Type 1-diabetes

Sammenfatning

Type 1-diabetes er en kronisk sygdom, der som regel skyldes autoimmun destruktion af pancreas' insulinproducerende betaceller. Resultatet bliver udtalt eller absolut insulinmangel med risiko for hyperglykæmi, ketose og diabetisk ketoacidose. Sygdommen kan debutere i alle aldre og bør ikke betragtes som udelukkende en børnesygdom [1, 2].

Klassiske symptomer er polyuri, polydipsi, vægttab, træthed og synsforstyrrelser. Mavesmerter, opkastning, dehydrering, dyb respiration og bevidsthedspåvirkning tyder på ketoacidose og kræver øjeblikkelig vurdering på hospital.

Diagnosen diabetes stilles med plasmaglukose eller HbA1c. Klassifikationen som type 1-diabetes bygger på det kliniske forløb, forekomst af ø-celleautoantistoffer og om nødvendigt C-peptid. Hos voksne med mistænkt type 1-diabetes analyseres først GAD-antistoffer. Ved negativt resultat suppleres der som regel med IA-2- og ZnT8-antistoffer. Negative autoantistoffer udelukker ikke type 1-diabetes.

Alle med klinisk manifest type 1-diabetes har behov for livslang insulinbehandling. Insulin gives som multiple daglige injektioner eller med insulinpumpe. Kontinuerlig glukosemåling bør tilbydes bredt. Automatiseret insulintilførsel, hvor en algoritme tilpasser pumpens insulindosis efter sensorglukosen, øger tiden i målområdet og mindsker hyperglykæmi sammenlignet med konventionel insulinbehandling.

Behandlingen skal kombineres med struktureret undervisning i måltidsinsulin, kulhydrattælling, fysisk aktivitet, hypoglykæmi, ketonmåling og håndtering ved sygdom. Patienten skal altid have mulighed for at måle kapillær glukose, også når der anvendes kontinuerlig glukosemåling.

Et rimeligt HbA1c-mål for de fleste voksne er under 53 mmol/mol, hvis det kan opnås uden generende hypoglykæmi. For børn og unge anbefales højst 53 mmol/mol, eller højst 48 mmol/mol når avanceret diabetesteknologi gør det sikkert, og målet ikke medfører en urimelig behandlingsbyrde. Målene individualiseres.

Opfølgningen omfatter glukosekontrol, hypoglykæmirisiko, injektionssteder, teknologi, egenomsorgsevne, psykisk helbred, blodtryk, lipider, nyrefunktion, albuminuri, øjenbund, neuropati, fodstatus samt associerede autoimmune sygdomme. Graviditet bør planlægges i samråd med et specialiseret diabetesteam.

Baggrund og epidemiologi

Definition

Type 1-diabetes er en heterogen sygdomstilstand, der er karakteriseret ved udtalt insulinmangel. I de fleste tilfælde skyldes insulinmanglen en immunmedieret destruktion af pancreas' betaceller. Ø-celleautoantistoffer er markører for processen, men anses ikke i sig selv for at være den væsentligste årsag til betacelleskaden. Den direkte vævsskade medieres især af T-lymfocytter [1, 2].

Type 1-diabetes udgør omtrent 5 til 10 procent af al diagnosticeret diabetes. Den globale prævalens er anslået til ca. 5,9 per 10 000 indbyggere og incidensen til omkring 15 per 100 000 personår, men variationen mellem populationer og tidsperioder er stor [3, 4].

Incidensen blandt børn er steget gennem flere årtier. Ældre epidemiologiske opgørelser har beskrevet en global årlig stigning på omkring 2 til 5 procent, selv om udviklingen ikke er ensartet mellem lande eller aldersgrupper [3]. Sygdommen kan debutere på et hvilket som helst tidspunkt i livet. Næsten halvdelen af nye tilfælde kan blive diagnosticeret i voksenalderen, og det samlede antal voksne, der lever med type 1-diabetes, er betydeligt større end antallet af børn [4].

Trods store behandlingsmæssige fremskridt er den forventede levetid fortsat kortere end hos personer uden diabetes. En metaanalyse fra 2025 anslog omkring elleve tabte leveår ved type 1-diabetes, men resultaterne varierede betydeligt mellem populationer og tidsperioder. Prognosen er forbedret over tid og påvirkes i høj grad af glukosekontrol, nyresygdom, hjerte-kar-risiko, adgang til behandling og forekomst af akutte komplikationer [5].

Patofysiologi

Sygdomsudviklingen beror på et samspil mellem genetisk modtagelighed, immunsystemet, betacellernes sårbarhed og endnu ufuldstændigt klarlagte miljøfaktorer. HLA-regionen, især HLA-DR og HLA-DQ, står for en stor del af den arvelige risiko. Også mange andre gener af betydning for immunregulering og betacellefunktion bidrager [2].

Risikoen er højere hos førstegradsslægtninge, og konkordansen hos enæggede tvillinger er anslået til 60 til 70 procent. De fleste, der får sygdommen, har alligevel ingen kendt familieanamnese. Genetisk prædisposition er derfor hverken nødvendig eller tilstrækkelig for klinisk diagnose.

Virusinfektioner, tarmflora, ernæringsfaktorer, D-vitamin, tidlig kost og andre eksponeringer er undersøgt som mulige udløsende faktorer. Sammenhængene er varierende, og nogen enkeltstående miljømæssig årsag er ikke fastlagt. En infektion kan også fremskynde en allerede igangværende sygdom ved at øge insulinbehovet, uden at infektionen har startet den autoimmune proces [2].

Autoantistoffer kan udvikles flere år før symptomerne. De vigtigste er:

• insulinautoantistoffer, IAA
• antistoffer mod glutaminsyredecarboxylase, GAD
• antistoffer mod insulinomassocieret antigen 2, IA-2
• antistoffer mod zinktransporter 8, ZnT8

Hos en person uden symptomer indebærer to eller flere bekræftede ø-celleautoantistoffer en høj risiko for progression. Sygdomsforløbet kan inddeles i tre stadier:

I stadie 3 er betacellefunktionen nedsat så meget, at der foreligger klinisk diabetes. Betacelledestruktionen er dog ikke fuldstændig hos alle. Målbart C-peptid kan persistere i mange år, især efter debut i voksenalderen [2, 4].

Risikofaktorer

Faktorer, der er associeret med højere risiko, omfatter blandt andet:

• førstegradsslægtning med type 1-diabetes
• HLA-genotyper med høj risiko
• anden autoimmun sygdom
• forekomst af flere ø-celleautoantistoffer
• lav alder ved serokonversion til autoantistofpositivitet

Overvægt udelukker ikke type 1-diabetes. Insulinresistens og fedme kan forekomme samtidig med autoimmun diabetes og kan fremskynde den kliniske debut, når den resterende insulinproduktion ikke længere slår til [2, 4].

Klinisk billede

Klassisk debut

Symptomerne skyldes primært hyperglykæmi, osmotisk diurese og katabolisme:

• polyuri og nykturi
• polydipsi
• vægttab trods bevaret eller øget appetit
• træthed og nedsatte kræfter
• sløret syn
• recidiverende svampeinfektioner
• enurese hos et barn, der tidligere var tørt
• forringet skolepræstation eller fysisk præstationsevne

Børn kan forværres i løbet af dage. Voksne har oftere et langsommere forløb over uger eller måneder. En langsom debut kan fejlagtigt blive vurderet som type 2-diabetes, især hos ældre personer eller personer med overvægt. Mindst en tredjedel af voksne med nyopdaget type 1-diabetes kan initialt blive fejlklassificeret som type 2-diabetes [4].

Hos børn er der rapporteret diabetisk ketoacidose ved diagnosen i ca. 20 til 50 procent af tilfældene, afhængigt af population og adgang til behandling. Den tilsvarende andel hos voksne er lavere, men ketoacidose kan optræde i alle aldre [2, 6].

Diabetisk ketoacidose

Tegn på diabetisk ketoacidose er:

• kvalme og opkastning
• mavesmerter
• udtalt tørst og polyuri
• dehydrering og takykardi
• dyb, hurtig respiration
• acetonelugtende ånde
• sløvhed, konfusion eller nedsat bevidsthed

Ketoacidose kan være den første manifestation af diabetes eller skyldes afbrudt insulintilførsel, infektion, pumpesvigt, myokardieinfarkt, apopleksi, traume eller anden akut sygdom. Hos pumpebrugere kan ketose udvikles hurtigt, fordi der ikke findes noget langtidsvirkende subkutant insulindepot.

Partiel remission

Efter opstart af insulinbehandling kan der opstå en periode med forbedret egen insulinproduktion og lavt insulinbehov. Dette kaldes partiel remission eller honeymoonfase. Remissionen er som regel forbigående og betyder ikke, at sygdommen er forsvundet. Insulin må ikke seponeres uden specialistvurdering.

Hypoglykæmi

Hypoglykæmi er en behandlingskomplikation og kan give:

• svedtendens
• rysten
• sult
• hjertebanken
• bleghed
• irritabilitet eller angst
• koncentrationsbesvær
• syns- eller talepåvirkning
• konfusion
• kramper eller bevidstløshed

Gentagne episoder kan føre til nedsat evne til at mærke hypoglykæmi. Børn kan udvise adfærdsændringer snarere end typiske autonome symptomer.

Hypoglykæmi inddeles i praksis i:

Differentialdiagnoser

Type 1-diabetes skal adskilles fra andre årsager til hyperglykæmi og insulinmangel.

Intet enkelt klinisk træk adskiller med sikkerhed type 1- fra type 2-diabetes. Lav alder, BMI under 25 kg/m², hurtigt vægttab, udtalt hyperglykæmi, ketoacidose og behov for insulin inden for tre år taler for type 1-diabetes, men undtagelser er hyppige [7].

Monogen diabetes bør især overvejes ved diagnose før 35-årsalderen, negative ø-celleautoantistoffer, bevaret C-peptid, diabetes hos en forælder eller syndromtegn som nyrecyster, maternelt nedarvet hørenedsættelse, lipodystrofi eller udtalt insulinresistens uden fedme. Diabetes, der debuterer før seks måneders alderen, er som regel monogen snarere end autoimmun [7].

Nyopstået diabetes med vægttab hos en ældre voksen kan være en manifestation af pancreascancer. Eksokrin pancreassygdom bør mistænkes ved tidligere pankreatitis, alkoholrelateret pancreasskade, steatoré eller pancreaskirurgi.

Udredning

Akut primær vurdering

Ved symptomer, der giver mistanke om type 1-diabetes, skal plasmaglukose eller kapillær glukose kontrolleres straks. Ved udtalt hyperglykæmi eller almen påvirkning suppleres med:

• blodketoner, primært beta-hydroxybutyrat
• venøs blodgas med pH og bikarbonat
• natrium og kalium
• kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR)
• hæmatologi og inflammationsmarkører ved mistanke om infektion
• urinstiks
• EKG ved elektrolytforstyrrelse, høj alder eller mistanke om hjerte-kar-sygdom

Blodketoner er bedre end urinketoner alene til vurdering og monitorering af ketoacidose, fordi urinstiks ikke måler beta-hydroxybutyrat, som er det dominerende ketonstof under igangværende ketoacidose [8].

Patienter med mistænkt type 1-diabetes skal vurderes hurtigt, også selv om de ikke har ketoacidose. Børn skal straks henvises til en pædiatrisk diabetesenhed. Forsinket vurdering med råd om at komme igen fastende næste dag kan medføre livstruende forværring.

Anamnese

Anamnesen bør omfatte:

• symptomernes debut og forløb
• tørst, urinmængde og vægttab
• kvalme, opkastning og mavesmerter
• infektion eller anden udløsende sygdom
• lægemidler, især glukokortikoider og immun-checkpointhæmmere
• tidligere pancreassygdom
• vægtudvikling
• familieanamnese for type 1-, type 2- og monogen diabetes
• autoimmune sygdomme hos patienten og i familien
• kost, fysisk aktivitet, alkohol og rygning
• graviditet eller graviditetsønske
• psykisk helbred og social situation

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse bør omfatte:

• almentilstand og bevidsthedsniveau
• puls, blodtryk, respirationsfrekvens, temperatur og iltmætning
• vægt, højde og BMI
• tegn på dehydrering
• respirationsmønster og acetonelugt
• undersøgelse af abdomen
• tegn på infektion
• hud og injektionssteder hos en allerede insulinbehandlet patient
• tegn på anden autoimmun eller endokrin sygdom

Autoantistoffer

Hos voksne med mistænkt type 1-diabetes anbefales primært GAD-antistoffer. Ved negativt resultat suppleres med IA-2- og ZnT8-antistoffer, hvor analyserne er tilgængelige. Insulinautoantistoffer er primært anvendelige, før der er givet eksogent insulin. Ældre uspecifikke ø-celleantistoftest bør ikke erstatte de specifikke analyser [7].

Et eller flere positive ø-celleautoantistoffer hos en person med et foreneligt klinisk billede taler stærkt for autoimmun type 1-diabetes. Et enkeltstående lavt positivt GAD-resultat skal dog tolkes i sin kliniske sammenhæng, da svagt positive resultater kan forekomme uden autoimmun diabetes.

Ca. 5 til 15 procent af personer med klinisk typisk nyopstået type 1-diabetes kan være autoantistofnegative. En negativ prøve udelukker derfor ikke diagnosen [4, 7].

C-peptid

C-peptid afspejler kroppens egen insulinproduktion. Analysen har begrænset værdi under en akut hyperglykæmisk krise, hvor glukosetoksicitet forbigående kan hæmme insulinsekretionen. Den er særligt anvendelig, når klassifikationen er usikker efter nogle års sygdom.

Ved usikker diabetestype efter mere end tre år kan der tages et tilfældigt C-peptid inden for fem timer efter et måltid sammen med plasmaglukose:

• under 200 pmol/L taler stærkt for udtalt insulinmangel
• over 600 pmol/L taler stærkt for type 2-diabetes
• 200 til 600 pmol/L er et intermediært område, der skal vurderes sammen med sygdomsvarighed, glukoseniveau, nyrefunktion og autoantistoffer

Hvis det samtidige glukoseniveau er under ca. 4 mmol/L, kan en lav C-peptidværdi skulle kontrolleres igen. Nedsat nyrefunktion kan øge C-peptid, fordi eliminationen mindskes. Insulin må ikke seponeres hos en insulinbehandlet person med uafklaret diabetestype, før svær insulinmangel er udelukket [4, 7].

Øvrige laboratorieprøver ved diagnose

En basal vurdering omfatter som regel:

• HbA1c
• hæmatologi
• elektrolytter og kreatinin
• levertal ved klinisk indikation
• lipider
• TSH, og ved afvigelse frit T4
• transglutaminaseantistoffer af IgA-type samt total-IgA ved mistanke om eller screening for cøliaki
• urin-albumin og vurdering af nyrefunktion afhængigt af alder og sygdomsvarighed

HbA1c kan være misvisende ved hurtig debut, graviditet, anæmi, hæmolyse, nylig transfusion, nyresygdom og hæmoglobinvarianter.

Diagnostiske kriterier

Diabetes

Diabetes foreligger, hvis mindst ét af følgende kriterier er opfyldt:

Ved tydelige diabetessymptomer eller hyperglykæmisk krise er en ny prøve ikke nødvendig for at bekræfte diagnosen. Hos en asymptomatisk person bør fundet bekræftes med en ny prøve, helst uden unødig forsinkelse. Kontinuerlig glukosemåling er ikke valideret som selvstændig diagnostisk metode [2].

Klassifikation som type 1-diabetes

Der findes ingen enkelt glukoseværdi, der adskiller type 1 fra andre diabetesformer. Diagnosen type 1-diabetes baseres på en samlet vurdering af:

• foreneligt klinisk billede
• tegn på udtalt eller progredierende insulinmangel
• et eller flere ø-celleautoantistoffer
• lavt C-peptid, når analysen er pålidelig
• fravær af en mere sandsynlig alternativ forklaring

Ved stærk klinisk mistanke skal insulinbehandling påbegyndes, også selv om svaret på autoantistofanalysen endnu ikke foreligger eller er negativt.

Diabetisk ketoacidose

Hos voksne defineres diabetisk ketoacidose ved alle følgende komponenter:

• diabetes eller plasmaglukose mindst 11,1 mmol/L
• ketose, som regel beta-hydroxybutyrat mindst 3,0 mmol/L eller tydeligt forhøjede urinketoner
• metabolisk acidose med pH under 7,3 eller bikarbonat under 18 mmol/L

Ketoacidose kan forekomme med moderat forhøjet eller næsten normal plasmaglukose, især ved graviditet, sult, opkastning eller brug af SGLT2-hæmmere. Normal eller kun moderat forhøjet glukose udelukker altså ikke ketoacidose [8].

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal:

• erstatte den manglende insulinproduktion
• forebygge ketoacidose
• minimere hypo- og hyperglykæmi
• forebygge mikro- og makrovaskulære komplikationer
• muliggøre et normalt hverdagsliv
• understøtte fysisk og psykisk udvikling hos børn
• mindske diabetesrelateret stress og behandlingsbyrde

Intensiv insulinbehandling, der sænkede gennemsnitligt HbA1c fra omkring 75 til 53 mmol/mol, reducerede tidlige mikrovaskulære og neurologiske komplikationer med 34 til 76 procent i DCCT. Under langtidsopfølgningen sås desuden 57 procent lavere risiko for hjerte-kar-hændelser og 33 procent lavere mortalitet i den oprindelige intensivt behandlede gruppe. Den ældre behandlingsform medførte samtidig omtrent tredoblet risiko for svær hypoglykæmi, hvilket understreger værdien af moderne sensorteknologi og individualisering [9].

Insulinbehandling

Insulin er livsnødvendigt ved type 1-diabetes og må aldrig helt udelades, heller ikke ved faste, opkastning eller anden sygdom. Selv når måltidsinsulinet skal reduceres, er der som regel behov for basalinsulin.

De mest anvendte behandlingsprincipper er:

1. Multiple daglige injektioner med langtidsvirkende basalinsulin og hurtigtvirkende insulin til måltider og korrektioner.
2. Kontinuerlig subkutan insulininfusion med pumpe.
3. Automatiseret insulintilførsel, hvor pumpe, kontinuerlig glukosemåler og algoritme arbejder sammen.

Insulinbehovet varierer med kropsvægt, pubertet, graviditet, menstruationscyklus, måltider, fysisk aktivitet, infektion, stress, nyrefunktion og resterende egen insulinproduktion. Doserne skal derfor individualiseres og justeres løbende.

Hurtigtvirkende insulin til måltider tilpasses efter:

• måltidets kulhydratindhold
• aktuelt glukoseniveau og trend
• forventet fysisk aktivitet
• insulin, der stadig er aktivt fra tidligere doser
• måltidets fedt- og proteinindhold
• individuel kulhydratratio og korrektionsfaktor

Struktureret undervisning i insulindosering, kulhydrattælling, teknologi og problemløsning er en central del af behandlingen, ikke et frivilligt supplement [7, 10].

Glukosemåling

Kontinuerlig glukosemåling giver information om aktuelt glukoseniveau, retning, variation og natlige forløb. Teknologien kan mindske uopdagede hypo- og hyperglykæmier og giver et bedre beslutningsgrundlag end intermitterende kapillære målinger alene. Ældre randomiserede studier viste en moderat forbedring af HbA1c med kontinuerlig måling, især når sensoren blev anvendt regelmæssigt [11].

Alle skal dog have adgang til et velfungerende blodglukoseapparat. Kapillær kontrol er blandt andet nødvendig:

• når symptomer og sensorglukose ikke stemmer overens
• ved hurtigt skiftende glukoseniveau
• når sensoren ikke viser en værdi eller mistænkes for at måle forkert
• før behandling af mistænkt alvorlig hypoglykæmi, hvis kontrollen ikke forsinker behandlingen
• ved sygdom og ketose i henhold til individuelle instruktioner

Glukosemål

For de fleste voksne er følgende mål rimelige [7]:

HbA1c-målet individualiseres. Et lavere mål kan være hensigtsmæssigt, hvis det kan opnås uden betydende hypoglykæmi eller behandlingsbyrde. Et mindre stramt mål kan være begrundet ved høj alder, svær komorbiditet, kognitiv svækkelse, kort forventet levetid eller udtalt hypoglykæmirisiko.

For børn og unge anbefaler ISPAD HbA1c højst 48 mmol/mol, når kontinuerlig glukosemåling og automatiseret insulintilførsel gør det sikkert, og målet ikke forringer livskvaliteten. I øvrige situationer anbefales højst 53 mmol/mol. Også børn bør tilstræbe over 70 procent af tiden inden for 3,9 til 10 mmol/L [12].

Automatiseret insulintilførsel

Automatiserede systemer tilpasser den basale tilførsel og i nogle systemer korrektionsdoser efter sensorglukosen. De fleste kommercielle systemer er hybridsystemer, hvilket betyder, at brugeren fortsat skal angive måltider og ofte kulhydratmængde.

En metaanalyse af 65 randomiserede studier med 3 623 deltagere viste, at automatiseret insulintilførsel øgede tiden i målområdet med gennemsnitligt 11,74 procentpoint, svarende til næsten tre timer per døgn. HbA1c faldt med 0,36 procentpoint, og tiden under målområdet blev reduceret med ca. 17 minutter per døgn. Der kunne ikke påvises nogen sikker forskel i svær hypoglykæmi eller ketoacidose, men sjældne alvorlige hændelser er vanskelige at vurdere i relativt små studier [13].

Hos børn og unge øgede automatiserede systemer tiden i målområdet med 11,38 procentpoint i en metaanalyse af 25 randomiserede studier. Effekten persisterede efter tre og seks måneders behandling, men studierne var heterogene, og flere havde få deltagere [14].

Behandlingen kræver fortsat undervisning i måltidsdoser, pumpeafbrydelser, ketoner og reserveinsulin. Tekniske fejl kan ellers føre til hurtigt indsættende insulinmangel.

Hypoglykæmi

En vågen person med hypoglykæmi behandles med hurtigt optagelige kulhydrater efterfulgt af ny kontrol efter ca. 15 minutter. Mængden tilpasses kropsstørrelse, situation og det valgte behandlingssystem. Overbehandling bør undgås, da den kan give efterfølgende udtalt hyperglykæmi.

Ved bevidstløshed eller manglende evne til at synke:

• giv glukagon i henhold til præparatets instruktion
• tilkald ambulance
• giv intet gennem munden
• læg personen i stabilt sideleje
• giv intravenøs glukose i sundhedsvæsenet

Glukagon bør findes i hjemmet og andre relevante steder. Familie, pårørende, skolepersonale eller kolleger bør vide, hvordan det anvendes. Præparater, der ikke skal blandes før administration, anbefales, når de er tilgængelige. Kontinuerlig glukosemåling, automatiseret insulintilførsel, moderne insulinanaloger og struktureret undervisning mindsker risikoen for hypoglykæmi hos højrisikopatienter [15, 16].

Ved gentagen svær hypoglykæmi eller nedsat hypoglykæmierkendelse skal behandlingen revurderes hurtigt. Glukosemålene kan midlertidigt skulle hæves, og patienten bør tilbydes struktureret undervisning og diabetesudstyr med alarmer eller automatisk insulinstop.

Sygedage og ketoner

Patienten skal have en skriftlig sygedagsplan. Grundprincipperne er:

• stop aldrig helt med basalinsulin
• mål glukose hyppigere
• mål blodketoner ved sygdom, kvalme, opkastning, mavesmerter eller vedvarende hyperglykæmi
• drik regelmæssigt
• giv ekstra hurtigtvirkende insulin i henhold til individuel plan
• kontrollér pumpe, slange, infusionssæt og insulinets holdbarhed
• brug insulinpen, hvis der mistænkes pumpesvigt
• søg læge ved opkastning, stigende ketoner, respirationspåvirkning, dehydrering eller manglende evne til at holde på væske

Moderat eller kraftigt forhøjede blodketoner hos en pumpebruger skal betragtes som mulig svigtende insulintilførsel, indtil det modsatte er påvist.

Behandling af diabetisk ketoacidose

Diabetisk ketoacidose behandles på hospital med:

• intravenøs væske
• insulin
• gentagen kontrol og korrektion af kalium
• monitorering af glukose, ketoner, elektrolytter, pH og kredsløb
• behandling af den udløsende årsag
• tilførsel af glukose, når plasmaglukosen falder, men ketosen persisterer

Bikarbonat anvendes ikke rutinemæssigt. Behandlingen afsluttes ikke alene, fordi glukosen er normaliseret, da ketose og acidose kan persistere. Børn skal behandles efter pædiatriske protokoller på grund af risikoen for cerebral påvirkning [8].

Kost

Der findes ikke én kost, der passer til alle med type 1-diabetes. Kosten bør være ernæringsmæssigt balanceret og tilpasset individuelle præferencer, kultur, fysisk aktivitet, vægtmål og insulinbehandling. Centrale elementer er:

• forståelse af kulhydrater og måltidsinsulin
• regelmæssigt indtag af grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, frugt og nødder
• umættede fedtstoffer i stedet for en høj andel mættet fedt
• begrænsning af sukkersødede drikke og stærkt forarbejdede fødevarer
• tilstrækkeligt protein og energi til barnets vækst
• hensyn til cøliaki, nyresygdom, graviditet og anden komorbiditet

Medicinsk ernæringsterapi ved diætist kan forbedre glukosekontrollen og lette sikker insulinjustering [17]. I studier af personer med forskellige former for diabetes har et højere fiberindtag været associeret med lavere HbA1c, bedre lipidprofil og lavere vægt. En øgning på ca. 15 gram fiber per dag eller et samlet indtag på omkring 35 gram per dag er foreslået for voksne, men gastrointestinal tolerance og insulinbehandling skal tages i betragtning [18].

Meget kulhydratfattig kost kan gøre insulindosering og ketonvurdering vanskeligere og har utilstrækkeligt grundlag for rutinemæssig anbefaling, især hos børn og gravide.

Fysisk aktivitet

Regelmæssig fysisk aktivitet forbedrer kondition, blodtryk, lipider, kropssammensætning og velbefindende. Effekten på glukosen varierer med aktivitetens intensitet, varighed, tidspunkt og mængden af aktivt insulin.

Aerob aktivitet sænker ofte glukosen under og efter træningen. Højintensiv eller anaerob aktivitet kan forbigående øge glukosen gennem katekolaminfrigørelse. Risikoen for hypoglykæmi kan persistere i flere timer, især om natten [19].

Sikker træning kræver individuel planlægning af:

• glukose og trend før start
• kulhydratindtag
• måltidsinsulin og basalinsulin
• aktivitetens type og varighed
• ketoner ved samtidig hyperglykæmi
• efterfølgende og natlig kontrol

Kontinuerlig glukosemåling letter beslutningerne, men sensorglukosen kan halte efter blodglukosen ved hurtige ændringer. Insulinreduktion og ekstra kulhydrater kan mindske træningsrelateret hypoglykæmi [20].

Supplerende lægemidler

Insulin er den eneste nødvendige glukosesænkende behandling ved type 1-diabetes. Metformin, GLP-1-receptoragonister og andre lægemidler kan i enkelte tilfælde overvejes af en diabetesspecialist, eksempelvis ved udtalt insulinresistens eller fedme, men de erstatter ikke insulin.

SGLT2-hæmmere kan sænke glukose, vægt og insulinbehov, men øger risikoen for ketoacidose, herunder ketoacidose med relativt normal glukose. De bør derfor ikke anvendes rutinemæssigt ved type 1-diabetes. Den svenske produktinformation og eventuelle nationale begrænsninger skal følges.

Psykosocial behandling

Type 1-diabetes kræver gentagne beslutninger hver dag og kan medføre diabetesrelateret stress, frygt for hypoglykæmi, depression, angst og konflikter omkring mad eller insulin. Vurdér især:

• diabetesrelateret stress og udbrændthed
• depression og angst
• frygt for hypo- eller hyperglykæmi
• kognitiv svækkelse
• problemer i skole eller arbejde
• risikabelt alkoholforbrug
• spiseforstyrrelse eller bevidst udeladelse af insulin
• belastningen af familie og pårørende

Bevidst insulinrestriktion med henblik på vægtkontrol medfører høj risiko for ketoacidose og komplikationer. Mistanke herom kræver en ikke-fordømmende samtale og samarbejde mellem diabetesteam, psykologisk eller psykiatrisk kompetence og om nødvendigt behandling for spiseforstyrrelser.

Kontinuerlig glukosemåling kan mindske frygten for hypoglykæmi og forbedre den oplevede livskvalitet, men alarmer, informationsmængde og konstant synlighed kan også øge belastningen hos nogle personer [21].

Opfølgning

Organisering

Type 1-diabetes bør følges af et tværfagligt diabetesteam med læge, diabetessygeplejerske og adgang til diætist samt psykologisk eller socialfaglig kompetence. Børn bør følges i pædiatrisk diabetesregi.

Kontrolhyppigheden individualiseres. Tættere kontakt er nødvendig ved:

• ny diagnose
• graviditet
• gentagen hypo- eller hyperglykæmi
• ketoacidose
• ændret insulinregime eller ny teknologi
• højt HbA1c
• psykisk mistrivsel
• overgang fra børne- til voksenområdet
• udvikling af komplikationer

Digital opfølgning og fjerngennemgang af sensordata kan supplere, men ikke altid erstatte, fysisk undersøgelse.

Ved regelmæssige kontroller

Følg op på:

• HbA1c og sensordata
• tid inden for, under og over målområdet
• glukosevariabilitet og natlige mønstre
• hypoglykæmier og hypoglykæmierkendelse
• ketoacidose eller forhøjede ketoner
• insulinregime, dosering og adhærens
• injektions- og infusionssteder
• tekniske problemer og alarmbelastning
• blodtryk
• vægt og BMI
• fysisk aktivitet, kost, alkohol og rygning
• lægemidler
• psykisk helbred og social situation
• undervisningsbehov og reserveplan ved teknologisvigt

HbA1c kontrolleres som regel mindst hver tredje måned, når behandlingen ændres, eller målene ikke nås. Ved stabil behandling kan intervallet individualiseres [7].

Screening for komplikationer

Diabetisk nyresygdom kan udvikles ved både type 1- og type 2-diabetes og er en vigtig markør for fremtidig nyresvigt og hjerte-kar-sygdom. Albuminuri skal bekræftes med gentagne prøver, da fysisk aktivitet, infektion, menstruation, feber og udtalt hyperglykæmi kan give forbigående stigning [22].

Øjenbundsfotografering eller anden valideret øjenundersøgelse anvendes til at opdage retinopati, før der opstår synssymptomer. Hurtig forbedring af langvarigt kraftigt forhøjet glukose kan forbigående forværre retinopati, hvilket begrunder øjenvurdering ved fremskreden sygdom [23].

Distal symmetrisk polyneuropati giver som regel følelsesløshed, prikken, brændende smerter eller nedsat vibrationssans med debut i fødderne. Asymmetri, hurtig debut, udtalt motorisk påvirkning eller tidlig svær autonom dysfunktion taler for anden eller yderligere neurologisk sygdom [24].

Autonom neuropati kan give ortostatisme, hviletakykardi, gastroparese, diaré, obstipation, blæredysfunktion, erektil dysfunktion og nedsat evne til at mærke hypoglykæmi. Bekræftet kardiovaskulær autonom neuropati er sat i forbindelse med øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet [25].

Fodundersøgelsen bør omfatte hud, negle, fejlstillinger, trykpunkter, pulse og beskyttelsessensibilitet. Personer med tidligere fodsår, neuropati eller perifer arteriesygdom har behov for tættere opfølgning. Tilpasset fodtøj, der faktisk bliver brugt, og integreret fodterapi mindsker risikoen for recidiverende plantare sår hos højrisikopatienter [26].

Associerede autoimmune sygdomme

Autoimmun thyroideasygdom og cøliaki er betydeligt hyppigere ved type 1-diabetes end i den øvrige befolkning. En metaanalyse fandt hypothyreose hos ca. 9,8 procent og cøliaki hos ca. 4,5 procent. Også autoimmun gastritis, vitiligo, hyperthyreose og Addisons sygdom forekommer [27].

TSH bør kontrolleres ved diagnosen og derefter gentagne gange samt ved symptomer. Cøliakiprøver bør tages ved diagnosen hos børn og ved gastrointestinale symptomer, jernmangel, afvigende vækst, vægttab eller uventet glukoseinstabilitet. Lokale pædiatriske programmer kan anbefale gentagen screening også uden symptomer.

Overvej også:

• transglutaminaseantistoffer af IgA-type og total-IgA ved mistanke om cøliaki
• vitamin B12, hæmatologi og parietalcelleantistoffer ved mistanke om autoimmun gastritis
• morgenkortisol og videre endokrinologisk udredning ved mistanke om binyrebarkinsufficiens

Hjerte-kar-risiko

Kardiovaskulær forebyggelse omfatter rygestop, fysisk aktivitet, god glukosekontrol, blodtryksbehandling og lipidsænkning ud fra den samlede risiko. Ved albuminuri eller nyresygdom er blodtrykskontrol særligt vigtig.

For voksne med lav hjerte-kar-risiko kan et blodtryk under 140/90 mmHg være rimeligt. Under 130/80 mmHg tilstræbes ofte ved høj risiko eller nyrekomplikation, hvis behandlingen tåles. ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere anvendes som regel ved hypertension og albuminuri, men er kontraindicerede under graviditet [7, 10].

Statinbehandling bør overvejes fra 40-årsalderen og tidligere ved yderligere risikofaktorer, nyresygdom eller kendt aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom. Den præcise indikation og målværdi følger nationale anbefalinger.

Rutinemæssig screening for stum koronararteriesygdom hos en asymptomatisk patient anbefales ikke, da den som regel hverken ændrer behandlingen eller forbedrer prognosen. Udredning er derimod begrundet ved symptomer, EKG-forandringer eller tegn på anden karsygdom [28].

Graviditet og reproduktiv sundhed

Graviditet ved type 1-diabetes medfører øget risiko for spontan abort, misdannelser, præeklampsi, præterm fødsel, stort barn og neonatal hypoglykæmi. Risikoen mindskes med god glukosekontrol før og under graviditeten.

Der bør gentagne gange spørges til graviditetsønske. Ved planlægning af graviditet skal patienten tilbydes:

• prækonceptionel rådgivning
• optimering af glukose før konception
• gennemgang af lægemidler
• vurdering af øjne, nyrer og blodtryk
• folsyretilskud i henhold til nationale anbefalinger
• tidlig kontakt med specialiseret svangre- og diabetesbehandling

Prækonceptionel behandling har i samlede analyser været associeret med 1,27 procentpoint lavere HbA1c i første trimester og betydeligt lavere risiko for medfødte misdannelser. Hybridsystemer til automatiseret insulintilførsel kan forbedre glukosemønsteret under graviditet, men ikke alle algoritmer kan håndtere graviditetens strammere glukosemål, og systemet skal vælges sammen med et erfarent team [29].

Prognose

Prognosen påvirkes især af den langsigtede glukosekontrol, hypoglykæmibyrde, ketoacidose, rygning, blodtryk, lipider og nyrepåvirkning. Tidlig god glukosekontrol giver langvarig gavn, også selv om forskellene i HbA1c senere mindskes, et fænomen der ofte kaldes metabolisk hukommelse [9].

Søg akut lægehjælp ved:

• opkastning og manglende evne til at holde på væske
• moderat eller kraftigt forhøjede ketoner, der ikke falder efter korrektionsinsulin
• dyb eller anstrengt respiration
• bevidsthedspåvirkning
• svær hypoglykæmi
• mistanke om pumpesvigt med stigende glukose og ketoner
• nyopståede neurologiske symptomer eller brystsmerter

Kilder

1. Katsarou A et al. Type 1 diabetes mellitus. Nature Reviews Disease Primers 2017. PMID: 28358037
2. Aamodt KI, Powers AC. The pathophysiology, presentation and classification of Type 1 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40734585
3. Maahs DM et al. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2010. PMID: 20723815
4. Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes presenting in adults: Trends, diagnostic challenges and unique features. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40230204
5. Ezzatvar Y et al. Life expectancy in individuals with type 1, type 2 diabetes and without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2025. PMID: 41323965
6. Ziegler R, Neu A. Diabetes in Childhood and Adolescence. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 29563012
7. Holt RIG et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2021. PMID: 34590174
8. Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
9. Nathan DM. Realising the long-term promise of insulin therapy: the DCCT/EDIC study. Diabetologia 2021. PMID: 33550441
10. Blonde L et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508
11. Langendam M et al. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22258980
12. de Bock M et al. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Glycemic Targets. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39701064
13. Fan W et al. Efficacy and Safety of Automated Insulin Delivery Systems in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 39533812
14. Zeng B et al. Automated Insulin Delivery Systems in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Outpatient Randomized Controlled Trials. Diabetes Care 2023. PMID: 38011519
15. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
16. Torres Roldan VD et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885
17. Franz MJ et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017. PMID: 28533169
18. Reynolds AN et al. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLOS Medicine 2020. PMID: 32142510
19. Riddell MC et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes and Endocrinology 2017. PMID: 28126459
20. Moser O et al. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring systems in type 1 diabetes. Diabetologia 2020. PMID: 33047169
21. Kłak A et al. Impact of continuous glucose monitoring on improving emotional well-being among adults with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Polish Archives of Internal Medicine 2021. PMID: 34180215
22. Tuttle KR et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. American Journal of Kidney Diseases 2014. PMID: 25257325
23. Hammes HP et al. Diabetic Retinopathy and Maculopathy. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes 2021. PMID: 33336347
24. Callaghan BC et al. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015. PMID: 26599185
25. Spallone V et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2011. PMID: 21695768
26. van Netten JJ et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patient with diabetes: a systematic review. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2016. PMID: 26340966
27. Nederstigt C et al. Associated auto-immune disease in type 1 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2019. PMID: 30508413
28. Makrilakis K, Liatis S. Cardiovascular Screening for the Asymptomatic Patient with Diabetes: More Cons Than Pros. Journal of Diabetes Research 2017. PMID: 29387731
29. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453