofte til nefrotisk niveau, men forholdet påvirkes af kreatininudskillelse og proteinsammensætning. Nefrotisk syndrom indebærer nefrotisk proteinuri sammen med hypoalbuminæmi, sædvanligvis ødem og ofte hyperlipidæmi.

Epidemiologi og prognose

Kronisk nyresygdom rammer omkring 10 til 12 procent af den voksne befolkning globalt og er hyppigere ved høj alder, diabetes, hypertension og fedme [2]. Albuminuri kan være den eneste markør for nyresygdom, mens eGFR stadig er normal. Hvis U-ACR ikke analyseres, overses derfor mange patienter med tidlig, potentielt behandlelig nyresygdom.

Albuminuri skal tolkes som en kontinuerlig risikomarkør og ikke blot som en positiv eller negativ test. En metaanalyse af individuelle deltagerdata med over 27 millioner deltagere viste, at både lavere eGFR og højere U-ACR var uafhængigt associeret med nyresvigt, akut nyreskade, hospitalsindlæggelse, hjertesvigt, atrieflimren, aterosklerotisk sygdom og død. Risikoøgningen var målbar selv inden for de mildeste kategorier [3].

U-ACR forbedrer desuden den kardiovaskulære risikoklassifikation ud over traditionelle risikofaktorer. Sammenhængen er særlig tydelig for kardiovaskulær død og hjertesvigt, og U-ACR giver mere prognostisk information end urinstix [4]. Proteinuri skal derfor ikke reduceres til et mål for nyrefunktion. Den er også en markør for systemisk karskade og kardiovaskulær risiko.

Klinisk billede

Let til moderat albuminuri er næsten altid asymptomatisk. Skummende urin er uspecifikt og kan også skyldes koncentreret urin eller en kraftig urinstråle. Symptomer og objektive fund bliver hyppigere ved nefrotisk syndrom, inflammatorisk glomerulonefritis eller fremskreden systemsygdom.

Anamnese

Udredningen bør omfatte:

• Debut samt tidligere U-ACR, U-PCR, urinstix og kreatininværdier.
• Diabetesvarighed, glukosekontrol og mikrovaskulære komplikationer.
• Hypertension, hjerte-kar-sygdom, fedme og obstruktiv søvnapnø.
• Aktuel infektion, feber, gastroenteritis, dehydrering eller nylig hård fysisk anstrengelse.
• Makroskopisk hæmaturi, mørk urin, oliguri eller nyopstået nykturi.
• Ødem, vægtøgning og dyspnø.
• Udslæt, purpura, artritis, sinuitis, næseblødning, hæmoptyse, neuropati eller muskelsvaghed.
• Kronisk inflammation, malignitet eller recidiverende infektion.
• Lægemidler, særligt NSAID, lithium, protonpumpehæmmere, visse antibiotika, interferon, bisfosfonater, tyrosinkinasehæmmere og hæmmere af vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF-hæmmere).
• Anabolske steroider, kosttilskud og meget højt proteinindtag.
• Familiær disposition for nyresygdom, høretab eller tidligt nyresvigt.
• Graviditet eller mulighed for graviditet.
• Skeletsmerter, anæmi, vægttab, karpaltunnelsyndrom, ortostatisme eller anden mistanke om plasmacellesygdom og amyloidose.

Objektiv undersøgelse

Vurder blodtrykket med valideret metode, vægt og vægtændring, ødemer, halsvenestase og tegn på hjertesvigt. Se efter purpura, livedo, artritis, neuropati og andre tegn på vaskulitis eller systemsygdom. Makroglossi, periorbitale blødninger, autonom neuropati og uforklaret hjertesvigt kan tale for AL-amyloidose.

Kliniske syndromer

Udredning og diagnostik

Hvem bør undersøges?

Målrettet prøvetagning er begrundet ved:

• diabetes,
• hypertension,
• etableret hjerte-kar-sygdom eller hjertesvigt,
• eGFR under 60 ml/min/1,73 m²,
• tidligere akut nyreskade,
• systemisk autoimmun eller inflammatorisk sygdom,
• kendt eller mistænkt monoklonal gammopati,
• fedme med andre metaboliske risikofaktorer,
• familiær disposition for nyresygdom,
• hæmaturi eller anden afvigende urinstix,
• eksponering for potentielt nefrotoksiske lægemidler.

Ved diabetes bør U-ACR og eGFR følges regelmæssigt, som regel mindst årligt. Generel befolkningsscreening er mere omdiskuteret, men målrettet testning af risikogrupper har stor klinisk relevans, da behandlelige tilfælde ellers forbliver uopdagede [1,2].

Trin 1: Bekræft fundet

Den første prøve bør være U-ACR i en morgenurinprøve. Morgenurin mindsker variationen som følge af fysisk aktivitet, kropsstilling og væskeindtag. En tilfældig urinprøve kan anvendes initialt, men et afvigende resultat bør helst bekræftes i morgenurin.

Forbigående albuminuri kan ses ved:

• feber og akut infektion,
• hård fysisk anstrengelse,
• dekompenseret hjertesvigt,
• udtalt hyperglykæmi,
• hypertensiv krise,
• dehydrering,
• urinvejsinfektion,
• menstruation eller anden blødning i urinvejene.

Ved lavgradigt afvigende U-ACR bør prøven gentages, når den forbigående tilstand er overstået. Vedvarende albuminuri kræver sædvanligvis mindst to patologiske resultater over en periode, der viser, at afvigelsen persisterer. Diagnosen kronisk nyresygdom kræver en varighed på mindst tre måneder [1,2].

U-ACR har betydelig biologisk variation. Variationskoefficienten er lavere i morgenurin end i tilfældige prøver. En fordobling af U-ACR ved opfølgning overstiger sædvanligvis den forventede variation og bør føre til vurdering af progression, behandlingsadhærens eller nytilkommen sygdom [2,6].

Trin 2: Vælg den rette urinanalyse

U-ACR

U-ACR er førstevalgsanalyse, fordi den:

• er sensitiv for små mængder albumin,
• delvist korrigerer for urinens koncentration,
• anvendes i definitionen og den prognostiske klassifikation af kronisk nyresygdom,
• har en stærk sammenhæng med renale og kardiovaskulære udfald.

Ratioen kan blive falsk høj hos personer med meget lav kreatininudskillelse, eksempelvis ved udtalt sarkopeni eller amputation, og falsk lav ved meget stor muskelmasse. Resultatet skal derfor tolkes i klinisk sammenhæng.

U-PCR

U-PCR måler den samlede mængde protein i forhold til kreatinin. Analysen er egnet, når:

• proteinurien er udtalt,
• nefrotisk niveau skal estimeres,
• U-ACR ikke forklarer en positiv urinstix,
• tubulær proteinuri eller overflow-proteinuri mistænkes,
• en kendt ikke-albuminbaseret proteinuri skal følges.

U-PCR og U-ACR kan ikke omregnes præcist til hinanden, især ikke ved lav proteinudskillelse. I en metaanalyse med over 900 000 voksne var sammenhængen mellem U-PCR og U-ACR særligt usikker ved U-PCR under 50 mg/g. U-ACR bør derfor ikke rutinemæssigt erstattes af U-PCR [7].

Urinstix

Konventionel urinstix reagerer primært på albumin. Den er semikvantitativ og påvirkes af urinens koncentration og pH. Falsk positive resultater kan ses ved koncentreret eller alkalisk urin, makroskopisk hæmaturi og kontaminering med leukocytter, slim eller sædvæske. Fortyndet urin kan give falsk negativt resultat. Lette kæder kan give betydelig total proteinuri trods negativ eller kun svagt positiv stix [8].

Urinstix er derfor et screeningsværktøj, ikke et tilstrækkeligt kvantitativt mål.

Døgnurin

Døgnurinopsamling er sjældent nødvendig i rutineudredningen. Spoturinprøver med U-ACR eller U-PCR er enklere og sædvanligvis tilstrækkeligt pålidelige [5]. Døgnurin kan overvejes, når:

• ratio og klinisk billede ikke stemmer overens,
• kreatininudskillelsen forventes at være ekstremt lav eller høj,
• et præcist resultat er påkrævet forud for særlige behandlingsbeslutninger,
• korrekt opsamling kan sikres.

Opsamlingen er følsom for både underopsamling og overopsamling. Kreatininudskillelsen pr. døgn bør derfor gennemgås for at vurdere, om opsamlingen er fuldstændig.

Trin 3: Vurder nyrefunktion og komorbiditet

Basisudredningen bør omfatte:

• plasmakreatinin med eGFR,
• hæmatologisk status,
• natrium, kalium og bikarbonat,
• serumalbumin og totalprotein,
• calcium og fosfat ved nedsat nyrefunktion,
• glukose og HbA1c,
• lipidprofil,
• U-ACR,
• U-PCR, når det er indiceret,
• urinstix for blod, leukocytter og nitrit,
• urindyrkning ved mistanke om infektion,
• blodtryk og vægt.

Kreatininbaseret eGFR er førstevalgsmetode. Cystatin C eller kombineret kreatinin- og cystatin C-baseret eGFR kan forbedre præcisionen, når muskelmasse, kost eller almentilstand gør kreatinin vanskeligt at tolke, eller når en nøjagtig vurdering af nyrefunktionen påvirker en vigtig behandlingsbeslutning [2].

Trin 4: Undersøg urinsedimentet

Urinsediment er særligt vigtigt ved samtidig hæmaturi, hurtigt faldende eGFR eller mistanke om glomerulonefritis. Dysmorfe erytrocytter, især akantocytter, og erytrocytcylindre taler stærkt for glomerulær blødning. Specificiteten for glomerulær sygdom kan være 90 til 100 procent, men sensitiviteten varierer, og undersøgelsen er operatørafhængig [9].

Leukocytcylindre kan ses ved interstitiel nefritis og pyelonefritis. Granulerede cylindre og tubulære epitelceller taler for tubulær skade, men er ikke sygdomsspecifikke. Et normalt sediment udelukker ikke membranøs nefropati, minimal change-nefropati, amyloidose eller diabetisk nyresygdom.

Trin 5: Målrettet ætiologisk udredning

Serologisk og hæmatologisk udredning skal styres af fænotypen og ikke bestilles som en udifferentieret pakke.

Glomerulære sygdomme omfatter blandt andet IgA-nefropati, membranøs nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmentel glomerulosklerose, lupusnefritis, infektiøs glomerulonefritis og vaskulitsygdomme [10].

Monoklonal gammopati og diskrepant proteinuri

Mistænk monoklonale lette kæder, når U-PCR er tydeligt forhøjet, men U-ACR og urinstix kun viser begrænset albuminuri. Et normalt serumelektroforeseresultat udelukker ikke en lille plasmacelleklon. Kombinationen af serum- og urinimmunfiksation samt frie lette kæder øger sensitiviteten.

Monoklonal gammopati af renal signifikans (MGRS) indebærer, at en lille B-celle- eller plasmacelleklon producerer et nefrotoksisk immunglobulin, uden at kriterierne for behandlingskrævende malignitet nødvendigvis er opfyldt. Diagnosen kræver sædvanligvis nyrebiopsi med immunfluorescens og ofte elektronmikroskopi. Alene samtidig monoklonal gammopati af ukendt signifikans (MGUS) og kronisk nyresygdom beviser ikke MGRS, især ikke hos ældre, hvor begge tilstande er hyppige [11].

AL-amyloidose bør overvejes ved nefrotisk proteinuri i kombination med hjertesvigt, ortostatisme, perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, vægttab eller makroglossi. Nyrerne er involveret hos omkring to tredjedele ved diagnosen, og manifestationen er ofte kraftig albuminuri. Histologisk påvisning og korrekt typebestemmelse af amyloidet er påkrævet, da en påvist monoklonal komponent ikke alene fastslår AL-amyloidose [12].

Ultralyd og anden billeddiagnostik

Ultralyd af nyrer og urinveje er relevant ved:

• nedsat eGFR uden kendt årsag,
• mistanke om afløbshindring,
• recidiverende urinvejsinfektioner eller sten,
• asymmetrisk nyrefunktion,
• mistanke om polycystisk nyresygdom,
• planlægning af nyrebiopsi.

Normal nyrestørrelse udelukker ikke kronisk nyresygdom. Små, ekogene nyrer taler for langvarig parenkymskade og mindsker ofte det diagnostiske udbytte af biopsi.

Nyrebiopsi

Nyrebiopsi overvejes, når histologien kan ændre behandlingen eller den prognostiske vurdering. Vigtige indikationer er:

• nefrotisk syndrom uden åbenlys forklaring,
• proteinuri sammen med glomerulær hæmaturi,
• hurtigt faldende eGFR,
• mistanke om systemisk immunologisk nyresygdom,
• mistanke om MGRS eller amyloidose,
• vedvarende udtalt proteinuri af uklar årsag,
• diabetes med atypisk forløb.

Biopsi er særligt værdifuld ved samtidig hæmaturi og proteinuri samt ved nefrotisk syndrom. Risikoen og det diagnostiske udbytte skal afvejes individuelt, især ved fremskreden kronisk nyresygdom, koagulationsforstyrrelse eller vanskeligt kontrollerbar hypertension [13].

Hos en person med diabetes taler hurtigt indsættende nefrotisk syndrom, aktivt sediment, hurtigt eGFR-tab, kort diabetesvarighed eller andre systemiske symptomer for en alternativ eller samtidig nyresygdom. I biopsiserier har en betydelig andel af personer med diabetes haft ikke-diabetisk eller blandet nyresygdom [14].

Praktisk flowdiagram

flowchart TD
A["Protein på urinstix eller<br>forhøjet U-ACR"] --> B["Tag morgenurinprøve med U-ACR<br>og vurder forbigående årsager"]
B --> C["Gentag prøven, når patienten<br>er klinisk stabil"]
C -->|"Normaliseret"| D["Forbigående albuminuri<br>Ingen diagnose af kronisk nyresygdom"]
C -->|"Persisterende"| E["Tag U-PCR, urinsediment,<br>eGFR og serumalbumin"]
E --> F["Aktivt sediment, hurtigt eGFR-fald,<br>nefrotisk syndrom eller systemiske symptomer"]
F -->|"Ja"| G["Hurtig nefrologisk kontakt<br>og målrettet serologi"]
F -->|"Nej"| H["Vurder diabetes, hypertension,<br>lægemidler og systemsygdom"]
H --> I["Diskrepans mellem<br>U-PCR og U-ACR"]
I -->|"Ja"| J["Udred lette kæder,<br>tubulær eller postrenal proteinuri"]
I -->|"Nej"| K["Klassificer kronisk nyresygdom<br>efter årsag, eGFR og albuminuri"]
K --> L["Risikobaseret behandling<br>og opfølgning"]

Differentialdiagnoser

Hyppige årsager

Diabetisk nyresygdom giver ofte gradvist stigende albuminuri og senere faldende eGFR. Fravær af retinopati udelukker ikke diagnosen. I nogle tilfælde falder eGFR uden udtalt albuminuri.

Hypertensionsrelateret nyresygdom giver sædvanligvis lavgradig eller moderat albuminuri. Nefrotisk syndrom, aktivt sediment eller hurtig progression bør vække mistanke om en anden diagnose.

Fedmerelateret glomerulopati kan give fokal segmentel glomerulosklerose og betydelig proteinuri, undertiden uden udtalt hypoalbuminæmi.

Hjertesvigt kan forårsage eller forstærke albuminuri gennem venøs stase, neurohormonel aktivering og nedsat nyreperfusion. Albuminurien kan aftage, når kredsløbet stabiliseres.

Vigtige mindre hyppige årsager

Ortostatisk proteinuri er hyppigst hos unge og yngre voksne og er sjælden efter 30-årsalderen. Den mistænkes, når proteinuri er til stede om dagen, men mangler i første morgenurin. Hos en ældre voksen bør der søges efter anden nyresygdom.

Behandling

Proteinuri skal ikke behandles isoleret fra grundsygdommen. Aktiv glomerulonefritis, MGRS og amyloidose kræver specifik behandling, mens diabetes, hypertension og stabil albuminurisk kronisk nyresygdom primært behandles med kardiovaskulær og nyrebeskyttende terapi.

Generelle tiltag

• Behandl rygning, fedme, fysisk inaktivitet og dyslipidæmi.
• Optimer glukosekontrollen uden at forårsage hypoglykæmi.
• Begræns højt saltindtag, særligt ved hypertension eller ødem.
• Undgå NSAID og reducer unødvendig eksponering for andre nefrotoksiske lægemidler.
• Tilpas lægemiddeldoser efter eGFR.
• Behandl hjertesvigt og væskeoverskud.
• Sørg for vaccinationer og infektionsprofylakse, når immunsuppressiv behandling planlægges.

Blodtryksbehandling og hæmning af renin-angiotensin-systemet

KDIGO 2021 foreslår (2B) for de fleste voksne med kronisk nyresygdom og hypertension et systolisk blodtryk under 120 mmHg, forudsat standardiseret klinikmåling, og at målet tolereres. Målet kan ikke direkte overføres til rutinemæssigt målte klinikværdier. Det skal individualiseres ved ortostatisme, høj alder, skrøbelighed og omfattende komorbiditet [15].

ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere anbefales uafhængigt af blodtrykket ved kronisk nyresygdom G1–G4 med A2–A3 og diabetes (1B) og ved A3 uden diabetes (1B), og foreslås ved A2 uden diabetes (2C) (KDIGO 2024) [16]. Dosis titreres til den højeste godkendte dosis, der tolereres. Kontroller kreatinin og kalium før opstart og sædvanligvis inden for en til to uger efter opstart eller dosisøgning. En begrænset initial kreatininstigning er forventelig. Ved kreatininstigning over ca. 30 procent bør volumenstatus, NSAID-brug, nyrearteriestenose, hypotension og andre årsager vurderes, før behandlingen seponeres.

ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere skal ikke kombineres rutinemæssigt. Hos personer med diabetes og albuminuri mindsker hæmning af renin-angiotensin-systemet risikoen for fordoblet serumkreatinin, og angiotensinreceptorblokkere har også vist reduceret risiko for nyresvigt i metaanalyse [17].

SGLT2-hæmmere

SGLT2-hæmmere mindsker progression af kronisk nyresygdom, også hos mange patienter uden diabetes. I EMPA-KIDNEY reducerede empagliflozin 10 mg dagligt risikoen for progression af nyresygdom eller kardiovaskulær død med 28 procent, hazard ratio 0,72 med 95 procents konfidensinterval 0,64 til 0,82. Effekten var tydelig hos patienter med og uden diabetes og ved eGFR ned til 20 ml/min/1,73 m² [18].

Ved opstart ses ofte et lille, hæmodynamisk fald i eGFR. Det er sædvanligvis reversibelt og må ikke forveksles med lægemiddeltoksicitet. Hold midlertidig pause ved faste, større kirurgi eller alvorlig akut sygdom på grund af risiko for ketoacidose og volumendepletering.

Dapagliflozin og empagliflozin anvendes i dosis 10 mg én gang dagligt til nyrebeskyttelse i de populationer, hvor det respektive præparat er godkendt. Svensk tilskud, godkendt indikation og laveste eGFR for nyopstart kan variere mellem præparater og ændre sig over tid. Aktuel svensk produktinformation skal derfor kontrolleres.

Finerenon

Finerenon kan overvejes ved type 2-diabetes, eGFR mindst 25 ml/min/1,73 m², persisterende U-ACR mindst 3 mg/mmol og normalt kalium trods højeste tolererede dosis ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker. I FIDELIO-DKD og FIGARO-DKD reducerede finerenon renale og kardiovaskulære hændelser, men øgede risikoen for hyperkaliæmi [19].

Startdosis er 10 eller 20 mg én gang dagligt afhængigt af eGFR. Kalium og nyrefunktion kontrolleres før opstart og efter ca. fire uger. Samtidig behandling med stærke CYP3A4-hæmmere er kontraindiceret. Stærke og moderate CYP3A4-induktorer må ikke anvendes samtidig. Den svenske indikation og tilskudsordning kan være snævrere end internationale guidelineanbefalinger.

Steroide mineralokortikoidreceptorantagonister mindsker proteinuri, men øger risikoen for hyperkaliæmi og akut nyreskade, når de lægges til ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere. I en Cochrane-oversigt var effekten på nyresvigt, større kardiovaskulære hændelser og død usikker [20].

Dosisoversigt

Nefrotisk syndrom

Behandl ødem med natriumrestriktion og loopdiuretika. Ved udtalt diuretikaresistens kan sekventiel nefronblokade være nødvendig under tæt kontrol af elektrolytter, blodtryk og nyrefunktion. Albumininfusion anvendes restriktivt og primært i udvalgte situationer.

Nefrotisk syndrom medfører øget risiko for venøs tromboembolisme, særligt ved membranøs nefropati og udtalt hypoalbuminæmi. Den gennemsnitlige incidens af venøs tromboembolisme er estimeret til omkring 10 procent, men evidensen for rutinemæssig antikoagulerende profylakse er svag. I en systematisk oversigt over kohortestudier var større blødning ikke sjælden, og der kunne ikke fastslås nogen sikker nettogevinst [21]. Beslutningen skal derfor afveje serumalbumin, histologisk diagnose, tidligere trombose, immobilisering og individuel blødningsrisiko.

Årsagsspecifik behandling

Immunsuppressiv behandling skal ikke påbegyndes alene på grund af proteinuriens størrelse. Histologisk diagnose, serologi, eGFR, sygdomsaktivitet og sandsynlighed for spontan remission skal afvejes samlet. Behandlingsprincipperne adskiller sig væsentligt mellem eksempelvis membranøs nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmentel glomerulosklerose, IgA-nefropati, lupusnefritis og ANCA-vaskulitis [10].

MGRS og AL-amyloidose behandles med klonrettet hæmatologisk behandling. En lille monoklonal komponent må ikke afvises som betydningsløs, når nyremanifestationen er progressiv [11,12].

Opfølgning og prognose

Opfølgningsintervaller

Opfølgningen styres af årsag, eGFR, albuminurikategori, progressionshastighed og komorbiditet. Antallet af kontroller af eGFR og albuminuri pr. år nedenfor følger KDIGO 2024 [16].

Ved hver kontrol bør eGFR, U-ACR eller relevant proteinmål, blodtryk og lægemiddelbehandling vurderes. Kalium kontrolleres efter ændring af ACE-hæmmer, angiotensinreceptorblokker eller mineralokortikoidreceptorantagonist.

En ændring i eGFR over 20 procent eller en fordobling af U-ACR overstiger sædvanligvis den forventede biologiske variation og bør udredes [2]. En enkelt mindre ændring skal derimod ikke automatisk føre til, at nyrebeskyttende behandling seponeres.

Behandlingsrespons

Faldende albuminuri er associeret med lavere fremtidig risiko for nyresvigt. I en metaanalyse med 693 816 deltagere var en 30-procents reduktion af U-ACR over to år associeret med ca. 22 procent lavere risiko for nyresvigt efter korrektion for målevariation. Den absolutte gevinst var størst ved høj albuminuri [6].

Hos den enkelte patient skal ændringer alligevel tolkes forsigtigt på grund af biologisk variation. Vurder tendensen over flere prøver sammen med eGFR, blodtryk og klinisk tilstand.

Hvornår nefrolog bør kontaktes

Hurtig eller akut kontakt er begrundet ved:

• hurtigt stigende kreatinin eller hurtigt faldende eGFR,
• erytrocytcylindre eller stærk mistanke om glomerulonefritis,
• proteinuri med hæmoptyse, purpura eller andre tegn på vaskulitis,
• mistanke om anti-GBM-sygdom,
• nefrotisk syndrom med svære ødemer, trombose eller udtalt hypoalbuminæmi,
• malign hypertension,
• mistanke om myelomatose, MGRS eller amyloidose.

Planlagt nefrologisk vurdering bør overvejes ved:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²,
• vedvarende A3-albuminuri, særligt hvis U-ACR er kraftigt forhøjet,
• proteinuri i nefrotisk niveau,
• samtidig albuminuri og glomerulær hæmaturi,
• progression trods optimeret behandling,
• uklar årsag,
• mistanke om arvelig nyresygdom,
• behandlingsrefraktær hypertension eller recidiverende hyperkaliæmi.

Hos personer med eGFR under 60 ml/min/1,73 m² kan Kidney Failure Risk Equation anvendes som støtte. Firevariabelmodellen bygger på alder, køn, eGFR og U-ACR og er valideret internationalt, men skal anvendes i den population og den tidshorisont, den er udviklet til [22]. Risikoscorer erstatter ikke klinisk vurdering, især ikke ved aktiv inflammatorisk sygdom eller nefrotisk syndrom.

Prognostisk kommunikation

Forklar, at albuminuri og eGFR beskriver forskellige dimensioner af nyrehelbredet. En normal eGFR gør ikke A3-albuminuri ufarlig, og en lav eGFR kan være prognostisk betydningsfuld også uden albuminuri. Kombinationen af årsag, GFR-kategori og albuminurikategori giver den mest anvendelige risikoklassifikation [1,2].

En stigende U-ACR er et signal om stigende renal og kardiovaskulær risiko. En faldende U-ACR under behandling er gunstig, men målet er ikke blot at forbedre en laboratorieværdi. Det overordnede mål er at forebygge nyresvigt, akut nyreskade, hjertesvigt, kardiovaskulære hændelser og for tidlig død.

Kilder

1. Levin A et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney International 2024. PMID: 38519239
2. Iatridi F et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Children and Adults: a commentary from the European Renal Best Practice. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 39299913
3. Grams ME et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787795
4. Matsushita K et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes & Endocrinology 2015. PMID: 26028594
5. Viswanathan G, Upadhyay A. Assessment of proteinuria. Advances in Chronic Kidney Disease 2011. PMID: 21782130
6. Coresh J et al. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30635225
7. Sumida K et al. Conversion of Urine Protein-Creatinine Ratio or Urine Dipstick Protein to Urine Albumin-Creatinine Ratio for Use in Chronic Kidney Disease Screening and Prognosis: An Individual Participant-Based Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32658569
8. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. American Family Physician 2000. PMID: 11011862
9. Saha MK et al. Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35777984
10. Rovin BH et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021. PMID: 34556300
11. Leung N et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 30510265
12. Desport E et al. AL amyloidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012. PMID: 22909024
13. Fiorentino M et al. Renal Biopsy in 2015: From Epidemiology to Evidence-Based Indications. American Journal of Nephrology 2016. PMID: 26844777
14. Furuichi K et al. Clinico-pathological features of kidney disease in diabetic cases. Clinical and Experimental Nephrology 2018. PMID: 29564666
15. Cheung AK et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637203
16. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
17. Wang K et al. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality and Renal Outcomes in Patients with Diabetes and Albuminuria: a Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29794446
18. EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36331190
19. González-Juanatey JR et al. Cardiorenal benefits of finerenone: protecting kidney and heart. Annals of Medicine 2023. PMID: 36719097
20. Chung EYM et al. Aldosterone antagonists in addition to renin angiotensin system antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33107592
21. De Pascali F et al. Efficacy and safety of prophylactic anticoagulation in patients with primary nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 37713623
22. Tangri N et al. Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure: A Meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 26757465