Primær hyperparathyreoidisme: udredning og behandling

Sammenfatning

Primær hyperparathyreoidisme er den hyppigste årsag til hyperkalcæmi i ambulant regi. Diagnosen stilles biokemisk ved gentagen hyperkalcæmi sammen med forhøjet eller inadækvat normalt parathyreoideahormon (PTH). Billeddiagnostik anvendes ikke til at stille diagnosen, men udelukkende til præoperativ lokalisering. Udredningen skal kortlægge skeletpåvirkning (DXA af lændecolumna, hofte og distale tredjedel af radius), nyrefunktion og 24-timers urin-calcium samt påvise eller udelukke nyresten og nefrokalcinose med billeddiagnostik [1,2].

Parathyreoidektomi er den eneste kurative behandling og anbefales ved symptomgivende sygdom samt ved mindst ét af følgende: calcium mere end 0,25 mmol/l over øvre referencegrænse, lavenergifraktur eller T-score højst -2,5, nyresten eller nefrokalcinose, kreatininclearance eller eGFR under 60 ml/min, hyperkalciuri over 250 mg pr. døgn hos kvinder eller 300 mg pr. døgn hos mænd, eller alder under 50 år [1]. Også patienter uden formel operationsindikation kan tilbydes kirurgi efter individuel vurdering.

Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi (FHH) skal overvejes før operation, især hos yngre patienter med livslang mild hyperkalcæmi og lav calciumudskillelse. En calcium-kreatininclearance-ratio under 0,01 taler for denne tilstand, men der forekommer betydelig overlapning med primær hyperparathyreoidisme [2,3]. Normokalcæmisk primær hyperparathyreoidisme er en eksklusionsdiagnose, som kræver gentagne normale værdier for både total- og ioniseret calcium samt udelukkelse af blandt andet D-vitaminmangel, kronisk nyresygdom, lavt calciumindtag, malabsorption, hyperkalciuri og lægemiddeleffekter.

Patienter, der ikke opereres, følges med årlig kontrol af calcium og nyrefunktion samt DXA hvert andet år, eller hyppigere ved klinisk indikation. Calciumindtaget skal ikke begrænses, og 25-hydroxyvitamin D (25-OH-D) bør holdes over 75 nmol/l under kontrol af calcium. Cinacalcet kan sænke calcium, men forbedrer ikke knogletætheden. Bisfosfonat eller denosumab kan forbedre knogletætheden, men helbreder ikke sygdommen [4].

Baggrund og epidemiologi

Primær hyperparathyreoidisme skyldes autonom eller inadækvat PTH-sekretion fra én eller flere biskjoldbruskkirtler. I områder, hvor calcium rutinemæssigt indgår i laboratoriepaneler, opdages sygdommen sædvanligvis som mild, asymptomatisk hyperkalcæmi. Omkring 70 til 80 procent diagnosticeres uden klassiske symptomer [4].

Den rapporterede prævalens varierer med population, laboratorieprøvetagning og diagnostiske kriterier. Amerikanske data angiver omtrent 233 tilfælde pr. 100 000 kvinder og 85 pr. 100 000 mænd, mens andre populationer har rapporteret en samlet prævalens nær 0,8 procent [2,3]. Sygdommen er to til fire gange hyppigere hos kvinder og forekommer især efter menopausen. Før 50-årsalderen er kønsforskellen mindre udtalt [3].

Hos ca. 80 til 85 procent foreligger et solitært adenom. Flerkirtelsygdom med flere adenomer eller hyperfunktionelle kirtler udgør ca. 15 procent. Parathyreoideacancer forårsager mindre end 1 procent af tilfældene [2,3]. Arvelige former kan udgøre mere end 10 procent, især blandt yngre patienter og ved flerkirtelsygdom [3].

De vigtigste arvelige tilstande er:

• multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
• MEN2 med RET-variant
• MEN4 med CDKN1B-variant
• hyperparathyreoidisme-kæbetumor-syndrom med CDC73-variant
• familiær isoleret hyperparathyreoidisme
• familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi (FHH) med varianter i CASR, GNA11 eller AP2S1

Arvelig sygdom påvirker operationsstrategien, fordi flerkirtelsygdom og recidiv er hyppigere. CDC73-relateret sygdom medfører desuden øget risiko for parathyreoideacancer [3].

Patofysiologi

Calciumfølsomme receptorer i biskjoldbruskkirtlerne hæmmer normalt PTH-sekretionen, når ioniseret calcium stiger. Ved primær hyperparathyreoidisme har det hyperfunktionelle væv en forskudt eller nedsat calciumfølsomhed. PTH-sekretionen bliver derfor inadækvat høj i forhold til calciumkoncentrationen.

PTH øger calcium ved at:

• øge den renale tubulære calciumreabsorption
• øge fosfatudskillelsen i de proksimale tubuli
• stimulere dannelsen af 1,25-dihydroxyvitamin D i nyren
• øge den intestinale calciumoptagelse indirekte
• stimulere knogleomsætningen gennem RANKL-medieret aktivering af osteoklaster

Nettoeffekten bliver hyperkalcæmi, ofte lavt eller lavnormalt fosfat, øget knogleomsætning og hos mange patienter hyperkalciuri. Trods øget renal calciumreabsorption kan den filtrerede calciummængde blive så stor, at urinudskillelsen øges.

Skeletpåvirkningen er mest udtalt i kortikal knogle, hvilket forklarer, at knogletætheden ofte er lavest i distale tredjedel af radius. Mikrostrukturelle studier viser dog, at også trabekulær knogle påvirkes. Risikoen for både vertebrale og non-vertebrale frakturer er derfor forhøjet [2,4].

Klinisk billede

Kliniske fænotyper

Primær hyperparathyreoidisme kan inddeles i tre praktisk relevante fænotyper:

Betegnelsen asymptomatisk betyder ikke, at organpåvirkning mangler. Ved målrettet undersøgelse kan stumme vertebrale kompressionsfrakturer, osteoporose, nyresten eller nefrokalcinose påvises [2].

Skelet

Hyppige manifestationer er osteoporose, lavenergifraktur og uspecifik muskelsvaghed. Knogletætheden er ofte lavest i distale tredjedel af radius, men også hofte og lændecolumna skal undersøges. Vertebrale frakturer kan forekomme trods relativt velbevaret knogletæthed i lændecolumna.

Ved fremskreden sygdom kan osteitis fibrosa cystica, subperiostal knogleresorption, knoglecyster og brune tumorer forekomme. Disse manifestationer er i dag sjældne i lande med regelmæssig biokemisk prøvetagning.

En metaanalyse, der sammenlignede parathyreoidektomi med observation, fandt, at kirurgi var associeret med lavere risiko for fraktur uanset lokalisation (relativ risiko 0,80) og for hoftefraktur (relativ risiko 0,63). Knogletætheden steg årligt med omkring 1,8 til 2,1 procent mere efter kirurgi afhængigt af målested [5]. I en amerikansk kohorte med mere end 210 000 ældre patienter var kirurgi associeret med en hazard ratio på 0,78 for alle kliniske frakturer og 0,76 for hoftefraktur [6].

Nyrer

Nefrolitiasis er den hyppigste klassiske komplikation. Den rapporterede forekomst varierer fra omkring 5 til over 20 procent i moderne materialer, afhængigt af om asymptomatiske patienter undersøges systematisk. Hyperkalciuri er en risikofaktor, men forklarer ikke alene stendannelsen.

Nefrokalcinose og nedsat nyrefunktion forekommer sjældnere. I et svensk registerstudie havde patienter med primær hyperparathyreoidisme næsten fire gange højere risiko for nyresten end kontrolpersoner [7].

Symptomer på hyperkalcæmi

Sandsynligheden for symptomer øges med calciumkoncentrationen og med, hvor hurtigt den er steget. Mulige manifestationer er:

• polyuri, polydipsi og dehydrering
• obstipation, kvalme og appetitløshed
• muskelsvaghed
• træthed, koncentrationsbesvær og konfusion
• forværring af nyrefunktionen
• forkortet QT-tid og arytmi ved udtalt hyperkalcæmi

Træthed, nedtrykthed, hukommelsesproblemer og nedsat livskvalitet rapporteres ofte, men sammenhængen med mild primær hyperparathyreoidisme er usikker. Randomiserede studier har ikke entydigt vist, at kirurgi forbedrer den neurokognitive funktion, livskvaliteten eller kardiovaskulære udfald [4,8]. Disse manifestationer udgør derfor ikke selvstændige operationsindikationer.

Hyperkalcæmisk krise

Calcium omkring eller over 3,5 mmol/l, især sammen med neurologisk påvirkning, dehydrering, akut nyreskade, arytmi eller gastrointestinal påvirkning, skal håndteres akut. Tilstanden kræver intravenøs væske, tæt kontrol af elektrolytter og nyrefunktion samt calciumsænkende behandling afhængigt af den kliniske situation. Udløsende lægemidler skal seponeres.

Når krisen skyldes primær hyperparathyreoidisme, bør parathyreoidektomi udføres hurtigst muligt efter medicinsk stabilisering [9]. Meget udtalt hyperkalcæmi, palpabel resistens på halsen, meget højt PTH eller en stor tumor med mistanke om invasiv vækst skal give mistanke om parathyreoideacancer [10].

Udredning og diagnostik

Bekræft hyperkalcæmisk primær hyperparathyreoidisme

Diagnosen kræver:

1. Forhøjet albuminkorrigeret totalcalcium eller ioniseret calcium.
2. Samtidig forhøjet eller inadækvat normalt PTH.
3. Bekræftelse ved mindst to prøvetagninger, normalt med mindst to ugers mellemrum.
4. Vurdering af lægemidler, nyrefunktion, D-vitaminstatus og andre differentialdiagnoser [1,2].

Et PTH inden for laboratoriets referenceinterval er patologisk, hvis calcium samtidig er forhøjet. Ved hyperkalcæmi af anden årsag skal PTH normalt være supprimeret.

Albuminkorrigeret calcium kan estimeres som:

korrigeret calcium, mmol/l = målt calcium + 0,02 × (40 - albumin i g/l)

Formlen er usikker ved udtalt hypoalbuminæmi, syre-base-forstyrrelser, kritisk sygdom og visse paraproteinæmier. Mål ioniseret calcium, hvis resultatet er tvivlsomt eller ikke stemmer med det kliniske billede.

Basal laboratorieudredning

Følgende bør indgå:

• totalcalcium og albumin
• ioniseret calcium ved usikkerhed eller mistanke om normokalcæmisk sygdom
• intakt PTH
• fosfat
• kreatinin og eGFR, overvej målt kreatininclearance
• 25-OH-D
• basisk fosfatase, især ved mistanke om høj knogleomsætning
• magnesium ved udtalt hyperkalcæmi eller forud for operation
• 24-timers urin-calcium og kreatinin

Kontrollér samtidig tidligere calciumværdier, nyresten, frakturer, højdetab, arvelige forhold, nyresygdom, gastrointestinal kirurgi og lægemidler.

Normokalcæmisk primær hyperparathyreoidisme

Diagnosen kræver gentagne forhøjede PTH-værdier med både normalt albuminkorrigeret calcium og normalt ioniseret calcium ved mindst to lejligheder i løbet af tre til seks måneder. I forskellige materialer er 4 til 64 procent af de patienter, der initialt blev klassificeret som normokalcæmiske, blevet omklassificeret som hyperkalcæmiske, når ioniseret calcium blev målt [11].

Følgende sekundære årsager skal udelukkes:

Antiresorptiv behandling kan øge PTH gennem nedsat calciumfrigørelse fra skelettet. Efter zoledronsyre kan effekten vare længe, og efter denosumab ses ofte en forbigående PTH-stigning [11]. Diagnosen normokalcæmisk primær hyperparathyreoidisme skal derfor stilles restriktivt.

Udeluk familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi

FHH giver sædvanligvis livslang mild hyperkalcæmi, normalt eller let forhøjet PTH og relativ hypokalciuri. Tilstanden skyldes oftest en inaktiverende variant i CASR og sjældnere i GNA11 eller AP2S1. Parathyreoidektomi normaliserer sædvanligvis ikke calcium og skal undgås [3].

Beregn calcium-kreatininclearance-ratioen:

(urin-calcium × plasmakreatinin) / (plasmacalcium × urinkreatinin)

Omkring 20 procent af patienter med primær hyperparathyreoidisme kan have en værdi under 0,01, og en mindre andel med FHH kan have værdier over 0,02 [2]. En lav ratio kan også skyldes D-vitaminmangel, nedsat nyrefunktion, lavt calciumindtag og thiazidbehandling.

Overvej genetisk analyse ved lav eller vanskeligt fortolkelig ratio, debut i ung alder, familiær hyperkalcæmi eller vedvarende hyperkalcæmi efter tidligere kirurgi.

Kortlæg skeletpåvirkning

Udfør DXA af:

• lændecolumna
• totalhofte og lårbenshals
• distale tredjedel af radius

Radius må ikke udelades, da sygdommen ofte påvirker kortikal knogle mest. Suppler med lateral vurdering af vertebrale frakturer med DXA eller røntgen ved højdetab, rygsmerter, udtalt osteoporose eller anden klinisk mistanke. Trabecular bone score (TBS) kan give yderligere information, men erstatter ikke standardiseret DXA [1,2].

Kortlæg nyrepåvirkning

Udredningen bør omfatte:

• kreatinin og eGFR eller kreatininclearance
• 24-timers urin-calcium
• ultralyd eller lavdosis-CT for nyresten og nefrokalcinose
• fuld metabolisk stenudredning ved påvist nyresten

CT er mest sensitiv for nyresten, men indebærer stråling. Ultralyd er et rimeligt førstevalg, når stråling bør undgås.

Genetisk udredning

Genetisk rådgivning og testning bør overvejes ved:

• diagnose før 30-årsalderen
• flerkirtelsygdom
• parathyreoideacancer eller atypisk parathyreoideatumor
• familieanamnese med hyperkalcæmi eller primær hyperparathyreoidisme
• kliniske tegn på MEN1, MEN2 eller CDC73-relateret syndrom
• recidiverende sygdom efter kirurgi

I en britisk kohorte af selekterede patienter, der fik foretaget paneltestning, blev der påvist en patogen variant hos 16 procent, oftest i CASR eller MEN1 [3]. Et genetisk fund kan ændre både operationsstrategi og tumorscreening samt muliggøre målrettet testning af slægtninge.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Forhøjet calcium"] --> B["Gentag calcium,<br>albumin og PTH"]
B -->|"PTH supprimeret"| C["Udred PTH-uafhængig<br>hyperkalcæmi"]
B -->|"PTH højt eller inadækvat normalt"| D["Vurdér lægemidler,<br>D-vitamin og nyrefunktion"]
D --> E["24-timers urin-calcium<br>og clearance-ratio"]
E -->|"Mistanke om FHH"| F["Genetisk vurdering,<br>undgå kirurgi"]
E -->|"Primær hyperparathyreoidisme sandsynlig"| G["DXA, nyrebilleddiagnostik<br>og organvurdering"]
G --> H["Vurdér kriterier for<br>parathyreoidektomi"]
H -->|"Operationsindikation"| I["Præoperativ lokalisering<br>og erfaren kirurg"]
H -->|"Ingen operation"| J["Aktiv opfølgning<br>og målrettet medicinsk behandling"]

Differentialdiagnoser

Ektopisk produktion af autentisk PTH er meget sjælden. Ved tydelig hyperkalcæmi og supprimeret PTH skal udredningen derfor rettes mod PTH-uafhængige årsager og ikke mod biskjoldbruskkirtlerne.

Behandling

Indikationer for parathyreoidektomi

Kirurgi anbefales ved symptomgivende primær hyperparathyreoidisme, eksempelvis nyresten, nefrokalcinose, lavenergifraktur eller udtalt skeletsygdom.

Ved asymptomatisk hyperkalcæmisk sygdom er ét af følgende kriterier tilstrækkeligt:

Kriterierne bygger på internationale retningslinjer [1]. Italienske retningslinjer fra 2024 anvender i hovedsagen de samme grænser, men angiver alternativt urin-calcium over 4 mg/kg pr. døgn [12].

Kirurgi kan også overvejes, når kriterierne ikke er opfyldt, forudsat at patienten er egnet til operation og ønsker definitiv behandling. Høj alder er ikke i sig selv en kontraindikation. I randomiserede studier opnås biokemisk helbredelse hos omkring 96 procent, men studierne har været for små til sikre konklusioner om fraktur, nyresten, nyrefunktion og livskvalitet [8].

Præoperativ lokalisering

Lokalisering foretages først, når den biokemiske diagnose og operationsindikationen er fastlagt. Negativ billeddiagnostik udelukker ikke sygdom og skal ikke bruges som argument imod operation.

Førstevalgsmetoder er sædvanligvis:

• ultralyd af halsen
• 99mTc-sestamibi med SPECT/CT
• 4D-CT afhængigt af lokal ekspertise, nyrefunktion og strålehensyn

Ultralyd har i metaanalyser en sensitivitet på omkring 76 procent og en positiv prædiktiv værdi over 90 procent, men resultatet er operatørafhængigt. Sensitiviteten er betydeligt lavere ved små adenomer, ektopiske kirtler og flerkirtelsygdom [13].

Sestamibi-SPECT/CT har en rapporteret sensitivitet på omkring 86 til 88 procent ved solitært adenom, men omkring 30 procent ved flerkirtelsygdom [13,14]. 4D-CT giver god anatomisk information og har i sammenlignende materialer en sensitivitet på omkring 85 procent, men indebærer jodholdigt kontrastmiddel og højere stråledosis.

18F-fluorcholin-PET/CT kan anvendes, når konventionel lokalisering er negativ eller diskordant, især forud for reoperation. Den rapporterede sensitivitet er over 90 procent i selekterede materialer [13,14]. Selektiv venøs prøvetagning for PTH bør forbeholdes reoperation, når lokaliseringen er vanskelig.

Finnålsbiopsi af formodet parathyreoideavæv skal ikke foretages rutinemæssigt. Metoden kan forårsage blødning og vævsspredning og skal helt undgås ved mistanke om parathyreoideacancer [14].

Kirurgisk strategi

Fokuseret parathyreoidektomi er velegnet ved overensstemmende billeddiagnostik, der taler for solitært adenom. Bilateral halseksploration bør overvejes ved:

• negativ eller diskordant lokalisering
• mistanke om flerkirtelsygdom
• MEN1 eller anden arvelig flerkirtelsygdom
• recidiverende eller persisterende sygdom
• behov for samtidig thyreoideakirurgi

Intraoperativ PTH-måling anvendes ofte ved fokuseret kirurgi. Et fald på mindst 50 procent fra den højeste præincisions- eller præeksisionsværdi efter ca. ti minutter taler for, at det hyperfunktionelle væv er fjernet, men kriteriet udelukker ikke altid flerkirtelsygdom.

Resultaterne er bedre hos kirurger og enheder med stor erfaring i parathyreoideakirurgi, især ved reoperation [15].

Postoperativ håndtering

Calcium og PTH bør kontrolleres inden for det første postoperative døgn. Hyppigere kontroller er nødvendige ved:

• meget højt præoperativt PTH eller basisk fosfatase
• osteitis fibrosa cystica eller brune tumorer
• stort adenom eller mistanke om cancer
• D-vitaminmangel
• nedsat nyrefunktion
• samtidig thyreoideakirurgi
• symptomer på hypokalcæmi

Hungry bone-syndrom skyldes hurtig remineralisering, efter at PTH-stimulationen er ophørt. Tilstanden giver sædvanligvis hypokalcæmi fra den første uge, ofte sammen med hypofosfatæmi og hypomagnesiæmi, mens PTH ikke er lavt. Dette adskiller tilstanden fra postoperativ hypoparathyreoidisme. Den rapporterede forekomst efter kirurgi for primær hyperparathyreoidisme varierer fra nogle få procent til omkring 20 procent afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og definitionen [16].

Symptomgivende eller udtalt hypokalcæmi behandles med calcium, intravenøst når klinikken kræver det, og aktivt D-vitamin. Behovet kan vare i uger eller måneder ved fremskreden skeletsygdom.

Eukalcæmi seks måneder efter operation definerer sædvanligvis helbredelse. Hyperkalcæmi, der persisterer eller recidiverer inden for seks måneder, betragtes som persisterende sygdom, mens senere hyperkalcæmi klassificeres som recidiv [15].

Konservativ håndtering

Patienter uden operationsindikation, eller som fravælger eller ikke kan gennemgå kirurgi, kan følges aktivt.

Calciumindtaget skal svare til anbefalingen for baggrundsbefolkningen. Restriktion kan øge PTH uden meningsfuldt at sænke serum-calcium. Undgå dehydrering, og revurdér lægemidler, der kan forværre hyperkalcæmien.

25-OH-D bør holdes over 75 nmol/l og under laboratoriets øvre referencegrænse. D-vitamin kan som regel korrigeres uden klinisk betydende stigning i serum- eller urin-calcium, men der bør foretages kontrol efter opstart og dosisændring. I et randomiseret studie øgede D-vitaminbehandling 25-OH-D, sænkede PTH og forbedrede knogletætheden i lændecolumna uden signifikant stigning i serum- eller urin-calcium [17].

Medicinsk behandling

Lægemidler vælges efter behandlingsmål:

Cinacalcet normaliserer calcium hos størstedelen af de behandlede patienter, men PTH normaliseres betydeligt sjældnere. Hyppige bivirkninger er kvalme, opkastning og andre gastrointestinale symptomer [4]. Svenske indikationer, tilskudsbetingelser og anbefalet dosering kan afvige fra internationale studier og skal kontrolleres mod gældende produktresumé.

Alendronat og denosumab forbedrer knogletætheden, men der mangler direkte evidens for nedsat frakturrisiko specifikt hos medicinsk behandlede patienter med primær hyperparathyreoidisme [4,8]. Denosumab må ikke udskydes eller afsluttes uden planlagt sekventiel behandling på grund af risikoen for hurtigt knogletab og reboundrelateret hyperkalcæmi.

Normokalcæmisk sygdom

Der mangler tilstrækkeligt grundlag for generelle operationskriterier ved normokalcæmisk primær hyperparathyreoidisme. Kirurgi bør først overvejes, når:

• diagnosen er omhyggeligt bekræftet
• sekundære årsager er udelukket
• organpåvirkningen progredierer, eksempelvis fraktur, nyresten eller faldende knogletæthed
• et kirurgisk mål kan lokaliseres
• vurderingen foretages af et erfarent multidisciplinært team

Lokalisering er oftere negativ, og flerkirtelsygdom er hyppigere end ved hyperkalcæmisk sygdom [11].

Graviditet

Primær hyperparathyreoidisme under graviditet kræver samarbejde mellem endokrinolog, obstetriker og erfaren endokrin kirurg. Ioniseret eller albuminkorrigeret calcium skal anvendes, fordi albumin falder fysiologisk.

Kirurgi bør især overvejes ved calcium mere end 0,25 mmol/l over øvre referencegrænse, symptomer, nyresten eller tidligere graviditetskomplikation. Andet trimester er sædvanligvis mest hensigtsmæssigt. I en systematisk oversigt var kirurgi i andet trimester associeret med færre maternelle og føtale komplikationer end konservativ behandling eller kirurgi senere i graviditeten [18]. Sestamibiscintigrafi og andre lokaliseringsmetoder med ioniserende stråling bør undgås, når ultralyd kan give tilstrækkelig information.

Opfølgning og prognose

Patienter, der ikke opereres

Den anbefalede basale opfølgning er:

Revurdér kirurgi, hvis et af følgende indtræffer:

• calcium bliver vedvarende mere end 0,25 mmol/l over øvre referencegrænse
• ny lavenergifraktur eller vertebral fraktur
• knogletætheden falder signifikant til T-score højst -2,5
• nyresten eller nefrokalcinose udvikles
• nyrefunktionen falder til under 60 ml/min, og forværringen vurderes at være relevant

Ved langvarig observation udvikler en andel af patienterne nye operationsindikationer. I et 15-årigt observationsstudie gjaldt det omkring 37 procent, primært på grund af faldende knogletæthed eller stigende calcium [4].

Efter kirurgi

Kontrollér calcium tidligt postoperativt og igen efter omtrent seks måneder. Hvis calcium er normalt efter seks måneder, er regelmæssig PTH-måling ikke nødvendig uden særlig indikation. Fortsat langtidskontrol af calcium er rimelig, især ved flerkirtelsygdom, arveligt syndrom eller tidligere reoperation.

Knogletætheden forbedres sædvanligvis efter kurativ kirurgi. Gentag DXA efter ca. to år, tidligere ved meget høj frakturrisiko eller igangværende osteoporosebehandling. Kirurgi erstatter ikke automatisk osteoporosebehandling hos en patient med nylig fraktur eller vedvarende meget lav knogletæthed.

Nyrefunktionen forbedres ikke sikkert efter kirurgi. I et stort amerikansk observationsstudie sås ingen forskel i risikoen for en vedvarende halvering af eGFR mellem kirurgi og observation, bortset fra en mulig fordel hos patienter under 60 år [19]. En dansk kohorte fandt et lille tidligt fald i eGFR efter kirurgi hos patienter med normal udgangsfunktion, uden tydelig klinisk betydning [20]. Nyrefunktion under 60 ml/min fastholdes alligevel som operationskriterium, fordi kronisk nyresygdom komplicerer mineralmetabolismen og er associeret med højere skelet- og stenrisiko.

Prognosen efter vellykket operation er sædvanligvis god. Frakturrisiko og nyrestensrisiko falder, men normaliseres ikke umiddelbart og kan forblive forhøjede hos patienter med tidligere udtalt organpåvirkning. I svenske registerdata var kirurgi associeret med lavere risiko for frakturer, kardiovaskulære hændelser og død, men det observationelle studiedesign tillader ikke en sikker kausal fortolkning [7].

Kilder

1. Bilezikian JP et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
2. Kochman M. Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis and evaluation according to the Fifth International Workshop guidelines. Reumatologia 2023. PMID: 37745146
3. English KA et al. Genetics of hereditary forms of primary hyperparathyroidism. Hormones 2024. PMID: 38038882
4. Dandurand K et al. Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review of Diagnosis and Medical Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33918966
5. Kongsaree N et al. Skeletal Effect of Parathyroidectomy on Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38739762
6. Seib CD et al. Risk of Fracture Among Older Adults With Primary Hyperparathyroidism Receiving Parathyroidectomy vs Nonoperative Management. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34842909
7. Axelsson KF et al. Analysis of Comorbidities, Clinical Outcomes, and Parathyroidectomy in Adults With Primary Hyperparathyroidism. JAMA Network Open 2022. PMID: 35657624
8. Ye Z et al. The Efficacy and Safety of Medical and Surgical Therapy in Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36053960
9. Gurrado A et al. Hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism: a systematic literature review and case report. Endokrynologia Polska 2012. PMID: 23339009
10. Assiri SA et al. Preoperative Clinical Prediction of Parathyroid Carcinoma: Two Rare Case Presentations and a Review of Literature. American Journal of Case Reports 2023. PMID: 37379269
11. Cusano NE, Cetani F. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382756
12. Vescini F et al. Italian Guidelines for the Management of Sporadic Primary Hyperparathyroidism. Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets 2024. PMID: 38644730
13. Tay D et al. Preoperative Localization for Primary Hyperparathyroidism: A Clinical Review. Biomedicines 2021. PMID: 33917470
14. Park HS et al. Update on Preoperative Parathyroid Localization in Primary Hyperparathyroidism. Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36327985
15. Miller JA et al. Primary hyperparathyroidism in adults, Part II: surgical management and postoperative follow-up. Clinical Endocrinology 2024. PMID: 34927274
16. Carsote M, Nistor C. Forestalling Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patients with Primary and Renal Hyperparathyroidism. Diagnostics 2023. PMID: 37296804
17. Yedla N et al. Vitamin D Deficiency and the Presentation of Primary Hyperparathyroidism: A Mini Review. International Journal of Endocrinology 2023. PMID: 38115826
18. Sandler ML et al. Primary Hyperparathyroidism During Pregnancy Treated With Parathyroidectomy: A Systematic Review. Laryngoscope 2021. PMID: 33751589
19. Seib CD et al. Estimated Effect of Parathyroidectomy on Long-Term Kidney Function in Adults With Primary Hyperparathyroidism. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 37037034
20. Matzen J et al. The effect of parathyroidectomy compared to non-surgical surveillance on kidney function in primary hyperparathyroidism: a nationwide historic cohort study. BMC Endocrine Disorders 2022. PMID: 34991581