Sekundær osteoporose: årsager, udredning og behandling

Sammenfatning

Sekundær osteoporose betyder, at nedsat knoglestyrke eller lavenergifraktur helt eller delvist skyldes en sygdom, lægemiddelbehandling, ernæringsmangel eller en anden identificerbar faktor. Tilstanden bør især mistænkes hos præmenopausale kvinder, mænd under 50 år, patienter med uventet lav knogletæthed, multiple eller atypiske frakturer, hurtigt faldende knogletæthed eller fraktur trods adækvat osteoporosebehandling. Hyppige årsager er glukokortikoidbehandling, hypogonadisme, hyperparathyreoidisme, hyperthyreose, malabsorption, kronisk nyresygdom, inflammatorisk sygdom, cancerbehandling og visse antiepileptika.

Udredningen omfatter frakturanamnese, medicingennemgang, vurdering af faldrisiko, objektiv undersøgelse med højde og vægt, DXA-skanning af lænderyg og hofte samt målrettede laboratorieprøver. En rimelig basal prøvepakke er hæmatologiske parametre, calcium, albumin, fosfat, kreatinin med eGFR, basisk fosfatase, levertal, TSH og 25-OH-D-vitamin. PTH, testosteron, cøliakiserologi, M-komponent, frie lette kæder, urinprøve og udredning for kortisoloverskud bestilles efter den kliniske præsentation. Vurdering af vertebrale frakturer bør foretages ved rygsmerter, højdetab, kyfose, glukokortikoidbehandling eller T-score ≤ -2,5, da mange vertebrale frakturer ellers forbliver uopdagede [1].

Behandlingen består af tre parallelle dele: behandling af den sekundære årsag, optimering af ernæring og fysisk funktion samt behandling af den absolutte frakturrisiko. Peroral eller intravenøs bisfosfonat er ofte førstevalg. Denosumab er et alternativ, når bisfosfonat ikke er egnet, men må ikke seponeres eller forsinkes uden planlagt efterfølgende antiresorptiv behandling. Ved meget høj frakturrisiko, eksempelvis nylig eller multipel vertebral fraktur, bør knogleanabol behandling overvejes. Ved fremskreden nyresygdom, graviditetsønske, præmenopausal osteoporose eller kompleks endokrin sygdom kræves specialistvurdering.

Baggrund og epidemiologi

Osteoporose er en systemisk skeletsygdom med nedsat knoglestyrke og øget frakturrisiko. Den kliniske konsekvens er lavenergifraktur, typisk i columna, hofte, distale radius, proksimale humerus eller bækken. En lavenergifraktur defineres sædvanligvis som en fraktur efter fald fra stående højde eller mindre traume. Frakturens betydning bør ikke afvises alene, fordi knogletætheden ligger over den diagnostiske grænse. De fleste lavenergifrakturer forekommer hos personer med T-score højere end -2,5, da knogletæthed kun er én af flere determinanter for knoglestyrke [1].

Sekundær osteoporose er ikke en ensartet diagnose. Begrebet beskriver en situation, hvor en identificerbar faktor bidrager til nedsat knoglestyrke. Hos ældre patienter foreligger ofte flere samtidige mekanismer, eksempelvis aldersrelateret knogletab, D-vitaminmangel, nedsat nyrefunktion, glukokortikoidbehandling og faldtendens. Opdelingen mellem primær og sekundær osteoporose er derfor ikke altid skarp.

Forekomsten afhænger af, hvilken population og hvilke diagnostiske kriterier der undersøges. Sekundære faktorer er særligt hyppige hos mænd, yngre voksne og personer med vertebrale frakturer. Retningslinjer for osteoporose hos mænd understreger, at bidragende årsager skal efterspørges og udredes systematisk [2]. En nyere europæisk retningslinje anbefaler samme diagnostiske referencedatabase for hoftens T-score hos mænd og kvinder, samtidig med at underliggende sygdomme skal tillægges stor vægt i risikovurderingen [3].

En sekundær årsag kan påvirke skelettet gennem én eller flere af følgende mekanismer:

• øget osteoklastmedieret knogleresorption
• nedsat osteoblastfunktion og knogledannelse
• mangel på østrogen eller testosteron
• forstyrret calcium-, fosfat- eller D-vitaminomsætning
• kronisk inflammation
• nedsat mekanisk belastning og muskelfunktion
• forringet knoglekvalitet, som ikke fuldt afspejles af DXA
• øget faldrisiko

Eksempelvis medfører type 2-diabetes ofte normal eller høj knogletæthed trods øget frakturrisiko. Glukokortikoider forringer knoglekvaliteten og øger frakturrisikoen mere, end graden af reduceret knogletæthed antyder. FRAX og DXA kan derfor undervurdere risikoen ved flere sekundære tilstande.

Årsager og risikogrupper

Hvornår bør sekundær osteoporose mistænkes?

Udred aktivt for en sekundær årsag ved:

• lavenergifraktur hos en præmenopausal kvinde eller en mand under 50 år
• T-score ≤ -2,5 hos en person, der er yngre end forventet ved primær osteoporose
• Z-score ≤ -2,0
• multiple frakturer eller udtalt vertebral fraktur
• fraktur ved forholdsvis normal knogletæthed
• hurtigt faldende knogletæthed
• recidiverende fraktur under behandling
• udtalt undervægt, underernæring eller gastrointestinale symptomer
• laboratorieafvigelser som hypercalcæmi, hypofosfatæmi, anæmi eller betydeligt forhøjet basisk fosfatase
• kliniske tegn på endokrin, inflammatorisk, hæmatologisk, renal eller hepatisk sygdom
• langvarig eksponering for lægemidler, der påvirker skelettet

Hyppige og klinisk vigtige årsager

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider er den hyppigste lægemiddelrelaterede årsag. Knogletabet er hurtigst i de første måneder, og frakturrisikoen stiger tidligt, delvist uafhængigt af DXA. American College of Rheumatology anbefaler vurdering af frakturrisiko så hurtigt som muligt hos voksne, der påbegynder eller fortsætter glukokortikoider svarende til prednisolon ≥2,5 mg dagligt i mere end tre måneder. Vurderingen skal omfatte kliniske risikofaktorer, DXA, vurdering af vertebrale frakturer eller røntgen af columna samt FRAX fra 40-årsalderen [4].

Risikoen stiger med døgndosis, kumulativ dosis og behandlingsvarighed. Prednisolon ≥7,5 mg dagligt i mindst tre måneder betragtes som en klar højrisikoeksponering. Også intermitterende højdosiskure kan være klinisk betydningsfulde. Inhalerede og topikale glukokortikoider har mindre systemisk effekt, men meget høje doser og samtidig systemisk behandling bør tages i betragtning.

Endokrine årsager

Hyperthyreose øger knogleomsætningen og forkorter remodelleringscyklus, så resorptionen overstiger knogledannelsen. Manifest hyperthyreose er en veletableret årsag til osteoporose og fraktur. Også subklinisk hyperthyreose, særligt med TSH <0,1 mIE/L, er associeret med øget frakturrisiko [5]. Langvarig TSH-suppression er primært et problem hos postmenopausale kvinder. I denne gruppe er der rapporteret lavere knogletæthed og forringet trabekulær mikroarkitektur, mens effekten er mindre tydelig hos mænd og præmenopausale kvinder [6].

Primær hyperparathyreoidisme kan give kortikalt knogletab, nyresten og hypercalcæmi, men vertebrale frakturer og trabekulær påvirkning forekommer også. Diagnosen kræver gentagen vurdering af albuminkorrigeret eller ioniseret calcium sammen med PTH. Ved normocalcæmisk hyperparathyreoidisme skal D-vitaminmangel, lavt calciumindtag, malabsorption, nyresvigt og lægemiddeleffekter først udelukkes. Osteoporose eller vertebral fraktur er en veletableret indikation for at overveje parathyreoideakirurgi [7].

Endogent Cushings syndrom medfører både nedsat knogledannelse og muskelsvaghed. Lavenergifraktur, særligt vertebral fraktur, kan være et fremtrædende fund, selv når DXA ikke viser udtalt osteoporose [8]. Generel screening af alle med osteoporose anbefales ikke, men målrettet udredning er indiceret ved typiske kliniske træk, binyreincidentalom eller uforholdsmæssigt svær osteoporose.

Malabsorption og bariatrisk kirurgi

Cøliaki påvirker skelettet gennem inflammation, malabsorption og mangel på calcium og D-vitamin. Symptomatisk cøliaki hos voksne er ofte ledsaget af lav knogletæthed. DXA og 25-OH-D-vitamin bør vurderes ved diagnosen hos voksne med risikofaktorer, og knogletætheden bør følges efter påbegyndt glutenfri kost og korrigeret ernæringsmangel [9]. Også asymptomatisk cøliaki kan forekomme ved osteoporose, særligt sammen med jernmangel, lav vægt eller anden autoimmun sygdom [10].

Efter bariatrisk kirurgi øges knogleomsætningen og frakturrisikoen. Observationelle studier viser 21 til 44 procent højere samlet frakturrisiko med en tydelig risikostigning cirka tre år efter operationen. Risikoen er størst efter indgreb med malabsorptiv komponent, såsom Roux-en-Y gastric bypass og biliopankreatisk diversion [11].

Nyresygdom

Ved kronisk nyresygdom kan almindelig osteoporose sameksistere med mineral- og knogleforstyrrelse ved kronisk nyresygdom (CKD-MBD) og renal osteodystrofi. DXA kan forudsige fraktur også ved nedsat nyrefunktion, men angiver ikke, om knogleomsætningen er høj, normal eller lav. Ved kronisk nyresygdom (CKD) stadie G4, G5 eller dialyse skal calcium, fosfat, PTH, basisk fosfatase og D-vitaminstatus indgå i vurderingen forud for antiresorptiv behandling. I udvalgte tilfælde kræves knoglebiopsi, særligt hvis typen af renal osteodystrofi er uklar og resultatet kan ændre behandlingen [12].

Hæmatologisk sygdom

Myelomatose skal overvejes ved osteoporose ledsaget af anæmi, nedsat nyrefunktion, hypercalcæmi, knoglesmerter, høj SR eller patologiske frakturer. MGUS er ligeledes associeret med skeletal skrøbelighed. Studier har vist cirka 1,7 gange højere samlet frakturrisiko og en mere udtalt stigning i vertebrale frakturer, selvom DXA ikke altid opfanger den forringede mikroarkitektur [13].

Klinisk billede

Osteoporose er sædvanligvis asymptomatisk, indtil der opstår fraktur. Den sekundære årsag kan derimod give diagnostisk vejledende symptomer.

Spørg til:

• tidligere frakturer, traumeenergi og alder ved frakturen
• akutte eller kroniske rygsmerter
• højdetab og tiltagende kyfose
• fald, balanceproblemer og muskelsvaghed
• menstruationsmønster, menopausealder og graviditeter
• libido, erektil funktion og fertilitet
• vægtudvikling, diarré, abdominalgener og tidligere gastrointestinal kirurgi
• nyresten, polyuri og polydipsi
• symptomer på hyperthyreose eller kortisoloverskud
• alkohol, rygning, fysisk aktivitet og kost
• alle aktuelle og tidligere lægemidler, herunder intermitterende glukokortikoidkure
• arvelighed for hoftefraktur, osteoporose eller gentagne frakturer

Den objektive undersøgelse bør omfatte højde sammenholdt med tidligere maksimal højde, vægt, BMI, kyfose, tandstatus, tegn på endokrin sygdom, proksimal muskelstyrke, gangfunktion og balance. Palpationsømhed over en hvirvel eller et ribben kan tale for aktuel fraktur. Blå sclerae, hypermobilitet, dentinogenesis imperfecta eller uforholdsmæssigt mange frakturer fra ung alder taler for arvelig bindevævs- eller skeletsygdom.

Udredning og diagnostik

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Lavenergifraktur eller<br>mistænkt lav knoglestyrke"] --> B["Anamnese, lægemidler,<br>objektiv undersøgelse og faldrisiko"]
B --> C["DXA hofte og lænderyg<br>samt basale blodprøver"]
C --> D["Rygsmerter, højdetab,<br>kyfose eller glukokortikoidbehandling"]
D -->|"Ja"| E["VFA eller lateral<br>røntgen af columna"]
D -->|"Nej"| F["Beregn frakturrisiko<br>og vurdér sekundær årsag"]
E --> F
F --> G["Afvigende anamnese,<br>objektive fund eller laboratorieprøver"]
G -->|"Ja"| H["Målrettet udredning og<br>specialistvurdering"]
G -->|"Nej"| I["Behandl efter<br>absolut frakturrisiko"]
H --> I
I --> J["Behandl grundårsag,<br>ernæring og faldrisiko"]
J --> K["Antiresorptiv eller<br>knogleanabol behandling"]
K --> L["Kontrol af adhærens,<br>prøver, fraktur og DXA"]

DXA og diagnostiske kriterier

DXA af lænderyg og hofte er standardmetoden. Mål total hofte og lårbenshals samt lænderyg. Radius ved en tredjedel af underarmens længde (1/3-radius) kan måles, når hofte eller lænderyg ikke kan vurderes, ved udtalt hyperparathyreoidisme, eller hvis patienten overskrider DXA-lejets vægtgrænse.

Hos postmenopausale kvinder og mænd fra 50-årsalderen defineres osteoporose densitometrisk som T-score ≤ -2,5 i lænderyg, lårbenshals eller total hofte. T-score mellem -1,0 og -2,5 benævnes lav knogletæthed. En lavenergifraktur i hoften eller columna er diagnostisk for osteoporose uafhængigt af T-score [14].

Hos præmenopausale kvinder og mænd under 50 år anvendes primært Z-score:

• Z-score > -2,0: inden for det forventede interval for alderen
• Z-score ≤ -2,0: lavere knogletæthed end forventet for alderen

Lav knogletæthed alene er sædvanligvis ikke tilstrækkeligt til at stille diagnosen osteoporose hos yngre voksne. Diagnosen bør understøttes af lavenergifraktur eller igangværende sygdom, der forårsager knogletab. Disse patienter bør som regel vurderes af en speciallæge.

Degenerative forandringer, vertebral kompression, aortaforkalkning og skoliose kan give falsk høj knogletæthed i lænderyggen. Målingen skal derfor gennemgås teknisk. Ved opfølgning bør samme apparat og måleområde så vidt muligt anvendes, og ændringen skal overstige afdelingens mindste signifikante ændring. De aktuelle officielle positioner fra International Society for Clinical Densitometry (ISCD) fremhæver standardiseret rapportering og individualiseret interval for opfølgende DXA [15].

Vurdering af vertebrale frakturer

Overvej lateral røntgen af columna eller vurdering af vertebrale frakturer med DXA (vertebral fracture assessment, VFA) ved:

• akutte rygsmerter og risiko for osteoporose
• dokumenteret eller anslået højdetab ≥4 cm
• udtalt kyfose
• T-score ≤ -2,5
• langvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• tidligere ikke-vertebral lavenergifraktur
• klinisk situation, hvor fund af vertebral fraktur ændrer behandlingsvalget

En moderat eller svær vertebral fraktur indebærer høj risiko for ny fraktur og kan flytte patienten fra høj til meget høj risiko [1].

FRAX

FRAX estimerer tiårsrisikoen for hoftefraktur og større osteoporotisk fraktur. Anvend den svenske FRAX-model og aktuelle svenske interventionsgrænser. FRAX er primært beregnet til ubehandlede postmenopausale kvinder og mænd fra 40-årsalderen.

Vigtige begrænsninger er, at værktøjet:

• koder glukokortikoider som ja eller nej uden fuld dosisinformation
• ikke tager højde for antallet eller tidspunktet for tidligere frakturer
• ikke direkte inkluderer faldhyppighed
• kan undervurdere risikoen ved type 2-diabetes
• anvender lårbenshalsens knogletæthed, ikke lænderyggens
• forudsætter, at flere sekundære årsager virker gennem lav knogletæthed, når knogletætheden (BMD) indgår

Den kliniske vurdering skal derfor vægtes tungere, når FRAX åbenlyst undervurderer risikoen.

Laboratorieudredning

Den basale udredning bør være tilstrækkeligt bred til at identificere hyppige behandlelige årsager, men suppleres efter den kliniske præsentation.

Målrettede prøver kan omfatte:

• PTH ved afvigende calcium, nyresygdom eller D-vitaminmangel
• total-testosteron om morgenen hos mænd med symptomer eller uforklaret osteoporose, med gentagen verifikation og supplerende SHBG, LH og FSH
• FSH, LH, østradiol og prolaktin ved amenoré eller mistænkt hypogonadisme
• transglutaminase-IgA og total-IgA ved mistænkt cøliaki
• serumproteinelektroforese, immunfiksation og frie lette kæder ved mistænkt monoklonal gammopati
• ferritin og jernstatus ved anæmi eller malabsorption
• magnesium ved malabsorption, alkoholoverforbrug eller diuretikabehandling
• døgnurin for calcium i udvalgte tilfælde, eksempelvis ved nyresten, hypercalcæmi eller mistænkt idiopatisk hypercalciuri
• kortisoludredning ved klinisk mistanke om Cushings syndrom
• tryptase ved mistænkt systemisk mastocytose
• knoglespecifik basisk fosfatase eller genetisk udredning ved mistænkt hypofosfatasi

Knogleomsætningsmarkørerne P1NP og CTX skal ikke anvendes til at stille diagnosen osteoporose. De kan bidrage ved vurdering af knogleomsætning og adhærens. CTX bør sædvanligvis tages fastende om morgenen, da prøven varierer med fødeindtag og døgnrytme. International konsensus anbefaler P1NP som referencemarkør for knogledannelse og CTX som referencemarkør for knogleresorption [16].

Differentialdiagnoser

Det er særligt vigtigt at påvise osteomalaci før bisfosfonat eller denosumab. Antiresorptiv behandling uden korrektion af udtalt D-vitaminmangel, hypocalcæmi eller fosfatmangel kan forværre mineraliseringsforstyrrelsen.

Behandling

Grundprincipper

Behandlingen skal foregå parallelt:

1. eliminér eller reducér den sekundære årsag
2. korrigér mangel på calcium, D-vitamin, energi og protein
3. reducér faldrisikoen og forbedr muskelfunktionen
4. giv frakturforebyggende lægemidler, når den absolutte risiko berettiger det

En identificeret sekundær årsag er ikke en grund til at afvente osteoporosebehandling hos en patient med høj eller meget høj frakturrisiko. Effekten af behandlingen af grundsygdommen kan tage tid, og en tidligere fraktur indebærer høj kortsigtet risiko for en ny fraktur.

Behandling af den underliggende årsag

• Minimér glukokortikoiddosis, og anvend steroidbesparende behandling, når grundsygdommen tillader det.
• Behandl hyperthyreose, og undgå unødigt kraftig TSH-suppression.
• Henvis patienter med primær hyperparathyreoidisme til vurdering af kirurgi, når skelet- eller nyrekriterier er opfyldt.
• Behandl hypogonadisme efter årsagsudredning. Testosteron eller østrogen kan forbedre knogletætheden, men erstatter ikke altid osteoporoselægemidler ved høj frakturrisiko.
• Behandl cøliaki med striks glutenfri kost, og korrigér ernæringsmangler.
• Optimér behandlingen af inflammatorisk sygdom og den fysiske aktivitet.
• Revurdér lægemidler, der øger fald- eller frakturrisikoen.
• Efter bariatrisk kirurgi kræves livslang ernæringsmæssig opfølgning.
• Ved myelomatose, mastocytose eller fremskreden nyresygdom skal behandlingen koordineres med relevant speciallæge.

Livsstil, ernæring og faldforebyggelse

Sigt sædvanligvis efter et samlet calciumindtag på 800 til 1 200 mg dagligt, helst via kosten. Calciumtilskud gives for at dække forskellen mellem kostindtag og mål, ikke rutinemæssigt i høj dosis. Vurdér risikoen for nyresten, hypercalcæmi og nyresvigt.

D-vitaminmangel skal korrigeres før potent antiresorptiv behandling. Mange retningslinjer anvender 25-OH-D-vitamin 50 nmol/L som laveste acceptable niveau, mens højere mål undertiden anvendes hos patienter med osteoporose, malabsorption eller udtalt faldrisiko [14]. Ved malabsorption, svær overvægt eller efter bariatrisk kirurgi kan højere doser være nødvendige, og behandlingen bør styres efter blodprøver.

Anbefal:

• vægtbærende fysisk aktivitet efter evne
• styrketræning to til tre gange om ugen
• balance- og funktionstræning ved faldrisiko
• tilstrækkeligt protein- og energiindtag
• rygestop
• begrænset alkoholforbrug
• synskontrol, medicingennemgang og behandling af ortostatisme
• ergoterapeutisk boligvurdering ved gentagne fald

Farmakologisk behandling

Tilgængelighed, tilskud og godkendte indikationer i Sverige kan afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod aktuel svensk produktinformation.

Bisfosfonater

Bisfosfonater er sædvanligvis førstevalg ved høj frakturrisiko. Peroral behandling er egnet, når patienten kan følge administrationsvejledningen og ikke har betydende øsofagussygdom eller malabsorption. Zoledronsyre er velegnet ved adhærensproblemer eller gastrointestinal kontraindikation.

Efter cirka fem års peroral eller tre års intravenøs behandling foretages en struktureret revurdering. Patienter med vedvarende høj risiko, eksempelvis lav hofte-BMD, ny fraktur eller fortsat glukokortikoidbehandling, har ofte behov for at fortsætte. Behandlingspause kan kun overvejes for bisfosfonater hos patienter, hvis risiko er blevet lav eller moderat.

Denosumab

Denosumab kan anvendes ved høj frakturrisiko og udskilles ikke direkte renalt. Risikoen for hypocalcæmi øges dog markant ved fremskreden nyresvigt, D-vitaminmangel og malabsorption. Denosumab skal gives hver sjette måned uden uplanlagte forsinkelser. Seponering fører til hurtig stigning i knogleresorptionen, tab af opnået knogletæthed og risiko for multiple vertebrale frakturer. Patienten skal overgå til et potent bisfosfonat efter en specialistplan.

Knogleanabol behandling

Teriparatid eller romosozumab bør overvejes ved meget høj frakturrisiko, særligt ved:

• nylig vertebral fraktur
• multiple vertebrale frakturer
• meget lav knogletæthed, eksempelvis T-score ≤ -3,5
• fraktur under adækvat antiresorptiv behandling
• meget høj glukokortikoideksponering
• kombination af flere stærke risikofaktorer

Efter afsluttet knogleanabol behandling skal effekten konsolideres med antiresorptiv behandling. Retningslinjer understøtter en sekvens, hvor knogleanabol behandling gives først hos patienter med meget høj risiko [14].

Særlige situationer

Glukokortikoidinduceret osteoporose

Ved mindst moderat risiko anbefales farmakologisk behandling, ofte uden at afvente manifest osteoporose. Peroral eller intravenøs bisfosfonat, denosumab eller PTH-analog vælges ud fra risiko, nyrefunktion, alder og reproduktive planer. PTH-analog kan være egnet som initial behandling ved høj eller meget høj risiko [4].

Foretag risikovurderingen ved behandlingsstart og ikke først efter flere måneders glukokortikoidbehandling. Ved fortsat behandling gentages klinisk vurdering og DXA sædvanligvis efter et til to år.

Aromatasehæmmere

Aromatasehæmmere øger knogleresorptionen og frakturrisikoen. Udgangs-DXA, risikofaktorer, calcium og D-vitamin bør vurderes, når behandlingen påbegyndes. Risikoen øges yderligere ved behandling i mere end fem år [17]. Bisfosfonat eller denosumab anvendes afhængigt af knogletæthed, tidligere fraktur og samlet risiko. Håndteringen bør koordineres med onkolog, da bisfosfonater i visse grupper også kan påvirke onkologiske udfald.

Androgen deprivationsbehandling

Androgen deprivationsbehandling ved prostatacancer giver hurtigt knogletab og samtidigt tab af muskelmasse. Vurdér DXA og frakturrisiko ved behandlingsstart. Patienter med osteoporose, lavenergifraktur eller høj beregnet risiko skal tilbydes knoglespecifik behandling. Ved langvarig behandling skal faldrisiko og sarkopeni håndteres aktivt [18].

Præmenopausale kvinder

Søg altid efter en sekundær årsag. Behandl ikke alene en lav Z-score uden fraktur eller igangværende knogletab. Bisfosfonater lagres længe i skelettet og kræver forsigtighed ved fremtidig graviditet. Denosumab er uegnet under graviditet og problematisk at seponere. Specialistvurdering anbefales ved lavenergifraktur, igangværende glukokortikoidbehandling eller svær sekundær osteoporose.

Graviditets- og amningsassocieret osteoporose er sjælden og giver ofte vertebrale frakturer sent i graviditeten eller tidligt efter fødslen. Evidensen for optimal farmakologisk behandling er svag og bygger hovedsageligt på små observationelle studier. En systematisk oversigt fandt større stigning i knogletæthed med teriparatid end med calcium og D-vitamin alene, men datagrundlaget var utilstrækkeligt til sikre sammenligninger af frakturudfald [19].

Fremskreden nyresygdom

Ved CKD stadie G4, G5 eller dialyse skal behandlingen individualiseres i samarbejde med nefrolog eller osteoporosespecialist. Bisfosfonater er ofte kontraindicerede eller utilstrækkeligt undersøgte. Denosumab kan forårsage udtalt og langvarig hypocalcæmi. PTH, fosfat og knogleomsætning skal indgå i vurderingen, så lav knogleomsætning ikke behandles uhensigtsmæssigt med potent antiresorptiv terapi [12].

Antiepileptika

Epilepsi øger frakturrisikoen gennem fald, komorbiditet og lægemiddeleffekter. Enzyminducerende antiepileptika kan øge nedbrydningen af D-vitamin, mens flere andre præparater også er blevet forbundet med lav knogletæthed. Vurdér D-vitamin, calciumindtag og øvrige risikofaktorer ved langvarig behandling, særligt ved polyterapi eller nedsat mobilitet [20].

Protonpumpehæmmere

Langvarig behandling med protonpumpehæmmere er i observationelle studier blevet associeret med en moderat øget risiko for hoftefraktur [21]. Sammenhængen kan delvist skyldes komorbiditet og andre confoundere. Indikationen og laveste effektive dosis bør revurderes, men behandlingen er ikke i sig selv en indikation for osteoporoselægemidler.

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Følg op efter cirka tre til seks måneder for at kontrollere:

• at grundårsagen behandles
• adhærens og korrekt indtagelse
• bivirkninger
• calcium- og D-vitaminstatus, når det er relevant
• nye fald eller frakturer
• ændret glukokortikoiddosis eller anden risikobehandling

Efter zoledronsyre eller denosumab bør calcium kontrolleres hos patienter med nyresvigt, malabsorption, hypoparathyreoidisme eller anden risiko for hypocalcæmi.

DXA og behandlingsrespons

Gentag DXA sædvanligvis efter et til to år, når resultatet kan ændre håndteringen. Kortere interval kan være berettiget ved højdosis-glukokortikoider, malabsorption, organtransplantation eller hurtigt ændret sygdom. Længere interval er rimeligt ved stabil situation.

Fravær af tydelig BMD-stigning betyder ikke automatisk, at behandlingen er uden effekt. Stabil knogletæthed og fravær af nye frakturer kan være et godt behandlingsrespons. Mistænkt behandlingssvigt kræver kontrol af:

• adhærens og administrationsmåde
• ny eller vedvarende sekundær årsag
• D-vitaminmangel eller utilstrækkeligt calciumindtag
• ny glukokortikoid- eller cancerbehandling
• tekniske forskelle mellem DXA-målinger
• alternativ diagnose, eksempelvis osteomalaci eller myelomatose

Knogleomsætningsmarkører kan give tidligere information om biologisk effekt. CTX bør falde under antiresorptiv behandling, mens P1NP stiger under teriparatid. Fortolkningen kræver standardiseret prøvetagning og sammenligning med laboratoriets og afdelingens mindste signifikante ændring [16].

Prognose

Prognosen afhænger af alder, tidligere frakturer, den sekundære årsag og muligheden for at eliminere den. Knogletætheden kan forbedres betydeligt efter behandling af cøliaki, hyperthyreose, hyperparathyreoidisme eller hypogonadisme, men tidligere hvirveldeformitet er permanent, og frakturrisikoen kan forblive forhøjet.

Risikoen for ny fraktur er højest umiddelbart efter en lavenergifraktur. Patienten bør derfor ikke udskrives fra sygehus eller ortopædkirurgisk behandling uden en plan for sekundær frakturforebyggelse. Frakturkæder, ofte benævnt fracture liaison services, forbedrer identifikation, udredning og behandlingsstart. Struktureret behandling af denne type er blevet associeret med færre efterfølgende frakturer [14].

Kilder

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Watts NB et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22675062
3. Fuggle NR et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
5. Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. Journal of Endocrinological Investigation 2018. PMID: 28853052
6. Brancatella A, Marcocci C. TSH suppressive therapy and bone. Endocrine Connections 2020. PMID: 32567550
7. Bilezikian JP et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
8. Leszczyńska D et al. Musculoskeletal complications of Cushing syndrome. Reumatologia 2023. PMID: 37745145
9. Duerksen D et al. Management of bone health in patients with celiac disease: Practical guide for clinicians. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29898932
10. Mosca C et al. Newly Diagnosed Celiac Disease and Bone Health in Young Adults: A Systematic Literature Review. Calcified Tissue International 2022. PMID: 34978602
11. Paccou J et al. Bariatric surgery and skeletal health: A narrative review and position statement for management by the European Calcified Tissue Society. Bone 2022. PMID: 34688942
12. Evenepoel P et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrology Dialysis Transplantation 2021. PMID: 33098421
13. Drake MT. Unveiling skeletal fragility in patients diagnosed with MGUS: no longer a condition of undetermined significance? Journal of Bone and Mineral Research 2014. PMID: 25319751
14. Al-Saleh Y et al. Diagnosis and management of osteoporosis in Saudi Arabia: 2023 key updates from the Saudi Osteoporosis Society. Archives of Osteoporosis 2023. PMID: 37213036
15. Shuhart C et al. Executive Summary of the 2023 Adult Position Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry: DXA Reporting, Follow-up BMD Testing and Trabecular Bone Score Application and Reporting. Journal of Clinical Densitometry 2024. PMID: 38007332
16. Bhattoa HP et al. Update on the role of bone turnover markers in the diagnosis and management of osteoporosis: a consensus paper from ESCEO, IOF, and IFCC. Osteoporosis International 2025. PMID: 40152990
17. Hadji P et al. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss in women with hormone-sensitive breast cancer: an updated joint position statement. Journal of Bone Oncology 2025. PMID: 40726588
18. Cursano MC et al. Bone health and body composition in prostate cancer: Meet-URO and AIOM consensus about prevention and management strategies. ESMO Open 2024. PMID: 38901175
19. Anagnostis P et al. Comparative Effectiveness of Therapeutic Interventions in Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37708365
20. Andersen NB, Jørgensen NR. Impaired bone health as a co-morbidity of epilepsy. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35659828
21. Hussain S et al. Proton pump inhibitors' use and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2018. PMID: 30159775