Nyre- og uretersten

Sammenfatning

Nyresten dannes, når urinen bliver overmættet med tungtopløselige salte, som krystalliserer, vokser og tilbageholdes i nyrens samlesystem. Uretersten er sædvanligvis en nyresten, der er vandret ned i ureter. Calciumoxalat er den hyppigste stenkomponent. Andre vigtige typer er calciumfosfat, urinsyre, struvit og cystin [1,2].

Akut uretersten giver typisk pludselige, svære flankesmerter, som varierer i intensitet og ofte stråler mod lysken eller genitalia. Kvalme, opkastning, vandladningsgener og hæmaturi er almindelige. Fravær af hæmaturi udelukker ikke sten.

Det vigtigste i den akutte håndtering er at:

1. Give hurtig og tilstrækkelig smertelindring.
2. Identificere inficeret obstruktion, anuri, akut nyreskade eller truet nyrefunktion.
3. Bekræfte diagnosen og vurdere stenens størrelse, placering og graden af obstruktion.
4. Afgøre, om ekspektativ behandling er sikker, eller om aktiv stenbehandling er nødvendig.
5. Planlægge opfølgning, indtil stenafgang eller stenfrihed er bekræftet.
6. Identificere patienter, der har behov for metabolisk udredning og recidivprofylakse.

Inficerede og obstruerede øvre urinveje er en urologisk akut tilstand. Patienten skal behandles med antibiotika og øjeblikkelig aflastning ved ureterstent eller perkutan nefrostomi. Definitiv stenbehandling udsættes, indtil infektionen er under kontrol.

Ved ukompliceret uretersten kan ekspektativ behandling ofte vælges. Spontan stenafgang afhænger især af størrelse og placering. Sten mindre end 5 mm og distalt beliggende sten har størst sandsynlighed for at afgå. Alfablokkere kan overvejes som medicinsk ekspulsiv behandling, primært ved distal uretersten større end 5 mm, men behandlingen er som regel uden for godkendt indikation, og gevinsten er lille ved meget små sten.

Alle patienter bør rådgives om tilstrækkeligt væskeindtag. Ved recidiverende sten, højrisikoprofil eller usædvanlig stensammensætning skal der udføres stenanalyse, blodprøver og sædvanligvis to 24-timers urinopsamlinger. Profylaksen tilpasses herefter stensammensætningen og urinens risikoprofil.

Baggrund og epidemiologi

Definition

Nefrolitiasis betegner konkrementer i nyrens kalyces eller nyrebækken. Urolitiasis er et bredere begreb, som omfatter sten i hele urinvejen. Uretersten opstår sædvanligvis, når en nyresten løsner sig og bevæger sig ned i ureter.

Nefrokalcinose indebærer derimod diffus eller pletvis calciumaflejring i nyreparenkymet og er ikke synonymt med nyresten.

Forekomst og naturhistorie

Nyrestenssygdom er almindelig, og forekomsten er steget i de seneste årtier. Internationalt er der rapporteret prævalenser mellem ca. 2 og 15 procent. Variationerne påvirkes af alder, køn, klima, kost, metaboliske risikofaktorer og af, hvordan sygdommen er defineret og diagnosticeret [2,3].

Mænd har historisk haft højere risiko end kvinder, men forskellen er blevet mindre. Stigningen blandt kvinder er bl.a. blevet sat i forbindelse med ændrede kostvaner, fedme og metabolisk sygdom. Varmt klima og betydelige væsketab øger risikoen ved at mindske urinvolumen og øge koncentrationen af stendannende stoffer [1,2].

Efter en første stenepisode er recidivrisikoen betydelig. Omkring halvdelen kan få et nyt stenanfald inden for 5 til 10 år, men den individuelle risiko varierer betydeligt. Tidlig debut, arvelighed, højere body mass index, flere tidligere sten, bilateral stenbyrde og visse stensammensætninger taler for højere recidivrisiko [1].

Stensygdom er ikke kun et episodisk urologisk problem. Den er associeret med metabolisk syndrom, diabetes, hypertension, nedsat knoglemineraltæthed og kronisk nyresygdom. Sammenhængene er delvis betinget af fælles faktorer og betyder ikke altid, at stenen er den direkte årsag [1,2].

Stendannelse

Stendannelse kræver, at urinen er overmættet med et eller flere tungtopløselige stoffer. Overmætning påvirkes af:

• Urinvolumen.
• Koncentration af calcium, oxalat, fosfat, urat og cystin.
• Urinens pH.
• Tilstedeværelse af krystallisationshæmmende stoffer, især citrat.
• Anatomisk eller funktionel urinstase.
• Epitelskade, inflammation og overflader, hvor krystaller kan hæfte sig.

Calciumoxalatsten vokser ofte på subepiteliale calciumfosfataflejringer på nyrepapillen, såkaldte Randalls plaques. Krystaller kan også dannes i tubuli og samlerør, aggregere og tilbageholdes dér. Lav urinvolumen øger risikoen for næsten alle stentyper [1,2].

Stentyper

Calciumsten udgør omkring 80 procent af alle nyresten. Urinsyresten er røntgennegative på konventionel abdominaloversigt, men ses ved CT. Struvitsten opstår i forbindelse med infektion med ureaseproducerende mikroorganismer, f.eks. Proteus eller Klebsiella, og kan hurtigt vokse til koralsten. Cystinsten skyldes en arvelig transportdefekt, som giver kraftigt øget udskillelse af cystin i urinen [2].

Risikofaktorer

Vigtige risikofaktorer er:

• Lavt væskeindtag eller store ekstrarenale væsketab.
• Højt natriumindtag.
• Højt indtag af animalsk protein.
• Fedme, diabetes og metabolisk syndrom.
• Arvelig disposition for nyresten.
• Tidligere stenepisoder.
• Hyperparathyreoidisme.
• Distal renal tubulær acidose.
• Inflammatorisk tarmsygdom, korttarmssyndrom, kronisk diarré eller pankreasinsufficiens.
• Malabsorptiv bariatrisk kirurgi.
• Medullær svampenyre, polycystisk nyresygdom eller anatomisk urinstase.
• Recidiverende urinvejsinfektion med ureaseproducerende bakterier.
• Lægemidler som topiramat, acetazolamid, zonisamid, visse proteasehæmmere og høje doser C-vitamin.
• Monogene sygdomme som cystinuri, primær hyperoxaluri, Dents sygdom og adeninfosforibosyltransferasemangel.

Stensygdom er multifaktoriel. Genetisk prædisposition og modificerbare faktorer virker ofte sammen [3].

Klinisk billede

Typisk nyrestensanfald

Akut ureterobstruktion giver sædvanligvis:

• Pludseligt indsættende, intense flanke- eller rygsmerter.
• Smerter, der kommer i bølger eller varierer i intensitet.
• Udstråling fremad mod abdomen, lysken, scrotum eller labium.
• Motorisk uro, hvor patienten har svært ved at ligge stille.
• Kvalme og opkastning.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi.
• Hyppig vandladningstrang, dysuri eller suprapubisk ubehag, når stenen ligger tæt på ureterostiet.

Smerternes lokalisation kan ændre sig, når stenen bevæger sig. Proksimal uretersten giver ofte flanke- og rygsmerter, mens distal sten oftere giver smerter mod lysken eller genitalia og irritative vandladningssymptomer.

Palpationsømhed over flanken kan forekomme. Udtalt abdominal ømhed, peritoneal irritation eller kredsløbspåvirkning bør føre til bredere differentialdiagnostik.

Hæmaturi

Hæmaturi er almindelig, men ikke obligat. Sensitiviteten for mikroskopisk hæmaturi er højest tidligt i forløbet og falder efter flere døgn. En negativ urinstiks udelukker derfor ikke uretersten [1].

Asymptomatiske nyresten

Nyresten kan opdages som tilfældigt fund ved billeddiagnostik. Små, ikke-obstruerende kalycesten kan følges aktivt, men en del vokser, bliver symptomatiske eller kræver senere behandling. Studier af aktiv monitorering viser store variationer i symptomudvikling og intervention, men størstedelen kan følges uden umiddelbar operation [4].

Alarmsymptomer og komplikationer

Følgende taler for kompliceret stensygdom og kræver hurtig vurdering:

• Feber, kulderystelser eller septisk påvirkning.
• Pyuri eller nitrit kombineret med obstruktion.
• Hypotension, takykardi eller påvirket almentilstand.
• Anuri eller oliguri.
• Bilateral obstruktion.
• Obstruktion hos patient med solitær nyre eller nyretransplantat.
• Stigende kreatinin eller anden akut nyreskade.
• Smerter eller opkastning, som ikke kan kontrolleres.
• Graviditet.
• Immunsuppression.
• Mistænkt pyonefrose.

Feber er ikke en normal del af et ukompliceret nyrestensanfald og skal betragtes som infektion, indtil det modsatte er vist.

Differentialdiagnoser

Akutte flankesmerter har et bredt differentialdiagnostisk spektrum. Især ved førstegangsanfald, atypiske smerter eller høj alder skal anden alvorlig sygdom udelukkes.

Udredning

Anamnese

Kortlæg:

• Debut, lokalisation, karakter og udstråling af smerterne.
• Feber, kulderystelser, kvalme og opkastning.
• Dysuri, vandladningstrang, hæmaturi, urinmængde og seneste vandladning.
• Tidligere sten, stenanalyse, indgreb og komplikationer.
• Tidligere urinvejsinfektioner og dyrkningsfund.
• Nyrefunktion, solitær nyre eller nyretransplantation.
• Mulighed for graviditet.
• Arvelighed og alder ved første sten.
• Tarmsygdom, diarré, bariatrisk kirurgi eller pankreassygdom.
• Urinsyregigt, diabetes, fedme og hyperparathyreoidisme.
• Lægemidler og kosttilskud.
• Væskeindtag samt indtag af salt, animalsk protein, calcium, oxalat og C-vitamin.

Objektiv undersøgelse

Vurdér:

• Almentilstand og bevidsthedsniveau.
• Temperatur, puls, blodtryk, respirationsfrekvens og saturation.
• Hydreringsgrad.
• Abdominalundersøgelse og dunkeømhed over nyrelogerne.
• Tegn på peritonitis eller pulserende abdominal udfyldning.
• Ydre genitalia, når torsion eller anden genital årsag er mulig.
• Gynækologisk eller obstetrisk undersøgelse ved relevant problemstilling.

Laboratorieprøver

Ved akut mistanke om uretersten er følgende sædvanligvis relevante:

• Urinstiks med erytrocytter, leukocytter, nitrit og pH.
• Urindyrkning ved feber, pyuri, nitrit, immunsuppression eller planlagt indgreb.
• Hæmatologi.
• Kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate.
• Natrium og kalium.
• C-reaktivt protein.
• Calcium.
• Graviditetstest hos fertile patienter, når graviditet ikke sikkert kan udelukkes.

Ved sepsis tages bloddyrkning og øvrige prøver efter lokal sepsisinstruks. Normalt kreatinin udelukker ikke ensidig obstruktion, da den kontralaterale nyre kan opretholde filtrationen.

Ved basal stenudredning efter den akutte fase bør serum-calcium, kreatinin, elektrolytter, urat og urinanalyse indgå. Parathyreoideahormon analyseres ved hypercalcæmi eller klinisk mistanke om hyperparathyreoidisme. Bikarbonat og urin-pH er særligt relevante ved mistanke om distal renal tubulær acidose [1,5].

Billeddiagnostik

CT uden kontrast

Lavdosis-CT af nyrer og urinveje uden intravenøs kontrast er førstevalg hos mange voksne med akut mistanke om uretersten, især ved:

• Førstegangsanfald.
• Atypisk klinisk billede.
• Uklar diagnose.
• Udtalte eller vedvarende symptomer.
• Mistænkt komplikation.
• Behov for præcis information forud for intervention.

Undersøgelsen viser stenens størrelse, antal og placering samt hydronefrose og alternative diagnoser. Lavdosis-CT har i en metaanalyse haft en samlet sensitivitet på 93,1 procent og specificitet på 96,6 procent for klinisk betydende urolitiasis. Præstationen er dårligere for meget små sten og kan påvirkes af udtalt fedme. Evnen til at identificere alternative diagnoser er dårligere undersøgt end ved standarddosisundersøgelse [6].

Stenstørrelsen bør måles på relevant rekonstruktion og sammen med lokalisationen bruges til at estimere sandsynligheden for spontan afgang. Intravenøs kontrast er ikke nødvendig for at påvise sten, men kan være nødvendig, når karsygdom, tumor, nyreinfarkt eller kompliceret infektion mistænkes.

Ultralyd

Ultralyd kan vise nyresten, hydronefrose og undertiden distal uretersten. Undersøgelsen er uden stråling, men har lavere sensitivitet end CT, især for små uretersten. Ultralyd er førstevalg ved:

• Graviditet.
• Børn og unge.
• Kendt recidiverende stensygdom, når klinikken er typisk.
• Opfølgning, hvor stråledosis bør minimeres.
• Hurtig vurdering af hydronefrose og blærefyldning.

Manglende hydronefrose udelukker ikke tidlig eller partiel obstruktion.

Konventionel røntgen

Abdominaloversigt har begrænset sensitivitet og bør ikke alene bruges til at udelukke sten. Den kan være nyttig til opfølgning af en kendt røntgentæt sten, f.eks. efter stødbølgebehandling. Urinsyresten og visse lægemiddelsten ses ikke.

Stenanalyse

Patienten kan opfordres til at filtrere urinen for at opfange stenen. Sten, der afgår spontant eller fjernes ved indgreb, bør analyseres med infrarød spektroskopi eller røntgendiffraktion. Analysen er central, fordi behandling og recidivprofylakse er forskellig for calcium-, urinsyre-, struvit- og cystinsten [1,5].

Metabolisk udredning

En udvidet metabolisk udredning er især indiceret ved:

• Recidiverende sten.
• Bilateral eller multipel stenbyrde.
• Tidlig debut.
• Arvelighed.
• Cystin-, urinsyre-, struvit- eller calciumfosfatsten.
• Nefrokalcinose.
• Solitær nyre.
• Kronisk nyresygdom.
• Tarmsygdom eller malabsorption.
• Mistænkt hyperparathyreoidisme eller renal tubulær acidose.
• Hurtig stenvækst eller recidiv trods profylakse.
• Erhverv, hvor et nyt anfald indebærer særlig risiko.

Sædvanligvis opsamles to 24-timers urinprøver under stabile forhold og på normal kost. Analysen omfatter urinvolumen, pH, calcium, oxalat, citrat, urat, natrium, kalium og kreatinin. I nogle laboratorier rapporteres også magnesium, fosfat og beregnet overmætning. Prøven bør ikke tages under det akutte anfald, da væskeindtag og kost da ofte er unormale [1,5].

24-timers urin er nyttig til at styre individuel behandling, men enkelte grænseværdier kan ikke sikkert forudsige recidiv. Resultaterne skal tolkes som kontinuerte risikovariabler og i relation til stensammensætning, kost og behandlingsmuligheder [7].

Diagnostiske kriterier

Diagnosen nyre- eller uretersten er sikker, når mindst ét af følgende foreligger:

• Sten er påvist i nyre eller ureter ved billeddiagnostik.
• Sten er afgået spontant og er blevet identificeret.
• Sten er påvist eller fjernet ved urologisk indgreb.

Typiske kolikagtige smerter og hæmaturi giver en klinisk sandsynlighedsdiagnose, men er ikke altid tilstrækkeligt til en definitiv diagnose, især ved førstegangsanfald eller atypisk klinik.

Ved diagnosticeret sten skal følgende beskrives:

• Størrelse i millimeter.
• Lokalisation i nyre, proksimale, midterste eller distale ureter.
• Antal og eventuel bilateralitet.
• Hydronefrose og andre tegn på obstruktion.
• Infektion eller påvirkning af nyrefunktionen.
• Stensammensætning, når den er kendt.

Inficeret obstruktion

Inficeret obstruktion skal mistænkes ved sten eller hydronefrose sammen med feber, tegn på sepsis, pyuri, positiv nitrit eller tydeligt forhøjede inflammationsmarkører. Urinprøve fra blæren kan være misvisende, hvis en totalt obstrueret nyre ikke drænerer til blæren. Det samlede kliniske billede er derfor afgørende.

Behandling

Akut smertelindring

Smertelindring skal gives straks og ikke udsættes i afventning af billeddiagnostik.

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) er førstevalg, når der ikke er kontraindikationer. De mindsker prostaglandinmedieret inflammation, tryk i nyrebækkenet og smerter. Et opdateret Cochrane-review viser, at NSAID mindsker smerter sammenlignet med placebo, men grundlaget for sammenligninger mellem enkelte præparater og administrationsveje er usikkert [8].

NSAID bør undgås eller bruges med stor forsigtighed ved:

• Akut eller fremskreden kronisk nyresygdom.
• Udtalt dehydrering.
• Aktivt ulcus eller gastrointestinal blødning.
• Overfølsomhed eller NSAID-udløst astma.
• Antikoagulationsbehandling med høj blødningsrisiko.
• Graviditet, især den senere del af graviditeten.
• Svært hjertesvigt eller anden betydelig risiko for væskeretention.

Paracetamol kan gives alene ved lettere smerter eller i kombination. Opioid anvendes ved utilstrækkelig effekt eller kontraindikation mod NSAID. Både NSAID og opioid giver smertelindring, men NSAID har i ældre sammenligninger medført mindre behov for supplerende analgetika og mindre opkastning [9].

Spasmolytika har ikke vist nogen tydelig yderligere gevinst, når der allerede er givet tilstrækkelig NSAID.

Væske og antiemetika

En dehydreret patient skal rehydreres, men forceret intravenøs væsketilførsel driver ikke sikkert stenen ud og kan øge tryk og smerter ved obstruktion. Væske gives derfor efter klinisk behov, ikke som ekspulsiv behandling.

Antiemetika gives ved kvalme og opkastning. Patienten bør kunne holde på væske og perorale lægemidler før udskrivelse.

Ekspektativ behandling

Konservativ håndtering er rimelig, når:

• Der ikke er infektion.
• Nyrefunktionen er stabil.
• Smerterne kan kontrolleres.
• Patienten kan drikke og tage perorale lægemidler.
• Stenen vurderes at kunne afgå spontant.
• Opfølgning kan sikres.

Et systematisk review af 6 642 patienter fandt spontan stenafgang hos 64 procent samlet. Afgangen var ca. 49 procent for proksimale, 58 procent for midterste og 68 procent for distale uretersten. Omkring 75 procent af sten mindre end 5 mm og 62 procent af sten på mindst 5 mm afgik spontant. Gennemsnitlig tid til afgang var ca. 17 dage [10].

I placebogrupper fra randomiserede studier afgik 87 procent af distale sten på højst 5 mm og 75 procent af større distale sten. Ekspektativ behandling er kun egnet, hvis ukontrollerede smerter, infektion, betydende obstruktion og forværret nyrefunktion ikke foreligger [11].

Medicinsk ekspulsiv behandling

Alfablokkere kan overvejes ved uretersten, især distal sten større end 5 mm. Cochrane-analysen viste en mindre, men sandsynlig stigning i stenafgang i placebokontrollerede studier, relativ risiko 1,16. Effekten var tydeligere for sten større end 5 mm og ubetydelig for sten på højst 5 mm. Behandlingen forkortede i gennemsnit tiden til stenafgang med godt tre dage og mindskede antallet af hospitalsindlæggelser, men mindskede ikke sikkert behovet for kirurgi. Alvorlige bivirkninger steg en smule [12].

Patienten skal informeres om:

• At indikationen ofte ligger uden for den godkendte produktresumé-indikation.
• Risiko for svimmelhed, ortostatisme og blodtryksfald.
• At gevinsten er størst for større distale sten.
• At behandlingen skal afbrydes og ny vurdering foretages ved feber, tiltagende smerter, nedsat urinproduktion eller almen påvirkning.

Internationale retningslinjer angiver sædvanligvis en observationsperiode på op til 4 til 6 uger, når forløbet er ukompliceret [5]. Svensk lægemiddeltilgængelighed og regionale anbefalinger i Sverige kan afvige og skal kontrolleres lokalt.

Indikationer for akut aflastning

Akut aflastning er nødvendig ved:

• Obstrueret og inficeret nyre.
• Sepsis eller pyonefrose.
• Anuri.
• Bilateral obstruktion med påvirkning af nyrefunktionen.
• Obstruktion i solitær nyre med truet funktion.
• Tiltagende akut nyreskade.
• I visse tilfælde ukontrollerbare smerter eller opkastning trods behandling.

Aflastning foretages med:

• Retrograd ureterstent.
• Perkutan nefrostomi.

Ingen metode er vist generelt overlegen til at kontrollere akut obstruktion. Valget styres af anatomi, stenplacering, koagulation, tilgængelig ekspertise og patientens tilstand. Nefrostomi synes at give færre irritative urinvejssymptomer og kan tolereres bedre end stent, mens stent ikke kræver et eksternt kateter. Evidensen er begrænset [13].

Ved sepsis:

1. Tag blod- og urindyrkning, hvis det ikke forsinker behandlingen.
2. Giv intravenøs antibiotika straks.
3. Aflast den obstruerede nyre hurtigt.
4. Tag om muligt urindyrkning fra nyrebækkenet i forbindelse med aflastningen.
5. Vent med definitiv stenbehandling, indtil infektionen er under kontrol.

Aktiv behandling af uretersten

Aktiv behandling er indiceret ved:

• Lav sandsynlighed for spontan afgang.
• Vedvarende obstruktion.
• Recidiverende eller svære smerter.
• Forværret nyrefunktion.
• Manglende stenafgang efter en rimelig observationsperiode.
• Patientens ønske eller praktiske forhold, hvor længerevarende ekspektativ behandling er uhensigtsmæssig.

Ureterorenoskopi

Ved ureterorenoskopi føres et endoskop gennem urinrøret og urinblæren til ureter. Stenen fjernes eller fragmenteres, oftest med laser. Metoden giver høj sandsynlighed for stenfrihed i én seance, men kræver anæstesi og kan forårsage infektion, ureterskade og postoperative stentgener.

Ekstrakorporal stødbølgelitotripsi

Stødbølgebehandling fragmenterer stenen udefra. Den er mindre invasiv, men kan kræve gentagne behandlinger og efterfølgende spontan afgang af fragmenter. Resultatet påvirkes af stenens størrelse, placering, tæthed, hud-til-sten-afstand og anatomiske forhold.

Valget mellem ureterorenoskopi og stødbølgebehandling individualiseres. Ureterorenoskopi giver generelt højere umiddelbar stenfrihed, mens stødbølgebehandling ofte er mindre invasiv.

Aktiv behandling af nyresten

Små asymptomatiske nyresten

Små, ikke-obstruerende kalycesten kan følges med aktiv monitorering. Patienten skal informeres om, at stenene kan vokse eller senere give symptomer. I et systematisk review varierede behovet for intervention mellem ca. 7 og 27 procent under opfølgningen [4].

Intervention overvejes ved:

• Stenvækst.
• Nyopståede symptomer.
• Obstruktion.
• Infektion.
• Højrisikoerhverv eller begrænset adgang til akut behandling.
• Patientens ønske.
• Mistænkt cystin- eller infektionssten.

Sten op til 20 mm

For mange nyresten op til 20 mm anvendes stødbølgebehandling eller fleksibel ureteroskopi. Sten i nedre kalyx har dårligere fragmentafgang efter stødbølgebehandling, især ved ugunstig anatomi eller hård stensammensætning.

Et Cochrane-review viste lavere behandlingssucces efter stødbølgebehandling end efter perkutan nefrolitotomi og retrograd intrarenal kirurgi, men også færre komplikationer end efter perkutan behandling. Evidenssikkerheden var overvejende lav [14].

Sten større end 20 mm og koralsten

Perkutan nefrolitotomi er førstevalgsbehandling for de fleste nyresten større end 20 mm og for koralsten. Ved indgrebet etableres en kanal gennem huden til nyren, hvorefter stenen fragmenteres og fjernes.

Sammenlignet med retrograd intrarenal kirurgi giver perkutan nefrolitotomi omkring 10 procentpoint højere stenfrihed og færre sekundære indgreb, men omkring et døgn længere indlæggelsestid. Evidensen for flere udfald er usikker [15].

Koralsten skal som regel behandles aktivt, da tilbageværende sten er forbundet med infektion, sepsis og gradvist tab af nyrefunktion. Perkutan nefrolitotomi er standardmetode, undertiden i kombination med andre indgreb [16].

Særlige stentyper

Urinsyresten

Urinsyresten opstår primært ved lavt urin-pH, ofte i forbindelse med diabetes, fedme eller metabolisk syndrom. Alkalinisering med kaliumcitrat kan både forebygge og opløse urinsyresten. Patienten skal følge urinens pH, og dosis skal tilpasses for at undgå utilstrækkelig eller overdreven alkalinisering. Allopurinol er ikke førstevalgsbehandling alene på grund af urinsyresten, men kan være relevant ved dokumenteret hyperurikosuri [1,5].

Struvitsten

Struvitsten kræver så fuldstændig kirurgisk stenfrihed som muligt og behandling af infektionen. Tilbageværende fragmenter kan fungere som reservoir for bakterier og føre til hurtig genvækst. Antibiotikabehandlingen styres af dyrkningsresultater [5].

Cystinsten

Cystinuri giver ofte tidlig og recidiverende stensygdom. Behandlingen omfatter meget højt væskeindtag, reduceret natriumindtag og alkalinisering af urinen. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, kan cystinbindende lægemidler anvendes under specialistkontrol. Disse lægemidler kan have betydelige bivirkninger [17].

Graviditet

Ultralyd er førstevalgsundersøgelse. MR-urografi uden kontrast kan anvendes, når ultralyd ikke er tilstrækkeligt. CT bør forbeholdes situationer, hvor diagnosen ikke kan afgøres på anden måde, og hvor resultatet forventes at ændre håndteringen.

Ukompliceret sten behandles primært konservativt. NSAID bør undgås under graviditet, især senere i graviditeten. Paracetamol anvendes sædvanligvis som basisanalgetikum, og opioid kan gives kortvarigt efter individuel vurdering.

Inficeret obstruktion kræver øjeblikkelig aflastning. Ureterorenoskopi kan udføres under graviditet, når konservativ behandling svigter, og infektion er behandlet. Stødbølgebehandling er kontraindiceret. Stent og nefrostomi inkrusteres hurtigere under graviditet og kan have behov for at blive skiftet gentagne gange [18].

Børn

Hos børn kan symptomerne være uspecifikke med abdominalsmerter, opkastning, irritabilitet, hæmaturi eller recidiverende urinvejsinfektion. Ultralyd er førstevalgsmetode, og CT anvendes selektivt. Alle børn med sten bør have foretaget stenanalyse og metabolisk udredning, da underliggende metaboliske eller genetiske årsager er hyppigere end hos voksne [19].

Opfølgning

Efter konservativ behandling

Patienten skal have klare instruktioner om, hvornår der skal søges læge igen. Umiddelbar ny vurdering er nødvendig ved:

• Feber eller kulderystelser.
• Tiltagende eller vedvarende smerter trods ordineret behandling.
• Gentagne opkastninger.
• Nedsat urinproduktion eller anuri.
• Almen påvirkning, svimmelhed eller besvimelse.
• Manglende evne til at indtage lægemidler eller væske.

Opfølgningen skal sikre, at stenen er afgået, og at obstruktionen er ophørt. Symptomfrihed alene er ikke altid tilstrækkeligt, da stum obstruktion kan forekomme. Patienten bør derfor følges med relevant billeddiagnostik, hvis stenen ikke er opfanget, og stenfrihed ikke er bekræftet på anden måde.

Ultralyd eller konventionel røntgen kan anvendes for at begrænse strålingen, når stenens røntgentæthed og placering er kendt. Lavdosis-CT giver den sikreste vurdering ved vedvarende diagnostisk usikkerhed.

Efter indgreb

Efter ureteroskopi, stødbølgebehandling eller perkutan nefrolitotomi bør opfølgende billeddiagnostik overvejes for at vurdere restfragmenter og obstruktion. Meget tidlig CT kan påvise stenstøv og klinisk ubetydelige fragmenter og dermed føre til overbehandling. Tidspunkt og metode tilpasses indgreb, stensammensætning, symptomer og komplikationsrisiko [5].

Generel recidivprofylakse

Alle stenpatienter bør have grundlæggende råd:

1. Øg væskeindtaget. Målet er sædvanligvis en urinvolumen på mindst 2,5 liter pr. døgn. Væskebehovet er større ved varme, fysisk aktivitet og diarré. Øget væsketilførsel mindsker recidiv af calciumsten [20].

2. Reducér natriumindtaget. Højt natriumindtag øger calciumudskillelsen i urinen og kan modvirke effekten af thiazid.

3. Bevar et normalt calciumindtag via kosten. Generel calciumrestriktion anbefales ikke. Normalt indtag, ca. 1 000 til 1 200 mg pr. døgn fra kosten, binder oxalat i tarmen og beskytter samtidig skelettet [1].

4. Undgå overdrevent indtag af animalsk protein. Proteinrestriktion som eneste tiltag har ikke konsekvent mindsket recidiv, men en kost med normalt calcium, mindre salt og moderat animalsk protein er bedre underbygget [20].

5. Undgå meget høje doser C-vitamin. C-vitamin kan metaboliseres til oxalat.

6. Tilpas oxalatindtaget. Streng generel lavoxalatkost er ikke nødvendig for alle, men bør overvejes ved dokumenteret hyperoxaluri. Oxalatrige fødevarer bør helst indtages sammen med calciumholdig mad.

7. Behandl fedme, diabetes og metabolisk syndrom.

Farmakologisk profylakse

Kaliumcitrat

Kaliumcitrat er relevant ved hypocitraturi, recidiverende calciumsten, urinsyresten og cystinsten. Det øger citratudskillelsen og alkaliniserer urinen. Ved calciumfosfatsten kræves forsigtighed, da for højt urin-pH kan øge calciumfosfatmætningen.

Et Cochrane-review fandt, at citratsalte mindskede ny stendannelse, relativ risiko 0,26, og mindskede behovet for ny behandling. Grundlaget var dog lille, og gastrointestinale bivirkninger førte oftere til behandlingsophør [21].

Serum-kalium og nyrefunktion skal kontrolleres, især ved kronisk nyresygdom eller samtidig behandling, som øger kalium.

Thiazid eller thiazidlignende diuretikum

Thiazid kan overvejes ved recidiverende calciumsten og hypercalciuri, efter at natriumindtaget er reduceret. Ældre studier har vist færre stenrecidiver, men evidenssikkerheden er lav, og langvarig behandling kan give hypokaliæmi, hyponatriæmi, hyperurikæmi, glukosestigning og andre metaboliske bivirkninger [22].

Behandlingen skal derfor individualiseres og følges med elektrolytter, blodtryk, glukose og ved behov 24-timers urin. Hypokaliæmi kan sænke urin-citrat og modvirke den ønskede effekt.

Allopurinol

Allopurinol kan overvejes ved recidiverende calciumoxalatsten med dokumenteret hyperurikosuri eller ved urinsyresten med høj uratudskillelse. Ved almindelig urinsyresten er korrektion af lavt urin-pH vigtigere end alene at sænke uratproduktionen [5,23].

Enterisk hyperoxaluri

Ved inflammatorisk tarmsygdom, kronisk diarré, pankreasinsufficiens eller malabsorptiv bariatrisk kirurgi kan fedtmalabsorption øge tarmens optagelse af oxalat. Behandlingen kan omfatte:

• Højt væskeindtag.
• Moderat oxalatindtag.
• Reduceret fedtbelastning ved fedtmalabsorption.
• Calcium, sædvanligvis sammen med måltider, for at binde oxalat i tarmen.
• Behandling af underliggende tarmsygdom eller pankreasinsufficiens.
• Kaliumcitrat ved samtidig hypocitraturi.

Genetisk udredning

Genetisk årsag bør overvejes ved debut i barndommen, debut før ca. 25-årsalderen, stærk arvelighed, nefrokalcinose, bilaterale og recidiverende sten, usædvanlig stensammensætning eller tab af nyrefunktion. Der findes et stort antal kendte monogene årsager. Genetisk testning bør udføres som led i en bred metabolisk og klinisk vurdering, helst i tværfagligt samarbejde [24].

Langtidsopfølgning

Langtidsopfølgningen tilpasses recidivrisikoen. Højrisikopatienter har behov for kontrol af:

• Symptomer og nye stenepisoder.
• Nyrefunktion og elektrolytter.
• Blodtryk og metaboliske risikofaktorer.
• Adhærens til væske- og kostråd.
• Bivirkninger af lægemidler.
• 24-timers urin efter iværksat behandling.
• Stenbyrde med ultralyd, røntgen eller lavdosis-CT.

Asymptomatiske nyresten, der følges konservativt, kan initialt kontrolleres efter ca. 6 måneder og derefter årligt, men intervallet individualiseres. Hyppigere opfølgning er nødvendig ved stenvækst, cystin- eller infektionssten, solitær nyre eller forværret nyrefunktion.

Moderne stenbehandling bør kombinere urologisk stenfrihed med langsigtet metabolisk forebyggelse. Stenanalyse, målrettet urinanalyse og struktureret opfølgning er særligt vigtige, da tilbageværende fragmenter og ubehandlede metaboliske risikofaktorer bidrager til recidiv [25].

Kilder

1. Shastri S et al. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases 2023. PMID: 37565942
2. Khan SR et al. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27188687
3. Wagner CA. Etiopathogenic factors of urolithiasis. Archivos Españoles de Urología 2021. PMID: 33459618
4. Han DS et al. The Durability of Active Surveillance in Patients with Asymptomatic Kidney Stones: A Systematic Review. Journal of Endourology 2019. PMID: 31044612
5. Akram M et al. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
6. Xiang H et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2017. PMID: 28139077
7. Hsi RS et al. The Role of the 24-Hour Urine Collection in the Prevention of Kidney Stone Recurrence. Journal of Urology 2017. PMID: 27746283
8. Afshar K et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40084512
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846699
10. Yallappa S et al. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. Journal of Endourology 2018. PMID: 29482379
11. Pearce E et al. Likelihood of Distal Ureteric Calculi to Pass Spontaneously: Systematic Review and Cumulative Analysis of the Placebo Arm of Randomized-Controlled Trials. Urologia Internationalis 2021. PMID: 32892200
12. Campschroer T et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29620795
13. Cardoso A et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Urology 2024. PMID: 38680594
14. Setthawong V et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37526261
15. Soderberg L et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37955353
16. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Renal Failure 2018. PMID: 29658394
17. Sumorok N, Goldfarb DS. Update on cystinuria. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2013. PMID: 23666417
18. Juliebø-Jones P et al. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Current Urology Reports 2022. PMID: 36197640
19. Grivas N et al. Imaging modalities and treatment of paediatric upper tract urolithiasis: A systematic review and update on behalf of the EAU urolithiasis guidelines panel. Journal of Pediatric Urology 2020. PMID: 32739360
20. Wang Z et al. Effect of dietary treatment and fluid intake on the prevention of recurrent calcium stones and changes in urine composition: A meta-analysis and systematic review. PLOS One 2021. PMID: 33872340
21. Phillips R et al. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26439475
22. Li DF et al. Use of thiazide diuretics for the prevention of recurrent kidney calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32111248
23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R et al. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A et al. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613