D-vitaminmangel: diagnostik og behandling

Resumé

D-vitaminmangel diagnosticeres ved serumkoncentrationen af total 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D). Prøvetagning bør målrettes patienter med klinisk mistanke, metabolisk knoglesygdom eller tydelige risikofaktorer. Screening af asymptomatiske personer uden særlig risiko anbefales ikke, da gavnen er utilstrækkeligt dokumenteret [1,2]. Grænseværdierne er omdiskuterede, men 25(OH)D under 30 nmol/L indebærer klar mangel og risiko for rakitis eller osteomalaci. Værdier på 30 til 50 nmol/L kan være utilstrækkelige, især ved knoglesygdom, mens mindst 50 nmol/L sædvanligvis betragtes som tilstrækkeligt for knoglesundheden [3].

Ved udtalt mangel eller symptomer bør calcium, fosfat, albumin, basisk fosfatase (ALP), parathyreoideahormon (PTH), magnesium og kreatinin analyseres. Hypocalcæmi, hypofosfatæmi, forhøjet basisk fosfatase og sekundær hyperparathyreoidisme taler for funktionelt betydende mangel. Normalt calcium udelukker ikke osteomalaci. Måling af 1,25-dihydroxyvitamin D skal ikke anvendes til at vurdere D-vitamindepoterne.

Førstevalgsbehandling hos voksne er colecalciferol, sædvanligvis 800 til 2 000 IE dagligt. Ved udtalt mangel, osteomalaci, hypocalcæmi eller behov for hurtig korrektion kan der gives 6 000 IE dagligt i 4 til 12 uger, efterfulgt af 800 til 2 000 IE dagligt som vedligeholdelse [2]. Daglig dosering foretrækkes frem for store intermitterende bolusdoser. Calciumindtaget skal vurderes og korrigeres, især ved rakitis, osteomalaci og osteoporose. Effekten kan kontrolleres tidligst efter 6 til 12 uger, når behandlingsresponset er usikkert, men rutinemæssig gentagen prøvetagning er ikke nødvendig hos ukomplicerede patienter.

Baggrund og epidemiologi

D-vitamin omfatter colecalciferol (vitamin D3) og ergocalciferol (vitamin D2). Colecalciferol dannes i huden, når ultraviolet B-stråling (UVB) omdanner 7-dehydrokolesterol. Begge former kan også tilføres via kosten eller som lægemiddel. I leveren dannes 25(OH)D, som derefter hydroxyleres, først og fremmest i nyrerne, til den aktive metabolit 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol) [1].

Serum-25(OH)D har en halveringstid på ca. 2 til 3 uger og afspejler tilførslen fra hud, kost, lægemidler og vævsdepoter. Calcitriol har derimod en halveringstid på kun få timer og reguleres nøje af PTH, calcium, fosfat, fibroblastvækstfaktor 23 (FGF23) og nyrefunktionen. Derfor er 25(OH)D, ikke calcitriol, det etablerede mål for D-vitaminstatus [1].

Forekomsten af lave 25(OH)D-værdier afhænger i høj grad af den valgte grænse. I europæiske populationsdata har omkring 40 procent haft værdier under 50 nmol/L og 13 procent under 30 nmol/L [2]. Prævalensen påvirkes af årstid, breddegrad, hudpigmentering, påklædning, udendørsophold, kost, tilskud, kropsvægt, komorbiditet og laboratoriemetode. En grænseværdi på 75 nmol/L klassificerer en betydeligt større andel af befolkningen som utilstrækkeligt forsynet, uden at dette nødvendigvis svarer til klinisk relevant mangel.

På nordlige breddegrader er hudens D-vitaminproduktion lille eller fraværende i dele af vinterhalvåret. Sæsonvariationen er ofte 10 til 25 nmol/L med de laveste niveauer i senvinteren eller det tidlige forår [1]. Personer med mørk hud har brug for mere UVB-eksponering for at opnå en tilsvarende produktion, men risikoen for hudkræft og den individuelle følsomhed gør, at sollys ikke bør ordineres med eksakte eksponeringstider. Solarium skal ikke anbefales som behandling.

Risikogrupper

Risikoen er størst, når flere faktorer optræder samtidig:

• ringe soleksponering, eksempelvis hos personer, der er hjemmebundne eller institutionaliserede
• heldækkende påklædning eller konsekvent undgåelse af sollys
• mørk hud i kombination med nordlig breddegrad
• høj alder, især ved skrøbelighed, underernæring eller ophold på plejehjem
• lavt indtag af fisk, berigede fødevarer eller D-vitamintilskud
• svær overvægt, især BMI over 40 kg/m²
• graviditet eller amning sammen med yderligere risikofaktorer
• præmaturitet og fuld amning uden anbefalet tilskud
• cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom, pankreasinsufficiens, kolestase eller korttarmssyndrom
• bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller nyresygdom
• behandling med antiepileptika, glukokortikoider, visse antiretrovirale lægemidler eller andre lægemidler, der påvirker absorption eller metabolisme
• osteoporose, lavenergibrud eller behandling med knoglespecifikke lægemidler
• hyperparathyreoidisme, hypoparathyreoidisme eller anden forstyrrelse i calcium- og fosfatmetabolismen.

Overvægt og svær overvægt er forbundet med lavere 25(OH)D og et mindre biokemisk respons på en given colecalciferoldosis. Mulige mekanismer er større fordelingsvolumen, ophobning i fedtvæv, lavere fysisk aktivitet og soleksponering samt ændret hepatisk 25-hydroxylering [1]. Efter bariatrisk kirurgi persisterer lave niveauer ofte trods konventionelt tilskud. I en systematisk oversigt krævedes samlede doser svarende til ca. 1 500 til 9 150 IE dagligt, for at flertallet opnåede mindst 50 nmol/L, men behandlingsresponset varierede betydeligt [4].

Gravide og nyfødte udgør en særlig risikogruppe, da fosterets D-vitaminstatus afhænger af moderens. I en global systematisk oversigt havde 57 procent af de gravide i europæiske studier 25(OH)D under 50 nmol/L og 23 procent under 25 nmol/L. De tilsvarende andele hos europæiske nyfødte var henholdsvis 73 og 39 procent [5].

Patofysiologi

Calcitriol øger tarmens absorption af calcium og fosfat og deltager i reguleringen af knogleomsætningen og den renale mineralhåndtering. Ved D-vitaminmangel nedsættes først og fremmest calciumabsorptionen. Et faldende ioniseret calcium stimulerer PTH, hvilket øger den renale calciumretention, mobiliserer mineral fra skelettet og øger fosfatudskillelsen [6].

Det betyder, at serum-calcium længe kan være normalt trods betydelig mangel. Sekundær hyperparathyreoidisme fører samtidig til hypofosfatæmi og nedsat mineralisering. Hos børn påvirkes vækstzonen, og der opstår rakitis. Hos både børn og voksne forringes mineraliseringen af osteoid, hvilket giver osteomalaci [6,7].

D-vitaminmangel og osteoporose er ikke synonyme tilstande. Osteomalaci indebærer en mineraliseringsdefekt, mens osteoporose indebærer nedsat knoglemasse og forringet mikroarkitektur. Tilstandene kan sameksistere, og osteomalaci kan give lav knoglemineraltæthed ved DXA-skanning. At behandle formodet osteoporose uden at være opmærksom på samtidig osteomalaci kan føre til forkert håndtering.

Klinisk billede

Asymptomatisk mangel

De fleste patienter med moderat nedsat 25(OH)D har ingen specifikke symptomer. Træthed, diffuse smerter og nedsat velbefindende har lav diagnostisk specificitet. En lav laboratorieværdi skal derfor fortolkes sammen med risikofaktorer, mineralmetabolisme og den kliniske problemstilling.

Osteomalaci hos voksne

Udtalt og langvarig mangel kan give:

• diffuse knoglesmerter, ofte i ryg, bækken, ribben eller underekstremiteter
• proksimal muskelsvaghed
• besvær med at rejse sig fra en stol eller gå på trapper
• vraltende gang
• muskelsmerter og træthed
• faldtendens
• insufficiensfrakturer eller pseudofrakturer, såkaldte Looser-zoner.

Symptomerne udvikler sig ofte gradvist og kan fejltolkes som fibromyalgi, inflammatorisk reumatisk sygdom, neurologisk sygdom eller generelt nedsat fysisk form. Biokemiske afvigelser, især forhøjet basisk fosfatase, hypofosfatæmi og forhøjet PTH, styrker mistanken [6].

Rakitis hos børn

Rakitis forekommer kun, før vækstzonerne er lukket. Kliniske fund omfatter:

• kraniotabes og forsinket lukning af fontanellen
• fortykkede håndled og ankler
• rakitisk rosenkrans ved de kostokondrale overgange
• O-ben eller X-ben
• forsinket motorisk udvikling
• muskelsvaghed og hypotoni
• vækstafvigelse
• knoglesmerter og frakturer.

Spædbørn og unge kan debutere med hypocalcæmi, tetani eller kramper på grund af det høje mineralbehov under hurtig vækst. Hos spædbørn kan svær hypocalcæmi forårsage dilateret kardiomyopati og hjertesvigt [6,7].

Akut alvorlig præsentation

Symptomgivende hypocalcæmi, kramper, tetani, stridor, arytmi, forlænget QT-tid eller hjertesvigt kræver akut hospitalsbehandling. Behandlingen rettes initialt mod hypocalcæmien, samtidig med at den underliggende D-vitamin- og calciummangel korrigeres.

Udredning og diagnostik

Hvem skal have taget prøve?

Rutinemæssig screening af asymptomatiske voksne anbefales ikke. Der mangler randomiserede studier, der viser, at screening forbedrer klinisk relevante udfald, og gavnen i forhold til overdiagnostik og omkostninger kan ikke vurderes [8]. Endocrine Societys retningslinje fra 2024 fraråder ligeledes rutinemæssig prøvetagning hos personer uden etableret indikation, herunder alene på grund af svær overvægt eller mørk hud [9].

Prøvetagning er derimod rimelig ved:

• klinisk mistanke om rakitis eller osteomalaci
• uforklaret hypocalcæmi eller hypofosfatæmi
• forhøjet basisk fosfatase uden anden forklaring
• sekundær hyperparathyreoidisme
• proksimal muskelsvaghed eller knoglesmerter hos risikopatient
• osteoporose eller lavenergibrud, især forud for potent antiresorptiv behandling
• malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller nyresygdom, når resultatet påvirker behandlingen
• lægemidler, der i væsentlig grad ændrer D-vitaminmetabolismen
• mistanke om overdosering
• behandlingssvigt trods ordineret substitution.

Hos personer med kendt høj risiko, men uden symptomer, kan empirisk tilskud undertiden være mere hensigtsmæssigt end prøvetagning, forudsat at der ikke er kontraindikationer, og at der anvendes moderate doser.

Hvilken analyse skal rekvireres?

Rekvirér total serum-25(OH)D, som omfatter 25(OH)D2 og 25(OH)D3. Hvis patienten behandles med ergocalciferol, skal analysemetoden kunne måle 25(OH)D2 pålideligt.

Immunkemiske metoder er udbredte, men kan påvirkes af varierende frigørelse fra D-vitaminbindende protein, krydsreaktioner og forskelle i kalibrering. Væskekromatografi med tandem-massespektrometri (LC-MS/MS) giver som regel mere overensstemmende resultater og kan adskille flere metabolitter, men også disse metoder kræver standardisering. Forskelle mellem laboratorier og metoder består trods forbedringer [10]. Ved opfølgning bør samme laboratorium og metode anvendes, når det er praktisk muligt.

Hvis et resultat ikke stemmer overens med det kliniske billede, bør man kontrollere:

• enhed, nmol/L eller ng/mL
• laboratoriets analysemetode og referenceoplysninger
• nylig given høj dosis
• brug af vitamin D2
• årstid for prøvetagningen
• analytisk interferens eller laboratoriefejl.

Omregning foretages således:

• 1 ng/mL svarer til 2,5 nmol/L
• 1 mikrogram colecalciferol svarer til 40 IE.

Fortolkning af 25(OH)D

Der findes ingen universelt accepteret grænse for optimal D-vitaminstatus. Forskellene mellem retningslinjer skyldes blandt andet, om målet er at forebygge rakitis og osteomalaci i befolkningen eller at optimere behandlingen af en patient med metabolisk knoglesygdom [1].

Den praktisk mest anvendelige grænse for klar mangel er under 30 nmol/L. Værdier under 50 nmol/L behandles ofte, når patienten har osteoporose, lavenergibrud, sekundær hyperparathyreoidisme eller anden knoglesygdom [11]. Et generelt mål over 75 nmol/L understøttes ikke af sikker evidens hos raske personer.

Supplerende laboratorieprøver

Ved 25(OH)D under 30 nmol/L, symptomer, hypocalcæmi, knoglesygdom eller mistanke om malabsorption bør følgende overvejes:

PTH er særligt nyttigt, når 25(OH)D ligger mellem 30 og 50 nmol/L, og det er uklart, om værdien har funktionel betydning. PTH påvirkes dog også af calciumindtag, nyrefunktion, magnesium og primær parathyreoideasygdom.

Hvornår skal 1,25-dihydroxyvitamin D analyseres?

Calcitriol skal ikke rekvireres for at diagnosticere almindelig D-vitaminmangel. Værdien kan være normal eller forhøjet på grund af sekundær hyperparathyreoidisme trods udtømt D-vitaminreserve [11].

Analysen kan være begrundet ved:

• PTH-uafhængig hypercalcæmi med mistanke om sarkoidose, tuberkulose, anden granulomatøs sygdom eller lymfom
• fremskreden nyresygdom ved særlige specialistproblemstillinger
• mistanke om arvelig forstyrrelse i D-vitaminmetabolismen
• visse former for hypofosfatæmisk rakitis eller osteomalaci.

Billeddiagnostik

DXA diagnosticerer ikke osteomalaci, men er begrundet, når patientens frakturrisiko er forhøjet. Lav knoglemineraltæthed kan skyldes både osteoporose og osteomalaci.

Hos børn med klinisk og biokemisk mistanke om rakitis bør der udføres konventionel røntgen af håndled eller knæ. Typiske fund er udvidet vækstzone samt opdrivning, frynsning og skålformning af metafysen [6,7].

Ved osteomalaci hos voksne kan røntgen vise pseudofrakturer, men tidlig sygdom har ofte ingen specifikke fund. Knoglebiopsi med tetracyklinmærkning er referencemetoden til sikker diagnose, men er sjældent nødvendig i klinisk rutine.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Symptomer, knoglesygdom<br>eller tydelig risikofaktor"] --> B["Analysér total 25(OH)D"]
B --> C["25(OH)D under 30 nmol/L?"]
C -->|Ja| D["Kontrollér calcium,<br>fosfat, ALP, PTH,<br>magnesium, kreatinin"]
D --> E["Behandl og udred<br>underliggende årsag"]
C -->|Nej| F["25(OH)D under 50 nmol/L?"]
F -->|Ja| G["Knoglesygdom,<br>højt PTH, lavt<br>calciumindtag eller<br>anden høj risiko?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nej| H["Kostråd eller moderat<br>tilskud uden<br>intensiv opfølgning"]
F -->|Nej| I["D-vitaminmangel<br>usandsynlig: søg anden<br>årsag til symptomerne"]
E --> J["Kontrol efter 6–12<br>uger ved svær mangel<br>eller usikkert respons"]

Diagnostisk håndtering ud fra total 25(OH)D. Under 30 nmol/L behandles manglen, og mineralmetabolismen kontrolleres. Ved 30–50 nmol/L afgør knoglesygdom, PTH, calciumindtag og øvrig risiko, om manglen skal behandles. Ved mindst 50 nmol/L er D-vitaminmangel en usandsynlig forklaring på symptomerne [3,11].

Differentialdiagnoser

Manglende respons på adækvat behandling skal give anledning til kontrol af komplians, præparat og dosis samt udredning for malabsorption, nyre- eller leversygdom og fosfattab. Hos børn bør genetiske former for rakitis overvejes.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er at:

• korrigere hypocalcæmi og hypofosfatæmi
• normalisere PTH og basisk fosfatase
• hele rakitis eller osteomalaci
• mindske knoglesmerter og muskelsvaghed
• forebygge recidiv
• korrigere den underliggende årsag og utilstrækkeligt calciumindtag.

Et rimeligt biokemisk mål for de fleste er 25(OH)D på mindst 50 nmol/L. Ved etableret osteomalaci, malabsorption, osteoporosebehandling eller sekundær hyperparathyreoidisme anvendes undertiden 75 nmol/L som individuelt mål, men et højere mål skal afvejes mod usikker klinisk gavn og risikoen for overbehandling.

Colecalciferol hos voksne

Colecalciferol er førstevalg. Det har en bred terapeutisk margin, kan gives peroralt og kræver normalt mindre monitorering end aktive D-vitaminmetabolitter. I en metaanalyse gav vitamin D3 en større stigning i total 25(OH)D end vitamin D2. I studier med daglig dosering og LC-MS/MS var stigningen med vitamin D2 i gennemsnit 10,4 nmol/L lavere [12].

Ved let eller moderat mangel uden osteomalaci er 800 til 2 000 IE dagligt ofte tilstrækkeligt. Ved 25(OH)D under 30 nmol/L med symptomer eller behov for hurtig korrektion kan der gives 6 000 IE dagligt i 4 til 12 uger. En dosis på op til 10 000 IE dagligt anvendes undertiden kortvarigt under medicinsk overvågning ved udtalt mangel, svær overvægt eller malabsorption [2].

Ugentlig dosering kan anvendes, hvis det forbedrer komplians. En daglig dosis på 2 000 IE svarer til 14 000 IE pr. uge. Store bolusdoser bør undgås, især hos ældre. Intermitterende høje doser har i visse studier øget risikoen for fald, og der er ikke vist nogen yderligere gevinst for frakturer eller andre kliniske udfald [9,13].

Tabellen sammenfatter peroral dosering af D-vitamin og calcium til voksne, herunder gravide og ammende med påvist mangel.

Doser og tilgængelige formuleringer varierer mellem lande. Svenske produktresuméer og regionale anbefalinger skal følges, især for højdosispræparater og calcifediol.

Calcium

D-vitaminbehandling uden tilstrækkeligt calciumindtag kan give et svagt respons, især ved rakitis og osteomalaci. Kostanamnesen skal derfor omfatte mejeriprodukter, berigede plantedrikke, fisk og andre calciumkilder.

Ved osteoporose hos voksne anbefales primært tilstrækkeligt calcium via kosten. Et samlet indtag omkring 1 000 mg dagligt er passende for mange voksne. Behovet kan være højere hos ældre og skal individualiseres [14]. Calciumtilskud anvendes, når kostindtaget ikke er tilstrækkeligt, men kan give obstipation og øge risikoen for nyresten. Der er ikke belæg for rutinemæssigt calcium og D-vitamin alene til primær frakturprofylakse hos raske hjemmeboende personer [15].

Ved ernæringsbetinget rakitis anbefaler det globale konsensusdokument mindst 500 mg elementært calcium dagligt under behandlingen, enten via kost eller tilskud, uanset alder og kropsvægt [7].

Børn med rakitis

Børn med mistænkt rakitis bør håndteres i pædiatrisk specialistregi. Behandlingen omfatter colecalciferol eller ergocalciferol sammen med adækvat calcium. Global konsensus anbefaler behandling i mindst 12 uger med aldersafhængig dosis og derefter forebyggende vedligeholdelse [7].

Tabellen viser behandlingsdoser ved ernæringsbetinget rakitis i henhold til global konsensus [7] og profylaksedosis til spædbørn i henhold til europæisk pædiatrisk konsensus [16].

Stødbehandling med en meget stor engangsdosis bør forbeholdes særlige situationer, hvor daglig behandling og opfølgning ikke kan gennemføres. Risikoen for hypercalcæmi er større end ved daglig dosering [6].

Akut symptomgivende hypocalcæmi behandles med intravenøst calcium i henhold til lokal akutinstruks, med EKG-monitorering ved alvorlig hypocalcæmi. Fosfattilskud skal ikke gives ved almindelig ernæringsbetinget rakitis, da fosfatmanglen sædvanligvis skyldes sekundær hyperparathyreoidisme og korrigeres, når calcium- og D-vitaminbalancen genoprettes [6].

Som forebyggelse anbefaler europæisk pædiatrisk konsensus 400 IE, svarende til 10 mikrogram, dagligt til alle spædbørn i det første leveår [16]. Den svenske børnesundhedspleje har egne nationale anbefalinger om alder, risikogrupper og behandlingsvarighed, som skal følges.

Svær overvægt, malabsorption og bariatrisk kirurgi

Disse patienter har ofte brug for højere dosis og hyppigere opfølgning. Start sædvanligvis med colecalciferol, men kontrollér behandlingsresponset efter mindst 6 til 12 uger. Ved manglende stigning skal man først vurdere komplians, præparat, dosis og graden af malabsorption.

Calcifediol absorberes bedre ved fedtmalabsorption, kræver ikke hepatisk 25-hydroxylering og har mindre tendens til at fordele sig til fedtvæv. Det øger 25(OH)D hurtigere og mere forudsigeligt end samme mængde colecalciferol og kan derfor overvejes ved svær leversygdom, svær overvægt, malabsorption eller behov for hurtig korrektion [17]. Calcifediol er mere potent pr. mikrogram, og doseringen skal følge det specifikke præparats produktinformation.

Intramuskulært D-vitamin kan i undtagelsestilfælde anvendes ved udtalt malabsorption, men peroral behandling med højere dosis er sædvanligvis førstevalg.

Nyresygdom og hypoparathyreoidisme

Almindelig D-vitaminmangel ved kronisk nyresygdom kan behandles med colecalciferol efter de samme grundprincipper som hos andre patienter, men calcium, fosfat, PTH og nyrefunktion skal indgå i vurderingen. Aktivt D-vitamin anvendes ikke blot på grund af, at der er påvist lav 25(OH)D.

Calcitriol eller alfacalcidol kan være indiceret ved hypoparathyreoidisme og i udvalgte tilfælde af fremskreden nyresygdom med CKD-MBD. Disse præparater har et snævrere terapeutisk interval og højere risiko for hypercalcæmi og hypercalciuri. Behandlingen skal styres af sygdomsspecifikke retningslinjer og af en specialist.

Graviditet og amning

Svær maternel mangel skal behandles, da den kan påvirke både moderens skelet og barnets D-vitaminstatus. Rutinemæssig prøvetagning af alle gravide understøttes derimod ikke af sikker evidens.

Den randomiserede evidens for, at D-vitamintilskud forebygger præeklampsi, gestationel diabetes eller præterm fødsel, er usikker. En Cochrane-oversigt fra 2024 fandt lav eller meget lav evidens for de fleste udfald, efter at mange tidligere studier var blevet ekskluderet på grund af manglende troværdighed [18]. Dette taler ikke imod behandling af påvist mangel, men betyder, at høje doser ikke skal anvendes rutinemæssigt til uspecifik forebyggelse.

Ved påvist mangel kan de samme moderate daglige doser som hos andre voksne anvendes, sædvanligvis 800 til 2 000 IE dagligt, med individualisering ved udtalt mangel. Højere doser bør håndteres i samarbejde med obstetriker eller endokrinolog.

Osteoporose og frakturprofylakse

D-vitaminmangel skal korrigeres ved osteoporose og forud for potent antiresorptiv behandling, især intravenøst bisfosfonat eller denosumab, da der ellers kan udløses hypocalcæmi. D-vitamin er dog ikke en erstatning for specifik osteoporosebehandling.

Store randomiserede studier af personer, der overvejende havde tilstrækkelig D-vitaminstatus, har ikke vist, at tilskud reducerer kardiovaskulære hændelser, cancerincidens, frakturer eller fald i den generelle befolkning [13,19]. Kombinationen af calcium og D-vitamin kan reducere frakturrisikoen hos plejehjemsbeboere og personer med dokumenteret mangel, men gavnen er lille hos raske hjemmeboende [14,15].

Ekstraskeletale indikationer

Lav 25(OH)D er associeret med mange sygdomme, blandt andet infektioner, diabetes, autoimmune sygdomme, cancer og hjerte-kar-sygdom. Sammenhængene påvirkes af svær overvægt, fysisk inaktivitet, komorbiditet og omvendt kausalitet. En lav værdi kan være en markør for dårligt helbred snarere end årsagen til det.

D-vitamin skal derfor ikke ordineres i høj dosis alene for at forebygge eller behandle cancer, hjerte-kar-sygdom, depression, kroniske smerter eller infektion hos personer uden mangel. Endocrine Societys retningslinje fra 2024 fraråder empirisk tilskud ud over det anbefalede næringsstofindtag hos raske voksne under 75 år [9]. Dette påvirker ikke indikationen for at behandle reel D-vitaminmangel.

Opfølgning og prognose

Hvornår skal prøverne kontrolleres?

25(OH)D når sædvanligvis et nyt ligevægtsniveau efter ca. 6 til 12 uger. Tidligere prøvetagning er sjældent meningsfuld, medmindre der er mistanke om hypercalcæmi eller fejldosering [2].

Kontrol efter 6 til 12 uger er rimelig ved:

• initial 25(OH)D under 30 nmol/L
• osteomalaci eller rakitis
• hypocalcæmi eller sekundær hyperparathyreoidisme
• malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• fremskreden lever- eller nyresygdom
• svær overvægt med højdosisbehandling
• usikker komplians
• behandling med calcifediol eller anden potent metabolit
• symptomer, der ikke bedres.

Hos en ukompliceret voksen, der får 800 til 2 000 IE dagligt og har det forventede kliniske respons, er gentagne rutinemålinger normalt ikke nødvendige.

Serum-calcium bør kontrolleres tidligere, ofte inden for ca. en måned, efter højdosisbehandling hos patienter med risiko for hypercalcæmi. Korrektion af D-vitaminmangel kan afsløre en tidligere maskeret primær hyperparathyreoidisme [3].

Forventet behandlingsrespons

Hypocalcæmi og hypofosfatæmi kan bedres inden for dage til uger. PTH falder sædvanligvis i løbet af uger til måneder. Basisk fosfatase kan initialt stige, når knogleheling tiltager, og normaliseres langsommere. Muskelsvaghed og smerter bedres ofte inden for uger til måneder, mens skeletdeformiteter og frakturer tager længere tid.

Ved rakitis kan radiologisk heling ses efter nogle måneder. Vedvarende fejlstillinger kan kræve ortopædkirurgisk vurdering, efter at den metaboliske forstyrrelse er korrigeret.

Manglende behandlingsrespons

Hvis 25(OH)D ikke stiger som forventet:

1. verificér den ordinerede og faktisk indtagne dosis
2. kontrollér, at præparatet indeholder den angivne mængde
3. bekræft laboratoriemetode og enhed
4. vurder malabsorption, cøliaki, pankreas- eller galdevejssygdom
5. vurder svær overvægt og behov for højere dosis
6. gennemgå lægemidler, der øger metabolismen
7. kontrollér nyre- og leverfunktion
8. overvej calcifediol eller henvisning til specialist
9. hvis biokemien er atypisk, udred for anden metabolisk knoglesygdom.

Overdosering og forgiftning

D-vitaminforgiftning skyldes næsten altid overdrevent eller fejlagtigt administreret tilskud, ikke sollys eller normal kost. Det kliniske billede skyldes hypercalcæmi og omfatter kvalme, opkastning, obstipation, mavesmerter, tørst, polyuri, dehydrering, muskelsvaghed, konfusion, nedsat nyrefunktion og arytmi [20].

Typiske laboratoriefund er:

• hypercalcæmi og hypercalciuri
• supprimeret PTH
• 25(OH)D sædvanligvis over 375 nmol/L ved forgiftning med colecalciferol eller ergocalciferol
• normalt eller let forhøjet calcitriol.

Ved hypercalcæmi med normalt eller lavt 25(OH)D, men forhøjet calcitriol, skal granulomatøs sygdom, lymfom eller overbehandling med aktivt D-vitamin overvejes. Mutation i CYP24A1 kan give øget følsomhed, nefrokalcinose og recidiverende nyresten [1,20].

Behandlingen består af øjeblikkelig seponering af D-vitamin og calcium, rehydrering med intravenøst natriumklorid ved klinisk betydende hypercalcæmi samt sædvanlig akut behandling af hypercalcæmi. Glukokortikoider er særligt nyttige ved calcitriolmedieret hypercalcæmi, eksempelvis ved sarkoidose. Bisfosfonat eller calcitonin kan være nødvendigt ved svær hypercalcæmi. Alvorlig forgiftning skal håndteres på hospital.

Prognosen ved almindelig D-vitaminmangel er god, når årsagen identificeres, og behandlingen gennemføres. Risikoen for recidiv er derimod høj, så længe malabsorption, ringe soleksponering, svær overvægt eller en anden vedvarende risikofaktor består. Vedligeholdelsesbehandling skal derfor ofte fortsætte på lang sigt.

Kilder

1. Giustina A et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews 2024. PMID: 38676447
2. Pludowski P et al. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients 2022. PMID: 35406098
3. Aspray TJ et al. National Osteoporosis Society vitamin D guideline summary. Age and Ageing 2014. PMID: 25074538
4. Chakhtoura MT et al. Hypovitaminosis D in bariatric surgery: A systematic review of observational studies. Metabolism 2016. PMID: 26805016
5. Saraf R et al. Global summary of maternal and newborn vitamin D status: a systematic review. Maternal & Child Nutrition 2016. PMID: 26373311
6. Uday S, Högler W. Nutritional rickets and osteomalacia: A practical approach to management. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 33380700
7. Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26745253
8. US Preventive Services Task Force et al. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33847711
9. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
10. Herrmann M. Assessing vitamin D metabolism: four decades of experience. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2023. PMID: 36639845
11. Cesareo R et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients 2018. PMID: 29702603
12. van den Heuvel EG et al. Comparison of the Effect of Daily Vitamin D2 and Vitamin D3 Supplementation on Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Importance of Body Mass Index: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 37865222
13. Shah VP et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828942
14. Wong P et al. 2024 Royal Australian College of General Practitioners and Healthy Bones Australia guideline for osteoporosis management and fracture prevention in postmenopausal women and men over 50 years of age. Medical Journal of Australia 2025. PMID: 40134107
15. US Preventive Services Task Force et al. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA 2018. PMID: 29677309
16. Grossman Z et al. Vitamin D in European children: statement from the European Academy of Paediatrics. European Journal of Pediatrics 2017. PMID: 28401345
17. Jodar E et al. Calcifediol: a review of its pharmacological characteristics and clinical use in correcting vitamin D deficiency. European Journal of Nutrition 2023. PMID: 36862209
18. Palacios C et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39077939
19. Pilz S et al. Critical Appraisal of Large Vitamin D Randomized Controlled Trials. Nutrients 2022. PMID: 35057483
20. Marcinowska-Suchowierska E et al. Vitamin D Toxicity: A Clinical Perspective. Frontiers in Endocrinology 2018. PMID: 30294301