Primær osteoporose: udredning og behandling

Resumé

Primær osteoporose er en aldersrelateret systemisk skeletsygdom, hvor nedsat knoglemasse og forringet knoglekvalitet øger risikoen for fragilitetsfraktur. Håndteringen skal rettes mod den fremtidige frakturrisiko og ikke alene mod knogletætheden. Tidligere fragilitetsfraktur, især en nylig hvirvel- eller hoftefraktur, vejer tungt og begrunder hurtig udredning og som regel medicinsk behandling. Frakturrisikoen estimeres ud fra kliniske risikofaktorer, svensk FRAX og ved behov knogletæthedsmåling med DXA (dobbelt-energi-røntgenabsorptiometri). Osteoporose kan diagnosticeres ved en T-score på højst minus 2,5 i lændecolumna, total hofte eller lårbenshals, men mange fragilitetsfrakturer opstår hos personer med højere T-score [1].

Udredningen skal identificere uerkendte hvirvelfrakturer, vurdere faldrisikoen og udelukke sekundær osteoporose eller osteomalaci. Basisprøverne omfatter sædvanligvis hæmatologisk status, calcium, albumin, kreatinin med eGFR, basisk fosfatase, levertal, TSH og 25-hydroxyvitamin D. Supplerende undersøgelser styres af anamnese og fund.

Alendronat er førstevalg for de fleste patienter med høj frakturrisiko. Zoledronsyre er et effektivt alternativ ved gastrointestinal kontraindikation, vanskeligheder med at følge doseringsvejledningen eller lav adhærens. Denosumab kan anvendes, når bisfosfonat er uegnet, men behandlingen må ikke forsinkes eller afsluttes uden planlagt efterfølgende antiresorptiv behandling. Ved meget høj frakturrisiko, eksempelvis nylig hvirvelfraktur, multiple hvirvelfrakturer eller meget lav knogletæthed, bør en speciallæge vurdere, om initial knogleanabol behandling med romosozumab eller teriparatid er relevant. Knogleanabol behandling skal efterfølges af antiresorptiv behandling [2].

Alle patienter har brug for et tilstrækkeligt indtag af calcium, D-vitamin og protein, regelmæssig vægtbærende fysisk aktivitet samt individuel faldforebyggelse. Behandlingseffekt og adhærens vurderes klinisk efter nogle måneder og med ny DXA sædvanligvis efter 2 til 3 år. Bisfosfonatbehandling revurderes efter 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling. Der holdes ikke behandlingspause med denosumab.

Afgrænsning

Artiklen omhandler primært postmenopausale kvinder og mænd fra 50 års alderen med primær, det vil sige postmenopausal eller aldersrelateret, osteoporose. Præmenopausal osteoporose, osteoporose hos yngre mænd, graviditetsassocieret osteoporose, glukokortikoidinduceret osteoporose, cancerrelateret knogletab og fremskreden kronisk nyresygdom kræver delvis anden udredning og bør som regel håndteres i samarbejde med en speciallæge.

Baggrund og epidemiologi

Osteoporose defineres som en systemisk skeletsygdom med lav knoglemasse og forringet mikroarkitektur, hvilket fører til nedsat knoglestyrke og øget frakturrisiko. Den kliniske konsekvens er fragilitetsfraktur, sædvanligvis i columna, hofte, distale radius, proksimale humerus eller bækken.

En fragilitetsfraktur opstår efter et traume, der normalt ikke ville forårsage fraktur, typisk fald fra stående højde eller lavere. Grænsen mellem lav- og højenergitraume er dog ikke absolut. Også en fraktur efter et større traume kan indikere nedsat knoglestyrke hos en ældre person og bør give anledning til klinisk risikovurdering.

I vestlige populationer anslås omtrent hver anden kvinde og hver femte mand at få mindst én fragilitetsfraktur i løbet af livet. Prævalensen af DXA-defineret osteoporose hos personer fra 50 års alderen anslås til omkring 20 procent blandt kvinder og 7 procent blandt mænd, men varierer med alder og population [1]. Osteoporose hos mænd er underdiagnosticeret og underbehandlet. Diagnostik og risikovurdering skal i princippet foretages på samme måde som hos kvinder, herunder med anvendelse af den kvindelige referencedatabase for T-score i lårbenshalsen [3].

En tidligere fraktur omtrent fordobler risikoen for en ny fraktur. Risikoen er særligt høj umiddelbart efter en fraktur. Mere end en tredjedel af de efterfølgende frakturer, der opstår i løbet af en tiårsperiode, kan forekomme allerede inden for det første år [1]. En nylig hvirvel- eller hoftefraktur skal derfor betragtes som en tilstand med høj eller meget høj og tidskritisk frakturrisiko.

Hvirvelfrakturer er ofte asymptomatiske eller fejldiagnosticerede. De kan give kroniske smerter, højdetab, kyfose, nedsat lungefunktion og forringet fysisk funktionsevne. Hoftefraktur er forbundet med omfattende funktionstab og høj mortalitet. En del af overdødeligheden skyldes selve frakturen, mens komorbiditet og skrøbelighed også bidrager.

Patofysiologi

Knoglestyrken bestemmes af både knoglemasse og knoglekvalitet. Knoglevævet omsættes kontinuerligt gennem osteoklastmedieret resorption og osteoblastmedieret formation. Ved østrogenmangel øges knogleomsætningen, og resorptionen overstiger formationen. Det initiale postmenopausale tab er mest udtalt i trabekulær knogle, mens fortsat aldring medfører tab af både trabekulær og kortikal knogle.

Hos ældre bidrager nedsat fysisk belastning, lavere calcium- og proteinindtag, D-vitaminmangel, sekundær hyperparathyreoidisme, hypogonadisme, lav muskelmasse og øget faldtendens. Aldersrelateret forringelse af knoglens mikroarkitektur betyder, at to personer med samme knogletæthed kan have forskellig frakturrisiko.

Medicinsk behandling virker hovedsageligt på to måder:

• Antiresorptive lægemidler, eksempelvis bisfosfonater og denosumab, hæmmer osteoklasternes aktivitet.
• Knogleanabole lægemidler, eksempelvis teriparatid og romosozumab, stimulerer knogleformationen. Romosozumab nedsætter desuden knogleresorptionen.

Virkningsmekanismen bestemmer behandlingsrækkefølgen. Effekten af knogleanabol behandling aftager efter seponering og skal fastholdes med efterfølgende antiresorptiv behandling. Denosumab har en hurtigt reversibel effekt, i modsætning til bisfosfonater, som deponeres i skelettet. Derfor kan brat seponering af denosumab give kraftigt øget knogleomsætning og multiple hvirvelfrakturer.

Klinisk billede

Osteoporose i sig selv er sædvanligvis asymptomatisk, indtil der opstår fraktur. Mistanke skal vækkes af:

• fragilitetsfraktur efter 50 års alderen
• akutte eller nytilkomne rygsmerter uden adækvat traume
• højdetab, især mindst 4 cm sammenlignet med højden som ung voksen
• tiltagende torakal kyfose
• lav kropsvægt eller utilsigtet vægttab
• gentagne fald
• radiologisk påvist hvirvelsammenfald eller udtalt osteopeni
• langvarig behandling med lægemidler, der påvirker skelettet eller faldrisikoen
• tilstande, der kan forårsage sekundær osteoporose.

En akut hvirvelfraktur giver ofte lokaliserede rygsmerter, der forværres ved belastning, stående stilling og stillingsskift. Smerterne kan stråle rundt om truncus, men giver sædvanligvis ikke neurologiske udfald. Feber, natlige smerter, neurologiske symptomer, kendt malignitet eller uforholdsmæssigt svære og vedvarende smerter taler for en anden eller komplicerende diagnose.

Udredning og diagnostik

Anamnese

Anamnesen skal kortlægge både skeletrisiko og faldrisiko:

• tidligere frakturer, lokalisation, traumeenergi og tidspunkt
• aktuelle eller tidligere rygsmerter og højdetab
• hoftefraktur hos forælder
• menopausealder, amenoré og hypogonadisme
• rygning og alkoholindtag
• indtag af calcium, D-vitamin og protein
• fysisk aktivitet og immobilisering
• antal fald inden for det seneste år og omstændighederne omkring faldene
• gastrointestinal sygdom, malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• nyre-, lever-, thyreoidea-, parathyreoidea- eller inflammatorisk sygdom
• hæmatologisk sygdom eller malignitet
• lægemidler, især glukokortikoider, aromatasehæmmere, androgen deprivationsterapi, levothyroxin i suppressionsdosis, antiepileptika og sederende lægemidler
• tidligere osteoporosebehandling, behandlingsvarighed, adhærens og bivirkninger.

Objektiv undersøgelse

Dokumentér:

• højde, vægt og BMI
• sammenligning med tidligere dokumenteret højde
• torakal kyfose og afstand mellem costalbuen og crista iliaca
• balance, ganghastighed, evne til at rejse sig og muskelstyrke
• tegn på endokrin sygdom, underernæring eller hypogonadisme
• tandstatus forud for potent antiresorptiv behandling
• neurologisk status ved rygsmerter eller mistænkt hvirvelfraktur.

Frakturrisiko med FRAX

FRAX beregner tiårsrisikoen for hoftefraktur og for større osteoporotisk fraktur, det vil sige klinisk hvirvel-, hofte-, underarms- eller humerusfraktur. Den svenske FRAX-model skal anvendes. Beregningen kan foretages med eller uden knogletæthed i lårbenshalsen.

FRAX omfatter alder, køn, BMI, tidligere fraktur, hoftefraktur hos forælder, rygning, glukokortikoidbehandling, reumatoid artrit, visse årsager til sekundær osteoporose og et alkoholforbrug svarende til mindst tre genstande dagligen.

Værktøjet har vigtige begrænsninger. Det tager ikke fuldt hensyn til:

• antal og sværhedsgrad af tidligere frakturer eller hvor nylig de er opstået
• gentagne fald
• glukokortikoiddosis
• type 2-diabetes
• forskel mellem knogletætheden i lændecolumna og hofte
• meget lav fysisk funktionsevne
• allerede givet osteoporosebehandling.

FRAX skal derfor tolkes klinisk og ikke anvendes som en automatisk behandlingsregel. Risikoværktøjer har moderat diskriminationsevne og fungerer generelt bedre for hoftefraktur end for samtlige større osteoporotiske frakturer [4]. Svenske behandlingsgrænser og lægemiddeltilskud kan afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod aktuel regional og national praksis.

DXA

DXA af lændecolumna og hofte er standardmetoden til måling af knogletæthed. Resultatet udtrykkes som:

• T-score, antal standardafvigelser fra middelværdien hos unge voksne.
• Z-score, antal standardafvigelser fra middelværdien for samme alder og køn.

T-score anvendes hos postmenopausale kvinder og mænd fra 50 års alderen. Z-score anvendes primært hos yngre personer.

Diagnosen kan stilles ud fra den laveste pålidelige T-score i lændecolumna, total hofte eller lårbenshals. Måling i den distale tredjedel af radius kan anvendes, hvis hofte og lændecolumna ikke kan måles eller tolkes, eksempelvis ved udtalte degenerative forandringer, proteser eller betydelig deformitet.

Hos ældre kan spondylose, skoliose, aortaforkalkning og hvirvelsammenfald kunstigt øge knogletætheden i lændecolumna. Gennemgå derfor DXA-billederne og ikke kun det numeriske resultat. En uventet høj knogletæthed i lændecolumna udelukker ikke osteoporose.

DXA er særligt indiceret ved:

• fragilitetsfraktur, når resultatet kan påvirke valg eller opfølgning af behandling
• kliniske risikofaktorer og FRAX nær behandlingsgrænsen
• mistænkt osteoporose uden tidligere fraktur
• behov for en baselineværdi forud for langvarig behandling
• opfølgning, når ændringen forventes at påvirke beslutninger.

En hofte- eller klinisk hvirvelfraktur hos en ældre person kan begrunde behandling, også selvom DXA ikke er umiddelbart tilgængelig.

Vurdering af hvirvelfraktur

Lateral columnaoptagelse med DXA (VFA, vertebral fracture assessment) eller konventionel røntgen bør overvejes ved:

• højdetab på mindst 4 cm
• torakal kyfose
• akutte rygsmerter hos en person med osteoporoserisiko
• T-score højst minus 2,5
• langvarig glukokortikoidbehandling
• tidligere fragilitetsfraktur eller anden meget høj frakturrisiko [1,2].

MR er indiceret ved neurologiske symptomer, mistænkt malignitet eller infektion, og når det er klinisk vigtigt at skelne en frisk hvirvelfraktur fra en gammel.

Laboratorieudredning

Formålet er at udelukke osteomalaci, sekundær hyperparathyreoidisme, hyperthyreose, nyresygdom, malabsorption, myelomatose og andre sekundære årsager.

Knogleomsætningsmarkørerne P1NP (N-terminalt propeptid af type I-prokollagen) og CTX (C-terminalt telopeptid af type I-kollagen) kan anvendes selektivt til tidlig vurdering af adhærens og biologisk behandlingsrespons, men erstatter ikke DXA eller klinisk risikovurdering. Prøvetagningen skal standardiseres, især for CTX, som bør tages fastende om morgenen [5].

Risikoklassifikation

Grænsen mellem høj og meget høj risiko er klinisk. Tid siden seneste fraktur og frakturtype er ofte vigtigere end en isoleret T-score.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Person fra 50 år<br>med fragilitetsfraktur<br>eller risikofaktorer"] --> B["Anamnese, objektiv undersøgelse,<br>faldrisiko og svensk FRAX"]
B --> C["Tidligere hofte- eller hvirvelfraktur<br>eller meget høj risiko"]
C -->|"Ja"| D["Basisprøver og DXA,<br>hvis det ikke forsinker behandlingen"]
D --> E["Start behandling hurtigt<br>og overvej specialistvurdering"]
C -->|"Nej"| F["FRAX nær eller over<br>relevant behandlingsgrænse"]
F -->|"Ja"| G["DXA af hofte og lændecolumna<br>samt basisprøver"]
F -->|"Nej"| H["Levevaner og faldforebyggelse<br>ny vurdering ved ændret risiko"]
G --> I["Osteoporose eller<br>samlet vurderet høj risiko"]
I -->|"Ja"| J["Vælg behandling efter risiko,<br>nyrefunktion og præferencer"]
I -->|"Nej"| H
J --> K["Kontrol af adhærens,<br>bivirkninger og faldrisiko"]
K --> L["Ny DXA sædvanligvis<br>efter 2 til 3 år"]

Differentialdiagnoser og sekundære årsager

Primær osteoporose er en eksklusionsdiagnose i den forstand, at klinisk betydende sekundære årsager skal være søgt udelukket. Følgende tilstande er særligt vigtige:

Afvigende laboratorieprøver, Z-score på højst minus 2,0 hos en yngre patient, uforholdsmæssigt svær osteoporose, fraktur trods adækvat behandling eller usædvanlig frakturlokalisation bør føre til uddybende udredning.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er at forebygge nye frakturer, bevare funktion og selvhjulpenhed samt mindske smerter og funktionstab. Beslutningen skal afveje absolut frakturrisiko, forventet behandlingsvarighed, komorbiditet, nyrefunktion, faldrisiko, forventet restlevetid, administrationsform og patientens præferencer.

Fysisk aktivitet og faldforebyggelse

Anbefal individuelt tilpasset træning, der kombinerer:

• vægtbærende aktivitet
• progressiv styrketræning
• balance- og funktionstræning
• træning af rygekstensorer og holdning
• sikker hverdagsaktivitet.

Træning forbedrer knogletætheden i lændecolumna og hofte hos postmenopausale kvinder, om end ændringen er mindre end med lægemidler [6]. Hos ældre nedsætter træningsprogrammer faldhyppigheden med omkring 23 procent. Programmer med balance- og funktionstræning, gerne kombineret med styrketræning, har den bedste dokumentation [7].

Ved hvirvelfrakturer bør kraftig foroverbøjning under belastning og hurtige kombinerede fleksions- og rotationsbevægelser undgås. En fysioterapeut bør tilrettelægge programmet ved udtalt kyfose, smerter, skrøbelighed eller gentagne fald.

Faldudredningen skal omfatte medicingennemgang, ortostatisk blodtryksmåling, syn, fødder og fodtøj, ganghjælpemidler, hjemmemiljø, alkohol og kognition. Internationale retningslinjer er enige om risikostratificering, gang- og balancetest, medicingennemgang, træning og multifaktorielle tiltag [8].

Calcium, D-vitamin og ernæring

Tilstræb et samlet calciumindtag på 800 til 1 200 mg dagligt, primært via kosten. Calciumtilskud gives kun i den mængde, der kræves for at nå målet. Et stort enkeltindtag kan give gastrointestinale gener og bør ved behov deles op.

D-vitamin bør gives ved dokumenteret mangel, lav soleksponering, malabsorption, institutionsophold eller anden tydelig risiko for mangel. Forud for denosumab, zoledronsyre eller knogleanabol behandling skal hypokalcæmi og udtalt D-vitaminmangel korrigeres. Rutinemæssigt calcium- eller D-vitamintilskud til alle raske ældre i eget hjem har ikke vist nedsat frakturhyppighed [9]. Dette skal ikke tolkes sådan, at mangel kan forblive ubehandlet, eller at et tilstrækkeligt indtag er uden betydning under osteoporosebehandling.

Sikr et adækvat energi- og proteinindtag. Underernæring og lav muskelmasse øger både fald- og frakturrisikoen. Rygestop anbefales. Højt alkoholforbrug bør reduceres.

Medicinsk behandling

Bisfosfonater er førstevalgsbehandling for de fleste postmenopausale kvinder og mænd med primær osteoporose [10]. En netværksmetaanalyse af 69 randomiserede studier fandt, at flere lægemiddelklasser nedsætter forekomsten af hvirvelfrakturer, og at knogleanabole behandlinger giver en større reduktion af kliniske og vertebrale frakturer end perorale bisfosfonater, men evidensens sikkerhed i flere indirekte sammenligninger var moderat eller lav [11].

De præcise nyrefunktionsgrænser og de svenske tilskudsbetingelser skal kontrolleres mod den aktuelle produktinformation.

Alendronat og risedronat

Perorale bisfosfonater er egnede, hvis patienten kan følge doseringsvejledningen og ikke har betydende øsofagussygdom eller malabsorption. Gastrointestinale bivirkninger, en kompliceret medicinliste og kognitiv svækkelse mindsker anvendeligheden.

Spørg eksplicit, hvordan tabletten tages. Manglende behandlingsrespons skyldes ofte lav adhærens. Bisfosfonaters tid til klinisk gavn er relevant hos skrøbelige patienter. En metaanalyse anslog, at behandling i ca. 12 måneder er nødvendig for at forebygge én non-vertebral fraktur pr. 100 behandlede postmenopausale kvinder med osteoporose [12].

Zoledronsyre

Zoledronsyre er særligt anvendelig ved dårlig adhærens, synkebesvær eller gastrointestinal kontraindikation. I HORIZON-studiet nedsatte årlig zoledronsyre over tre år radiologiske hvirvelfrakturer med 70 procent og hoftefrakturer med 41 procent sammenlignet med placebo [13].

Influenzalignende akutfasereaktion med feber, myalgi og ledsmerter er hyppigst efter den første infusion og aftager ved senere doser. Informér patienten, og overvej paracetamol. Patienten skal være velhydreret. Kontrollér nyrefunktion, calcium og D-vitamin før infusion.

Behandlingsvarighed med bisfosfonat

Revurdér efter 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling. Fortsæt behandlingen, eller skift til anden behandling, hvis patienten fortsat har høj risiko, eksempelvis:

• ny fraktur under behandlingen
• tidligere hofte- eller hvirvelfraktur
• vedvarende lav knogletæthed i hoften, især T-score højst minus 2,5
• høj alder og betydelig faldrisiko
• flere samvirkende risikofaktorer.

Ved lav til moderat resterende risiko kan behandlingspause overvejes. En sædvanlig pause er 2 til 3 år, med tidligere revurdering efter risedronat end efter zoledronsyre. Højrisikopatienter kan have behov for op til 10 års peroral eller 6 års intravenøs bisfosfonatbehandling. Evidensen for langtidsbehandling gælder primært bevaret knogletæthed og reduktion af hvirvelfrakturer [14].

Denosumab

Denosumab er effektivt mod hvirvel-, hofte- og andre non-vertebrale frakturer. I FREEDOM-studiet nedsattes den relative risiko for radiologisk hvirvelfraktur med 68 procent, hoftefraktur med 40 procent og non-vertebral fraktur med 20 procent over tre år [15].

Denosumab kan anvendes ved nedsat nyrefunktion, da lægemidlet ikke udskilles renalt, men risikoen for hypokalcæmi øges ved lav eGFR. Ved fremskreden nyresygdom kræves specialistvurdering og udredning for nyrerelateret mineral- og knoglesygdom.

Næste injektion skal gives efter seks måneder. Forsinkelse bør undgås og bør ikke rutinemæssigt overstige syv måneder. Denosumab må ikke seponeres uden en plan. Efter seponering øges knogleomsætningen hurtigt, knogletætheden tabes, og risikoen for multiple hvirvelfrakturer stiger [16]. Giv derfor et potent bisfosfonat på det tidspunkt, hvor næste denosumabdosis ellers skulle have været givet, ofte zoledronsyre 5 mg intravenøst eller alendronat 70 mg ugentligt. Efter langvarig denosumabbehandling kan en enkelt dosis zoledronsyre være utilstrækkelig. Følg i så fald knogletætheden og, hvor det er tilgængeligt, CTX.

Romosozumab

Romosozumab er relevant til postmenopausale kvinder med meget høj frakturrisiko, især ved nylig eller multipel hvirvelfraktur. I ARCH-studiet gav 12 måneders romosozumab efterfulgt af alendronat, sammenlignet med alendronat alene, 48 procent lavere risiko for ny hvirvelfraktur, 27 procent lavere risiko for klinisk fraktur og 38 procent lavere risiko for hoftefraktur [17].

Der sås en numerisk stigning i alvorlige kardiovaskulære hændelser sammenlignet med alendronat. Den kardiovaskulære sikkerhed er ikke endeligt afklaret [18]. Ifølge den europæiske produktinformation er tidligere myokardieinfarkt eller apopleksi en kontraindikation. Øvrige kardiovaskulære risikofaktorer skal afvejes mod den umiddelbare frakturrisiko.

Efter 12 doser skal behandlingen straks efterfølges af et potent antiresorptivt lægemiddel. Den største stigning i knogletæthed ses, når romosozumab gives før og ikke efter langvarig antiresorptiv behandling [19].

Teriparatid

Teriparatid overvejes ved meget høj frakturrisiko, multiple hvirvelfrakturer eller fortsatte frakturer trods adækvat antiresorptiv behandling. Hyppige bivirkninger er kvalme, svimmelhed, hovedpine og forbigående hyperkalcæmi.

Efter afsluttet behandling skal der gives bisfosfonat eller denosumab for at bevare den opnåede knoglemasse. Direkte skift fra denosumab til teriparatid kan give forbigående knogletab i hoften og bør undgås uden en specialistplan.

Abaloparatid er en anden PTH-receptoragonist. Efterfulgt af alendronat har den i studier givet vedvarende reduktion af hvirvel- og andre frakturer [20]. Tilgængelighed, godkendt indikation og tilskud varierer mellem lande, og behandlingen har ikke samme etablerede rolle i svensk rutinepraksis som teriparatid.

Raloxifen og menopausal hormonbehandling

Raloxifen kan overvejes hos en yngre postmenopausal kvinde med overvejende vertebral frakturrisiko og lav risiko for venøs tromboemboli. Effekten på hoftefraktur er ikke tilstrækkeligt dokumenteret. Raloxifen øger risikoen for venøs tromboemboli og kan forværre hedeture. Systematiske sammenligninger tyder på, at bisfosfonater generelt giver en bedre balance mellem effekt og omkostninger [21].

Menopausal hormonbehandling kan forebygge knogletab og frakturer, men bør ikke iværksættes alene som osteoporosebehandling hos ældre kvinder. Den kan være relevant nær menopausen hos kvinder med klimakterielle gener efter individuel vurdering af risikoen for brystkræft, trombose og kardiovaskulær sygdom.

Sjældne bivirkninger ved potent antiresorptiv behandling

Osteonekrose i kæben og atypisk femurfraktur er sjældne ved osteoporosedoser. For højrisikopatienter er den absolutte gevinst i form af færre frakturer betydeligt større end disse risici.

Optag en tandanamnese, og behandl aktuelle infektioner eller omfattende tandbehandlingsbehov før behandlingen, hvis dette kan ske uden uhensigtsmæssig forsinkelse. Rutinemæssig tandpleje og god mundhygiejne skal fortsætte. Denosumab skal ikke rutinemæssigt udskydes forud for tandindgreb, da forsinkelse medfører risiko for hvirvelfrakturer.

Spørg ved opfølgning til nytilkomne vedvarende lår- eller lyskesmerter. Ved mistanke om atypisk femurfraktur tages røntgen af hele femur og ofte også af den modsatte side. Risikoen øges med lang behandlingsvarighed, men er lav i absolutte tal. Ved bisfosfonatbehandling er incidensen anslået til omtrent 3 til 50 tilfælde pr. 100 000 personår, med højere risiko efter flere års behandling [14].

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Kontakt patienten efter ca. 3 til 6 måneder ved peroral behandling og i forbindelse med næste injektion eller infusion ved parenteral behandling. Vurdér:

• at lægemidlet er afhentet og tages korrekt
• gastrointestinale eller andre bivirkninger
• indtag af calcium og D-vitamin
• nye fald eller frakturer
• fysisk aktivitet og faldforebyggende tiltag
• tandproblemer, lårsmerter eller andre advarselssymptomer.

Ved denosumab bør der være et system med aktiv indkaldelse og påmindelse.

DXA og behandlingsrespons

Ny DXA foretages sædvanligvis efter 2 til 3 år, helst på samme udstyr. Kortere interval kan være begrundet ved knogleanabol behandling, meget høj risiko eller mistanke om hurtigt knogletab. Sammenlign ændringen med undersøgelsesenhedens mindste signifikante ændring. Små numeriske forskelle kan ligge inden for måleusikkerheden.

Et adækvat respons indebærer som regel:

• ingen ny fragilitetsfraktur
• stabil eller stigende knogletæthed
• tilstrækkelig adhærens
• forventet ændring af knogleomsætningsmarkører, hvis disse anvendes.

En enkelt fraktur under behandling betyder ikke automatisk behandlingssvigt, da ingen behandling eliminerer al risiko. Udred dog adhærens, dosering, nye sekundære årsager, faldrisiko og om behandlingen svarer til patientens risikoniveau. Multiple frakturer eller tydeligt tab af knogletæthed trods korrekt behandling begrunder specialistvurdering.

Hvornår behandlingen skal revurderes

• Peroralt bisfosfonat: efter ca. 5 år.
• Zoledronsyre: efter ca. 3 år.
• Denosumab: regelmæssigt, men uden behandlingspause og altid med en seponeringsplan.
• Teriparatid: efter afsluttet maksimal behandlingsperiode, derefter antiresorptiv behandling.
• Romosozumab: efter 12 måneder, derefter straks antiresorptiv behandling.
• Ny fraktur: umiddelbar revurdering uafhængigt af det planlagte kontrolinterval.

Prognose

Prognosen bestemmes primært af frakturtype, alder, skrøbelighed og risikoen for nye frakturer. En hvirvelfraktur øger risikoen for yderligere hvirvel- og andre fragilitetsfrakturer. Efter hoftefraktur genvinder mange patienter ikke deres tidligere funktionsniveau.

Medicinsk behandling nedsætter, men eliminerer ikke frakturrisikoen. I randomiserede studier nedsætter bisfosfonater hvirvelfrakturer med omtrent 40 til 70 procent, hoftefrakturer med ca. 20 til 50 procent og andre frakturer med ca. 15 til 40 procent afhængigt af lægemiddel og patientgruppe [14]. Den absolutte gevinst er størst ved høj udgangsrisiko. Derfor er hurtig identifikation og behandling efter den første fragilitetsfraktur central.

Kilder

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Kanis JA et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International 2019. PMID: 30324412
3. Fuggle NR et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
5. Nishizawa Y et al. Executive summary of the Japan Osteoporosis Society Guide for the Use of Bone Turnover Markers in the Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Clinica Chimica Acta 2019. PMID: 31425674
6. Mohebbi R et al. Exercise training and bone mineral density in postmenopausal women: an updated systematic review and meta-analysis of intervention studies with emphasis on potential moderators. Osteoporosis International 2023. PMID: 36749350
7. Sherrington C et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30703272
8. Montero-Odasso MM et al. Evaluation of Clinical Practice Guidelines on Fall Prevention and Management for Older Adults: A Systematic Review. JAMA Network Open 2021. PMID: 34910151
9. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017. PMID: 29279934
10. Qaseem A et al. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 36592456
11. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023. PMID: 37130601
12. Deardorff WJ et al. Time to Benefit of Bisphosphonate Therapy for the Prevention of Fractures Among Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34807231
13. Black DM et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17476007
14. Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research 2016. PMID: 26350171
15. Cummings SR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19671655
16. Cummings SR et al. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. Journal of Bone and Mineral Research 2018. PMID: 29105841
17. Saag KG et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28892457
18. Lim SY. Romosozumab for the treatment of osteoporosis in women: Efficacy, safety, and cardiovascular risk. Women's Health 2022. PMID: 36154750
19. Cosman F et al. Romosozumab and antiresorptive treatment: the importance of treatment sequence. Osteoporosis International 2022. PMID: 35165774
20. Bone HG et al. ACTIVExtend: 24 Months of Alendronate After 18 Months of Abaloparatide or Placebo for Postmenopausal Osteoporosis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29800372
21. Davis S et al. Denosumab, raloxifene, romosozumab and teriparatide to prevent osteoporotic fragility fractures: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32588816