Insulinpumpe og CGM under indlæggelse og procedurer: håndtering

Resumé

Patientens egen insulinpumpe og kontinuerlige glukosemåler, CGM, kan ofte bevares under indlæggelse, hvis patienten er medicinsk stabil, kognitivt og motorisk i stand til at håndtere udstyret, ønsker at fortsætte egenbehandlingen og har det nødvendige materiel med. Fortsat brug forudsætter en klar ordination, dokumenterede pumpeindstillinger, regelmæssig kontrol med hospitalets kvalitetssikrede glukosemåler og adgang til personale med relevant kompetence. Pumpen skal normalt stoppes ved diabetisk ketoacidose, hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom, kritisk sygdom, bevidsthedspåvirkning, selvmordsrisiko, pumpefejl, eller når sikker opfølgning ikke er mulig [1,2].

CGM er et værdifuldt supplement til vurdering af trends og påvisning af især natlig eller asymptomatisk hypoglykæmi, men erstatter ikke blodglukosemåling i akutte eller perioperative situationer. Bekræft sensorværdien med kapillær, venøs eller arteriel glukose før behandlingsbeslutninger ved hypoglykæmi, hurtigt ændret glukose, uoverensstemmelse mellem symptomer og sensorværdi, cirkulatorisk ustabilitet, udtalt ødem, svær anæmi, signaltab, eller når der anvendes intravenøs insulin [1,3].

Ved korte procedurer, sædvanligvis højst to timer og højst ét oversprunget måltid, kan pumpen ofte fortsætte, hvis indstiksstedet ligger uden for operationsfeltet, pumpen er tilgængelig for anæstesipersonalet, og blodglukose kontrolleres mindst hver time. Ved længere indgreb, større væskeforskydninger, hypotermi, hæmodynamisk ustabilitet, eller når pumpen ikke kan overvåges, skal patienten overgå til intravenøs insulin eller et subkutant basal-bolus-regime. En patient med type 1-diabetes må aldrig efterlades uden basal insulintilførsel. MR-scanning kræver som regel, at pumpe, sender og andre elektroniske komponenter fjernes i henhold til produktspecifikke instruktioner.

Baggrund

Insulinpumper tilfører hurtigtvirkende insulin kontinuerligt som en programmeret basal tilførsel og som måltids- og korrektionsbolus. De fleste pumpebrugere har ikke noget depot af langtidsvirkende insulin. En afbrydelse af pumpebehandlingen kan derfor hurtigt medføre udtalt insulinmangel, ketose og diabetisk ketoacidose.

CGM måler glukose i interstitiel væske, sædvanligvis med en ny værdi hvert første til femte minut. Systemet viser aktuel sensorværdi, trendpil og alarmer for lave eller høje niveauer. Da glukose måles i interstitiet, kan sensorværdien halte efter blodglukose, især når glukose ændrer sig hurtigt. Sensorværdien påvirkes også af lokal perfusion, kompression af sensoren, vævsødem, temperatur og visse produktspecifikke interferenser.

Automatiseret insulintilførsel, AID, og hybrid closed-loop kombinerer CGM, insulinpumpe og en algoritme, der øger, reducerer eller pauserer insulin ud fra sensorværdien. I de fleste systemer skal patienten fortsat registrere måltider og give måltidsbolus. Hvis sensoren viser forkert, kan fejlen påvirke både glukoseinformationen og den automatiske insulintilførsel.

Internationale retningslinjer støtter fortsat brug af patientens egen pumpe og CGM hos omhyggeligt udvalgte, ikke-kritisk syge patienter. Evidensen for pumpebehandling på hospital består dog hovedsageligt af observationelle studier, mens evidensen for CGM omfatter nogle randomiserede studier. Sikker brug afhænger derfor af patientselektion, lokale procedurer, dokumentation og adgang til en alternativ insulinplan [1,3,4].

Klinisk relevante risici

Risici ved afbrudt insulinpumpe

Pumpen indeholder sædvanligvis kun hurtigtvirkende insulin. Ved stop, tomt reservoir, knækket kanyle, lækage eller løsnet infusionssæt forsvinder basalinsulinet inden for få timer. Hyperglykæmi hos en pumpebruger skal derfor betragtes som en mulig teknisk fejl, indtil det modsatte er vist.

Kontrollér især:

• om pumpen er tændt, og om insulin faktisk tilføres
• alarmhistorik og resterende insulin
• tidspunkt for seneste bolus og skift af infusionssæt
• slange, kobling, kanyle og indstikssted
• om insulin er lækket eller har været udsat for uegnet temperatur
• blodketoner ved uforklaret eller vedvarende hyperglykæmi
• om den foreslåede korrektionsdosis faktisk er blevet givet

Giv ikke gentagne korrektionsboli via en pumpe, hvis funktion er usikker. Giv i stedet hurtigtvirkende insulin med insulinpen efter ordineret korrektionsfaktor, skift hele infusionssættet, og vurder behovet for at stoppe pumpebehandlingen. Ved ketose, acidose eller klinisk forværring skal pumpen fjernes, og patienten behandles efter lokal protokol for diabetisk ketoacidose [3,5].

Risici ved CGM

CGM kan vise falsk lave værdier ved kompression, eksempelvis når patienten ligger på sensoren. Falsk høje eller lave værdier kan også forekomme ved sensorfejl, lægemiddelinterferens eller nedsat subkutan perfusion. Sensorens nøjagtighed er generelt dårligst i det hypoglykæmiske område.

I et hospitalsstudie med Dexcom G6 var den gennemsnitlige absolutte relative afvigelse, MARD, 12,8 procent, og 98,7 procent af værdiparrene lå i klinisk acceptable zoner. Nøjagtigheden var dårligere ved glukose under 3,9 mmol/L og hæmoglobin under 70 g/L [6]. I et senere observationelt studie var MARD 19,2 procent uden kalibrering. Svær anæmi, nedsat nyrefunktion og ødem var associeret med lavere nøjagtighed. En retrospektivt simuleret morgenkalibrering forbedrede MARD til 11,4 procent, men resultatet betyder ikke, at alle fabrikskalibrerede systemer skal kalibreres rutinemæssigt [7].

FreeStyle Libre Pro identificerede betydeligt flere episoder under henholdsvis 3,9 og 3,0 mmol/L end intermitterende kapillær prøvetagning, men MARD var 28 procent i området 2,8 til 3,8 mmol/L [8]. En lav sensorværdi er altså et vigtigt advarselssignal, men bør bekræftes med blodglukose, hvis patientens tilstand tillader det.

Vurdering ved ankomst til hospitalet

Identificér pumpe og CGM allerede ved triage, præoperativ vurdering eller indlæggelse. Spørg ikke kun, om patienten bruger insulin. Spørg specifikt om pumpe, sensor, automatisk tilstand, og hvem der normalt håndterer udstyret.

Oplysninger, der skal dokumenteres

For insulinpumpe:

• producent, model, og om pumpen er med slange eller bæres direkte på kroppen
• insulinpræparat og koncentration
• aktuel automatisk eller manuel tilstand
• basalprofiler og total basal døgndosis
• kulhydratratio for forskellige tidspunkter af døgnet
• korrektionsfaktor
• aktiv insulintid og pumpens glukosemål
• maksimal bolus, hvis denne begrænsning er klinisk relevant
• seneste bolus og seneste skift af reservoir, pod eller infusionssæt
• indstiksstedets placering og hudstatus
• adgang til reservemateriel og insulinpenne

For CGM:

• producent, model og sensorens placering
• mobiltelefon, modtager eller pumpe, der viser værdierne
• resterende sensortid
• alarmgrænser
• om systemet kræver eller tillader kalibrering
• kendte interfererende lægemidler i henhold til aktuel produktspecifikation
• om værdier kan deles med sundhedspersonale eller pårørende

Ordinationen skal angive, hvem der giver bolus, hvem der må ændre indstillingerne, hvordan doser dokumenteres, hvilken glukosemetode der styrer behandlingsbeslutninger, og hvad der skal ske, hvis patientens tilstand forværres.

Egnethed til fortsat egenbehandling

Patienten skal kunne vise, at vedkommende kan:

• aflæse pumpe og CGM
• give, afbryde og redegøre for bolus
• sætte pumpen på pause
• skifte infusionssæt eller pod
• genkende alarmer og grundlæggende pumpefejl
• beskrive sin korrektionsfaktor og håndtering af hypoglykæmi
• kontakte personalet før dosisændringer
• forstå, at hospitalets glukosemål kan være højere end de sædvanlige mål hjemme

Vurderingen skal gentages mindst dagligt og efter anæstesi, sedation, opioidbehandling, apopleksi, delirium, hypoglykæmi eller anden klinisk ændring. En beslutning, der var sikker ved ankomsten, kan blive usikker senere under indlæggelsen.

Når pumpen ikke skal fortsætte

Disse kontraindikationer stemmer i det væsentlige overens mellem internationale retningslinjer og konsensusdokumenter [1,3,5].

flowchart TD
A["Patient med pumpe eller CGM<br>ankommer til hospitalet"] --> B["Vurder sygdomsgrad,<br>kognition og egenomsorgsevne"]
B -->|"Stabil og i stand til det"| C["Dokumentér system,<br>indstillinger og reserveplan"]
B -->|"Ustabil eller ude af stand"| D["Stop pumpen ved behov<br>og giv straks insulin på anden måde"]
C --> E["Kontrollér blodglukose<br>med hospitalets måler"]
E --> F["Fortsæt pumpe og CGM<br>med daglig revurdering"]
F --> G["Ny pumpefejl, ketose,<br>bevidsthedspåvirkning eller procedure"]
G --> H["Revurder systemet<br>og aktivér reserveplanen"]

Glukosemål og monitorering

For de fleste ikke-kritisk syge voksne er et praktisk hospitalsmål omkring 5,6 til 10,0 mmol/L, ofte med vægt på området 7,8 til 10,0 mmol/L hos patienter med høj risiko for hypoglykæmi. Målene skal individualiseres ved skrøbelighed, terminal sygdom, nedsat hypoglykæmibevidsthed, graviditet og udtalt kronisk hyperglykæmi. At tilstræbe normoglykæmi perioperativt giver ingen påvist mortalitetsgevinst og øger risikoen for hypoglykæmi [1,9].

Britisk vejledning angiver 6 til 10 mmol/L som sædvanligt mål ved akut sygdom og 6 til 12 mmol/L for ældre eller skrøbelige patienter. Ved CGM kan en lav-alarm på 4 til 5 mmol/L og en høj-alarm på 15 til 18 mmol/L fungere som sikkerhedsalarmer snarere end som krav om øjeblikkelig dosisændring [3]. Lokale svenske glukosemål kan afvige, især inden for intensiv behandling, pædiatri og obstetrik.

Kontrolhyppighed

Hos en patient, der spiser:

• blodglukose før måltider og ved sengetid ved opstart, dosisændring eller usikker sensorværdi
• derefter mindst to kvalitetssikrede kontroller i døgnet, hvis CGM anvendes efter en etableret lokal procedure, og patienten er stabil
• ekstra kontrol ved hver relevant CGM-alarm eller klinisk ændring

Hos en fastende patient:

• mindst hver fjerde til sjette time på sengeafsnit
• mindst hver time under anæstesi eller ved intravenøs insulin, undertiden hyppigere ved ustabil glukose

CGM bør betragtes som et supplement til, ikke en automatisk erstatning for, kvalitetssikret blodglukosemåling. En hybridmodel indebærer, at CGM anvendes til trends og alarmer, mens blodglukose anvendes til bekræftelse og beslutninger, der danner grundlag for ordination [3,9].

Hvornår en sensorværdi altid bør bekræftes

Bekræft med kapillær, venøs eller arteriel glukose ved:

• sensorværdi under 3,9 mmol/L
• symptomer på hypoglykæmi uanset sensorværdi
• glukoseændring, der er hurtig eller uventet
• uoverensstemmelse mellem sensorværdi og klinisk billede
• nyligt sensorskift eller mistanke om sensorfejl
• gentaget signaltab
• hypotension, hypoperfusion eller vasopressorbehandling
• hypotermi
• udtalt ødem eller anasarka
• svær anæmi
• diabetisk ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom
• intravenøs insulininfusion
• større operation og anæstesi
• før en stor korrektionsdosis gives
• efter røntgenundersøgelse eller anden eksponering, der kan have påvirket systemet

Som praktisk grænse kan forskellen betragtes som acceptabel, hvis sensorværdien ligger inden for 20 procent af blodglukose, når blodglukose overstiger 5,6 mmol/L, eller inden for 1,1 mmol/L, når blodglukose er højst 5,6 mmol/L. Ved større eller vedvarende afvigelse skal der foretages flere blodglukosekontroller, og sensoren skiftes ved behov [3].

Evidens for CGM på sengeafsnit

I et randomiseret studie med 185 medicinske og kirurgiske patienter gav CGM-styret insulinbehandling ingen signifikant forbedring af den samlede tid mellem 3,9 og 10,0 mmol/L sammenlignet med kapillærstyret behandling. Blandt patienter, der allerede havde haft hypoglykæmi, faldt dog tilbagevendende episoder, tid under 3,9 mmol/L og incidensen af værdier under 3,0 mmol/L [10].

I et andet randomiseret studie af insulinbehandlede patienter med type 2-diabetes og høj risiko for hypoglykæmi reducerede realtids-CGM antallet af episoder under 3,9 mmol/L fra 1,69 til 0,67 pr. patient. Episoder under 3,0 mmol/L faldt fra 0,75 til 0,08 pr. patient [11]. Resultaterne støtter primært CGM til tidlig påvisning og forebyggelse af hypoglykæmi, ikke som eneste målemetode i alle hospitalsmiljøer.

Fortsat pumpebehandling på sengeafsnit

Hvis pumpen fortsætter, skal det hurtigtvirkende insulin i pumpen være ordineret i medicinmodulet. Alle måltids- og korrektionsboli skal dokumenteres med dosis og tidspunkt. Der må ikke opstå dobbeltdosering ved, at patienten giver bolus, samtidig med at personalet giver injektionsinsulin.

Kontrollér dagligt:

• fortsat evne til egenbehandling
• faktisk total insulindosis og glukosemønster
• hypoglykæmier, udeladte boli og gentagne korrektioner
• nyre- og leverfunktion
• ernæring, faste og eventuelle afbrydelser af sondeernæring
• glukokortikoidbehandling
• indstiksstedets hudstatus
• resterende insulin, batteri og forbrugsmateriel

Infusionssæt skal skiftes efter producentens interval, ofte hver anden til tredje dag. Ved rødme, smerte, lækage eller mistanke om infektion skal sæt og reservoir eller hele pod'en skiftes, og et nyt hudområde anvendes [4].

Akut nyresvigt, nedsat fødeindtag og bedring efter infektion kan hurtigt reducere insulinbehovet. Glukokortikoider, kirurgisk stress, infektion, parenteral ernæring og visse immunsupprimerende lægemidler kan øge behovet. Pumpeindstillingerne må kun ændres af patienten selv efter aftale eller af personale med dokumenteret pumpekompetence.

Automatiseret insulintilførsel og hybrid closed-loop

Der er begrænset evidens for at fortsætte patientens egen automatiske tilstand under akut hospitalsbehandling. Hos en stabil patient, der er fortrolig med sit system og indlægges til et kort, ukompliceret forløb, kan fortsat automatisk tilstand overvejes efter samråd med diabetesteamet. Der skal altid foreligge en reserveplan, hvis sensoren, pumpen eller kommunikationen svigter.

Automatisk tilstand bør sædvanligvis slås fra ved:

• hurtigt skiftende insulinbehov
• udtalt akut sygdom
• glukokortikoidbehandling med svær hyperglykæmi
• kvalme og opkastning
• enteral eller parenteral ernæring med tilbagevendende afbrydelser
• hypoperfusion eller usikker sensornøjagtighed
• længerevarende operation eller dyb sedation
• manglende mulighed for validering med blodglukose

Efter skift til manuel tilstand skal basalprofilen vurderes. Den automatiske døgndosis svarer ikke altid til pumpens programmerede manuelle basalprofil. Dette er særlig vigtigt i systemer, hvor den adaptive algoritme har ændret insulinleveringen over flere dage.

Studier af hospitalsinitieret AID er lovende, men begrunder ikke rutinemæssig brug uden for etablerede protokoller. I et feasibility-studie med 18 indlagte brugere var systemet i automatisk tilstand i median 95 procent af tiden. Hos de 16 deltagere, der havde mere end 48 timers CGM-data, var tiden mellem 3,9 og 10,0 mmol/L 68 procent. Ingen fik diabetisk ketoacidose eller svær hypoglykæmi [12]. I et randomiseret studie af patienter i enteral eller parenteral ernæring øgede fuldt automatiseret closed-loop tiden i målområdet 5,6 til 10,0 mmol/L fra 36,4 til 68,4 procent uden øgning af hypoglykæmi. Studiet ekskluderede type 1-diabetes og anvendte et særligt forskningssystem [13].

Overgang fra pumpe til anden insulinbehandling

Overgangen skal planlægges, før pumpen slukkes. Type 1-diabetes og anden udtalt insulinmangel kræver kontinuerlig basal insulinvirkning.

Til subkutant basal-bolus-regime

Hvis pumpens indstillinger er kendte, kan den samlede programmerede basaldosis over 24 timer anvendes som udgangspunkt for langtidsvirkende basalinsulin. Dosis skal justeres for aktuel nyrefunktion, fødeindtag, tidligere hypoglykæmier og ændret insulinbehov. Måltidsinsulin kan beregnes med patientens sædvanlige kulhydratratio og korrektionsfaktor.

Giv langtidsvirkende basalinsulin cirka to timer, før pumpen stoppes, så et hul i den basale insulintilførsel undgås [4]. Når insulinbehovet ændrer sig hurtigt, eller patienten er kritisk syg, er intravenøs insulin lettere at styre.

Vægtbaseret opstart bør ske efter lokal insulinprotokol og i samråd med diabetesteamet. En generel vægtbaseret dosis er mindre sikker end patientens verificerede pumpedata hos en etableret pumpebruger.

Fra intravenøs insulin tilbage til pumpe

Kontrollér, at:

• diabetisk ketoacidose eller anden metabolisk forstyrrelse er korrigeret
• patienten er vågen og igen kan håndtere pumpen
• pumpen og infusionssættet fungerer
• der anvendes nyt infusionssæt og frisk insulin, hvis der mistænkes pumpefejl
• basalprofil og korrektionsfaktor er passende for det aktuelle insulinbehov
• der er foretaget en aktuel blodglukosekontrol

Fortsæt intravenøs insulin, indtil pumpens subkutane insulinlevering er sikkert etableret. Start pumpen med nyt infusionssæt og priming; genstarten behøver ikke at vente til et måltid. Afslut den intravenøse infusion tidligst 60 minutter efter pumpestart, eller efter lokal overlapningsprotokol [3].

Faste, anæstesi og operation

Præoperativ planlægning

Planen bør fastlægges ved henvisningen til operation, ikke først på operationsdagen. Dokumentér:

• diabetestype
• pumpe- og CGM-model
• automatisk eller manuel tilstand
• planlagt faste og forventet antal oversprungne måltider
• indgrebets varighed og omfang
• patientens lejring og operationsfelt
• brug af diatermi
• sandsynlighed for hypotermi, store væskeforskydninger eller cirkulatorisk påvirkning
• hvem der er ansvarlig for pumpen under anæstesi
• alternativ insulinbehandling, hvis systemet skal fjernes

Elektiv kirurgi bør så vidt muligt placeres tidligt på dagen. Pumpe, slange og sensor skal placeres, så de ikke ligger i operationsfeltet, udsættes for tryk eller bliver utilgængelige under sterile afdækninger.

Hvornår pumpen kan fortsætte

Fortsat pumpebehandling er mest egnet, når:

• proceduren er kort, sædvanligvis højst to timer
• patienten springer højst ét måltid over
• hæmodynamikken forventes at være stabil
• der ikke er planlagt MR-scanning
• pumpe og indstikssted kan inspiceres og nås
• anæstesipersonalet accepterer ansvaret og kender reserveplanen
• blodglukose kan kontrolleres mindst hver time
• infusionssættet ligger uden for operationsfeltet
• patienten har tilstrækkeligt insulin og batterikapacitet

Basal tilførsel kan ofte fortsætte uændret under en kort faste, da den er beregnet til at dække det fastende insulinbehov. Hvis patienten ofte bliver hypoglykæmisk under faste, kan en midlertidig basalreduktion overvejes på forhånd sammen med diabetesteamet. En sådan ændring må ikke improviseres af personale uden kendskab til systemet.

Hvornår intravenøs insulin bør vælges

Overgå sædvanligvis til intravenøs insulin ved:

• operation længere end cirka to timer
• mere end ét oversprunget måltid
• større kirurgi
• forventede store væskeforskydninger
• hypotermi eller ekstrakorporal cirkulation
• hæmodynamisk ustabilitet
• tilbagevendende glukose over mål trods korrektion
• ketose
• pumpen er utilgængelig
• sensorværdien er nødvendig for automatisk insulinlevering, men er upålidelig
• akut operation uden mulighed for sikker vurdering af pumpen

Under anæstesi skal blodglukose normalt måles hver time, eller hver anden time kun ved korte og helt stabile forløb. CGM-trenden kan følges, men behandlingsbeslutninger skal baseres på blodglukose. Intensiv perioperativ glukosesænkning reducerer ikke mortaliteten [14,15]. I en Cochrane-oversigt var mortaliteten uændret (RR 1,08; 95 % KI 0,88–1,33; høj evidensgrad), mens risikoen for hypoglykæmi (RR 3,36; 95 % KI 1,69–6,67) og for svær hypoglykæmi (RR 4,73; 95 % KI 2,12–10,55) kan øges, begge med lav evidensgrad [15].

CGM under operation

En systematisk oversigt med 40 studier og 2 397 patienter fandt en median MARD på 14,2 procent perioperativt. Omkring halvdelen af studierne rapporterede tekniske problemer eller interferens, blandt andet ved hypotermi, ekstrakorporal cirkulation, ødem, opvarmningsudstyr og diatermi [16]. Ældre operationsstudier har også vist signaltab og lav overensstemmelse med arteriel glukose [17,18].

CGM kan derfor bibeholdes for trendinformation, når produktspecifikationen og proceduren tillader det, men må ikke anvendes som eneste glukosekilde under anæstesi.

Billeddiagnostik og andre procedurer

Producenternes instruktioner varierer mellem modeller og opdateres over tid. Kontrollér altid aktuel produktspecifikation og hospitalets medicotekniske procedure. Et generelt råd for et bestemt produkt må ikke automatisk overføres til et andet.

Pumpen kan slukkes eller frakobles i op til en time uden anden insulintilførsel; en korrektionsbolus kan være nødvendig ved gentilkobling [3]. Tidspunktet dokumenteres, og pumpen tilkobles igen umiddelbart derefter. Hvis afbrydelsen kan vare mere end en time, skal alternativ basal insulinbehandling arrangeres på forhånd. Det er ikke tilstrækkeligt at korrigere hyperglykæmi bagefter.

Akutte afvigelser

Hypoglykæmi

Bekræft en lav sensorværdi med blodglukose, hvis dette ikke forsinker behandlingen af en symptomatisk patient. En vågen patient behandles sædvanligvis med 15 g hurtigtvirkende kulhydrat og kontrolleres igen efter 15 minutter. Afbrydelse af pumpen alene behandler ikke en etableret hypoglykæmi hurtigt nok [3].

Ved svær hypoglykæmi skal pumpen midlertidigt stoppes. Genstart først, når patienten er vågen, årsagen er identificeret, og indstillingerne er gennemgået. Hvis patienten ikke kan genoptage egenbehandlingen, skal anden basal insulinbehandling påbegyndes, når det er sikkert.

Hyperglykæmi og ketose

Ved uforklaret blodglukose over cirka 13,9 mmol/L hos pumpebrugere:

1. Kontrollér blodketoner.
2. Inspicér pumpe, reservoir, slange, kanyle og indstikssted.
3. Bekræft sensorværdien med blodglukose.
4. Giv korrektionsinsulin med insulinpen, hvis pumpefejl ikke sikkert kan udelukkes.
5. Skift hele infusionssættet, og anvend nyt insulin.
6. Gentag glukose og ketoner efter klinisk behov.
7. Stop pumpen, og behandl efter lokal protokol for diabetisk ketoacidose ved ketose med acidose, opkastning eller klinisk forværring.

Signaltab eller fejlagtig CGM-værdi

Fortsæt blodglukosemåling efter hospitalets procedure. Et AID-system kan vende tilbage til en begrænset eller manuel sikkerhedstilstand, men dette varierer mellem modeller. Kontrollér, hvilken tilstand pumpen faktisk befinder sig i. Hvis insulinleveringen bliver uklar, må systemet ikke efterlades uden aktiv overvågning.

Pædiatriske patienter

Barnets pumpe håndteres ofte helt eller delvis af forældre eller værge. Vurder derfor både barnets og forældrenes kompetence, tilstedeværelse og mulighed for at informere personalet om bolus og alarmer. Hvis forældrene forlader afdelingen, skal ansvaret straks overgå til et ordineret alternativt regime eller til personale med pumpekompetence.

I et retrospektivt studie af 2 738 indlagte børn og unge var dage med hyperglykæmi over 13,9 mmol/L mindre hyppige med hospitals- eller hjemmeinsulinpumpe end med injektionsbehandling. Svær hypoglykæmi adskilte sig ikke signifikant mellem grupperne, og ingen patient udviklede diabetisk ketoacidose, mens hjemme- eller hospitalspumpe blev anvendt. Resultaterne gælder patienter, der ikke var indlagt på intensivafdeling og ikke havde aktiv diabetisk ketoacidose, og kan ikke ukritisk generaliseres til kritisk syge børn [19].

Pædiatriske glukosemål, doser, faste og perioperative procedurer skal følge lokal pædiatrisk-endokrinologisk protokol. Små børn har mindre glykogenreserve og lavere insulindoser, hvilket øger konsekvenserne af både insulinafbrydelse og fejldosering.

Organisation, ansvar og dokumentation

Et sikkert lokalt program bør indeholde:

• skriftlige kriterier for fortsat pumpe, CGM og AID
• en standardiseret patientaftale
• ordinationsskabelon for pumpeinsulin
• dokumentation af alle boli og indstillingsændringer
• procedurer for validering med blodglukose
• reserveordination ved pumpestop
• instruktioner for billeddiagnostik og operation
• opbevaring og mærkning af fjernet udstyr
• uddannelse af læger, sygeplejersker, anæstesipersonale og farmaceuter
• adgang til diabetesteam eller en defineret kontaktvej
• daglig revurdering af evnen til egenomsorg

Patienten er kun ansvarlig for den praktiske pumpebrug, så længe dette udtrykkeligt er vurderet som sikkert. Den behandlende læge er fortsat ansvarlig for ordinationen og den samlede diabetesbehandling. Sygeplejersken skal vide, at der anvendes pumpe, dokumentere givne boli, kontrollere indstiksstedet og reagere på alarmer eller kliniske afvigelser.

Hvis et hospital mangler uddannet personale eller en velfungerende procedure, er dette i sig selv en grund til at anvende et konventionelt insulinregime. Patientens egen diabetesteknologi skal ikke fortsætte alene, fordi patienten ønsker det, men den skal heller ikke fjernes rutinemæssigt fra en kompetent og stabil patient uden en individuel risikovurdering [4,20].

Opfølgning og udskrivelse

Før udskrivelse skal diabetesteamet eller en anden læge med pumpekendskab gennemgå:

• aktuel basalprofil
• kulhydratratioer og korrektionsfaktorer
• ændringer i nyrefunktion, vægt, appetit og fysisk aktivitet
• behov efter afsluttet glukokortikoidbehandling
• hypoglykæmier under indlæggelsen
• pumpe- eller sensorfejl
• adgang til insulin, infusionssæt, sensorer og reservepenne
• patientens reserveplan ved pumpefejl
• behov for tidlig opfølgning

Hvis der er givet langtidsvirkende insulin, skal genstart af pumpens basalinsulin tidsplanlægges for at undgå overlap og hypoglykæmi. En midlertidig basalsænkning eller udskudt pumpestart kan være nødvendig afhængigt af, hvilket basalinsulin der er givet og hvornår. Dette skal ordineres individuelt.

Patienten bør få en skriftlig opsummering af alle indstillingsændringer med hjem og klare instruktioner om, hvornår de skal tilbageføres. Tidlig kontakt med det sædvanlige diabetesteam er særlig vigtig efter diabetisk ketoacidose, svær hypoglykæmi, større kirurgi, nyopstået nyresvigt eller omfattende ændring af pumpeindstillingerne.

Kilder

1. Korytkowski MT et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690958
2. Seisa MO et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690929
3. Avari P et al. Using technology to support diabetes care in hospital: Guidelines from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group and Diabetes Technology Network UK. Diabet Med 2025. PMID: 39432570
4. Yeh T et al. Managing Patients with Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors in the Hospital: to Wear or Not to Wear. Curr Diab Rep 2021. PMID: 33449214
5. Thompson B et al. Consensus Statement on Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy in the Hospital. J Diabetes Sci Technol 2018. PMID: 29681173
6. Davis GM et al. Accuracy of Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring in Non-Critically Ill Hospitalized Patients With Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34099515
7. O'Connor MY et al. Accuracy of continuous glucose monitoring in the hospital setting: an observational study. Diabetologia 2024. PMID: 39126488
8. Galindo RJ et al. Comparison of the FreeStyle Libre Pro Flash Continuous Glucose Monitoring System and Point-of-Care Capillary Glucose Testing in Hospitalized Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal-Bolus Insulin Regimen. Diabetes Care 2020. PMID: 32641372
9. Zelada H et al. Continuous glucose monitoring for inpatient diabetes management: an update on current evidence and practice. Endocr Connect 2023. PMID: 37578799
10. Spanakis EK et al. Continuous Glucose Monitoring-Guided Insulin Administration in Hospitalized Patients With Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2022. PMID: 35984478
11. Singh LG et al. Reducing Inpatient Hypoglycemia in the General Wards Using Real-time Continuous Glucose Monitoring: The Glucose Telemetry System, a Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2020. PMID: 32759361
12. Davis GM et al. Automated Insulin Delivery with Remote Real-Time Continuous Glucose Monitoring for Hospitalized Patients with Diabetes: A Multicenter, Single-Arm, Feasibility Trial. Diabetes Technol Ther 2023. PMID: 37578778
13. Boughton CK et al. Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 30935872
14. Polderman JAW et al. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Educ 2024. PMID: 39099754
15. Bellon F et al. Perioperative glycaemic control for people with diabetes undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37526194
16. Carlier L et al. Perioperative use and accuracy of continuous glucose monitoring: A systematic review. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40613260
17. Munekage M et al. Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit. J Artif Organs 2016. PMID: 26721825
18. Song IK et al. Continuous glucose monitoring system in the operating room and intensive care unit: any difference according to measurement sites? J Clin Monit Comput 2017. PMID: 26561080
19. Owens J et al. Home Insulin Pump Use in Hospitalized Children With Type 1 Diabetes. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38324312
20. Pattison J et al. Supporting the Use of a Person's Own Diabetes Technology in the Inpatient Setting. Diabetes Spectr 2022. PMID: 36561658