Osteoporose og forebyggelse af fragilitetsfrakturer

Sammenfatning

Osteoporose er en systemisk skeletsygdom, hvor lav knoglemasse og forringet knoglekvalitet medfører øget risiko for fragilitetsfraktur. Den klinisk vigtigste konsekvens er frakturen, ikke en enkelt knogletæthedsværdi. De hyppigste lokalisationer er columna, hofte, distale radius, proksimale humerus og bækken. En fragilitetsfraktur hos en voksen skal betragtes som et stærkt varselssignal om fremtidig fraktur og føre til struktureret risikovurdering, udredning af bidragende årsager og stillingtagen til behandling [1].

Diagnosen kan stilles med DXA ved T-score ≤ −2,5 i lænderyggen, total hofte eller lårbenshals. Osteoporose eller klinisk betydende knogleskørhed kan også foreligge efter en typisk fragilitetsfraktur trods højere T-score. De fleste fragilitetsfrakturer opstår faktisk hos personer, hvis T-score er højere end −2,5, fordi frakturrisikoen blandt andet påvirkes af alder, tidligere fraktur, faldtendens, glukokortikoider og komorbiditet.

Udredningen omfatter anamnese, faldrisiko, medicingennemgang, objektiv undersøgelse, FRAX, DXA og målrettet laboratorieudredning for sekundære årsager. Vertebrale frakturer er ofte asymptomatiske og bør aktivt eftersøges ved højdetab, kyfose, rygsmerter, glukokortikoidbehandling eller udtalt lav knogletæthed.

Basisbehandlingen består af fysisk aktivitet, styrke- og balancetræning, rygestop, moderat alkoholforbrug, tilstrækkeligt energi-, protein- og calciumindtag samt korrektion af D-vitaminmangel. Calcium og D-vitamin som rutinemæssig monoterapi til velernærede hjemmeboende voksne uden mangel nedsætter derimod ikke sikkert frakturrisikoen.

Bisfosfonater er sædvanligvis førstevalg ved høj frakturrisiko. Denosumab er et effektivt alternativ, men må ikke forsinkes eller seponeres uden planlagt efterfølgende antiresorptiv behandling. Ved meget høj eller imminent frakturrisiko, særligt efter nylig vertebral fraktur eller ved multiple vertebrale frakturer, bør tidlig specialistvurdering med henblik på knogleanabol behandling overvejes. Anabol behandling skal efterfølges af antiresorptiv behandling.

Opfølgningen skal kontrollere adhærens, bivirkninger, nye frakturer og fald, samt om behandlingen fortsat svarer til patientens risiko. DXA gentages sædvanligvis efter ca. 2 til 3 år, men tidspunktet individualiseres. Behandlingspause kan overvejes efter flere års bisfosfonatbehandling hos patienter, som ikke længere har høj risiko. Behandlingspause må ikke holdes med denosumab.

Baggrund og epidemiologi

Osteoporose defineres som en systemisk skeletsygdom med nedsat knoglestyrke og øget frakturrisiko. Knoglestyrken afhænger både af knoglemineraltætheden og af egenskaber som mikroarkitektur, geometri, mineralisering, omsætning og akkumulerede mikroskader. Den operationaliserede DXA-grænse T-score ≤ −2,5 er derfor anvendelig, men indfanger ikke hele sygdomsbyrden.

Knoglevævet gennemgår kontinuerlig remodellering. Osteoklaster resorberer knogle, og osteoblaster danner ny. Efter menopausen øges knogleomsætningen som følge af østrogenmangel og ændret signalering, blandt andet via RANKL. Med stigende alder aftager osteoblasternes kapacitet, den kortikale knogle bliver mere porøs, trabekler går tabt, og muskelfunktion samt balance forringes. Frakturrisikoen stiger derfor både på grund af et svagere skelet og en højere sandsynlighed for fald.

Osteoporose og fragilitetsfrakturer er stærkt aldersrelaterede. En international epidemiologisk oversigt viser, at sygdomsbyrden fortsat stiger, efterhånden som befolkningen ældes, samtidig med at en stor andel af personer med høj risiko hverken identificeres eller behandles [2]. I en europæisk analyse blev det anslået, at 22 millioner kvinder og 5,5 millioner mænd havde osteoporose. Omkring 3,5 millioner nye fragilitetsfrakturer opstod i løbet af ét år i de daværende EU-lande, med betydelige omkostninger og tab af livskvalitet [3]. Ældre tal bør ikke anvendes som aktuel svensk prævalens, men de illustrerer størrelsesordenen og behandlingsgabet.

Livstidsrisikoen for mindst én fragilitetsfraktur angives i aktuelle retningslinjer til omkring hver anden kvinde og hver femte mand. Omtrent en tredjedel af fragilitetsfrakturerne forekommer hos mænd [1]. Osteoporose hos mænd er underdiagnosticeret. Mænd har ofte flere sekundære årsager og dårligere prognose efter større fraktur. Op til halvdelen af tilfældene hos mænd kan have en identificerbar sekundær årsag, især hypogonadisme, højt alkoholforbrug eller langvarig glukokortikoidbehandling [4].

Hoftefraktur er særligt alvorlig. Den medfører akut behov for operation, lang genoptræning, tab af selvhjulpenhed og øget mortalitet. I en systematisk oversigt genvandt kun 40 til 60 procent deres tidligere gangfunktion eller evne til at udføre instrumentelle dagligdagsaktiviteter. Mellem 10 og 20 procent havde behov for permanent plejebolig efter frakturen [5]. Vertebrale frakturer forårsager smerter, kyfose, højdetab, nedsat fysisk funktion og øget risiko for nye frakturer, men mange opdages først ved gennemgang af billeddiagnostik, der er udført af anden årsag.

Fragilitetsfraktur

En fragilitetsfraktur opstår efter et traume, der normalt ikke ville forårsage fraktur, typisk et fald fra stående højde eller lavere. Begrebet er klinisk, og traumets betydning skal fortolkes i sin sammenhæng. Også en fraktur, der angives at være opstået ved større traume, kan være forbundet med lav knogletæthed og øget fremtidig frakturrisiko.

Typiske osteoporoserelaterede frakturer er:

• vertebral kompressionsfraktur
• hoftefraktur
• distal radiusfraktur
• proksimal humerusfraktur
• bækkenfraktur
• visse costafrakturer og andre lavenergifrakturer i femur eller underben

Frakturer i kranie, ansigt, hænder og fødder regnes sædvanligvis ikke som typiske osteoporotiske frakturer. Ankelfrakturers sammenhæng med osteoporose er mindre entydig og skal vurderes sammen med øvrige risikofaktorer.

En tidligere fragilitetsfraktur omtrent fordobler risikoen for ny fraktur. Risikoen er størst i tiden lige efter frakturen. Mere end en tredjedel af de frakturer, som ellers ville indtræffe i løbet af en tiårsperiode, kan opstå allerede i det første år efter indeksfrakturen [1]. Dette kaldes imminent frakturrisiko og begrunder hurtig behandling.

Klinisk billede

Osteoporose uden fraktur giver ingen specifikke symptomer. Diffuse rygsmerter eller skeletsmerter skal derfor ikke automatisk tilskrives osteoporose. Symptomer opstår hovedsageligt ved fraktur eller som følge af tidligere frakturer.

Vertebral fraktur

Akut vertebral fraktur kan give:

• pludselige lokaliserede thorakale eller lumbale rygsmerter, undertiden efter hoste, foroverbøjning eller et mindre løft
• bevægelsesudløste smerter og palpationsømhed
• nedsat bevægelighed
• kyfose og reduceret kropshøjde
• muskeltræthed og kroniske rygsmerter efter heling

Neurologiske udfald er sjældne ved ukompliceret osteoporotisk vertebral kompressionsfraktur. Nytilkomne udfald, sfinkterforstyrrelser, feber, udtalte natlige smerter eller påvirket almentilstand taler for anden eller komplicerende årsag og kræver hurtig udredning.

De fleste vertebrale frakturer er klinisk tavse. Fravær af en akut smerteepisode udelukker derfor ikke vertebral fraktur. En billeddiagnostisk verificeret vertebral fraktur er en stærk risikomarkør, også når den er asymptomatisk [6].

Perifer fragilitetsfraktur

Distal radiusfraktur er ofte den første kliniske manifestation og opstår i gennemsnit tidligere i livet end hoftefraktur. Proksimale humerus- og bækkenfrakturer kan medføre langvarigt funktionstab. Efter enhver lavenergifraktur hos en person over ca. 50 år bør osteoporose og faldrisiko vurderes.

Tegn på øget faldrisiko

Fald er ofte den udløsende mekanisme og skal vurderes parallelt med skelettets styrke. Spørg til:

• fald inden for det seneste år og omstændighederne omkring faldene
• ustabilitet, svimmelhed eller ortostatisme
• muskelsvaghed og gangbesvær
• synsnedsættelse
• kognitiv svækkelse
• Parkinsons sygdom eller anden neurologisk sygdom
• sederende eller blodtrykssænkende lægemidler
• ganghjælpemidler og forhindringer i hjemmet
• alkoholoverforbrug
• faldangst og aktivitetsbegrænsning

Differentialdiagnoser

Lav knogletæthed er ikke ensbetydende med primær osteoporose. Tilstande, der forårsager osteomalaci, patologiske frakturer eller lokale skeletforandringer, skal identificeres.

Hos præmenopausale kvinder og mænd under 50 år er primær osteoporose sjældnere. Fragilitetsfraktur eller meget lav knogletæthed i disse grupper skal give anledning til grundig udredning og sædvanligvis specialistvurdering.

Udredning

Hvem bør vurderes?

Frakturrisikoen bør vurderes hos postmenopausale kvinder og mænd fra 50-årsalderen, hvis der foreligger en klinisk risikofaktor. Særligt stærke indikationer er:

• tidligere fragilitetsfraktur
• mistænkt eller verificeret vertebral fraktur
• langvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• faldtendens
• lav kropsvægt eller ufrivilligt vægttab
• forælder med hoftefraktur
• rygning
• højt alkoholforbrug
• reumatoid artritis
• præmatur menopause eller hypogonadisme
• malabsorption, inflammatorisk tarmsygdom eller bariatrisk kirurgi
• type 1-diabetes eller langvarig type 2-diabetes
• kronisk nyre- eller leversygdom
• lægemidler som aromatasehæmmere eller androgen deprivationsterapi
• tydeligt højdetab eller kyfose

Anamnese

Anamnesen skal omfatte:

1. Tidligere frakturer, alder ved fraktur, lokalisation og traumemekanisme.
2. Rygsmerter, højdetab og nytilkommen kyfose.
3. Fald, gangfunktion, balance og hjælpemidler.
4. Arvelighed for osteoporose og hoftefraktur.
5. Menopausealder, amenoré, graviditet og hypogonadale symptomer.
6. Kost, calciumkilder, D-vitamin, proteinindtag og eventuel malabsorption.
7. Rygning, alkohol og fysisk aktivitet.
8. Komorbiditet, særligt endokrin, inflammatorisk, gastrointestinal, renal og malign sygdom.
9. Fuldstændig medicinanamnese, inklusive tidligere osteoporosebehandling samt glukokortikoidernes dosis og behandlingsvarighed.
10. Tandstatus forud for planlagt potent antiresorptiv behandling.

Objektiv undersøgelse

Undersøgelsen bør som minimum omfatte:

• højde, vægt og BMI
• sammenligning med tidligere eller oplyst højde
• kyfose og ømhed over columna
• gang, rejse sig fra stol og balance
• proksimal muskelstyrke
• ortostatisk blodtryk ved svimmelhed eller fald
• tegn på endokrin sygdom, underernæring eller inflammatorisk sygdom
• mundhule og tandstatus, når det er klinisk relevant

Et anamnestisk højdetab på mindst 4 cm eller et dokumenteret tab på mindst 2 cm bør vække mistanke om vertebral fraktur og udløse billeddiagnostik af columna [7].

FRAX

FRAX beregner tiårssandsynligheden for hoftefraktur og større osteoporotisk fraktur. Større osteoporotisk fraktur omfatter klinisk vertebral fraktur, hoftefraktur, distal underarmsfraktur og proksimal humerusfraktur. Den svenske FRAX-model skal anvendes til patienter, der vurderes i Sverige.

FRAX kan anvendes uden knogletæthed og derefter suppleres med lårbenshalsens knogletæthed, når resultatet ligger tæt på en behandlingstærskel, eller når en sikrere risikoklassifikation er nødvendig. Systematiske sammenligninger har ikke vist, at andre almindelige risikoværktøjer konsekvent overgår FRAX [8].

FRAX har vigtige begrænsninger:

• fald indgår ikke
• antallet af tidligere frakturer og deres sværhedsgrad vægtes ikke fuldt ud
• en nylig fraktur undervurderes
• vertebral fraktur medfører større risiko end mange andre tidligere frakturer
• glukokortikoider registreres som ja eller nej, ikke med eksakt dosis
• type 2-diabetes kan give høj frakturrisiko trods normal eller høj knogletæthed
• lænderyggens knogletæthed indgår ikke
• værktøjet er mindre anvendeligt under igangværende eller nyligt afsluttet behandling

FRAX skal derfor understøtte, ikke erstatte, den kliniske vurdering. Behandlingstærskler varierer mellem retningslinjer og sundhedsøkonomiske systemer. Svenske anbefalinger og lokale begrænsninger for lægemiddeltilskud skal følges, når de afviger fra internationale retningslinjer.

DXA

DXA måler den arealbaserede knoglemineraltæthed og er referencemetode til diagnostik. Standardlokalisationer er:

• lænderyg L1 til L4
• total hofte
• lårbenshals
• en tredjedel af radius, hvis hofte og ryg ikke kan vurderes pålideligt, eller ved særlige problemstillinger

T-score angiver afvigelsen fra middelværdien hos unge raske voksne. Z-score sammenligner med personer af samme alder og køn. T-score anvendes hos postmenopausale kvinder og mænd fra 50-årsalderen. Hos yngre anvendes primært Z-score. Z-score ≤ −2,0 betegnes som knogletæthed under det forventede interval for alderen.

Målekvaliteten påvirkes af lejring, analyseområde, apparatkalibrering og valgt referencedatabase. Artrose, vertebral kompression, aortaforkalkning og metal kan give falsk høj værdi i lænderyggen. Opfølgende måling bør derfor så vidt muligt foretages med samme apparat og protokol. Ændringer skal vurderes i absolut knogletæthed og i forhold til apparatets mindste signifikante ændring, ikke alene ud fra ændret T-score [9].

Billeddiagnostik af columna

Billeddiagnostik af columna kan udføres med lateral røntgen af thorakal- og lumbalcolumna eller med vertebral fracture assessment, VFA, i forbindelse med DXA. VFA giver lav stråledosis og er velegnet til screening for moderate og svære vertebrale deformiteter.

Overvej billeddiagnostik af columna ved:

• højdetab
• kyfose
• akutte rygsmerter hos en person med risiko for osteoporose
• T-score ≤ −2,5
• igangværende eller tidligere længerevarende glukokortikoidbehandling
• tidligere fragilitetsfraktur
• mistanke om vertebral fraktur på anden billeddiagnostik

Ved atypisk udseende, neurologiske symptomer, mistanke om malignitet eller uafklaret fraktur kan CT eller MR-scanning være nødvendig. Tidligere thorax- og abdominalundersøgelser bør gennemgås opportunistisk, da vertebrale frakturer ofte allerede er synlige, men ikke klinisk erkendt [6].

Laboratorieudredning

En rimelig basisudredning omfatter:

• hæmatologisk status
• calcium og albumin, alternativt ioniseret calcium
• kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate
• basisk fosfatase
• levertal
• TSH
• 25-hydroxyvitamin D
• ved behov fosfat

Målrettede analyser vælges ud fra anamnese og basisprøver:

• PTH ved calciumafvigelse, nyresygdom eller mistænkt hyperparathyreoidisme
• serumproteinelektroforese og frie lette kæder ved anæmi, høj SR, nyrepåvirkning, hyperkalcæmi eller mistænkt myelomatose
• transglutaminaseantistoffer og total IgA ved mistænkt cøliaki
• testosteron, SHBG, LH og FSH hos mænd med hypogonadale symptomer
• FSH og østradiol ved uafklaret amenoré eller præmatur ovarieinsufficiens
• kortisoludredning ved klinisk mistanke om Cushings syndrom
• urinundersøgelse og calciumudskillelse i udvalgte tilfælde

Knogleomsætningsmarkører, eksempelvis P1NP og CTX, anvendes ikke til at stille osteoporosediagnosen. I specialistregi kan de bidrage til at vurdere adhærens og biologisk behandlingsrespons, men internationale retningslinjer varierer, og rutinemæssig anvendelse har ikke vist sig at nedsætte antallet af frakturer [10].

Særlige risikogrupper

Glukokortikoidbehandling

Frakturrisikoen stiger hurtigt efter opstart af systemiske glukokortikoider og forklares ikke fuldt ud af nedsat knogletæthed. For voksne, der forventes behandlet i mere end tre måneder med prednisolonækvivalent mindst 2,5 mg dagligt, anbefales tidlig risikovurdering med anamnese, DXA og billeddiagnostik af columna. FRAX anvendes fra 40-årsalderen, men skal fortolkes under hensyntagen til dosis. Farmakologisk behandling anbefales ved moderat, høj eller meget høj risiko og bør ikke udskydes i afventning af udtalt knogletæthedstab [11].

Kronisk nyresygdom

Ved let til moderat nedsat nyrefunktion uden udtalte afvigelser i calcium, fosfat og PTH kan osteoporose ofte vurderes efter sædvanlige principper. Ved fremskreden nyresygdom skal renal mineral- og knogleforstyrrelse overvejes. Valg af behandling bør da ske i samråd med nefrologisk eller endokrinologisk ekspertise [12].

Diagnostiske kriterier

DXA-baseret klassifikation

Klassifikationen skal anvendes på validerede målelokalisationer og ved en teknisk pålidelig undersøgelse. Den laveste pålidelige T-score i lænderyg, total hofte eller lårbenshals anvendes sædvanligvis diagnostisk. Radius kan anvendes, når de centrale lokalisationer ikke kan vurderes.

Klinisk diagnose

En typisk lavenergifraktur i hofte eller columna er i praksis diagnostisk for klinisk betydende knogleskørhed og indebærer oftest behandlingsindikation uafhængigt af T-score. Også visse bækken- og humerusfrakturer kan begrunde en klinisk osteoporosediagnose efter en samlet vurdering. De fleste personer, der får en fragilitetsfraktur, har en T-score højere end −2,5, hvilket understreger, at en normal eller kun moderat nedsat DXA-værdi ikke udelukker et skrøbeligt skelet [6].

Risikoklassifikation

Patienten bør klassificeres efter fremtidig frakturrisiko, ikke kun efter diagnose.

Høj risiko foreligger eksempelvis ved:

• tidligere fragilitetsfraktur
• T-score ≤ −2,5
• FRAX over relevant behandlingstærskel
• langvarig glukokortikoidbehandling med yderligere risikofaktorer

Meget høj eller imminent risiko foreligger eksempelvis ved:

• nylig vertebral fraktur eller hoftefraktur
• multiple vertebrale frakturer
• svær vertebral fraktur
• fraktur under igangværende adækvat behandling
• meget lav knogletæthed sammen med kliniske risikofaktorer
• gentagne fragilitetsfrakturer
• meget høj FRAX-sandsynlighed
• højdosisbehandling med glukokortikoider og andre stærke risikofaktorer

Risikoklassifikationen afgør, hvor hurtigt behandling skal påbegyndes, og om knogleanabol behandling bør overvejes.

Behandling

Behandlingsmålet er at forebygge frakturer og bevare funktion, selvhjulpenhed og livskvalitet. Tiltag mod fald og knogleskørhed skal gennemføres parallelt. Patientens præferencer, komorbiditet, nyrefunktion, evne til at håndtere administrationen og forventede adhærens skal indgå i vurderingen [7].

Ikke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet og træning

Anbefal regelmæssig, individuelt tilpasset træning med:

• progressiv styrketræning, særligt af ben, hofte og rygstrækkere
• balance- og funktionstræning
• vægtbærende aktivitet efter evne
• gangtræning og daglig aktivitet
• holdnings- og rygøvelser ved kyfose

Balance- og funktionstræning nedsætter antallet af fald. Styrketræning forbedrer muskelfunktionen og kan bidrage til at bevare knogletætheden. En ældre systematisk oversigt viste, at effekten på selve knoglestyrken er større i opvæksten end hos voksne, men træning hos ældre er alligevel vigtig gennem forbedret styrke, balance og funktion [13].

Ved udtalt osteoporose eller vertebral fraktur bør gentagne kraftige foroverbøjninger, belastet rotation og øvelser med høj faldrisiko undgås, indtil en fysioterapeut har vurderet patienten. Træning må ikke føre til generel bevægelsesangst. Inaktivitet forringer muskelstyrken og øger faldrisikoen.

Faldforebyggelse

Afhjælp modificerbare faktorer:

• korriger synsproblemer
• behandl ortostatisme
• optimer ganghjælpemidler og fodtøj
• reducer forhindringer og dårlig belysning i hjemmet
• vurder fodproblemer
• gennemgå sederende, antikolinerge og blodtrykssænkende lægemidler
• behandl muskelsvaghed og underernæring
• overvej ergoterapeutisk vurdering af hjemmet

I plejeboliger nedsætter aktiv træning faldhyppigheden, men effekten forsvinder, hvis træningen ophører. Individuelt tilpassede multifaktorielle programmer med engageret personale har bedre effekt end generelle tiltag. I en Cochrane-oversigt nedsatte sådanne programmer faldhyppigheden med omkring 39 procent, mens aktiv træning som enkeltstående tiltag nedsatte den med omkring 32 procent [14].

Ernæring, calcium og D-vitamin

Tilstræb et tilstrækkeligt energi- og proteinindtag samt et samlet calciumindtag på omkring 1 000 til 1 200 mg i døgnet, primært fra kosten. Mejeriprodukter, calciumberigede alternativer, fisk, bælgfrugter og visse grønne grøntsager er almindelige kilder.

Calciumtilskud gives kun for at dække forskellen mellem kostindtag og behov. Store enkeltdoser bør undgås. Kontroller kontraindikationer og udvis forsigtighed ved nyresten, hyperkalcæmi eller fremskreden nyresygdom.

D-vitamin gives ved påvist eller sandsynlig mangel, begrænset soleksponering, malabsorption, ophold i plejebolig eller som led i sikker behandling med visse osteoporoselægemidler. Almindelige kliniske vedligeholdelsesdoser er 800 til 1 000 internationale enheder colecalciferol dagligt, men dosis skal tilpasses efter udgangsværdi, absorption, nyrefunktion og lokale anbefalinger.

Rutinemæssigt calcium eller D-vitamin til velernærede hjemmeboende ældre uden mangel har ikke vist sikker frakturforebyggende effekt. En metaanalyse af 33 randomiserede studier med godt 51 000 deltagere fandt ingen signifikant reduktion af hoftefraktur eller samlet frakturhyppighed med calcium, D-vitamin eller kombinationen [15]. En nordisk oversigt fandt, at calcium kan forbedre knogletætheden, men at evidensen for frakturforebyggelse med tilskud er svag [16]. Tilskuddene må derfor ikke erstatte specifik osteoporosebehandling, når en sådan er indiceret.

Levevaner

• Fraråd rygning.
• Begræns højt alkoholforbrug.
• Undgå undervægt og hurtigt ufrivilligt vægttab.
• Sikr et tilstrækkeligt proteinindtag, særligt hos skrøbelige ældre.
• Behandl underliggende malabsorption, hypogonadisme, hypertyreose og andre sekundære årsager.

Farmakologisk behandling

Behandling bør tilbydes, når den forventede absolutte frakturreduktion opvejer risici og byrde. Lægemidlerne inddeles i antiresorptive og knogleanabole behandlinger. I en netværksmetaanalyse af 69 randomiserede studier med mere end 80 000 postmenopausale kvinder nedsatte flere lægemiddelklasser risikoen for vertebral fraktur. Bisfosfonater, PTH-receptoragonister og romosozumab nedsatte også kliniske frakturer sammenlignet med placebo. Knogleanabole behandlinger var mere effektive end bisfosfonater mod kliniske og vertebrale frakturer, men evidensens sikkerhed var moderat til lav for flere sammenligninger [17].

Bisfosfonater

Bisfosfonater hæmmer den osteoklastmedierede knogleresorption og er sædvanligvis førstevalgsbehandling.

Perorale bisfosfonater skal tages fastende med et stort glas vand. Patienten skal forblive oprejst og afstå fra mad og andre lægemidler i det tidsrum, der er angivet i produktresuméet. Præparaterne er uegnede ved udtalt øsofagussygdom, manglende evne til at sidde eller stå oprejst samt visse former for synkebesvær.

Forud for intravenøs behandling kontrolleres nyrefunktion, calcium og D-vitaminstatus. Zoledronsyre kan give en forbigående akutfasereaktion med feber, myalgi og influenzalignende symptomer, særligt efter den første dosis. Bisfosfonater anvendes med forsigtighed eller undgås ved udtalt nedsat nyrefunktion. De præcise grænser varierer mellem præparaterne, og det aktuelle produktresumé skal følges.

Ifølge en aktuel retningslinje svarer tre års bisfosfonatbehandling til omtrent 20 til 30 færre vertebrale frakturer, 10 færre nonvertebrale frakturer og 3 færre hoftefrakturer pr. 1 000 behandlede sammenlignet med ingen behandling [7].

Langvarig behandling er forbundet med sjældne komplikationer:

• atypisk femurfraktur
• medicinrelateret osteonekrose i kæben

Risiciene stiger med behandlingsvarighed og kumulativ eksponering, men er langt mindre end gevinsten hos patienter med høj frakturrisiko. Nytilkomne lår- eller lyskesmerter under langvarig behandling skal give anledning til billeddiagnostik af begge femora [18].

Denosumab

Denosumab er et antistof mod RANKL og gives subkutant i en dosis på 60 mg hver sjette måned. Det nedsætter vertebrale frakturer, hoftefrakturer og andre frakturer og kan anvendes, når bisfosfonat er uegnet, eller når fortsat potent antiresorptiv behandling er nødvendig [7].

Kontroller calcium og korriger D-vitaminmangel før behandlingen. Risikoen for hypokalcæmi er særligt vigtig ved fremskreden nyresygdom, malabsorption og hypoparathyreoidisme. Denosumab elimineres ikke via nyrerne, men kræver derfor ikke mindre, men snarere større, årvågenhed ved nyresvigt.

Behandlingsintervallet skal overholdes. En forsinket dosis eller brat seponering medfører hurtig stigning i knogleomsætningen, tab af knogletæthed og risiko for multiple vertebrale frakturer. Denosumab må derfor ikke seponeres uden en plan for efterfølgende antiresorptiv behandling, sædvanligvis et bisfosfonat.

Langtidsdata op til ti år viser fortsat stigning i knogletætheden og lav frakturhyppighed. Osteonekrose i kæben og atypisk femurfraktur er sjældne ved osteoporosedosis, men fortsat overvågning er nødvendig [19].

Knogleanabol behandling

Knogleanabole lægemidler bør særligt overvejes ved meget høj frakturrisiko, eksempelvis:

• nylig svær vertebral fraktur
• multiple vertebrale frakturer
• ekstremt lav knogletæthed med yderligere risikofaktorer
• fraktur under adækvat antiresorptiv behandling
• glukokortikoidinduceret osteoporose med meget høj risiko

Teriparatid

Teriparatid er en PTH-analog, der gives subkutant 20 mikrogram dagligt, sædvanligvis i højst 24 måneder. Den øger knogledannelsen og nedsætter vertebrale og nonvertebrale frakturer. Behandlingen skal efterfølges af et antiresorptivt lægemiddel for at bevare gevinsten. Anabole behandlinger giver større frakturreduktion end bisfosfonater i flere direkte og indirekte sammenligninger, men pris og praktisk håndtering begrænser anvendelsen [20].

Romosozumab

Romosozumab er et antistof mod sklerostin. Det øger knogledannelsen og nedsætter samtidig knogleresorptionen. Regimet er 210 mg subkutant én gang om måneden i 12 måneder. Derefter er antiresorptiv behandling påkrævet.

Behandlingen er effektiv mod vertebrale frakturer og kan nedsætte hoftefrakturer hos højrisikopatienter [21]. Et muligt kardiovaskulært sikkerhedssignal har været diskuteret. En netværksmetaanalyse fandt ingen statistisk sikker stigning i større kardiovaskulære hændelser sammenlignet med placebo eller andre behandlinger, men yderligere real world-data er nødvendige [22]. Romosozumab er kontraindiceret hos patienter med tidligere myokardieinfarkt eller apopleksi. Hos øvrige patienter skal gevinsten afvejes mod den kardiovaskulære risiko, og behandling gives kun, hvis den ordinerende læge og patienten vurderer, at gevinsten opvejer risikoen.

Tilgængelighed, tilskud og krav om opstart i specialistregi varierer. Det svenske lægemiddeltilskudssystem og regional praksis i Sverige kan være mere restriktive end internationale retningslinjer.

Øvrige behandlinger

Menopausal hormonbehandling

Menopausal hormonbehandling nedsætter frakturer og kan være et alternativ for kvinder under 60 år eller inden for ca. ti år fra menopausen, særligt ved klimakteriesymptomer og lav baggrundsrisiko for tromboembolisk, kardiovaskulær og malign sygdom. Om patienten har bevaret uterus, afgør, om gestagen skal kombineres med østrogen.

Behandlingen skal individualiseres. Risiciene påvirkes af alder, tid siden menopausen, administrationsvej og præparat. Beskyttelsen mod fraktur aftager efter afsluttet behandling, hvorfor fremtidig risiko og behov for anden osteoporosebehandling skal revurderes [23].

Raloxifen

Raloxifen er en selektiv østrogenreceptormodulator, der nedsætter vertebrale frakturer, men ikke har dokumenteret effekt mod hoftefraktur. Det kan overvejes hos udvalgte postmenopausale kvinder, særligt når risikoen for vertebral fraktur dominerer. Det øger risikoen for venøs tromboemboli og kan forværre hedeture.

Valg af initial behandling

Behandling efter fragilitetsfraktur

En fragilitetsfraktur skal udløse sekundær forebyggelse uden unødig forsinkelse. Osteoporosebehandling behøver som regel ikke at udskydes, til frakturen er helet. Efter hofte- eller vertebral fraktur er den absolutte risiko høj, og behandling kan ofte påbegyndes på klinisk grundlag, mens supplerende udredning gennemføres.

Et struktureret frakturforløb, ofte kaldet fracture liaison service, identificerer patienter efter fraktur, sørger for risikovurdering og DXA, udreder sekundære årsager, iværksætter behandling og sikrer opfølgning. En metaanalyse viste 32 procent lavere risiko for ny fragilitetsfraktur efter mindst to år med en sådan behandlingsmodel sammenlignet med sædvanlig behandling [24]. En anden metaanalyse fandt en lignende reduktion af nye frakturer, men mere usikker evidens for lavere mortalitet [25].

Akut vertebral fraktur

Behandlingen omfatter:

• adækvat analgesi
• kortvarig aflastning ved behov, men undgå langvarigt sengeleje
• tidlig mobilisering
• fysioterapi og gradvist øget aktivitet
• udredning og hurtig osteoporosebehandling
• vurdering af neurologiske symptomer og atypiske fund

Træning og rigidt korset kan give en mindre smertelindrende effekt, men evidensen er lav, og der er ikke påvist nogen tydelig forbedring af livskvalitet eller aktivitetsniveau [26]. Korset skal derfor anvendes selektivt og i begrænset tid. Vertebroplastik eller kyfoplastik er ikke rutinebehandling og kræver specialistvurdering i omhyggeligt udvalgte tilfælde.

Opfølgning

Tidlig opfølgning

Følg op inden for nogle måneder efter behandlingsstart for at kontrollere:

• at lægemidlet er påbegyndt og tages korrekt
• gastrointestinale eller andre bivirkninger
• calcium- og D-vitaminindtag
• fald og træningstiltag
• nye frakturer eller nytilkomne rygsmerter
• planlagt tidspunkt for næste injektion eller infusion
• at patienten har forstået behandlingens formål og varighed

God adhærens er afgørende. En systematisk oversigt fandt, at adhærent behandling var associeret med lavere risiko for nonvertebral fraktur, og at kontinuerlig behandling var associeret med omtrent halveret risiko for ny fraktur sammenlignet med afbrudt behandling [27].

DXA-opfølgning

DXA gentages sædvanligvis efter ca. 2 til 3 år. Tidligere kontrol kan overvejes ved:

• udtalt glukokortikoideksponering
• mistænkt malabsorption
• ny fraktur under behandling
• mistænkt behandlingssvigt
• behandling, hvor hurtig ændring i knogletætheden forventes

Længere intervaller kan være rimelige hos stabile patienter med lav ændringshastighed. Målingen bør foretages på samme apparat. Kun ændringer, der overstiger apparatets mindste signifikante ændring, kan sikkert tolkes som biologisk ændring [9].

En forbedret T-score over −2,5 betyder ikke, at osteoporosediagnosen er bortfaldet. Tidligere fragilitetsfraktur og ubehandlet baggrundsrisiko indgår fortsat i risikovurderingen.

Vurdering af behandlingsrespons

Følgende taler for behov for uddybende vurdering:

• to eller flere nye fragilitetsfrakturer trods behandling
• en ny større fraktur kombineret med tydeligt knogletæthedstab
• signifikant fald i knogletæthed
• udeblevet forventet ændring i knogleomsætningsmarkører, når sådanne anvendes
• dårlig adhærens eller forkert indtagelse
• nytilkommen sekundær årsag

En enkelt fraktur betyder ikke automatisk behandlingssvigt, da intet lægemiddel eliminerer risikoen. Kontroller først adhærens, dosering, behandlingsvarighed, sekundære årsager og faldmekanisme.

Behandlingsvarighed og pauser

Bisfosfonater

Efter ca. 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling foretages en ny risikovurdering.

Fortsat behandling eller skift overvejes ved:

• tidligere hofte- eller vertebral fraktur
• ny fraktur under behandlingen
• vedvarende T-score ≤ −2,5 i hoften
• høj alder og fortsat høj klinisk risiko
• igangværende glukokortikoidbehandling
• høj faldrisiko eller multiple frakturer

Ved lavere risiko kan en kontrolleret behandlingspause overvejes. Patienten skal da ikke afsluttes fra opfølgning. Ny vurdering foretages efter nogle år eller tidligere ved ny fraktur, ny risikofaktor eller betydeligt knogletæthedstab. Langtidsbehandling med alendronat i op til ti år eller zoledronsyre i op til seks år kan nedsætte vertebrale frakturer hos højrisikopatienter, men gevinsten for andre frakturtyper er mindre sikker [18].

Denosumab

Denosumab skal gives hver sjette måned uden planlagte pauser. Hvis behandlingen skal afsluttes, er efterfølgende antiresorptiv behandling nødvendig. Tidspunkt og præparat individualiseres ud fra behandlingsvarighed, nyrefunktion og knogletæthed. Specialiststøtte bør inddrages efter langvarig behandling eller ved meget høj risiko.

Knogleanabol behandling

Teriparatid afsluttes efter den godkendte behandlingsvarighed og romosozumab efter 12 måneder. Antiresorptiv behandling skal derefter påbegyndes uden unødig forsinkelse for at fastholde den opnåede knoglemasse.

Tandpleje og sjældne bivirkninger

God mundhygiejne og regelmæssig tandpleje anbefales. Igangværende tandinfektioner bør behandles, særligt før potent antiresorptiv behandling. Almindelige tandindgreb er ikke i sig selv grund til at afstå fra nødvendig osteoporosebehandling. Rutinemæssig pause i medicineringen forud for tandindgreb har ikke dokumenteret gavn og kan være særligt farlig ved denosumab.

Udred omgående:

• vedvarende sår eller blottet knogle i kæben
• smerter, hævelse eller infektion efter tandindgreb
• nytilkomne lår- eller lyskesmerter under langvarig antiresorptiv behandling

Ved mistanke om atypisk femurfraktur skal begge femora undersøges billeddiagnostisk. Ved mistanke om osteonekrose i kæben koordineres forløbet mellem tandlæge, kæbekirurg og behandlende læge.

Hvornår bør specialist konsulteres

Henvis til eller drøft med specialist ved:

• præmenopausal kvinde eller mand under 50 år med fragilitetsfraktur
• multiple eller svære vertebrale frakturer
• meget høj eller imminent frakturrisiko
• overvejelse af knogleanabol behandling
• fraktur under adækvat behandling
• fremskreden nyresygdom
• mistanke om osteomalaci, hyperparathyreoidisme eller anden kompleks sekundær osteoporose
• graviditet eller graviditetsønske
• uforklaret meget lav knogletæthed
• intolerans over for eller kontraindikation mod flere behandlingsalternativer
• behov for at afslutte langvarig denosumabbehandling

Kilder

1. Gregson CL et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2025. PMID: 40921943
2. Clynes MA et al. The epidemiology of osteoporosis. British Medical Bulletin 2020. PMID: 32282039
3. Hernlund E et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis 2013. PMID: 24113837
4. Bandeira L et al. Male osteoporosis. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382763
5. Dyer SM et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatrics 2016. PMID: 27590604
6. Khan AA et al. Osteoporotic Fractures: Diagnosis, Evaluation, and Significance From the International Working Group on DXA Best Practices. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 38960497
7. Morin SN et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023. PMID: 37816527
8. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
9. Slart RHJA et al. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2025. PMID: 39316095
10. Rentzeperi E et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2023. PMID: 38134337
11. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
12. Ketteler M et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Guideline Update. Kidney International 2017. PMID: 28646995
13. Nikander R et al. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Medicine 2010. PMID: 20663158
14. Dyer SM et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40832852
15. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 2017. PMID: 29279934
16. Torfadóttir JE et al. Calcium, a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 38187795
17. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women. BMJ 2023. PMID: 37130601
18. Gehrke B et al. Long-term consequences of osteoporosis therapy with bisphosphonates. Archives of Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37948565
19. Ha J et al. Long-Term Efficacy and Safety of Denosumab: Insights beyond 10 Years of Use. Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 39801038
20. Hassan N et al. Anabolic treatments for osteoporosis in postmenopausal women. Faculty Reviews 2021. PMID: 34131654
21. Wu D et al. Romosozumab in osteoporosis: yesterday, today and tomorrow. Journal of Translational Medicine 2023. PMID: 37759285
22. Cheng SH et al. Cardiovascular Safety of Romosozumab Compared to Commonly Used Anti-osteoporosis Medications in Postmenopausal Osteoporosis. Drug Safety 2025. PMID: 39227560
23. Rozenberg S et al. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporosis International 2020. PMID: 32642851
24. Danazumi MS et al. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older. Osteoporosis International 2024. PMID: 38536447
25. Li N et al. The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality. Osteoporosis International 2021. PMID: 33829285
26. Bolton K et al. Benefits and harms of non-surgical and non-pharmacological management of osteoporotic vertebral fractures. Brazilian Journal of Physical Therapy 2022. PMID: 35063701
27. Migliaccio S et al. Medication holidays in osteoporosis: evidence-based recommendations from the Italian guidelines. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 2023. PMID: 37359175