Type 2-diabetes: insulinbehandling

Sammenfatning

Insulinbehandling ved type 2-diabetes er aktuel ved udtalt symptomgivende hyperglykæmi, katabolisme, mistænkt insulinmangel, graviditet, akut sygdom, og når et individualiseret HbA1c-mål ikke nås med anden behandling. Hos de fleste starter man med et langtidsvirkende basalinsulin, sædvanligvis 10 E eller 0,1–0,2 E/kg én gang dagligt. Dosis titreres efter fasteglukose, eksempelvis med 2 E hver tredje dag, indtil det individuelle mål nås uden hypoglykæmi. Metformin og lægemidler med dokumenteret hjerte- og nyrebeskyttende effekt bør som regel fortsættes, hvis de tåles og ikke er kontraindicerede. Sulfonylurinstoffer seponeres sædvanligvis, når insulinbehandlingen intensiveres [1].

Hvis fasteglukose er inden for målet, men HbA1c fortsat er for højt, skal basalinsulinet ikke fortsat øges uden analyse af postprandial hyperglykæmi, injektionsteknik og adhærens. I første omgang bør tillæg eller optimering af en GLP-1-receptoragonist overvejes. Kombinationen giver tilsvarende eller bedre HbA1c-reduktion end intensiv insulinbehandling, men mindre vægtøgning, færre hypoglykæmier og lavere insulindosis. Hvis måltidsinsulin er nødvendigt, kan det introduceres trinvist, først til dagens største eller mest hyperglykæmiske måltid.

Hypoglykæmi, vægtøgning og behandlingsbyrde begrænser nytten af insulin. Risikoen mindskes gennem individuelle glukosemål, struktureret undervisning, regelmæssig dosisjustering, gennemgang af injektionssteder og ved behov kontinuerlig glukosemåling. Hos skrøbelige ældre, personer med nyresvigt eller tilbagevendende hypoglykæmi skal doser og behandlingsmål aktivt revurderes.

Baggrund og behandlingsprincipper

Type 2-diabetes er karakteriseret ved varierende kombinationer af insulinresistens og progressivt nedsat betacellefunktion. Behov for insulin er derfor ikke et nederlag for patienten eller behandleren, men en forventelig konsekvens af sygdommens progression hos en del patienter.

Insulin har en kraftig glukosesænkende effekt og har ingen absolut øvre dosisgrænse. Det kan anvendes ved alle grader af nedsat nyrefunktion. Ulemperne er primært hypoglykæmi, vægtøgning, behov for glukosemåling, undervisning og injektioner samt risiko for doseringsfejl. Insulinbehandling bør derfor tilrettelægges med den mindste kompleksitet, der giver tilstrækkelig effekt.

Moderne behandling af type 2-diabetes styres ikke alene af HbA1c. Før insulinstart bør man sikre, at patienten får relevant behandling for samtidig aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt, kronisk nyresygdom og svær overvægt. SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister kan have organbeskyttende effekter, som ikke erstattes af insulin. ADA og EASD anbefaler derfor sædvanligvis GLP-1-receptoragonist før insulin, når injektionsbehandling er nødvendig, forudsat at udtalt insulinmangel eller svær hyperglykæmi ikke kræver insulin straks [1].

I ORIGIN-studiet gav tidlig behandling med insulin glargin ingen reduktion af kardiovaskulære hændelser sammenlignet med standardbehandling, men heller ingen øget kardiovaskulær risiko. Hypoglykæmi og vægtøgning var hyppigere med insulin [2]. Insulin bør således anvendes til at behandle hyperglykæmi og forebygge mikrovaskulære komplikationer og akutte metaboliske tilstande, ikke som specifik kardioprotektiv behandling.

Hvornår insulin bør overvejes

Øjeblikkelig eller tidlig insulinbehandling

Insulin bør startes uden unødig forsinkelse ved et af følgende:

• hyperglykæmi med polyuri, polydipsi, dehydrering eller udtalt træthed
• utilsigtet vægttab eller anden katabolisme
• ketonæmi, ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom
• meget høj glukose, især omkring 16,7 mmol/L eller højere
• HbA1c omkring 86 mmol/mol eller højere, især hvis patienten har symptomer
• graviditet eller planlagt graviditet, når anden behandling ikke er egnet
• akut alvorlig sygdom, større kirurgi eller behandling med høje glukokortikoiddoser
• mistænkt type 1-diabetes, pankreatogen diabetes eller anden udtalt insulinmangel
• utilstrækkelig glukosekontrol trods relevant kombinationsbehandling.

Grænserne for glukose og HbA1c er vejledende, ikke absolutte. En upåvirket patient med stabil vægt og bevaret endogen insulinproduktion kan undertiden behandles effektivt med andre lægemidler trods et højt HbA1c. Omvendt kan insulin være nødvendigt ved lavere værdier, hvis der foreligger ketose eller tydelige kataboliske symptomer [1].

Ved akut glukosetoksicitet kan insulinbehovet falde markant, når hyperglykæmien er korrigeret. Insulinbehandlingen skal da revurderes inden for uger og kan undertiden forenkles eller afsluttes.

Kontrollér, at diagnosen er korrekt

Hurtig forværring, vægttab, ketose, lavt eller normalt BMI, autoimmun komorbiditet eller uventet stort insulinbehov bør føre til revurdering af diabetestypen. Ved mistænkt autoimmun diabetes måles i første omgang GAD-antistoffer, suppleret med andre ø-celle-antistoffer efter lokal tilgængelighed. C-peptid skal tolkes sammen med aktuel plasmaglukose.

Ved autoantistofpositiv diabetes debuteret i voksenalderen taler C-peptid under 0,3 nmol/L for udtalt insulinmangel og behov for flerdosisbehandling som ved type 1-diabetes. Ved 0,3–0,7 nmol/L bør insulin overvejes og betacellefunktionen følges. En værdi over 0,7 nmol/L taler for mere bevaret insulinsekretion, men udelukker ikke progressiv autoimmun diabetes [3].

Vurdering før insulinstart

Før ordination bør følgende dokumenteres:

• aktuelt HbA1c og glukosemønster
• symptomer og forekomst af katabolisme
• vægt, BMI og vægtudvikling
• eGFR og leverfunktion
• måltidsmønster, fysisk aktivitet og alkoholforbrug
• tidligere hypoglykæmi og nedsat evne til at mærke hypoglykæmi
• kognitiv funktion, syn, finmotorik og evne til egenomsorg
• hvilke lægemidler patienten faktisk tager
• mulighed for støtte fra pårørende eller hjemmesygepleje
• bilkørsel, skifteholdsarbejde og andre sikkerhedskritiske aktiviteter
• injektionssteder hos personer, der allerede anvender injektionslægemidler.

Fastsæt et individualiseret mål. For mange voksne er HbA1c højst 52 mmol/mol rimeligt. Et lavere mål kan vælges ved kort diabetesvarighed og lav hypoglykæmirisiko. Et højere mål er ofte relevant ved høj alder, skrøbelighed, kognitiv svækkelse, omfattende komorbiditet, kort forventet restlevetid eller tidligere svær hypoglykæmi. Retningslinjerne er enige om, at hypoglykæmi skal undgås og kompleks behandling forenkles hos skrøbelige ældre, men angiver varierende eksakte HbA1c-mål [4].

Valg af insulinregime

Basalinsulin

Basalinsulin er førstevalgsregime for de fleste med type 2-diabetes, som har behov for insulin. Det hæmmer primært leverens glukoseproduktion mellem måltiderne og om natten. Behandlingen er enkel, kræver sædvanligvis én injektion i døgnet og medfører mindre hypoglykæmi og vægtøgning end regimer, der fra starten indeholder måltidsinsulin.

Almindelige valgmuligheder er:

NPH og langtidsvirkende analoger giver i gennemsnit tilsvarende HbA1c-reduktion. Analogerne giver færre symptomatiske og natlige hypoglykæmier, mens sikre forskelle i mortalitet eller langsigtede diabeteskomplikationer ikke er påvist [5]. I en analyse af 2 600 insulinnaive patienter faldt HbA1c med ca. 1,3 procentpoint med både glargin og NPH. Svær hypoglykæmi forekom hos henholdsvis 2,0 og 3,9 procent og svær natlig hypoglykæmi hos henholdsvis 0,7 og 2,1 procent [6].

Glargin 300 E/ml giver sammenlignelig HbA1c-reduktion med andre basalinsuliner og mindre natlig hypoglykæmi end NPH og mixinsulin, men en stor del af sammenligningen bygger på indirekte netværksanalyser [7].

Degludec og glargin 100 E/ml gav samme HbA1c i DEVOTE-studiet. Hos patienter med høj kardiovaskulær risiko var degludec kardiovaskulært ligeværdigt med glargin. Svær hypoglykæmi forekom hos 4,9 procent med degludec og 6,6 procent med glargin, med en hændelsesratio på 0,60. Natlig svær hypoglykæmi var ligeledes mindre hyppig med degludec [8]. Den absolutte gevinst er størst hos personer med høj hypoglykæmirisiko.

Måltidsinsulin

Måltidsinsulin er nødvendigt, når postprandial hyperglykæmi persisterer trods veltitreret basalinsulin og relevant ikke-insulinbaseret behandling. Hurtigtvirkende analoger, eksempelvis insulin aspart, lispro eller glulisin, foretrækkes sædvanligvis frem for humaninsulin, fordi de kan tages tættere på måltidet og har kortere virkningsvarighed.

Ultrahurtigtvirkende analoger reducerer glukosestigningen i den første time efter måltidet lidt mere end konventionelle hurtigtvirkende analoger. Ved type 2-diabetes har forskellen i langsigtet HbA1c været lille, og der er ikke påvist nogen tydelig reduktion af hypoglykæmi eller vægtøgning [9].

Mixinsulin

Mixinsulin indeholder en fast kombination af hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulin og en protamineret komponent. Det gives sædvanligvis før morgenmad og aftensmad. Regimet kan være anvendeligt hos patienter med regelmæssige måltider, som ønsker færre injektioner, og som ikke kan håndtere separate basal- og måltidsdoser.

Ulemperne er mindre fleksibilitet, krav om et relativt stabilt måltidsmønster og vanskelighed ved at justere den basale og den prandiale komponent hver for sig. I sammenligninger af initial insulinbehandling har mixinsulin sænket HbA1c lidt mere end basalinsulin alene, men har krævet højere doser og medført større risiko for let hypoglykæmi [10].

Når insulinbehandlingen allerede skal intensiveres, giver basal-bolus og mixinsulin i gennemsnit tilsvarende HbA1c-reduktion, vægtændring og samlet hypoglykæmifrekvens. Lidt flere når HbA1c under 52 mmol/mol med basal-bolus, men forskellen er lille. Valget bør derfor styres af måltidsmønster, evne til egenomsorg og patientens ønsker [11].

Insulinstart og dosistitrering

Startdoser

Doser angives i enheder, E. Ordinationen skal altid angive insulinets fulde navn, koncentration, doseringstidspunkt og administrationsmåde. Forveksling mellem basalinsulin og måltidsinsulin eller mellem forskellige koncentrationer kan få alvorlige konsekvenser.

Start lavere, omkring 0,1 E/kg, ved høj alder, lav kropsvægt, nyresvigt, uregelmæssigt fødeindtag eller tidligere hypoglykæmi. En højere startdosis kan være rimelig ved udtalt hyperglykæmi, svær overvægt, glukokortikoidbehandling eller markant insulinresistens, forudsat at opfølgningen er tæt.

Titrering af basalinsulin

Et enkelt skema, som patienten selv kan gennemføre, er ofte mere effektivt end sporadiske dosisændringer ved ambulante besøg. Selvtitrering mindst to gange om ugen med støtte fra sundhedspersonale gav den største HbA1c-reduktion i en netværksmetaanalyse uden sikker stigning i svær hypoglykæmi [12].

Et praktisk skema er:

1. Mål fasteglukose dagligt i titreringsfasen.
2. Vurdér medianen eller gennemsnittet af de seneste tre målinger.
3. Øg basalinsulinet med 2 E hver tredje dag, hvis fasteglukose ligger over det individuelle mål.
4. Reducér dosis med 10–20 procent eller 2–4 E ved glukose under 4,0 mmol/L eller klinisk betydende natlig hypoglykæmi.
5. Øg ikke dosis efter en enkelt høj værdi, der kan forklares af et sent måltid, glemt dosis, alkohol, infektion eller målefejl.

For mange patienter er en fasteglukose omkring 4,4–7,2 mmol/L passende. Målet skal hæves ved betydelig hypoglykæmirisiko. Gentagne værdier under 4,0 mmol/L kræver dosisreduktion og årsagsanalyse.

flowchart TD
A["HbA1c over individuelt mål<br>trods optimeret behandling"] --> B["Katabolisme, ketose eller<br>udtalte symptomer?"]
B -->|"Ja"| C["Start insulin hurtigt<br>overvej basal-bolus"]
B -->|"Nej"| D["GLP-1-receptoragonist<br>egnet og ikke afprøvet?"]
D -->|"Ja"| E["Start eller optimér<br>GLP-1-receptoragonist"]
D -->|"Nej"| F["Start basalinsulin<br>10 E eller 0,1–0,2 E/kg"]
F --> G["Titrér efter fasteglukose<br>eksempelvis 2 E hver tredje dag"]
G --> H["Fasteglukose inden for mål<br>men HbA1c for højt?"]
H -->|"Nej"| I["Fortsæt og følg op"]
H -->|"Ja"| J["Kontrollér postprandial glukose<br>teknik, adhærens og hypoglykæmi"]
J --> K["Tilføj GLP-1-receptoragonist<br>eller måltidsinsulin"]
K --> L["Udvid ved behov trinvist<br>til flere måltider"]

Undgå overbasalisering

Overbasalisering indebærer, at basalinsulinet fortsat øges, selvom problemet primært er postprandial hyperglykæmi. Tegn er:

• fasteglukose inden for eller under målet, men HbA1c fortsat for højt
• stor forskel mellem glukose ved sengetid og om morgenen
• tilbagevendende natlig hypoglykæmi
• basaldosis over ca. 0,5 E/kg uden tydelig yderligere effekt
• behov for at spise for at undgå hypoglykæmi
• stor glukosestigning efter et eller flere måltider.

Grænsen på 0,5 E/kg er et advarselssignal, ikke en maksimal dosis. Personer med udtalt insulinresistens kan have behov for en højere basaldosis. Beslutningen skal baseres på glukosemønsteret.

Intensivering

Kombinér insulin med GLP-1-receptoragonist

Når basalinsulin ikke er tilstrækkeligt, bør GLP-1-receptoragonist sædvanligvis overvejes før måltidsinsulin, især ved svær overvægt eller høj hypoglykæmirisiko. I en metaanalyse af elleve randomiserede studier gav kombinationen af basalinsulin og GLP-1-receptoragonist 0,53 procentpoint større HbA1c-reduktion og 1,9 kg lavere vægt end intensivering af insulin alene, uden øget hypoglykæmifrekvens [13].

Sammenlignet med basal-plus eller basal-bolus gav kombinationen tilsvarende HbA1c-reduktion, 3,72 kg lavere vægt, 54 procent lavere relativ risiko for hypoglykæmi og ca. 30 E lavere total insulindosis pr. døgn [14].

Basalinsulin og GLP-1-receptoragonist kan gives som separate præparater eller i fast kombination. Separate præparater muliggør uafhængig dosistitrering og frit valg af GLP-1-receptoragonist. Fast kombination reducerer antallet af injektioner, men begrænser den maksimale insulindosis og muligheden for at titrere komponenterne hver for sig. Indirekte sammenligninger har ikke vist nogen sikker forskel i HbA1c mellem frie og faste kombinationer [15]. De to tilgængelige typer af fast kombination har ligeledes sammenlignelig HbA1c-effekt i netværksanalyser, men direkte sammenlignende studier mangler [16].

Ved tillæg af GLP-1-receptoragonist skal insulinbehovet revurderes. Hvis HbA1c ligger tæt på målet, eller hypoglykæmirisikoen er høj, kan det være nødvendigt at reducere basalinsulinet. Den præcise reduktion individualiseres ud fra glukosedata.

Trinvist tillæg af måltidsinsulin

Hvis måltidsinsulin er nødvendigt:

1. Identificér måltidet med den største glukosestigning.
2. Start med 4 E, 0,1 E/kg eller 10 procent af basaldosis før dette måltid.
3. Titrér med 1–2 E eller 10–15 procent to gange om ugen.
4. Styr dosis efter glukose før næste måltid eller to timer efter det aktuelle måltid.
5. Reducér dosis med 10–20 procent ved uforklaret hypoglykæmi.
6. Tilføj ved behov insulin til et andet og derefter et tredje måltid.

Hvis måltidsinsulin tilføjes i forbindelse med aftensmåltidet, kan det være nødvendigt at reducere basaldosis, især hvis den allerede overstiger 0,5 E/kg.

Kulhydrattælling og individuelle insulin-kulhydrat-ratioer kan anvendes af motiverede patienter med varierende måltidsindhold, men en fast eller måltidstilpasset dosis er ofte tilstrækkelig ved type 2-diabetes. Korrektionsdoser skal anvendes med forsigtighed for at undgå dosisophobning inden for virkningstiden af tidligere givet måltidsinsulin.

Samtidig glukosesænkende behandling

Lægemidler, der sædvanligvis fortsættes

• Metformin: fortsættes sædvanligvis, hvis det tåles, og nyrefunktionen tillader det. Det begrænser insulinbehov og vægtøgning.
• SGLT2-hæmmere: fortsættes ofte ved hjertesvigt eller kronisk nyresygdom på grund af organbeskyttelse. Patienten skal instrueres i pause ved faste, akut sygdom og før kirurgi på grund af risiko for ketoacidose.
• GLP-1-receptoragonist: bør ofte fortsættes eller tillægges, da den mindsker vægtøgning og behovet for måltidsinsulin.
• DPP-4-hæmmere: kan kombineres med insulin, når GLP-1-receptoragonist ikke anvendes. Hos patienter med kronisk nyresygdom har tillæg af DPP-4-hæmmer sænket HbA1c og insulindosis uden sikker stigning i hypoglykæmi [17].

Lægemidler, der ofte seponeres

Sulfonylurinstoffer øger hypoglykæmirisikoen og giver aftagende additiv gevinst, når insulinbehandlingen intensiveres. De bør sædvanligvis seponeres, når måltidsinsulin introduceres, og ofte allerede ved basalinsulin, hvis hypoglykæmirisikoen er betydelig. DPP-4-hæmmere skal ikke kombineres med GLP-1-receptoragonist, da den additive effekt er ubetydelig.

Glukosemåling og opfølgning

Kapillær glukosemåling

Ved basalinsulin alene er fasteglukose dagligt i titreringsfasen og derefter nogle dage om ugen ofte tilstrækkeligt. Suppler med værdier ved sengetid eller to timer efter måltid, hvis HbA1c og fasteglukose ikke stemmer overens.

Ved måltidsinsulin er der behov for måling før de pågældende måltider og ofte ved sengetid. Ekstra måling er nødvendig ved symptomer på hypoglykæmi, bilkørsel, fysisk aktivitet, akut sygdom og ændrede måltider.

Kontinuerlig glukosemåling

Kontinuerlig glukosemåling (CGM) kan også anvendes ved type 2-diabetes behandlet med basalinsulin alene. I MOBILE-studiet faldt HbA1c efter otte måneder fra 9,1 til 8,0 procent med CGM og fra 9,0 til 8,4 procent med kapillær måling. Tid i området 3,9–10,0 mmol/L var henholdsvis 59 og 43 procent [18].

Hos personer i intensiv insulinbehandling gav intermitterende skannet CGM (isCGM) ingen yderligere HbA1c-reduktion i hele studiepopulationen, men tiden under 3,9 mmol/L faldt med 43 procent og natlig hypoglykæmi med 54 procent. Behandlingstilfredsheden blev forbedret [19].

CGM er særligt værdifuld ved:

• tilbagevendende eller natlig hypoglykæmi
• nedsat evne til at mærke hypoglykæmi
• store glukoseudsving
• vanskeligt tolkeligt HbA1c
• basal-bolusbehandling
• behov for støtte fra pårørende eller fjernopfølgning.

Sensorværdien afspejler interstitiel glukose og kan halte efter blodglukosen ved hurtige ændringer. Ved symptomer, der ikke stemmer med sensoren, eller ved hurtigt faldende glukose bør en kapillær værdi kontrolleres i henhold til produktets anvisninger.

Injektionsteknik

Insulin gives subkutant i abdomen, lår eller balde. Måltidsinsulin gives ofte i abdomen på grund af hurtig og relativt forudsigelig absorption. Injektionsområde og tidspunkt bør være konsekvente, men indstiksstedet skal roteres systematisk inden for området.

En 4 mm pennekanyle er egnet til de fleste voksne uanset BMI og mindsker risikoen for intramuskulær injektion. Kanylen indføres sædvanligvis i en vinkel på 90 grader. Hudfold kan være nødvendig hos meget tynde personer. Kanylen skal holdes i huden i henhold til pennens brugsanvisning, efter at dosis er injiceret. Kanyler er beregnet til engangsbrug [20].

Inspicér og palpér injektionsstederne mindst én gang årligt og altid ved:

• uventet højt insulinbehov
• store glukoseudsving
• uforklaret hypoglykæmi
• smerter, knuder eller hudforandringer.

Injektion i lipohypertrofi giver forsinket og uforudsigelig absorption. En metaanalyse viste en association med 0,55 procentpoint højere HbA1c, ca. 7,7 E højere døgndosis og markant højere forekomst af uforklaret hypoglykæmi [21]. Når patienten holder op med at injicere i forandret væv, kan insulinabsorptionen øges. Det kan derfor være nødvendigt at sænke dosis, og glukose bør følges tættere.

Insulinpenne må aldrig deles mellem patienter, heller ikke selvom kanylen skiftes. Opbevaring og holdbarhed varierer mellem præparater og skal følge produktresuméet. Insulin må ikke fryses eller udsættes for kraftig varme.

Hypoglykæmi

Hypoglykæmi defineres sædvanligvis som glukose under 3,9 mmol/L. En værdi under 3,0 mmol/L er klinisk betydende. Svær hypoglykæmi defineres ud fra behov for hjælp fra en anden person, uafhængigt af målt glukose.

Risikofaktorer omfatter:

• tidligere svær hypoglykæmi
• høj alder, skrøbelighed eller kognitiv svækkelse
• nyre- eller leversvigt
• uregelmæssige måltider eller faste
• alkohol
• fysisk aktivitet uden dosis- eller måltidstilpasning
• samtidig behandling med sulfonylurinstof
• lav endogen insulinsekretion
• for høj dosis basalinsulin
• nedsat evne til at mærke hypoglykæmi.

En vågen patient behandles med 15–20 g hurtigtvirkende kulhydrat, efterfulgt af ny glukosekontrol efter 15 minutter. Behandlingen gentages, hvis glukose fortsat er lav. Derefter kan langsomt optagelige kulhydrater være nødvendige afhængigt af tiden til næste måltid og resterende insulinvirkning.

Ved påvirket bevidsthed må intet gives gennem munden. Pårørende bør kunne anvende glukagon. Retningslinjer anbefaler struktureret undervisning, CGM til udvalgte personer med type 2-diabetes og høj risiko samt brugsklare glukagonprodukter, når sådanne er tilgængelige [22].

Efter alvorlig eller tilbagevendende hypoglykæmi skal man:

1. identificere tidspunkt og udløsende faktor
2. reducere den pågældende insulindosis
3. revurdere sulfonylurinstof og andre risikolægemidler
4. kontrollere nyrefunktion og injektionsteknik
5. hæve glukosemålet midlertidigt ved nedsat evne til at mærke hypoglykæmi
6. overveje skift fra NPH til langtidsvirkende analog
7. tilbyde CGM og struktureret undervisning.

Særlige kliniske situationer

Kronisk nyresygdom

Insulin kan anvendes ved alle eGFR-niveauer, men nedbrydningen mindskes, når nyrefunktionen forværres. Insulinbehovet kan derfor falde, samtidig med at nyresvigt nedsætter glukoneogenesen og øger hypoglykæmirisikoen. Start lavt, titrér forsigtigt og revurdér dosis ved enhver ændring i eGFR, vægt, appetit eller dialysebehandling.

Glukokortikoidbehandling

Prednisolon om morgenen giver ofte stigende glukose fra frokost til aften med relativt normal fasteglukose. At alene øge aftenens basalinsulin kan da forårsage natlig hypoglykæmi. NPH om morgenen eller måltidsinsulin til frokost og aftensmad kan bedre svare til glukosemønsteret. Dosis skal reduceres parallelt, når steroidbehandlingen nedtrappes.

Faste og akut sygdom

Basalinsulin skal ikke rutinemæssigt seponeres helt ved sygdom, især ikke ved udtalt insulinmangel. Ved nedsat fødeindtag reduceres eller udelades måltidsinsulin, mens basalinsulin ofte skal fortsætte i justeret dosis. Patienten skal måle glukose hyppigere, opretholde væskeindtaget og søge læge ved ketoner, opkastning, dehydrering eller vedvarende udtalt hyperglykæmi.

Høj alder og skrøbelighed

Behandlingen skal forenkles, når den praktiske eller kognitive belastning overstiger gevinsten. Et enkelt regime med kun basalinsulin og et mindre stramt glukosemål, som mindsker risikoen for hypoglykæmi, er ofte sikrere end flerdosisbehandling. Måltidsinsulin kan gives efter måltidet, hvis fødeindtaget er uforudsigeligt. Hjemmesygepleje og pårørende har brug for tydelige instruktioner om, hvornår insulin skal gives, reduceres eller udelades.

Opfølgning og prognose

Efter insulinstart bør der være kontakt inden for dage til to uger, afhængigt af hyperglykæmiens sværhedsgrad og patientens evne til egenomsorg. Derefter følges titreringen, indtil fasteglukose er stabiliseret. HbA1c kontrolleres efter ca. tre måneder og derefter sædvanligvis to til fire gange om året.

Ved hver opfølgning bør følgende vurderes:

• HbA1c og glukosemønster, ikke kun enkeltværdier
• hypoglykæmi, herunder natlige og asymptomatiske episoder
• vægt og ændret fødeindtag
• total basal og prandial insulindosis
• adhærens og glemte doser
• injektionsteknik og injektionssteder
• behov for fortsat titrering eller forenkling
• nyrefunktion og samtidige lægemidler
• patientens behandlingsbyrde og mål.

Insulin skal ikke betragtes som en irreversibel behandling. Efter vægttab, tillæg af GLP-1-receptoragonist, forbedret livsstil, afsluttet steroidbehandling eller restitution efter akut sygdom kan doserne ofte reduceres. Hos patienter med tilbagevendende hypoglykæmi, skrøbelighed eller betydeligt vægttab bør aktiv nedtrapning prioriteres.

Insulinpumpe kan overvejes i specialistregi ved store glukoseudsving, eller når flerdosisbehandling ikke giver acceptabel kontrol trods god adhærens. Evidensen ved type 2-diabetes har historisk vist omtrent ligeværdig HbA1c-effekt og hypoglykæmirisiko sammenlignet med flerdosisbehandling, og gevinsten skal afvejes mod omkostninger og teknisk belastning [23].

Kilder

1. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22686416
3. Buzzetti R et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
4. Christiaens A et al. Individualisation of glycaemic management in older people with type 2 diabetes: a systematic review of clinical practice guidelines recommendations. Age and Ageing 2021. PMID: 34379732
5. Horvath K et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17443605
6. Porcellati F et al. Impact of patient and treatment characteristics on glycemic control and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes initiated to insulin glargine or NPH. Medicine 2017. PMID: 28151905
7. Freemantle N et al. Safety and efficacy of insulin glargine 300 U/mL compared with other basal insulin therapies in patients with type 2 diabetes mellitus: a network meta-analysis. BMJ Open 2016. PMID: 26880669
8. Marso SP et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28605603
9. Villar-Taibo R et al. Are New Ultra-Rapid-Acting Insulins Associated with Improved Glycemic Control and Reduced Hypoglycemia in Comparison to Conventional Rapid-Acting Insulins for Individuals with Type 1 and Type 2 Diabetes? Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38502158
10. Lasserson DS et al. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2009. PMID: 19644668
11. Giugliano D et al. Intensification of insulin therapy with basal-bolus or premixed insulin regimens in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine 2016. PMID: 26281001
12. Boonpattharatthiti K et al. Comparison of Insulin Titration Strategies for Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Diabetes Care 2025. PMID: 40273351
13. Maiorino MI et al. Free and fixed-ratio combinations of basal insulin and GLP-1 receptor agonists versus basal insulin intensification in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29732679
14. Castellana M et al. GLP-1 receptor agonist added to insulin versus basal-plus or basal-bolus insulin therapy in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2019. PMID: 30270567
15. Jung HN et al. Free Versus Fixed-Ratio Combination of Basal Insulin and GLP-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes Uncontrolled With GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Indirect Treatment Comparison. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669682
16. Visolyi GÁ et al. Comparison of Efficacy and Safety of Commercially Available Fixed-Ratio Combinations of Insulin Degludec/Liraglutide and Insulin Glargine/Lixisenatide: A Network Meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 2023. PMID: 36963632
17. Zhou X et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor and insulin combination treatment in type 2 diabetes and chronic kidney disease: A meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation 2022. PMID: 34551206
18. Martens T et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34077499
19. Haak T et al. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Therapy 2017. PMID: 28000140
20. Frid AH et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clinic Proceedings 2016. PMID: 27594187
21. Mader JK et al. Relationship Between Lipohypertrophy, Glycemic Control, and Insulin Dosing: A Systematic Meta-Analysis. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38215209
22. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
23. Yeh HC et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2012. PMID: 22777524