Makroskopisk og mikroskopisk hæmaturi

Resumé

Hæmaturi betegner blod i urinen og kan være mikroskopisk, ofte symptomfri og påvist med urinstix, eller makroskopisk med synligt blod, koagler, smerter og undertiden obstruktion af urinvejene. Urinstix kan understøtte mistanken, men et positivt udslag for blod bør bekræftes med urinmikroskopi; mikroskopisk hæmaturi defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt. Makroskopisk hæmaturi indebærer en risiko for malignitet på cirka 10 til 20 % og skal udredes med CT-urografi og cystoskopi, mens isoleret, tilfældigt påvist mikroskopisk hæmaturi uden symptomer ikke kræver rutinemæssig videre udredning. Hæmodynamisk ustabilitet, kraftig blødning, koagler med urinretention, nedsat urinproduktion eller mistænkt blæretamponade kræver hurtig vurdering og urologisk håndtering. Ved koagler eller obstruktion sikres urinafløbet med kateter og skylning, om nødvendigt evakuering af koagler og kontinuerlig blæreskylning, samtidig med at behandlingen rettes mod den underliggende årsag.

Definitioner og diagnostiske grænseværdier

Makroskopisk hæmaturi betegner synligt blod i urinen. Mikroskopisk hæmaturi, som ofte er asymptomatisk, defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt ved urinmikroskopi. Et positivt udslag for blod på urinstix skal bekræftes med urinmikroskopi, før det fører til billeddiagnostik eller videre udredning. Isoleret asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi kræver derimod ikke rutinemæssig udredning ifølge svensk praksis (se nedenfor).

Urinstix anvendes som orienterende kontrolmetode, blandt andet under indlæggelse, og hæmaturi angives som et fund ved vurdering af urinen. Ud over definitionen ovenfor findes der ingen entydige kriterier for:

• hvordan et positivt udslag for blod på urinstix skal graderes
• om fundet skal være vedvarende i gentagne urinprøver
• hvordan menstruation, prøvetagningsfejl eller andre mulige fejlkilder skal håndteres
• hvilken grad af synlig blodtilblanding der definerer makroskopisk hæmaturi

Disse praktiske spørgsmål må indgå i den samlede kliniske vurdering.

Klinisk præsentation og alarmsymptomer

Symptombillede

Hæmaturi kan variere fra helt symptomfri, tilfældigt opdaget mikroskopisk hæmaturi til tydeligt blodfarvet urin med koagler, smerter og obstruktion af urinafløbet. Mikroskopisk hæmaturi opdages ofte ved eksempelvis helbreds-, diabetes- eller hypertensionskontrol. Samtidige symptomer fra urinvejene, herunder LUTS, skal tages i betragtning, også når selve hæmaturien er opdaget tilfældigt.

Hyppige samtidige symptomer er:

• Smerter i nedre del af abdomen
• Imperiøs vandladningstrang
• Svie
• Synligt blod i urinen
• Koagler i urinen
• Besvær med eller manglende evne til at tømme urinblæren

Hæmaturiens kliniske sværhedsgrad kan beskrives ud fra forekomst af synligt blod, koagler og obstruktion:

Koagler er en vigtig klinisk oplysning, fordi de kan blokere urinflowet, også gennem et eksisterende KAD, og forårsage urinretention. Blæretamponade betyder, at urinblæren er fyldt med koagler, som ikke kan tømmes trods tilstrækkelig skylning. Patienten kan da udvikle udtalte smerter i nedre del af abdomen og vedvarende tømningsbesvær.

Vurdér blødningens omfang

Ved makroskopisk hæmaturi skal blødningens mængde og konsekvenser vurderes. Beskeden blødning hos en symptomfri patient uden suprapubiske fund, med stabil Hb og uden urinretention taler imod et akut aflastningsbehov. Fortsat lys- til mørkerød urin trods skylning med 1 000 ml NaCl taler derimod for en betydelig blødning.

Følgende fund skal især afdækkes:

• Tiltagende eller kraftig makroskopisk hæmaturi
• Afgang af koagler
• Nedsat eller ophørt urinproduktion
• Urinretention eller stop i KAD
• Smerter i nedre del af abdomen
• Ustabilt kredsløb
• Faldende eller ustabil Hb

Makroskopisk hæmaturi er desuden et alarmsymptom for malignitet. Risikoen for underliggende malignitet angives til cirka 10 til 20 %, også selvom patienten i øvrigt har beskedne symptomer.

Alarmsymptomer, der kræver hurtig vurdering

Øjeblikkelig eller hurtig lægelig vurdering er påkrævet ved:

• Hæmodynamisk ustabilitet i forbindelse med hæmaturi
• Kraftig eller tiltagende blødning
• Koagler med urinobstruktion eller urinretention
• Mistænkt blæretamponade
• Påvirkning af nyrens eller urinblærens funktion
• Faldende urinproduktion
• Kraftige smerter, særligt efter indgreb i urinvejene
• Feber over 38 °C efter instrumentering eller kateterisation af urinvejene
• Abdominalt traume med hæmaturi, særligt ved tiltagende abdominalsmerter, øget abdominalomfang eller urinstop

Efter undersøgelse eller indgreb i urinvejene er forbigående svie, imperiøs vandladningstrang og en mindre mængde blod i urinen ikke usædvanligt. Kraftige smerter, feber over 38 °C eller kraftig hæmaturi afviger fra dette forventede forløb og skal føre til kontakt med urologisk ambulatorium eller akut vurdering.

Særlige alarmsymptomer hos børn

Hos børn med mistænkt eller verificeret STEC-infektion kan mikroskopisk hæmaturi være et tidligt tegn på begyndende hæmolytisk uræmisk syndrom, HUS. Alarmsymptomer er:

• Almenpåvirkning
• Nytilkommen bleghed
• Faldende urinproduktion
• Trombocytopeni eller andre blodprøvefund forenelige med begyndende HUS

HUS er karakteriseret ved kombinationen af forhøjet kreatinin, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni. Børn ≤2 år, børn med almenpåvirkning eller børn med afvigende prøver skal drøftes med pædiatrisk nefrolog eller bagvagt med henblik på stillingtagen til observation og videre håndtering.

Fejlkilder og forbigående hæmaturi

Forbigående blod efter undersøgelse eller indgreb

Svie, imperiøs vandladningstrang og en mindre mængde blod i urinen er ikke usædvanligt efter undersøgelse eller indgreb i urinvejene. Et sådant forløb kan være kortvarigt, men må ikke automatisk vurderes som ukompliceret. Spørg, hvornår blødningen begyndte i forhold til indgrebet, om den tiltager, og om patienten har feber, kraftige smerter, koagler eller miktionsbesvær.

Efter instrumentering kan smerter skyldes hævelse i urinlederen. De kan også være forårsaget af, at et kateter har perforeret urinlederen med urinlækage til følge. Urosepsis er en anden mulig komplikation.

Patienten skal opfordres til at kontakte urologisk ambulatorium eller henvende sig akut ved:

• feber over 38 °C
• kraftige smerter
• kraftig hæmaturi
• tiltagende miktionsbesvær eller mistænkt urinretention

Øget væskeindtag anbefales efter undersøgelsen. Antibiotika gives efter ordination, ikke rutinemæssigt uden individuel vurdering.

Hyppige kliniske fortolkningsfejl

Skylning kan tydeliggøre blødningens betydning

Når graden af igangværende blødning er uklar, kan urinblæren skylles via silikonekateter Ch 18. Hvis hæmaturien ikke klarer op efter mindst 500 ml NaCl, anlægges hæmaturikateter, mindst Ch 20, og blæren skylles med NaCl og 60 ml skyllesprøjte. Fortsat lys- til mørkerødt retur trods skylning med 1 000 ml NaCl taler for signifikant blødning.

Blæretamponade betyder, at urinblæren er fyldt med koagler, som ikke kan tømmes trods adækvat skylning. Midlertidig bedring af urinens farve må derfor ikke erstatte kontrol af, at afløbet faktisk fungerer.

Hæmaturi efter stamcelletransplantation

Efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation kan hæmoragisk cystitis give forbigående eller vedvarende hæmaturi. BK-virus, adenovirus og CMV skal overvejes. Udredningen kan omfatte urindyrkning, PCR for disse virus i urin eller serum samt ultralyd af nyrer og urinveje.

Hos voksne anses en BK-virusmængde i urin over 7 log10 kopier/ml for signifikant. Hos børn er virusmængden generelt lavere, og en præcis diagnostisk grænse er vanskelig at fastlægge. BK-virus i blod over 3 til 4 log10 kopier/ml er associeret med sværere hæmoragisk cystitis og øget risiko for nyrepåvirkning.

Urologiske og postrenale årsager

Urologisk hæmaturi udgår fra nyrebækken, urinleder, urinblære eller urinrør. Vigtige årsagsgrupper er tumor, konkrement, hæmoragisk cystitis, anatomiske forandringer samt blødning efter instrumentering eller kirurgi. Koagler og urinobstruktion taler for en blødning af et sådant omfang, at tømningen af urinblæren kan påvirkes, men angiver ikke i sig selv den underliggende årsag.

Tumor i urinvejene

Ved makroskopisk hæmaturi er risikoen for underliggende malignitet cirka 10 til 20 procent. Tumor skal derfor overvejes, også selvom blødningen er beskeden eller forbigående. Makroskopisk hæmaturi skal udredes fuldstændigt med CT-urografi og cystoskopi.

Undersøgelserne supplerer hinanden. Cystoskopi anvendes til vurdering af urinblæren, mens CT-urografi giver information om de øvre urinveje og urinens afløb. CT-urografi er nødvendig ved hæmaturiudredning for at udelukke tumor, som ikke altid ses ved sten-CT. Et fund af konkrement ved sten-CT udelukker derfor ikke en samtidigt forekommende tumor som forklaring på hæmaturien.

Konkrement i nyrebækken eller urinleder

Konkrement i nyrebækken eller urinleder er en urologisk årsag til hæmaturi. Sten-CT, sædvanligvis lavdosis-CT af abdomen, anvendes til at kortlægge:

• antal konkrementer
• konkrementernes størrelse
• lokalisation
• eventuel hydronefrose

CT-urografi kan give supplerende information om afløbsforholdene fra nyrerne. Undersøgelsen kan også bedre afgøre, om en forkalkning ligger i urinlederen eller er beliggende uden for urinvejene. Renografi eller nyrescintigrafi kan anvendes til at vurdere nyrefunktionen på hver side og afløbshindring samt til at skelne mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv hydronefrose.

Hæmaturi kan også optræde efter endoskopisk stenbehandling. Ved ureteroskopi eller ureteropyeloskopi føres instrumenter via urinrøret og urinblæren op i urinlederen, undertiden helt op til nyrebækkenet. Postoperativ hæmaturi og imperiøs vandladningstrang kan da forekomme.

Katetre, instrumentering og kirurgi

Blødning kan være forårsaget af manipulation i urinvejene. Efter cystoskopi, ureteroskopi eller anden instrumentering er mindre mængder blod i urinen ikke usædvanlige. Også KAD og postoperative forhold kan være forbundet med hæmaturi.

Et dobbelt-J-kateter, som placeres i urinlederen til aflastning, giver ofte imperiøs vandladningstrang og svie ved vandladning samt undertiden hæmaturi. Katetret kan også give smerter på grund af hævelse i urinlederen. Perforation af urinlederen med urinlækage er en mulig komplikation.

Postoperativ hæmaturi kan medføre koageldannelse, stop i KAD og urinretention. Blødningens tidsmæssige sammenhæng med et nyligt gennemført indgreb gør en iatrogen årsag sandsynlig, men kraftig eller vedvarende hæmaturi skal vurderes som potentielt betydningsfuld.

Hæmoragisk cystitis

Hæmoragisk cystitis giver sædvanligvis hæmaturi sammen med smerter ved miktion, imperiøs vandladningstrang og dysuri. Koagler kan forekomme. Tilstanden kan være forårsaget af cytostatika, først og fremmest højdosis cyclophosphamid, eller af virus. Efter stamcelletransplantation kan udredningen omfatte urindyrkning, PCR for BK-virus, adenovirus og CMV i urin eller serum samt ultralyd af nyrer og urinveje.

Intravesikal BCG-behandling kan give makroskopisk hæmaturi som bivirkning. Samtidig feber, kulderystelser eller almenpåvirkning vækker også mistanke om infektiøs komplikation, herunder den sjældne, men livstruende BCG-sepsis.

Urethradivertikel

Urethradivertikel er en lommedannelse langs urinrøret, ofte relateret til obstruktion eller inflammation i periurethrale kirtler. Også fødselstraume og tidligere kirurgi kan have betydning. Divertiklen kan fyldes med urin og bidrage til recidiverende urinvejsinfektioner, smerter, hævelse, inkontinens og hæmaturi. Symptombilledet påvirkes af divertiklens størrelse og placering.

Glomerulære og renale årsager

Hæmaturi kan være udtryk for sygdom i glomeruli eller anden nyreparenkymatøs skade. Vurderingen bør fokusere på samtidig nedsat nyrefunktion, proteinuri, hypertension og tegn på systemsygdom. S-kreatinin og om nødvendigt S-cystatin C anvendes til vurdering af nyrefunktionen. Urinstix, kvantificering af albuminuri med U-albumin/kreatinin-ratio og blodtryk supplerer vurderingen. Ved fremskreden nyresygdom kan nyrebiopsien vise både glomerulære og tubulointerstitielle forandringer, hvilket kan gøre den oprindelige skadesproces vanskelig at fastlægge.

Glomerulonefritis og pulmorenalt syndrom

Glomerulonefritis kan forekomme isoleret eller som led i en systemisk sygdom. Kombinationen af glomerulonefritis og lungeblødning udgør et pulmorenalt syndrom. Vigtige årsager er:

• Goodpastures syndrom
• granulomatøs polyangiitis
• mikroskopisk polyangiitis
• eosinofil granulomatøs polyangiitis
• sjældnere IgA-vaskulitis eller kryoglobulinæmi

Disse sygdomme kan også forekomme uden hæmoptyse. Lungeblødningen kan være livstruende og kræve intubation, mens akut nyreskade kan medføre dialysebehov. Diagnostikken er tidskritisk, men vanskeliggøres af, at serologiske analyser og biopsi tager tid. Ved et alvorligt klinisk billede kan plasmaferese og methylprednisolon derfor være nødvendige at indlede empirisk, mens man afventer de diagnostiske resultater. Grundlaget angiver ingen doser eller nærmere behandlingskriterier.

Primære glomerulopatier kan samtidig skade tubuli og interstitium. Ved lupusnefritis kan den samme immunkompleksmedierede proces påvirke både glomeruli og tubulointerstitium. Ved langvarig glomerulær sygdom kan tubulointerstitiel skade i stedet opstå sekundært gennem proteinurimedieret epitelskade, aktivering af tubulære celler via cytokiner og komplement eller nedsat peritubulært blodflow med iskæmi.

Hæmolytisk uræmisk syndrom

Hos børn kan mikroskopisk hæmaturi være et tidligt afvigende fund ved mistænkt infektion med shigatoksinproducerende E. coli, STEC. Diagnosen hæmolytisk uræmisk syndrom, HUS, stilles ved kombinationen:

• forhøjet S-kreatinin i forhold til alder
• hæmolytisk anæmi
• trombocytopeni

Ved mistanke tages hæmatologisk status, S-kreatinin, fæces-PCR for bakteriel gastroenteritis og urinstix. Supplerende prøver omfatter blandt andet retikulocytter, bilirubin, LD, carbamid, elektrolytter, albumin og blodgas. Ved diagnostisk usikkerhed kan en blodudstrygning analyseres med spørgsmål om fragmenterede erytrocytter, herunder schistocytter.

Børn ≤2 år, almenpåvirkning eller afvigende blodprøver, eksempelvis isoleret trombocytopeni eller mikroskopisk hæmaturi, begrunder drøftelse med pædiatrisk nefrolog eller bagvagt om observation og fornyet prøvetagning. Ved fastslået HUS kræves indlæggelse samt monitorering af blodtryk, urinproduktion, væskeindtag, vægt, bevidsthedsniveau og tegn på anæmi.

Behandlingsrelateret og transplantationsassocieret nyresygdom

Efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation kan den glomerulære filtration forringes af flere samtidige årsager. Risikofaktorer er lav alder, særligt <2 år**, strålebehandling, først og fremmest **>10 Gy, samt nefrotoksiske lægemidler. Eksempler er melphalan, cyclophosphamid, methotrexat, cisplatin, carboplatin, ciclosporin, tacrolimus og NSAID. Glomerulonefritis og nefrotisk syndrom forekommer også efter transplantation.

Ifosfamid og melphalan kan give tubulær skade med Fanconis syndrom og tab af protein, glukose, fosfat, magnesium, natrium, kalium og bikarbonat. Det kan derfor være nødvendigt, at opfølgningen omfatter nyrefunktion, urinstix, blodtryk, elektrolytter og syre-base-status.

Monoklonal gammopati af renal betydning

Ved monoklonal gammopati med nyrepåvirkning, MGRS, producerer en klon af lymfocytter eller plasmaceller et patologisk immunglobulin eller andet protein med nyreskadende effekt. Sygdomsbilledet varierer fra myelomatose til monoklonalitet, der kun påvises i nyrebiopsi. Udredning og opfølgning omfatter nyrefunktion, U-albumin/kreatinin-ratio, serum- og urinelektroforese, frie kappa- og lambdakæder samt M-komponent.

Urinstix, urinmikroskopi og sedimentfund

Urinstixens rolle

Urinstix er en hurtig orienterende test, som kan give vejledning om hæmaturi, mulig urinvejsinfektion og væskebalance. Resultatet skal vurderes sammen med symptomer, klinisk status og øvrige laboratorieprøver. Urinstix kan ikke alene fastlægge blødningens årsag eller lokalisation.

I visse monitoreringssituationer, eksempelvis efter transplantation, kan urinstix kontrolleres dagligt. En sådan gentagen prøvetagning er en del af målrettet monitorering og skal ikke uden videre overføres til alle patienter med hæmaturi.

Følgende principper er særligt vigtige:

• Et urinstixfund foreneligt med blod kan understøtte mistanken om hæmaturi.
• Fravær af mikrohæmaturi udelukker ikke urinvejskonkrement. Stenanfald kan forekomme uden påviselig mikrohæmaturi.
• Ved feber i forbindelse med mistænkt sten eller hæmaturi skal der altid tages urindyrkning.
• Kreatininstigning er et observandum, særligt ved mistænkt afløbshindring eller anden nyrepåvirkning.
• CRP kan være let forhøjet ved urinstase og skal derfor vurderes i sin kliniske sammenhæng.

Urinstix skal således ikke anvendes som eneste grundlag for at afvise et fortsat udredningsbehov, når symptomer eller status taler for sygdom i urinvejene.

Urinmikroskopi

Et positivt udslag for blod på urinstix bør bekræftes med urinmikroskopi. Mikroskopisk hæmaturi defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt, og urinmikroskopi anvendes til at bekræfte hæmaturi ud fra dette celleantal.

Det beskrives heller ikke, hvordan erytrocytternes udseende skal klassificeres, eller hvordan et sådant fund skal påvirke den videre håndtering. En evidensbaseret sondring mellem glomerulær og postrenal blødning ud fra erytrocytmorfologi kan derfor ikke angives her.

Hvis urinmikroskopi alligevel udføres, bør svaret vurderes sammen med det øvrige kliniske billede. Der skal lægges særlig vægt på samtidig nedsat nyrefunktion, proteinuri, hypertension, urinvejssymptomer, flankesmerter, feber og koagler. Mikroskopifundet erstatter ikke vurdering af kreatinin, urindyrkning ved feber eller billeddiagnostik, når konkrement, afløbshindring eller tumor skal udelukkes.

Sedimentfund

Der foreligger ingen specificerede oplysninger om erytrocytcylindre, andre cylindre, leukocytter, krystaller eller epitelceller i urinsediment. Sådanne fund kan derfor ikke tillægges nogen defineret diagnostisk betydning eller knyttes til særlige beslutningspunkter i dette afsnit.

Koagler er derimod et klinisk vigtigt makroskopisk urinfund. De kan forekomme ved hæmoragisk cystitis og medføre kateterstop eller urinobstruktion. Ved udtalt blødning kan instrumentel evakuering af koagler og kontinuerlig blæreskylning blive nødvendig. Koagler må ikke forveksles med mikroskopiske sedimentfund.

Risikovurdering og videre diagnostisk udredning

Prioritér efter type af hæmaturi og klinisk påvirkning

Det første beslutningspunkt er, om hæmaturien er makroskopisk eller udelukkende mikroskopisk. Makroskopisk hæmaturi indebærer en betydelig risiko for underliggende malignitet, cirka 10–20 %, og skal derfor udredes fuldstændigt. Isoleret mikroskopisk hæmaturi, der er opdaget tilfældigt, behøver derimod ikke i sig selv at blive udredt. Forekomst af symptomer fra urinvejene ændrer vurderingen. Eksempelvis skal LUTS udredes, selvom udredningen ofte kan påbegyndes i almen praksis.

Fuldstændig udredning ved makroskopisk hæmaturi

Makroskopisk hæmaturi skal udredes med både CT-urografi og cystoskopi. Undersøgelserne supplerer hinanden gennem henholdsvis radiologisk vurdering af urinvejene og endoskopisk inspektion af urinblæren. En tilsyneladende beskeden eller forbigående blødning udelukker ikke behovet for denne udredning.

Samtidig skal omfanget af den akutte blødning vurderes. Ved beskeden hæmaturi uden symptomer, uden palpabel suprapubisk udfyldning, med stabil Hb og uden urinretention er aflastning med KAD ikke nødvendig. Hvis blødningsgraden eller blæretømningen er usikker, kan et silikonekateter Ch 18 anlægges og urinblæren skylles, da urinretention kan foreligge, selvom mængden af synligt blod forekommer lille.

Hvis hæmaturien ikke klarer op efter skylning med mindst 500 ml NaCl, anlægges hæmaturikateter, mindst Ch 20, og urinblæren skylles med NaCl og 60 ml skyllesprøjte. Fortsat lys- til mørkerødt retur trods 1 000 ml NaCl taler for betydelig blødning. Blæretamponade foreligger, når urinblæren er fyldt med koagler, som ikke kan tømmes trods tilstrækkelig skylning.

Patienten må ikke udskrives med hæmaturikateter. Hvis der fortsat er behov for kateter, skal et almindeligt kateter anlægges. Ved udskrivelse bør patienten informeres om rigeligt væskeindtag for at mindske risikoen for obstruerende koageldannelse.

Særlig risikovurdering hos børn med mistænkt STEC-infektion

Hos børn med diarésygdom og mistanke om STEC skal mikroskopisk hæmaturi vurderes i relation til risikoen for hæmolytisk uræmisk syndrom, HUS. Den initiale prøvetagning omfatter hæmatologisk status, S-kreatinin, fæces-PCR for bakteriel gastroenteritis og urinstix.

Pædiatrisk nefrolog eller bagvagt bør kontaktes, hvis:

• barnet er ≤2 år
• der foreligger almenpåvirkning
• blodprøver viser HUS eller muligt begyndende HUS, eksempelvis trombocytopeni eller mikroskopisk hæmaturi.

Ved positivt STEC-svar skal hæmatologisk status, S-kreatinin og urinstix gentages. HUS diagnosticeres ved kombinationen af forhøjet S-kreatinin for alderen, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni. Disse børn skal indlægges. Ved diagnostisk tvivl kan en blodudstrygning analyseres med spørgsmål om fragmenterede erytrocytter, herunder schistocytter.

Årsagsrettet behandling og opfølgning

Behandlingen skal rettes mod den identificerede årsag, samtidig med at blødningens konsekvenser håndteres. Ved koageldannelse eller urinobstruktion er det umiddelbare mål at sikre urinafløbet. Opfølgningen tilpasses derefter den underliggende tilstand, den gennemførte behandling og vedvarende symptomer.

Hæmoragisk cystitis

Hæmoragisk cystitis kan være forårsaget af cytostatika, først og fremmest cyclophosphamid i høj dosis, eller virus. Hos patienter efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation kan tilstanden optræde i forbindelse med GvHD. Symptombilledet omfatter smerter ved vandladning, imperiøs vandladningstrang, dysuri og hæmaturi, undertiden med koagler.

Den symptomatiske behandling består af:

• hydrering
• analgetika
• omhyggelig registrering af væskeindtag og urinmængde
• regelmæssig blæretømning, også om natten

Ved koagler eller truende urinretention kan KAD være nødvendigt. Ved svær hæmoragisk cystitis med koagelretention kan instrumentel evakuering af koagler og kontinuerlig blæreskylning blive nødvendig. Den videre kontrol bør fokusere på urinens farve, forekomst af koagler, urinflow, smerter og væskebalance.

Hæmaturi efter stenbehandling eller instrumentering

Efter ureteroskopi kan hæmaturi og imperiøs vandladningstrang forekomme. Hvis der er risiko for, at urinlederen hæver efter indgrebet, kan et dobbelt-J-kateter anlægges til aflastning. Katetret kan i sig selv give imperiøs vandladningstrang, svie ved vandladning og hæmaturi.

Efter undersøgelse eller instrumentering anbefales øget væskeindtag. Patienten skal have tydelige instruktioner om, hvor vedkommende skal henvende sig ved forværring. Kraftige smerter, feber over 38 °C eller kraftig hæmaturi begrunder kontakt med urologisk ambulatorium eller akut vurdering. Disse symptomer kan tale for en komplikation såsom blødning, urosepsis, hævelse i urinlederen eller perforation med urinlækage.

Hæmaturi under intravesikal behandling med mitomycin

Intravesikal mitomycin må ikke gives ved kraftig hæmaturi. Behandlingen kan genoptages, når patienten har været uden hæmaturi i 1–2 dage. En kortere udsættelse af behandlingen er at foretrække frem for instillation, når sikkerhedskriterierne ikke er opfyldt.

Hvis patienten ikke er kommet sig efter den foregående instillation, eksempelvis fortsat har udtalt imperiøs vandladningstrang, skal dagens behandling udsættes. Tag urindyrkning, og giv en ny tid efter 1–2 uger. Kontrollér dyrkningssvaret efter nogle dage, og behandl med antibiotika efter resistensbestemmelse, hvis bakteriel urinvejsinfektion påvises. Langvarig imperiøs vandladningstrang kan også skyldes en kraftig reaktion på mitomycin og forsvinder da ikke med antibiotika. Behandlingen med mitomycin må ikke genoptages, før vandladningen er normaliseret.

Principper for videre kontrol

Ved opfølgningen skal det dokumenteres, om hæmaturien er ophørt, aftaget eller vendt tilbage, samt om der er tilkommet koagler, smerter, imperiøs vandladningstrang, dysuri eller feber. Efter et aflastende tiltag skal et fungerende urinafløb verificeres. Vedvarende eller tiltagende gener efter et indgreb må ikke alene tilskrives forventet postoperativ irritation, særligt ikke ved feber, kraftige smerter eller kraftig blødning.